BUKU PANDUAN

PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN

KEMAMPUAN (PMDK)

GELOMBANG III

PANITIA PMDK UNIVERSITAS UDAYANA

TAHUN 2009

KATA PENGANTAR

Buku Panduan ini disusun untuk memberikan informasi tentang sistem penerimaan calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) Gelombang III . Jalur PMDK Universitas Udayana Gelombang III ini dilaksanakan melalui Jalur Umum Gelombang III dengan mempertimbangkan prestasi akademik dan olahraga/seni.

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai panduan dan pegangan bagi siswa/siswi SMA/SMK yang ingin menjadi calon mahasiswa Universitas Udayana, guru-guru pembimbing, dan panitia PMDK. Buku ini memuat persyaratan seleksi bagi calon mahasiswa melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) di Universitas Udayana.

Dengan adanya Buku Panduan ini diharapkan agar semua pihak yang terkait dengan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana dapat mengetahui, memahami, dan melaksanakan semua persyaratan yang telah ditentukan sehingga pelaksanaan proses penerimaan mahasiswa menjadi lebih baik dan pada akhirnya dapat meningkatkan mutu lulusan.

Semoga dengan diterbitkannya buku panduan ini pelaksanaan sistem penerimaan mahasiswa melalui jalur PMDK di Universitas Udayana menjadi lebih berkualitas, transparan, dan akuntabel.

Bukit-Jimbaran, 3 Agustus 2009 Rektor, Prof. Dr. dr. I Made Bakta, Sp.PD (KHOM) NIP 130 703 490

ii

PERSYARATAN SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)

UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 I. Pendahuluan Dalam rangka memilih calon mahasiswa baru yang mempunyai kemampuan akademik untuk mengikuti dan menyelesaikan studi di perguruan tinggi dengan baik dan sesuai batas waktu yang ditentukan, maka perlu adanya proses seleksi. Sistem seleksi penerimaan mahasiswa baru di Universitas Udayana terdiri dari 2 (dua) sistem seleksi, yaitu : Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) dan Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK). SNMPTN dilaksanakan secara serentak oleh beberapa Perguruan Tinggi Negeri di Indonesia sedangkan PMDK Universitas Udayana dilaksanakan secara mandiri.

Prestasi yang dipertimbangkan dalam seleksi PMDK adalah prestasi akademik dan ekstra-kurikuler termasuk prestasi bidang olahraga dan seni. PMDK Unud tahun ini dilaksanakan tiga Gelombang. Pada Gelombang III ini dibuka untuk beberapa program studi (lampiran 3) dan diperuntukkan bagi lulusan SMA/SMK 3 tahun tearakhir, yaitu lulus tahun 2007,2008 dan 2009. Selain pada Gelombang III ini tetap mengacu pada standar dan mekanisme Sistem Seleksi PMDK Unud yang telah berlaku. II. Persyaratan Umum 2.1.Setiap siswa SMA/SMK lulusan tahun 2007,2008 dan 2009 diperkenankan mengikuti

seleksi PMDK UNUD Gelombang III, asalkan nilai setiap mata pelajaran pada rapor yang disyaratkan tidak kurang dari 6,0 dan selama menjadi siswa tidak pernah tidak naik kelas.

2.2.Mengisi Formulir Seleksi (Lampiran 1) secara lengkap dengan menggunakan tinta hitam dan huruf kapital, serta telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali siswa dengan membubuhkan tanda tangan dan stempel sekolah.

2.3.Setiap siswa SMA/SMK hanya diperkenankan memilih satu Program Studi (Lampiran 2) melalui jalur PMDK

2.4.Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Biaya Pendidikan (Lampiran 3) 2.5.Melampirkan fotocopy rapor kelas X (semester 1 dan 2), Kelas XI (semester 1 dan 2)

dan kelas XII (semester 1), yang disahkan oleh Kepala Sekolah. 2.6.Siswa SMA/SMK yang masih menggunakan sistem Kurikulum Berbasis Kompetensi

(KBK) nilai rapor yang digunakan hanya nilai kognitif saja (dalam bentuk numerik / angka).

