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CAREON-GESUNDHEITSFORUM
Personenschadenmanagement
in der Haftpflichtversicherung: Win-win-Situation für Patienten und die Versicherung
Tübingen, den 18. Juni 2015
Dr. Jörg Grüber Chirurg und Unfallchirurg
2 www.medi-part.de
Copyright © Versicherungsforen medi-part GmbH 2015
Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
Versicherungsforen medi-part 1
3 www.medi-part.de
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Softwareforen Leipzig
Energieforen Bankenforen Leipzig
Leipziger Foren
Gesundheitsforen Leipzig
Versicherungsforen Leipzig
Medienforen Leipzig
Maklerforen Leipzig
Versicherungsforen Wien
Mobile Experts Leipzig
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Versicherungsforen medi-part GmbH
gegründet 2011
Tochterunternehmen der Leipziger Foren Holding GmbH
in einem professionellen Umfeld von Assekuranz, Gesundheit & Versorgung
Zentraler Standort Leipzig
Leipzig: Management & Administration, Finanzen
Hamburg: Operative Durchführung (Koordination Ärzte)
Medizinische Mitarbeiter
Unfall Chirurgie: Fr. Dr. Weichert, Hr. Dr. Grüber
Neurologie/Psychologie: Hr. Dr. Huber
weitere 8 direkt angebundene ärztliche Speziallisten mit Schwerpunkten:
Hand-Chirurgie, HNO, Zahn, Neuro-Chirurgie, Radiologie, Plastische Chirurgie, Augen
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Versicherungsforen medi-part GmbH
Diagnosedatenermittlung
Risiko- und Heilverlaufsbeschreibungen für das Personenschadenmanagement
Überwachung und Steuerung des Heilverfahren
Gutachterbeauftragung
Klärung individueller medizinischer Fragen im Schadenfall, Beurteilung nach Aktenlage
Entwicklung und Umsetzung von Interventionsstrategien
Konzeption von Optimierungsmaßnahmen und IT-Unterstützung im PSM
Softwareentwicklung
etc.
Dienstleistungsportfolio (Auszug)
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Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
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Unfälle im Straßenverkehr 20091:
über 329.000 Personen verletzt
fast 69.000 Personen mit schweren Verletzungen
Kleine und
mittlere Personenschäden
Schwere Personenschäden
Sachschäden
0,5 % 10,5 %
89 % 25 %
22 %
53 %
Ausgangslage
1 Statistisches Taschenbuch der Versicherungswirtschaft 2010
0,5 % der Schäden in KH stehen für 25 % der gesamten Schadenkosten
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Ursachen:
Technologischer Fortschritt führt zu höherer Zahl von überlebenden Unfallopfern
Medizinischer Fortschritt führt zu einem weiteren Anstieg der Anspruchsteller, die nicht
mehr aktiv am Berufsleben oder eigenverantwortlich am „eigenen“ Leben teilnehmen
können
Die Qualität der medizinischen Behandlung sinkt bei knapper werdenden Ressourcen
drastisch > medizinisch notwendig vs. medizinisch möglich
Sozialversicherungsträger werden, aufgrund von enger werdenden finanziellen
Handlungsspielräumen, die Kosten konsequenter als bisher auf die Haftpflichtversicherer
übertragen
Ausgangslage
Anstieg der Kosten im Bereich der Personenschäden ist sicher
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Ausgangslage: McKinsey-Studie aus dem Jahr 2001
Thesen:
Können Haftpflichtversicherer bei Leistungsausgaben kräftig sparen und gleichzeitig die
Leistungsberechtigten trotzdem von einer verbesserten Versorgungsqualität profitieren?
Ein Paradigmenwechsel ist zwingend erforderlich: Bisher verstanden sich die Versicherer
nur als eine Instanz, die Rechnungen prüft und begleicht, ohne Einfluss auf die erbrachten
Leistungen zu nehmen. Sie müssen jedoch durch ein aktives Fallmanagement die Qualität
der bezahlten Leistungen sicherstellen und verbessern.
Aktives Personenschadenmanagement bringt die üblicherweise konkurrierenden Ziele
übereinander: Hier profitiert der Patient mindestens so sehr wie die Versicherung.
Sind Versicherer auf die neue Rolle ausreichend vorbereitet?
Managed-Care in der Haftpflichtversicherung
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Die Anfangsvoraussetzungen für den Haftpflichtversicherer sind schlecht!
