Petitorio Minero- Porras Ore Gustavo 2015-2

7/25/2019 Petitorio Minero- Porras Ore Gustavo 2015-2

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(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO(Soliciud pre!enada por per!ona(!)" N#T$R#L(ES), %$R&'I#(S) O #M#S

Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados

del INGEMMET presente un original y 03 copias

*+ '#TOS 'EL PETITORIO

NOM!E DEL PETITO!IO MINE!O"

# E ! ! O $ % & L

Su!ancia" Met'lica No met'lica

'#TOS 'EL -RE# SOLIIT#'#"

DI(T!ITO)(* " + & $ N # $ , $

P!O-IN#I$)(* " , $ & , O (

DEP$!T$MENTO)(* " L I M $

" 0 0

N/ME!O DE L$ +O$ DEL IGN" 2 1 NOM!E DE L$ +O$" L I M $

%ON$ " 41 5 46 7 48 E(#$L$999999 4 " 4 0 0 0 0 0

)(i el nom:re est' compuesto por dos o m's pala:ras de;e un casillero en :lanco y no utilice rayas5 puntos5 comas u otrossigente5 s7lo utilice los recuadros asignados*

E?TEN(I@N)=ect'reas*

ONSI.NE TO'OS LOS '#TOS /$E SE SOLIIT#N, P#R# /$E NO TEN.# INON0ENIENTES EN L# TR#MIT#I1N 'EL PETITORIOMINERO+ EL N2MERO 3 NOMRE 'E L# 4O%# SE RE5IERE # L# #RT# N#ION#L+


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)#oordenadas &TM reAeridas al (istema GeodBsico local P($D C. Indiue los >Brtices del 'rea en sentido =orario*

06RTIE NORTE 6STE

4 6 C 0 6 0 0 0 . 0 0 3 8 2 0 0 0 . 0 0

2 6 C 4 2 0 0 0 . 0 0 3 8 2 0 0 0 . 0 0

3 6 C 4 2 0 0 0 . 0 0 3 8 6 0 0 0 . 0 0

6 C 0 6 0 0 0 . 0 0 3 8 6 0 0 0 . 0 0

C . .

. .

1 . .

6 . .

8 . .

FF . .

44 . .

FF . .

FF . .

FF . .

FF . .

FF . .

FF . .

FF . .

FF . .

FF . .

7+ OOR'EN#'#S $TM, SISTEM# PS#' 89, 'E LOS 06RTIES 'E L#(S)$#'R&$L#(S) O POL&.ONO

NOT#" SI EL -RE# # SOLIIT#R TIENE M-S 'E 7: 06RTIES, 5OTOOPIE EST# P-.IN# 3 ONSI.NE L#SOOR'EN#'#S $TM 'E LOS SI.$IENTES 06RTIES+


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;+ '#TOS 'EL PETIION#RIO

PERSON# N#T$R#L

#)+ PORENT#%E 'E P#RTIIP#I1N EN EL PETITORIO 4 0 0

)+ '#TOS PERSON#LES

$PELLIDO P$TE!NO " P O ! ! $ (

$PELLIDO M$TE!NO " O ! E

NOM!E( " G & ( T $ - O

N$#ION$LID$D " P E ! & $ N $ DNI O #$!NH DE E?T. " 1 2 1 8 8 3 4 3

!.&.#.

E(T$DO #I-IL " ( O L T E ! O

EM$IL )* " G & ( T $ - O P O ! ! $ ( 4 2 3 J G M $ I L . #

TELHKONO )* " 8 6 2 2 2 0 C 8

KI!M$ "

)* opcional.

)+ 'OMIILIO LE.#L

$> M $ ! I $ T E G & I + & I ! $ # O # + $

$>.5 r.5 Pasa;e5 #alle N &r:aniaci7n

E ( & ( M $ ! I $ L I M $ L I M $Distrito Pro>incia Departamento

')+ '#TOS 'EL 1N3$.E

$PELLIDO P$TE!NO "

$PELLIDO M$TE!NO "

NOM!E( "

N$#ION$LID$D " DNI O #$!NH DE E?T. "

(EP$!$#I@N DE P$T!IMONIOD$TO( DE IN(#!IP#I@N" N DE $(IENTO9999 OOC K I # + $ 0 0 4 4 1

IN(#!ITO EN LO( !EGI(T!O( P/LI#O( DE" 999LIM$999999999999999999999999999999999


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!EGI(T!O( P/LI#O( DE 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999

'#TOS 'EL #PO'ER#'O OM2N (#r+ *A, Inc+ *a del '+S+ :*BC7EM)

(!eDalar apoderado comn !lo !i el peiorio lo !olician do! o m@! per!ona! naurale! yFo GurHdica!)

$PELLIDO P$TE!NO"

$PELLIDO M$TE!NO "

NOM!E( "

N$#ION$LID$D "

DNI O #$!NH DE E?T. "

!.&.#. "

EM$IL )* "

TELHKONO )* "

KI!M$ "

)* opcional.

'OMIILIO LE.#L

$>.5 r.5 Pasa;e5 #alle N &r:aniaci7n

Distrito Pro>incia Departamento

R6.IMEN # #'OPT#R "(Llenar e!e campo !lo !i el peiorio e! !oliciado por do! o m@! per!ona! naurale! yFo GurHdica!)

(O#IED$D #ONT!$#T&$L

(O#IED$D LEG$L )(M!L*

#$PIT$L INI#I$L )$!T. 483 , (GTE(. DEL D.(. 0482EM*"

N/ME!O DE P$!TI#IP$#IONE("

-$LO! DE #$D$ &N$ DE L$( P$!TI#IP$#IONE("

NOT#" Si el Peiorio e! !oliciado por do! o m@! Per!ona! %urHdica! foocopie e!a p@gina y con!igne lo! dao!!oliciado!+

'#TOS 'E L# SOIE'#' LE.#L (SMRL) # ONSTIT$IR POR EL IN.EMMET, $#N'O EL PETITORIO ESSOLIIT#'O POR 'OS O M-S PERSON#S N#T$R#LES 3FO %$R&'I#S"


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NOM!E( , $PELLIDO( DEL GE!ENTE"

8+ #NEOSI+

anco de la Naci7n

#a;a del INGEMMET

N de reci:o " C 0 0 Monto" 3 6 0

II+

$N#O # P

N de reci:o " 0 0 3 Monto" 4 2 0 0

III+

N de #ertiAicado" Kec=a de #aducidad" Monto"

TIT&L$! DEL #E!TIKI#$DO"

I0+

on!ancia de Pe>ueDo Producor Minero (PPM)

on!ancia de Producor Minero #re!anal (PM#)

N de #onstancia" Kec=a de apro:aci7n"

Kec=a de epiraci7n

9+ OSER0#IONES"

NOT#" Si adopa el rJgimen de Sociedad onracual, de=er@ in!cri=ir la con!iucin de la !ociedad en lo! Regi!ro! P=lico!, preKioal oorgamieno del Hulo de conce!in minera+

!eci:o de pago por 'ERE4O 'E TR-MITE

!eci:o de pago por 'ERE4O 'E 0I.ENI#

erificado de 'eKolucin de 'erecho de 0igencia " )(i usted acredita el pago del derec=ode >igencia con #ertiAicado5 llene la inAormaci7n solicitada y ad;unte el #ertiAicado original.

on!ancia " )(i usted tiene la condici7n de PPM o PM$ complete la inAormaci7n solicitada y ad;untecopia de su #onstancia*


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O M


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Documents

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