2.7 Melampirkan 1 lembar fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir (atau surat keterangan lulus bagi lulusan tahun 2009 yang belum memperoleh ijazah)

2.8.Mengisi Kartu Kendali dan Tanda Peserta PMDK 2009 (Lampiran 6). 2.9.Setiap siswa membayar biaya pendaftaran sebesar Rp 300.000.00,- (Tiga ratus ribu

rupiah) yang disetor/ditransfer ke Rekening Rektor Universitas Udayana Nomor : 145-00-0512598-0 pada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. Cabang Nusa Dua. Lembar asli bukti setoran/transfer uang dilampirkan pada berkas lamaran.

III. Persyaratan Tambahan 3.1.Setiap peserta harus mengikuti ujian tulis Tes Potensi Akademik (TPA) Universitas

Udayana pada hari Sabtu 22 Agustus 2009 . 3.2.Siswa yang berasal dari keluarga tidak mampu (secara ekonomi) agar mengisi surat

Pernyataan berasal dari Keluarga Tidak Mampu (Lampiran 4) untuk pertimbangan usulan pemberian beasiswa dan pembebasan biaya-biaya lainnnya (Lampiran 4)

1

2

3.3.Siswa yang berminat pada Program Studi : Agroekoteknologi, Biologi, Kimia, Fisika, Ilmu dan Teknologi Pangan, Teknologi Industri Pertanian, Teknik Pertanian harus melampirkan Surat Keterangan Asli dari Dokter Spesialis Mata yang menyatakan tidak buta warna.

3.4.Mengisi Form Surat Pernyataan Kesediaan Aktif pada Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana, khusus untuk PMDK Jalur Umum Prestasi Olahraga/Seni (Lampiran 5)

IV. Kriteria Penilaian 4.1.Penilaian dilaksanakan dengan penyusunan peringkat nilai akhir yang terdiri dari nilai

Desk Evaluasi dan nilai ujian tulis Test Potensi Akademik. Nilai Desk Evaluasi adalah nilai-nilai yang terkumpul dari nilai rapor dan ekstra kurikuler. Ketentuan penilaian adalah sebagai berikut: a. Nilai Desk Evaluasi (50%)

• Jalur Umum/Khusus (Akademik) : 40% prestasi akademik dan 10% prestasi ekstra-kurikuler (termasuk olahraga/seni)

• Jalur Umum/Khusus (Olahraga/Seni) : 25% prestasi akademik, 20 % prestasi olahraga / seni, dan 5% prestasi ekstra-kurikuler lainnya.

b. Nilai Ujian Tulis Test Potensi dan/atau Prestasi Akademik (50%) c. Nilai Akhir = Nilai Desk Evaluasi + Nilai Ujian Test Potensi dan/atau Prestasi Akademik

4.2. Prestasi yang diakui dari kegiatan ekstra-kurikuler dan olahraga / seni adalah prestasi

yang diperoleh selama menjadi siswa di SMA/SMK, terdiri atas : a. Lomba Karya Tulis Ilmiah

Mendapatkan juara dalam lomba karya tulis ilmiah (baik individu maupun kelompok) yang diselenggarakan oleh pihak penyelenggara, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

b. Lomba Bidang Studi Lomba bidang studi yang sesuai dengan jurusan atau program studi yang diminati dan penyelenggaraannya diakui kredibilitasnya. Jenis prestasi yang termasuk dalam kelompok ini adalah keikutsertaan dalam pemilihan pelajar teladan, olimpiade, dan sejenisnya dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

c. Kejuaraan Olah Raga/Seni Meraih prestasi dalam perlombaan bidang olahraga/seni baik individu maupun kelompok pada tingkat kabupaten/kota, provinsi, nasional maupun internasional, dengan menunjukkan fotocopy piagam penghargaan yang disahkan oleh Kepala Sekolah.

d. Partisipasi dalam OSIS Siswa yang pernah menjadi pengurus OSIS sebagai Ketua, Sekretaris, Bendahara (termasuk wakil), atau Ketua Seksi dengan melampirkan fotocopy Surat Keputusan Kepala Sekolah yang telah disyahkan atau Surat Keterangan Kepala Sekolah.