Patient vs. Anspruchsteller (AST)
Der Versicherer reguliert den Schaden des Schädigers
Der Versicherer erhält medizinische Informationen nur mit Einverständnis des AST und des
Rechtsanwaltes (RA) des AST
Alle Informationen müssen aktiv angefordert werden
Die Kostenträger unternehmen keine Heilverfahrenssteuerung (Ausnahme BG)
Der Versicherer muss den AST / RA von den Vorteilen des Personenschadenmanagements
(PSM) überzeugen
Ziel des PSM ist die aktive und durch optimale Strukturen unterstützte Steuerung der
Schadensituation, um die Behandlungsqualität zu verbessern und die
Schadenaufwendungen zu senken
Managed-Care in der Haftpflichtversicherung
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Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
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Schadenmeldung
Prüfung Haftung und Deckung
Anlage des Schadens
Informationsbeschaffung Sachschaden? Auch Personenschaden?
Anforderung von Arztberichten
Auswertung der Berichte Codierung der Verletzungen
Schweregrad der Verletzungen Prognose der Verletzungen
Reserve
Meilensteinplan
Generischer Schadenprozess
Personenschaden Ersterfassung
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Meilensteinplan Überwachung
Komplikationen
Abweichungen ja / nein
Intervention
Prim. Einschalten von Kooperationspartner
Überwachung der Intervention
Schweregrad der Komplikationen Vorschlag für eine Interventions-strategie
Gutachten und Fehlabschluss
Auswahl aus Datenbank
Auswahl aus Datenbank
Generischer Schadenprozess
Personenschaden Folgebearbeitung
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Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
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Ist Soll
Versicherer handeln oftmals noch
reaktiv, verwalten und zahlen aus.
Die Führungskräfte und Sachbearbeiter
verfügen über eine hohe versicherungs-
betriebliche und juristische Kompetenz.
Bisher fehlten Instrumente für ein
frühzeitiges Erkennen von
kostenintensiven Fällen und deren
zielführende Selektion.
Der Versicherer muss den Heilverlauf
aktiv beobachten & bei Abweichungen
aktiv und frühzeitig in den Schaden-
verlauf eingreifen.
Zur Beurteilung des Verlaufs von
Personenschäden ist mehr medizinisches
Know-how erforderlich. Das Bauchgefühl
des Juristen wird in Zukunft nicht mehr
ausreichen.
In der medizinischen Fachliteratur stehen
ausreichend Behandlungsleitlinien zur
Verfügung, die in eine für den Juristen
nachvollziehbare Wissensdatenbank
verarbeitet werden können.
Das Personenschaden-Mngt. besitzt einen geringen Professionalisierungsgrad.
Ist-Zustand im Personenschaden-Management
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Ist Soll
Innerhalb der Bearbeitung fehlen häufig
fallbezogene valide Informationen.
Fehlende EDV-Unterstützung im PSM-
Prozess.
In der Verknüpfung von codierten
Diagnosen und den Wissensdatenbanken
stehen dem Sachbearbeiter diese
Informationen sodann zur Verfügung.
Das medi-part Steuerungssystem soll zu
einer impulsgebenden EDV-
Unterstützung der Großschaden-
Sachbearbeiter entwickelt werden!
Das Personenschaden-Mngt. besitzt einen geringen Professionalisierungsgrad.
Ist-Zustand im Personenschaden-Management
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Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
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Die geringe Bearbeitungsgeschwindigkeit der Heilverfahrenssteuerung macht ein Überdenken der Prozesse im Personenschadenmanagement erforderlich!
Kernfragen:
Wie kann die medizinische Erstbearbeitung beeinflusst werden?
Restriktionen im Gesundheitswesen werden zu weiteren Einschränkungen der Heilbe-
handlung führen! Wie kann die medizinische Qualität sichergestellt und verbessert
werden?
Kann der erstbearbeitende Sachbearbeiter in der medizinischen Beurteilung besser
unterstützt werden?
Wie kann das medizinische Heilverfahren besser gesteuert werden?
Hat der Sachbearbeiter ausreichend Zeit für die Heilverfahrenssteuerung?
Sind Juristen ausreichend für die Heilverfahrenssteuerung qualifiziert ?
Reicht allein der Kontakt zum „Beratungsarzt“ aus?
Ist die Vorgabe „keine Teilung der Akte“ weiter aufrechtzuhalten?