4.3. Prestasi pada 4.2 poin a, b, c, dan d, masing-masing diakui hanya satu, yaitu pada posisi prestasi tertinggi untuk Jalur Umum/Khusus Akademik sedangkan untuk Jalur Umum/Khusus Olahraga/Seni untuk poin c yang dinilai maksimal sepuluh prestasi tinggi.

4.4.Prestasi yang dinilai adalah minimal juara III di tingkat provinsi, nasional, dan internasional serta juara I di tingkat kabupaten/kota.

V. Jadwal Pelaksanaan 5.1. Formulir Seleksi dapat diperoleh di sekretariat PMDK Unud mulai 3 Agustus 2009.

Formulir dapat diperbanyak (fotocopy) sesuai kebutuhan atau diakses melalui http://www.unud.ac.id.

5.2. Berkas lamaran agar dikirim secara langsung atau melalui pos selambat-lambatnya 20 Agustus 2009, kepada :

3

Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2009 d/a. Biro Administrasi Akademik, Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali.

5.3.Setiap pelamar mendapatkan kartu identitas pendaftaran (Lampiran 6) yang dapat diambil langsung oleh pendaftar sebagai identitas pelamar termasuk tanda ujian tulis, atau dapat diambil langsung selambatnya 1 hari sebelum pelaksanaan tes tulis, bila pengiriman berkas melalui pos.

5.4. Ujian Tulis Tes Potensi Akademik diselenggarakan Sabtu, 22 Agustus 2009 5.5. Pengumuman hasil seleksi PMDK Gelombang III direncanakan Selasa, 25 Agustus

2009. Pengumuman yang merupakan keputusan akhir hasil seleksi tidak dapat diganggu gugat dalam bentuk apapun. Pengumuman dapat dilihat di papan pengumuman Kampus Unud Jl. PB. Sudirman Denpasar, Gedung Rektorat Kampus Bukit Jimbaran dan Web Universitas Udayana (http://www.unud.ac.id.)

Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan PMDK Unud Gelombang III No Kegiatan Waktu 1 Pengambilan Formulir 8 Agustus 2009 2 Pengembalian Formulir 10-20 Agustus 2009 3 Pelaksanaan Tes Potensi Akademik 22 Agustus 2009 4 Pengumuman Hasil Seleksi 25 Agustus 2009 5 Pendaftaran Ulang (Registrasi) 26-28 Agustus 2009

FORMULIR SELEKSI CALON MAHASISWA MELALUI JALUR PENELUSURAN MINAT DAN KEMAMPUAN (PMDK)

GELOMBANG III UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009

4

Nomor Peserta : I. Jalur PMDK

1.1 Jalur :

1.2 Prestasi : : II. Identitas Pelamar 2.1. Nama lengkap :

(Tidak lebih dari 24 digit)

2.2. Jenis kelamin :

2.3. Nama sekolah : …………………….……………………………….........

…………………………….……………………………..

Kode sekolah (diisi oleh panitia) : 2.4. Jurusan di SMA/SMK :

2.5. Alamat sekolah : ……………………………………………..................

Kode Pos….........…Telp …........…Fax..................

2.6. Siswa terdaftar sejak tahun : 2.7. Nomor Induk Siswa : 2.8. Program Studi (PS) Pilihan : .. .……………………………………………...............

Fakultas : ………………………………………………………….