Nützt oder schadet die mehrfache Abgabe der medizinischen Teilakte der Regulierung?
Die Zukunft des Personenschadenmanagements
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Das Case Management kann bei guter Unterstützung durch den Sachbearbeiter initiiert
werden.
Dazu ist es erforderlich, dass neben der juristischen Kompetenz mehr medizinisches
Know-how bereitgestellt wird.
Die Sachbearbeitung muss durch eine integrierte EDV-Lösung unterstützt werden, die
für eine aktuelle Information sorgt.
In der Vielzahl der Fälle werden kostenintensive Heilverläufe erst zu spät erkannt. Das
medi-part Steuerungssystem garantiert eine lückenlose Überwachung.
Komplexe Fälle erfordern eine Recherche in verschiedenen Quellen. Das medi-part
Steuerungssystem stellt hierfür einen individuellen Funktionsumfang bereit.
Im Sinne einer ortsnahen – auch einer dezentral organisierten – Schadenbearbeitung
müssen regionale Besonderheiten berücksichtigt werden. Das medi-part Steuerungs-
system bündelt in diversen Dienstleisterverzeichnissen qualitätsgesichert alle
Informationen.
Die Sachbearbeitung muss durch die Facette „Case Management“ ersetzt werden.
Soll-Zustand – Neue Standards im PSM
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Das medi-part Steuerungssystem ist die Plattform, auf der alle Informationen zusammenlaufen.
Das medi-part Steuerungssystem unterstützt übersichtlich den gesamten Prozess des
PSM und bietet individuell zu jedem Fall das erforderliche, diagnoseabhängige und
aktuelle medizinische Fachwissen.
Das Tool überwacht alle angelegten Fälle im Heilverlauf (Monitoring) und unterstützt den
Sachbearbeiter mit Handlungsempfehlungen (Terminschweben).
Das Tool integriert Adressdatenbanken oder individuell geführte Verzeichnisse von
Gutachtern, Spezialisten, Krankenhäusern und sonstigen Kooperationspartnern.
Das Tool integriert Funktionalitäten zum Informationsgewinn für Entscheidungs-
grundlagen, Planungen und Controlling; z.B. den Invaliditätsrechner der medi-part.
Das Tool vermeidet Redundanzen in Datenbeschaffung und -haltung.
Integration von elektronischer Aktenführung und Gewährleistung des Datenschutzes.
Beauftragung von externen Dienstleistern ist direkt über Schnittstelle möglich.
Soll-Zustand – Neue Standards im PSM
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Im Rahmen des medi-part Steuerungs-systems besteht erstmals die Möglichkeit, dass das Personenschadenmanagement optimal umgesetzt und in das Schaden-system integriert werden kann
› Beseitigung gravierender Medienbrüche
› Alle Beteiligten an der aktiven Heilverfahrenssteuerung werden mit einem System unterstützt
Neue technologische Basis beseitigt:
› Performance Probleme, z.B. von Access-Datenbanken
› beschränkten Zugang der Sachbearbeiter zu fallbezogenen Informationen im System
1. vereinfachte, durch Bilder veranschaulichte interaktive Codierung bringt Erkenntnisgewinn
2. Einführung von differenzierten Terminschweben
3. Anbindung der Informationsquellen und Zugang auch für Sachbearbeiter
4. Einbindung der Leitlinien der Kunden Personenschadenmanagements
5. Beauftragung der Dienstleister mit differenzierten Fragestellungen
6. Online Zugang zur Pflege der Gutachter- und Rehabilitationsdatenbank, Einsparpotential- und der weiteren Kooperationspartner-Datenbank.