2.9. Alamat rumah siswa lewat pos : Jalan…………………………………..........................

Kab/Kota : …………….. Provinsi ……………Kode Pos : ….......Tlp :……….... *) Cara Pengisian Nomor Peserta PMDK 2009

Nomor Peserta : Kolom 1-4 = diisi oleh petugas Kolom 5-12=diisi oleh peserta sebagai berikut : Kolom 5 -6 =diisi dengan kode program studi (lampiran 2, contoh: Kolom 7- 8 = diisi dengan”01” jika memilih jalur Umum Kolom 9-10= diisi dengan ”03” untuk Jalur Prestasi Akademik atau ”04” Untuk jalur Prestasi

Olah raga dan seni Kolom 11-12= diisi dengan ”09” untuk Tahun 2009

Umum

Prestasi Akademik

Lampiran 1

Prestasi Olahraga / Seni

Laki-Laki Perempuan

IPA

SMK BAHASA

Lainnya

IPS

Kode Program Studi (Lampiran 2)

Lulus Tahun

5

III. Nilai Rapor yang disyaratkan selama di SMA/SMK 3.1. Untuk Siswa SMA Kelas X

Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Inggris Matematika Matematika Ekonomi Ekonomi Fisika Fisika Kimia Kimia Biologi Biologi

Kelas XI

IPA Semester IPS Semester BAHASA Semester

Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Pelajaran 1 2 Kewarganegaraan Kewarganegaraan Kewarganegaraan

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bahasa Inggris

Matematika Matematika Sejarah

Fisika Sejarah Antropologi

Kimia Ekonomi Sastra Indonesia

Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain

Kelas XII

IPA IPS BAHASA

Pelajaran Semester 1 Pelajaran Semester 1 Pelajaran Semester 1 Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris Bahasa Inggris Bhs. Inggris

Matematika Kewarganegaraan Sejarah

Fisika Sejarah Antropologi

Kimia Ekonomi Sastra Indonesia

Biologi Sosiologi Bhs. Asing Lain

6

3.2. Untuk Siswa SMK Kelas X

Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris Bahasa Inggris

Matematika Matematika

Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4. Kelas XI

Mata Pelajaran Semester 1 Mata Pelajaran Semester 2

Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris Bahasa Inggris

Matematika Matematika

Mata Pelajaran Lainnya *) Mata Pelajaran Lainnya *)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4. Kelas XII

Mata Pelajaran Semester 1

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Matematika

Mata Pelajaran Lainnya *)

1.

2.

3. *) Harus diisi dengan 4 (empat) mata pelajaran yang relevan dengan program studi

pilihan, kecuali untuk kelas XII diisi dengan 3(tiga) mata pelajaran. Mata pelajaran yang diisi boleh berbeda-beda untuk setiap semester. Nilai rapor setiap semester yang digunakan adalah nilai dalam bentuk angka (numerik).

7

IV. Partisipasi aktif dalam kegiatan ekstra-kurikuler selama di SMA/SMK 4.1. Lomba Karya Tulis Ilmiah

Juara *) Tingkat *) Nama Lomba 1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **)

4.2. Lomba Bidang Studi / Olimpiade

Juara *) Tingkat *) Nama Lomba

1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **)

V. Pengalaman Organisasi selama di SMA/SMK 5.1. Kepengurusan OSIS

Jabatan Periode Nilai **) 1. Ketua/Wakil Th. ……………. s/d Th. ……………. 2. Sekretaris/Wakil Th. …………… s/d Th. …………… 3. Bendahara/Wakil Th. …………… s/d Th. …………… 4. Ketua Seksi Th. …………… s/d Th. ……………

VI. Prestasi / Kejuaraan Olahraga /Seni selama di SMA/SMK 6.1. Prestasi Bidang Olahraga

Juara *) Tingkat *) No Jenis Olahraga

1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6.2. Prestasi Bidang Seni

Juara *) Tingkat *) No Jenis Seni

1 2 3 Kab. Prop. Nas. Inter. Nilai **)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Menyetujui Pelamar

8

Orang Tua/Wali

(……………………………………) ( …………..…………………………)

Pas Photo Terbaru

3 x 4 Cm

Keterangan : * ) Tulis ( √ ) pada kolom yang sesuai ** ) Diisi oleh panitia

9

Lampiran 2. PROGRAM STUDI YANG TERSEDIA PADA PMDK GELOMBANG III DI

UNIVERSITAS UDAYANA TAHUN 2009 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPA Kode PS 1. Kedokteran Hewan - Kedokteran Hewan 03