7. automatisierte Ermittlung der fiktiven Kosten für Heilbehandlungen
8. bessere Anbindung des Controllings
9. Identifikation von „verbesserungswürdigen“ Verletzungsformen
Soll-Zustand – Neue Standards im PSM
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Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
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Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“
Transparentes Steuerungssystems zur Auskunft / Freigabe / Controlling
medi-part
Ste
ueru
ngss
yst
em
medi-part Datenbank: Codier-System ICD/Weller
Leitlinien der med. Fachgesellschaften (Behandlungsrichtlinien, alt. Therapie)
Empfehlungen Fachliteratur
Individuelle Spezialfälle / Aktuelle Schadenfälle
zertifiziertes Gutachternetzwerk (Spezialisten)
Dienstleister-Netzwerk
geplant: Historische Schadenentwicklung
geplant: Ersparnisse / Regulierungskosten
Versicherer: Schaden-
Cockpit
Report-Generator
Partner-Beauftragung
Aktuelle Schadenfälle
geplant: Ersparnis-Dokumentation
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Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“
Obligatorisch: Zusammenspiel mit vorhandenen Systemen
Schaden-system
Codier-System
VU-spezifische Leitlinien
Dienstleister Web – Akte
(selektive Sicht und Bearbeitung)
Partner - DB
Schriftgut-Management
Buchhaltung
medi-part Leitlinien
medi-part Steuerungs-
system
Med-Partner DB
Termin-schwebe
Termin-schwebe
Fall - DB
Controlling DB
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Codierung
alle Diagnosen und Therapien sind codiert hinterlegt (ICD oder Weller)
Leitlinien
therapeutische Behandlungsrichtlinien und Best Practices inklusive zeitlicher Benchmarks für die Heilverläufe sowie alternative Therapiemöglichkeiten
Standardbriefe
diagnosebezogenes Schriftgutmanagement, individuell auf jeden Versicherer abgestimmt und moderiert editierbar
Kooperationspartner
geocodierte Hinterlegung aller Kooperationspartner mit deren Qualifikationen
Gutachter
geocodierte Hinterlegung aller Gutachter mit deren Spezialisierungen
Literatur
stets aktuelle Datenbank medizinischer Fachartikel, die Diagnosen und Therapien erläutern
Beschreibung der allgemeinen Datenbank
Zugriff für alle Mandanten / Teilnehmer (Schriftstücke individualisiert)
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medizinische Berichte werden digitalisiert in der Datenbank hinterlegt
alle Diagnosen werden nach einem zu bestimmenden Code hinterlegt (ICD oder Weller,
beide Systeme können genutzt werden)
es erfolgt eine erste, automatisierte Beurteilung der Fallschwere, auf der die
weiteren Schritte aufbauen:
› Leichte Personenschäden, bei denen eine vollständige Wiederherstellung des
Gesundheitszustandes erwartet wird
› Schwere Personenschäden, bei denen eine vollständige Wiederherstellung des
Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit nicht erwartet werden kann und bei
denen durch eine Heilverlaufssteuerung und das Einschalten von Reha-Diensten oder
anderen Kooperationspartnern eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder der
Berufsfähigkeit erreicht werden kann
› Komplexe Personenschäden, bei denen gravierende Dauerschäden zu erwarten
sind: Diese Schäden bedürfen einer individuellen medizinischen Betreuung
Grundlegender Prozess 1/2
benefits #1
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Erstellung eines standardisierten Behandlungspfades mit Einbindung in eine
Terminschwebe
anhand des beschriebenen Risikoprofils kann eine erste Kalkulation des Aufwandes
durch den Sachbearbeiter erfolgen
die Terminschwebe erinnert automatisch an Meilensteine, bei Nichterreichung der
Meilensteine ist eine menügesteuerte Eingabe von Hinderungsgründen hinterlegt, die eine
Neuberechnung des Meilensteinplans auslöst und Hinweise auf aktives Einschreiten in das
Heilverfahren gibt
alle Beauftragungen von Kooperationspartnern und/oder Gutachtern sind aus dem im
medi-part Steuerungssystem für jedes VU individuell hinterlegten Schriftgutmanage-
ments möglich, welches aufgrund der Diagnosen gezielte und versicherungsmedi-
zinisch relevante Fragen vorschlägt
Grundlegender Prozess 2/2
benefits #2
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bei Abweichung vom prognostizierten Heilverlauf: Erstellen eines neuen Heilverlaufsplanes
in einem persönlichen Gespräch zwischen medi-part Arzt und Sachbearbeiter
durch den medi-part Arzt im Rahmen einer Statusuntersuchung: Klärung des tatsächlichen
Behandlungsstandes und möglicherweise Einleitung richtungsweisender Therapien
danach möglicherweise Höherstufung in einen anderen Schweregrad
Leichte Personenschäden
circa 26 Prozent der Personenschäden mit einer Komplikationsrate von zwei Prozent
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Zusätzlich zu den Informationen bei leichten Verletzungen werden spezielle,
diagnoseabhängige Informationen angeboten:
anhand der Literaturdatenbank werden alle Diagnosen erklärt, evtl. mit Bild und
Literaturhinweis / Ausdruck
im Zusammenspiel zwischen hinterlegten Leitlinien, der codierten Diagnose und der
Literaturdatenbank werden alle Therapien dargestellt und erklärt (evtl. mit Bild und
Literaturhinweis / Ausdruck) und alle weiterführenden Behandlungsoptionen aufgelistet
die geocodierte Datenbank prüft die Qualifikation der weiterführenden
Therapeuten, die für die Behandlung in Frage kommen
anhand der Informationen kann eine erste Kalkulation des Aufwandes erfolgen
während der gesamten Bearbeitung ist telefonischer Kontakt des Sachbearbeiters zu
einem Facharzt (z.B. über Versicherungsforen medi-part) bezüglich Nachfragen und
Erläuterungen sowie zur individuellen medizinischen Beurteilung möglich
medizinischer Fallabschluss durch gezielte Gutachterbeauftragung mit auf das
Diagnosespektrum individualisierten Gutachterfragen und Unterstützung bei der
Gutachterauswahl durch die Gutachterdatenbank
Schwere Personenschäden
circa 19 Prozent der Personenschäden mit einer Komplikationsrate von 30 Prozent
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bei bestimmten Diagnosen erfolgt automatisch der Hinweis auf Einschaltung von
Kooperationspartnern vor Ort sowie auf die spezifisch notwendigen
Qualifikationen
geocodierte Vorschläge zur Auswahl des geeigneten Kooperationspartners zur aktiven
Steuerung des Heilverlaufs
Beauftragung der Kooperationspartner kann durch das System ausgelöst werden
medizinischer Fallabschluss durch gezielte Gutachterbeauftragung mit auf das
Diagnosespektrum individualisierten Gutachterfragen und Unterstützung bei der
Gutachterauswahl durch die Gutachterdatenbank
circa 5 Prozent der Personenschäden
Komplexe Personenschäden
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Medizinische fachliche Informationen zu
Risiko der Minderung der Erwerbsfähigkeit
Risiko für Umschulungen
Risiko für Pflegebedarf
Risiko für Hilfsmittelbedarf
Risiko der Einschränkung der Mobilität
Risiko einer eingeschränkten Lebenserwartung
Informationen zur Zeitachse des Heilungsverlaufes
Frühzeitige Informationen zu folgenden Fragestellungen:
Termin des Fallabschlusses
erste Kostenschätzung
Umgang mit Komplikationen
Einschaltung von Kooperationspartnern
Output des medi-part Steuerungssystem
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Agenda
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Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
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Codierungssysteme im Vergleich
Beschreibung Bewertung
ICD weltweite Verschlüsselung von Diagnosen internationale Klassifikation der Krankheiten der WHO
AO
Weller
GDV
Eigene
weltweit eindeutige Beschreibung von Frakturen
Verschlüsselung der gewerblichen Berufsgenossenschaften
Codierungssystem kombiniert mit Leitlinien für Sachbearbeiter
Klassifikation der Arbeitsgruppe für Osteosynthesefragen
wegen fehlender Differenzierung für die Heilverfahrenssteuerung nicht geeignet
Unfallstatistik
wegen fehlender Vergleichbarkeit ungeeignet
Entwicklung eines konzernspezifischen Codierungssystems
Weller Verschlüsselung der gewerblichen Berufsgenossenschaften
Codierungssystem kombiniert mit Leitlinien für Sachbearbeiter Als Benchmark geeignet
Weller Verschlüsselung der gewerblichen Berufsgenossenschaften
Codierungssystem kombiniert mit Leitlinien für Sachbearbeiter, als Benchmark geeignet
Weller-Systematik und Übersetzungsschlüssel
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Stärken Schwächen
einfach in der Handhabung auf den SB
zugeschnitten
guter Gesamtüberblick
im ärztlichen Bereich nicht anerkannt,
Überleitung von ICD schwierig
sehr spezielle und ausschließlich auf Unfall
ausgerichtet.
in den einzelnen Stufen zu wenig differenziert
kaum Berücksichtigung von Vorerkrankungen
Diese Systematik bietet eine ideale Basis für ein IT-gestütztes PSM im privaten Versicherungsumfeld: Ergänzungen sind im Umfang von ca. 30 % erforderlich.
Weller-Systematik und Übersetzungsschlüssel
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Eine Codierung ohne angeschlossene Leitlinien erleichtert nur die Statistik, ermöglicht aber keine Heilverfahrenssteuerung.