- Agroekoteknologi 09 2. Pertanian - Agribisnis 10 - Ilmu dan Teknologi Pangan 11 - Teknologi Industri Pertanian 12 3. Teknologi Pertanian - Teknik Pertanian 13

4. Peternakan - Ilmu Peternakan 14 - Biologi 15 - Kimia 16 - Fisika 17 5. MIPA

- Matematika 18 No. Fakultas/PS Program Studi Kelompok IPS

- Arkeologi 22 - Antropologi Budaya 23 - Ilmu Sejarah 24 - Sastra Indonesia 25 - Sastra Inggris 26 - Bahasa dan Sastra Bali 27

1. Sastra

- Bahasa dan Sastra Jawa Kuna 28 - Destinasi Pariwisata 34 - Industri Perjalanan Wisata 35 2. Pariwisata - D-4 Pariwisata 36

Lampiran 3

Nomor Peserta

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………..……..……………

Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………

Sebagai orang tua calon mahasiswa Universitas Udayana melalui jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (PMDK) tahun 2009 :

Nama : ……………………………………………………………………

Program Studi Pilihan : ………….………………………………………………………..

Fakultas : ………….………………………………………………………..

Asal SMA/SMK : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak saya diterima menjadi Mahasiswa di Universitas Udayana maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan (Tabel 1 halaman 13) dengan rincian sebagai berikut :

1. Biaya Pendaftaran Kembali dan Kelengkapannya : Rp. ……..………………….. 2. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP)/semester : Rp. ……..………………….. 3. Sumbangan Operasional Pendidikan (SOP)/semester : Rp. …………………….…… 4. Sumbangan Pembinaan Institusi (SPI) : Rp. ……..…………………..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun.

……………………………………….2009 Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

……………………………………………..

Catatan 1. SPP dan SOP dibayar setiap semester selama mengikuti pendidikan. 2. SPI dipungut hanya sekali selama mengikuti pendidikan dan dibayar pada saat pendaftaran

kembali. 3. Mahasiswa yang berprestasi, tetapi kurang mampu secara ekonomi berpeluang mendapatkan

beasiswa dari berbagai sumber yang diupayakan oleh institusi. 10

4. *) Diisi oleh Panitia

Lampiran 3 (Lanjutan)

TABEL 1. BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA (Dalam ribuan)

SDPP PROGRAM STUDI KELOMPOK IPA FAK DAFTAR SPP SOP SPI - Kedokteran Hewan FKH 1.420 750 250 4.000 - Agroekoteknologi FP 1.420 750 100 1.110 - Agribisnis FP 1.420 750 100 1.110 - Ilmu dan Teknologi Pangan FTP 1.420 500 300 1.500 - Teknologi Industri Pertanian FTP 1.420 500 300 1.500 - Teknik Pertanian FTP 1.420 500 300 1.500 - Ilmu Peternakan Fapet 1.420 750 - 500 - Biologi F MIPA 1.420 750 250 - - Kimia F MIPA 1.420 750 60 1.000 - Fisika F MIPA 1.420 750 - - - Matematika F MIPA 1.420 750 250 2.500

PROGRAM STUDI KELOMPOK IPS JENJANG DAFTAR1) SPP 2) SOP3) SPI4) - Arkeologi FS 1.420 500 - 1.000 - Antropologi Budaya FS 1.420 500 - 1.000 - Ilmu Sejarah FS 1.420 500 - 1.000 - Sastra Inggris FS 1420 500 - 2.000 - Sastra Indonesia FS 1.420 500 - 1.000 - Bahasa dan Sastra Bali FS 1.420 500 - 1.000 - Bahasa dan Sastra Jawa Kuna FS 1.420 500 - 1.000 - D-4 Pariwisata F Par 1.420 750 35 8.705 - Destinasi Pariwisata F Par 1.420 750 45 8.705 - Industri Perjalanan Wisata F Par 1.420 750 45 8.705