Die Weller-Codierung verfügt über das umfangreichste Informationssystem.
Die Weller-Leitlinien allein reichen nicht aus, sie müssen durch unternehmensspezifische Zusätze ergänzt werden:
eigene Festlegung von AU-Zeiten
individuelle Regulierungsphilosophie (z.B. HWS-Schleudertrauma)
Einsatz von Kooperationspartnern.
Das Gesundheitssystem verwendet ICD.
Eine Übertragung von ICD in Weller ist möglich.
Weller-Systematik und Übersetzungsschlüssel
Ein Codierungssystem ohne angebundene Leitlinien ist nur bedingt hilfreich.
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Der Übersetzungsschlüssel ist bereits im Einsatz und z.B. für Batchläufe geeignet.
Weller-Systematik und Übersetzungsschlüssel
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IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
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Codierungssysteme 7
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Einsparpotentiale 9
Fazit 10
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Verletzungsschwere Steuerungsbedarf
Bagatellverletzungen 500 keine AU
Leicht 260 AU < 1 Woche
Mittelschwer 190 Krankenhausbehandlung
Schwer 47 Mehrfachverletzungen
Komplex 3 Lebensgefahr
Keine Aufnahme 5
Nur aufnehmen, wenn bei 3 Schadenanlage noch AU
Steuerungsbedarf 57
Steuerungsbedarf 14
Steuerungsbedarf 3 alle Fälle
Mengengerüste - Anzahl der Verletzungscluster je 1.000 Personenschäden / Jahr
Von 1.000 Personenschäden gehören 240 Fälle in das PSM. Bei 82 Fällen besteht Steuerungsbedarf.
Der Nutzen eines professionellen PSM
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hard facts – Eine gezielte Heilverfahrenssteuerung hebt signifikante Potenziale
In den ca. 82 von 1000 Personenschäden ist eine Heilverfahrenssteuerung möglich.
In einem durch den Sachbearbeiter gesteuerten PSM können Potenziale von ca. 3.000 €
pro Fall realisiert werden.
In Fällen hingegen, die professionell gesteuert werden, liegen die Potenziale bei ca.
17.000 € pro Fall.
Das medi-part Steuerungssystem versetzt die Unternehmen in die Lage, diese
Potenziale zu heben. Damit wird die konsequente Erfassung, Nachverfolgung und
Supervision durch Gruppen- o. Abteilungsleiter ermöglicht, ohne dass es zu einem
Personalanbau in einer eigenen spezialisierten Abteilung PSM kommen muss.
In dezentral aufgestellten Unternehmen wäre damit ein einheitlicher PSM-Standard
umsetzbar.
Der Nutzen eines professionellen PSM
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soft facts - 7 gute Gründe
vollständige Erfassung aller Schäden, hoher Informationsstand für den Sachbearbeiter
standardisierte Bearbeitung von Arztabfragen oder sonstigen Auskünften
rechtzeitiges Aufgreifen von nicht regelrechten Heilverläufen
hohe Prozesseffizienz durch integrierten Funktionsumfang
aktive Gegensteuerung und kürzere Bearbeitungszeiten möglich
Beschleunigung des Fallabschlusses durch zeitgerechten Abschluss des Heilverfahrens
Transparenz über den gesamten PSM-Prozess bis hin zur Ersparnis (Dokumentation)
Der Nutzen eines professionellen PSM
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inhouse ausgelagert
Schadeneingang
Informationsbeschaffung
PSM-Datenbank
Klassifikation (Codierung)
Einschalten der Dienstleister
Reservebildung (PSM-Controlling)
Meilensteinplan
Überwachung des Meilensteinplanes
Intervention bei Komplikationen
Einschalten von Dienstleistern
Gutachten zum Fehlabschluss
Fallabschluss
Informationsbeschaffung
PSM-Datenbank
Klassifikation (Codierung)
Einschalten von Dienstleister, z.B. REHA-Dienst
Meilensteinplan
Überwachung des Meilensteinplanes
Intervention bei Komplikationen
Einschalten von Dienstleistern, z.B. spezielle Therapien
Gutachten zum Fallabschluss
Sachbearbeitung
Die medizinische Sachbearbeitung kann vollständig ausgelagert werden
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Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
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Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
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Einsparpotentiale 9
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Während des Heilverlaufes
z.B. Ultraschall bei ausbleibender Knochenbruchheilung Bei hoher Pseudarthrose-Rate nach Frakturen sind alternative Behandlungsmethoden notwendig. Einsatz von Exogen niedergepulster Ultraschall führt ohne belastende Eingriffe zur Heilung. Einsparpotential / Fall: 14.000 Euro (Dr. Weber, Generali, 2012)
z.B. Erweiterte ambulante Physiotherapie Nach Kniegelenksoperationen mit längerer Ruhigstellung des Kniegelenkes verordnen Hausärzte aus Budgetgründen zumeist keine ausreichende Physiotherapie. Eine Kostenübernahme durch den Haftpflichtversicherer garantiert:
eine Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit von 4-6 Wochen
ein verbessertes Behandlungsergebnis mit einer günstigeren MDE von 10% bei Fallabschluss
z.B. Morbus Sudeck Fallbeispiel
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
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Ultraschall bei ausbleibender Knochenbruchheilung
bei Knochenbrüchen verzögert sich je nach Lokalisation und Art in bis zu 30 % die Heilung
› Folgeoperationen sind notwendig › Rehabilitationszeit wird verloren › Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit › kostenintensiv wegen Berufsaufgabe
Der Einsatz von Exogen niedergepulster Ultraschall führt ohne belastende Eingriffe zur Heilung
› wirtschaftlich sinnvoll durch geringere Kosten im Vergleich zu entstehenden Folgekosten › sehr gute Akzeptanz bei Anspruchstellern › gezielter Einsatz bei ausgesuchten Fällen › Erreichen der Arbeitsfähigkeit
Berechnung Einsparpotentiale - Kosten für Alternativverfahren (operative Anlagerung von eignen
Beckenkammknochen an Bruchstelle)
› OP-Kosten 3.500 € › physikalische Therapie 2x/Woche 1.000 € › Verdienstausfall für verlängerte Ausheilungszeit 16 Wochen 12.000 € › abzüglich Kosten Exogen -2.500 € › Einsparpotential/Fall 14.000 €
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
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Erweiterte ambulante Physiotherapie
Die zunächst knapp dreifach höheren Kosten der mit EAP
gegenüber den rein krankengymnastisch nachbehandelten
Patienten konnten aus medizinischer Sicht sowohl durch das
bessere funktionelle Outcome als auch durch die um ca. 35 %
schneller wiedererlangte Arbeitsfähigkeit der Patienten
gerechtfertigt werden.
Quellen:
K.-H. Frosch: Ist die erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)
nach vorderer Kreuzbandersatzplastik indiziert? Ein Vergleich
von Kosten und Nutzen, Unfallchirurg 2001 · 104: 513–518
I. von Törne: Ambulante Rehabilitation bei orthopädisch /
traumatologischen Erkrankungen. Ergebnisse der
Begleitforschung, Ersatzkasse 98: 560–564
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
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35.906 €
52.874 €
338.776 €
302.871 €
Behandlung durch Chirurgen amb / stationär Behandlung in einer Fachabteilung Handchirurgie Folgekosten Einsparungen
ohne PSM mit PSM Verlauf
19.794 €
252.421 €
77.596 €
88.779 €
Nach Mittelhandfraktur (Fall A) und Radiusfraktur (Fall B) entwickelt sich ein „Sudeck“
Fall B: 2 Monate lang Behandlung durch den Hausarzt. Anschließend Behandlung durch Chirurgen für 6 Monate. Nach 8 Monaten bei weiter bestehender AU Statusuntersuchung in einer Klinik für Handchirurgie. MDE 50% Empfehlung zur stationären Behandlung. Die Therapie von 3 Monaten konnte den Invaliditätsschaden verhindern.
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
Nach Mittelhandfraktur (Fall A) und Radiusfraktur (Fall B) entwickelt sich ein „Sudeck“
Fall A: Ein Jahr lang Behandlung durch den Hausarzt. Anschließend Behandlung durch Chirurgen für weitere zwei Jahre. Bei Fallabschluss nach 3 Jahren Gutachten. MDE 50% Empfehlung stationäre Behandlung in einer Hand-Chirurgie. Die Therapie von 3 Monaten konnte den Invaliditätsschaden nicht verhindern.