Keterangan : DAFTAR (Registrasi,Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru(PKKMB),

Tes Kesehatan, Kartu Tanda Mahasiswa (KTM dan Karpus) dan Asuransi SPP (Sumbangan Pembinaan Pendidikan, SOP (Sumbangan Operasional Pendidikan),

SPI (Sumbangan Pembinaan Institusi) 1) dan 4) Dibayar sekali selama pendidikan 2) dan 3) Dibayar setiap semester

11

Lampiran 4. ( Hanya Untuk calon mahasiswa yang berasal dari Keluarga Tidak Mampu) Nomor Peserta

SURAT PERNYATAAN BERASAL DARI KELUARGA TIDAK MAMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Siswa : …………………………………………………………………… 2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………… 3. Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………… 4. Agama : …………………………………………………………………… 5. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… 6. Alamat : ……………………………………………………………………

: …………………………………………………………………… 7. Telepon/Fax No : …………………………………………………………………… 8. Kegemaran/Hobby : …………………………………………………………………… 9. Prestasi yang menonjol : …………………………………………………………………… 10. Fakultas/Program Studi : ……………………………………………………………………

(Pilihan)

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama Orang Tua : …………………………………………………………………… 2. Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………… 3. Agama : …………………………………………………………………… 4. Pekerjaan : …………………………………………………………………… 5. Jumlah Tanggungan : …………… Orang (Lampirkan Kartu KK yang telah dilegalisir) 6. Rata-Rata Pendapatan : Rp. …………………………………………………per bulan

Memang benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi dengan data-data seperti tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pertimbangan pengajuan beasiswa dan pembebasan biaya-biaya pendidikan di Universitas Udayana. Apabila dikemudian hari saya ketahuan memberikan keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik dan sanksi hukum.

……………………………………….2009 Orang Tua Siswa Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

…………………………………………….. ……………………………………………..

12

13

Lampiran 4. (Lanjutan)

SURAT KETERANGAN KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga /Orang tua/Wali: ........................................................................

2 Jumlah Keluarga :........................orang

3 Luas lantai bangunan tempat tinggal :..............................m2

4 Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :

a. Tanah/bambu/kayu berkualitas rendah b. Semen/Keramik/kayu berkualitas tinggi

5 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah b. Tembok/kayu berkualitas tinggi

6 Fasilitas kamar mandi :

a. Umum/lainnya b. Keluarga/Sendiri

7 Sumber air minum :

a. Mata air tak terlindungi/sungai/air hujan b. Air kemasan/ledeng/sumur atau mata air terlindungi (lampirkan copy

rekening PDAM terakhir) 8 Sumber penerangan utama :

a. Bukan Listrik b. Listrik (lampirkan copy rekening listrik terakhir)

9 Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari : a. Kayu/arang b. Minyak tanah c. Gas LPG d. Listrik

10 Berapa kali dalam seminggu keluarga membeli daging/ayam/susu :

a. Tidak pernah membeli b. Satu kali c. Dua kali atau lebih

11 Berapa kali dalam sehari biasanya anggota keluarga makan :

a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali atau lebih

12 Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/untuk setiap anggota

keluarga :

a. Tidak pernah membeli setahun terakhir b. Satu stel c. Dua stel atau lebih

14

13 Apabila ada anggota keluarga yang sakit, mampu berobat ke :

a. Dukun b. Puskesmas/Poliklinik c. Dokter swasta

14 Lapangan pekerjaan utama orang tua/wali

a. Pertanian padi & palawija b. Perkebunan c. Peternakan d. Perikanan e. Industri f . Perdagangan

g. Angkutan h. Jasa i. Lainnya j . Tidak bekerja

15 Pendidikan tertinggi orang tua/wali :

a. SD kebawah b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi

16 Apakah orang tua/wali memiliki barang-barang berharga berikut yang masing-masing

bernilai paling sedikit Rp. 500.000.- :

a. Tabungan 1. Ya 2. Tidak b. Emas 1. Ya 2. Tidak c. TV Berwarna 1. Ya 2. Tidak d. Ternak 1. Ya 2. Tidak e. Sepeda Motor 1. Ya 2. Tidak f. Mobil 1. Ya 2. Tidak

17 Apakah orang tua/wali memiliki tanah(Pekarangan,sawah,tegalan,tambak & lainnya) :

a. Pekarangan ≤ 5 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 5 are 1. Ya 2. Tidak

b. Sawah ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak

c. Tegalan ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak

d. Tambak ≤ 25 are 1. Ya 2. Tidak ≥ 25 are 1. Ya 2. Tidak

e. Lainnya ................... 1. Ya 2. Tidak

Untuk menentukan keluarga/orang tua/wali calon penerima beasiswa kurang

mampu, Tim Seleksi Universitas Udayana akan melakukan verifikasi dan penilaian

terhadap kriteria di atas. Penilaian dengan memberikan nilai (score), kemudian score

dijumlahkan dan diranking.

Lampiran 5 Nomor Peserta

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN AKTIF PADA UNIT KEGIATAN MAHASISWA (UKM) UNIVERSITAS UDAYANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

3. Tempat dan Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………………

5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

7. Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………

8. Kegemaran/Hobby : ……………………………………………………………………

9. Prestasi Bidang : ……………………………………………………………………

10. Nama SMA/SMK Asal :

……………………………………………………………………

11. Alamat SMA/SMK : ……………………………………………………………………

12. Fakultas/Program Studi : …………………………………………………………………… (Pilihan)

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diterima menjadi mahasiswa Universitas Udayana melalui PMDK Jalur Umum/Khusus Prestasi Olahraga/Seni, maka dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggup aktif bergabung pada salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Universitas Udayana baik sebagai anggota atau pengurus sesuai dengan bidang prestasi saya untuk mengembangkan prestasi ketingkat yang lebih baik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dimana perlu. Apabila dikemudian hari saya tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia menerima sanksi akademik.

……………………………………….2009 Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

…………………………………………….. . 15

Lampiran 6

KARTU KENDALI DAN TANDA PESERTA PMDK GELOMBANG III 2009

BUKTI HADIR PMDK 2009

Nomor : Nama :

Tanda Tangan

FORM-PDF01A

Alamat rumah (tetap) :

.........................................................................

.........................................................................

................................ Kode pos ........................

Telepon : .........................................................

Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas) ........................................................................

........................................................................

.................................... Kode pos ...................

Telepon : ........................................................

TANDA PESERTA PMDK 2009 Nomor :

16

Nama :

Tanda Tangan

Panitia ujian,

Alamat rumah (tetap) :

.........................................................................

.........................................................................

................................ Kode pos ........................

Telepon : .........................................................

Alamat pada waktu mengikuti ujian : (diisi hanya jika lain dengan alamat di atas) ........................................................................

........................................................................

.................................... Kode pos ...................

Telepon : ........................................................

Tanda peserta ini harus dibawa pada waktu ujian, dan pada waktu mendaftarkan sebagai mahasiswa.

JADWAL UJIAN

Tgl Jam Mata Ujian

22 Agst 2009

09.00-11.00 Wita

TPA

Pasfoto berwarna 4x6 cm

Tanda tangan (waktu ujian)

Sesi I …………………………. Sesi II ………………………….

Pasfoto 4x6 cm

17

Panitia Seleksi Calon Mahasiswa Melalui Jalur PMDK Universitas Udayana Tahun 2009 d/a. Biro Administrasi Akademik,

Kampus Bukit Jimbaran, Kabupaten Badung, Provinsi Bali.

Informasi lebih lanjut tentang PMDK-UNUD dapat menghubungi :

Telepon : 0361- 701812, 701954, 701797 Ext. 109, 110, 211 Fax : 0361 – 701907 http : www.unud.ac.id