Bsp.: Dystrophie der linken Hand – Rechtzeitiges PSM verhindert Invaliditätsschaden
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Beim Neuschaden
z. B. Erkennen von Verletzungen, die zu einer Berufsunfähigkeit führen können
Calcaneusfraktur
Unterschenkelfraktur
z. B. Spezielle Wundversorgung bei Diabetikern in
einem spezialisierten Wundbehandlungsteam
Das Diabetische Fußsyndrom führt durch nicht fachgerechte
Behandlung in Deutschland bei der Hälfte der Patienten
zu einer Amputation
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Erkennen von Verletzungen, die zu einer Berufsunfähigkeit führen können
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
Calcaneusfraktur
Therapiedauer 227 Tage
Nach Therapieende
Bewegungseinschränkung oberes Sprunggelenk 40 % Bewegungseinschränkung unteres Sprunggelenk 40 % Berufsunfähig 36 % Umschulung gelang bei 23 %
Welche Frakturtypen führen zu einer Berufsunfähigkeit?
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Wundversorgung bei Diabetikern in einem spezialisierten Wundbehandlungsteam
integrierte Versorgung bietet die Möglichkeit, eine qualitätsgesicherte und strukturierte
Sektor-übergreifende Behandlung zu organisieren
Vermeidung von stationären Aufnahmen
Rückgang der Schweregrade
die Indikation einer hohen Amputation wird innerhalb der integrierten Versorgung sehr
selten gestellt
Verkürzung der Arbeitsunfähigkeitszeiten
frühe Umschulung
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
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Unsere Erfahrungen zu den Einsparmöglichkeiten sprechen eine klare Sprache.
Im Durchschnitt kann je „steuerbarem“ Fall eine Einsparung von > 17.000 EUR generiert
werden.
Diese Größenordnung resultiert aus der Kostenreduktion in den Teilbereichen:
› Erwerbsschaden
› Schmerzensgeld
› Pflegekosten sowie
› Behandlungskosten (geringer Effekt).
Demgegenüber stehen zusätzliche Management- und Reha-Kosten, die jedoch von deutlich
untergeordneter Bedeutung sind.
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Prozentuale Verteilung der Einsparungen auf die Teilbereiche.
Umbaukosten
Atteste/Gutachten
RA-Kosten
sonstige pers. Ansprüche
Pflegekosten
Behandlungskosten
Haushaltsführung
Schmerzensgeld
Erwerbsschaden
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
0,03 %
0,38 %
1,94 %
2,37 %
11,94 %
18,40 %
18,89 %
19,85 %
25,46 %
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Erläuterung der Einsparpotentiale (Mittelwert 17.000 €)
Anordnung nach Größenklassen - Die Einsparungen liegen in:
› 50 % der Fälle unter 5.000 €
› 37 % der Fälle zwischen 5.000 und 50.000 €
› 10 % der Fälle zwischen 50.000 und 200.000 €
› 3 % der Fälle über 200.000 €
Einsparpotenziale und Praxisbeispiele
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Agenda
Der generische Schadenprozess 3
Ausgangslage 2
IST-Zustand im Personenschadenmanagement 4
Unsere Idee „Das medi-part Steuerungssystem“ 6
Die Zukunft des Personenschadenmanagements 5
Codierungssysteme 7
Der Nutzen eines professionellen PSM 8
Einsparpotentiale 9
Fazit 10
Versicherungsforen medi-part 1
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Fazit
Im Personenschadenmanagement ist ein Paradigmenwechsel zwingend erforderlich.
Versicherer müssen in ein aktives Fallmanagement investieren und das medizinische Know-
how erschließen: Der Zugang zum medi-part Steuerungssystem kann in die vorhandenen
Schadensysteme integriert werden.
Gutachter- und Reha-Datenbanken werden in das System überführt und können
selbständig gepflegt werden.
Medizinische Leitlinien des Unternehmens können hinterlegt werden, eine Einsparpotenzial-
Datenbank wird in das System integriert: Automatische Berechnungen und Exporte an das
Unternehmenscontrolling sind möglich.
Die Codierungsrichtlinien (z.B. Weller-Key) werden über eine Schnittstelle angebunden.
Seitens des Unternehmens werden das Schadensystem, ggf. ein zentrales Schnittstellen-
Management, das Controlling und die Kooperationspartner-Beauftragung angebunden.
Ergebnis: Dies führt zu einer hohen Transparenz in der Fallbearbeitung, der eine aktive
Steuerung des Heilverlaufs ermöglicht und einen optimalen Heilerfolg gewährleistet.
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Geschäftsführer
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Dr. med. Jörg Grüber
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