Turk Noro~irurji Dergisi 6: 107 - 112, 1996 Oner: Petrozektomi ve Transpetrozal Giri~im

Petrozektomi ve Transpetrozal Giri§im

Petrosectomy and Transpetrosal Approach

KAZIM ONER, iZZET OVUL, TA YFUN KiRAZLI

Ege Universitesi TIP Fakultesi, Noro~irurji (Kb,ib) ve Kulak Burun Bogaz Hastahklan (TK) Anabilim Dah, izmir

Ozet: Petrozektomiler anterior ve posterior olmak uzereikiye aynlmaktadlr. Keza posterior petrozektomiler de 3grub a aynlmaktadlrlar; retrolabirintin teknik i~itmeninkorunmasml saglayan petroz kemik rezeksiyonu,translabirintin teknik i~itmenin olmadlgl olgulardauygulanan petroz kemik rezeksiyonu, transkoklear teknikise i~itmeyi ortadan kaldlran ve fasial sinir transpozisyonuile birlikte yapIlan tarn petroz kemik rezeksiyonudur.Klinigimizde ameliyat edilen 14 olgudan 7 'sinderetrolabirintin teknik uygulamrken 7 olguda datranslabirintin teknik kullamlml~hr Olgulanmlzm 7 'sikadm, Tsi erkek olup ya~ ortalamalan 42,2 YIldlr.Olgulann 4' u petroklival meningioma, 2 'si petroz kemikepidermoid tumoru, 3' u dl~kulak yolu tUmoru,l' i akustiknorinoma ,1' i epidermoid tumor,l' i plazmositoma 1 'ibeyin sap I gliomu ve l' i de medulloblastoma olarak tamalml~lardlr. Olgulanmlzda olum yoktur.

Anahtar sozciikler: Petrozektomi, transpetrozal giri~im,retrolabirintin giri~im, translabirintin giri~im

GiRi~

Beyinsapmm anterolateralini ve petroklivalbolgeyi tutan lezyonlara cerrahi yonden ula~lmzordur. Anatomik olarak bu bolge <;ok onemlinorovaskuler yapllan i<;ermektedir. Bu bolgenincerrahisi i<;in onerilen petrozal giri~imler klasikgiri~imlere oranla buyuk avantajlar saglamaktadu.Transpetrozal giri~im adl altmda literaturdesunulmu~ bir <;okteknik mevcuttur (Tablo n. Dahaonce tarif edilmi~ transpetrozal giri~imler iki ana tipeaynlml~lardu: l.Anterior petrozektomi ile birlikte

Abstract: Petrosectomy has two types; anterior andposterior petrosectomy. Posterior petrosectomy issubdivided into three variations; retrolabyrinthinetechnique (petrous bone resection with preversation ofhearing), translabyrinthine technique (greater petrousbone resection and sacrifice of hearing), and transcochleartechnique (maximal petrous drilling and sacrifice ofhearing with transposition of the facial nerve). While 7out of 14 cases were operated by trans-Iabyrinthinetechnique, in other 7 cases retrolabyrintine interventionwas used. Patients' ages ranged from 17 to 67 years (meanage 42,2 years), with 7 male and 7 female patients.Histopathological diagnoses were as follows; petrocIivalmeningioma in four cases, petrous bone epidermoid tumorin two cases, outer auricular tumor in three cases, acusticneuroma in one case, plasmocytoma in one case, brains ternglioma in one case and medulloblastoma in one case. Therewas no mortality.Key words: Petrosectomy, transpetrosal approach,retrolabyrinhine approach, translabyrinthine approach

yapllanlar ki bunlar petroz apeks ve ust klivuslezyonlan i<;inkullamhrlar, 2. posterior petrozektomiile birlikte yapllanlar; bunlar ise serebello-pontinko~e ve petroklival bolge lezyonlannda kullamhrlar.Bu giri~imlerden birinin klasik giri~imlerden biriylebirle~tirilmesi sonucu ortaya <;lkan ameliyatteknikleri daha once tariflenen butun petrozalgiri~imleri i<;ermekte ve yeniden isimlendirilentranspetrozal giri~imler kavram karga~asmlduzeltmeye <;ah~maktadIr (Tablo ll). Posteriorpetrozektomi suboksipital ve subtemporalkraniotomi ile birle~tirildiginde petroz kemigin

107

Turk NOro§irurji Dergisi 6: 107 - 112, 1996 Oner: Petrozektomi ve Transpetrozal Giri§im

Tablo I. Literaturde Bildirilen Farkh TranspetrozalGiri~imler i<;inKullamlan isimler (10).

Tablo II: Transpetrozal Giri~imlerin Yeniisimlendirilmesi (10).

RETROVE Subtemporal kraniotomiPREAURiKULARGiRi$iM Suboksipital kraniotomi

Zigomatik osteotomiPosterior petrozektomi

Birle~ikGeni~letilmi~ Orta Fossainfra ternporalKawase AmeliyatIOrta Fossa TranspetrozalPresigmoidRetro ve preaurikulerRetrolabirentinSubtemporal SuboksipitalSupra tentoryal- infra tentoryalTranskoklearTranslabirentinTranslabirentin- TranstentoryalTransmastoid

TranspetrozalTranspetrozal- Transtentoryal

Yontem: Noro~irurji pratigini dogrudanilgilendiren 9 turn or olgusunda posteriorpetrozektomi yapllmak suretiyle tumor lojunaula~llml~ ve kitleler mikrocerrahi teknik yardImIyla<;lkartllml~lardu. Bu 9 olgunun 4'u petroklivalmeningioma, l'i akustik norinoma, l'i epidermoidtumor, l'i plazmositoma, l'i desmoblastikmedulloblastoma ve l'i de egzofitik beyin saplgliomu olgusudur. Bu olgulardan 4'unde i~itmeninolmasl nedeniyle retrolabirintin teknik ile posteriorpetrozektomi uygulamrken 5 olguda translabirintinteknik ile posterior petrozektomi yapllml~tIr. Diger5 olgu ise ilk olarak KBB klinigine ba~vurup petrozkemik lezyonu saptanan olgulardlr. Bunlardan 3'udl~ kulak yolu tUmoru, 2' si ise petroz kemik

HAST ALAR VE YONTEM

Hastalar: Olgulann Tsi kadm, 7'si ise erkekolup ya~ ortalamasl 42,2 ylldIr. En ku<;uk olgumuz17ya~mda olup en ya~h olgu ise 67 ya~mdadIr. Turnolgulara ameliyat oncesinde manyetik rezonansgoruntUleme (MRG), bilgisayarh tomografi (BT) veangiografi gibi radyolojik tetkiklerin yam suaodiometrik tetkik yapIlml~tIr. Olgulanmlza ait BTveMRG ornekleri $ekil I, 2 ve 3'te gorUlmektedir.Olgulara ait klinik ve cerrahi ozellikler Tablo III veIV'te ozetlenmi~tir.

posterior yuzu, klivusun 2/3 ust kIsml, anteriorserebellum ve beyin sapl lezyonlan i<;in ideal birgiri~im saglamaktadu (10). Malis (7) , Hakuba veNishimura (4), Fukushima (3) transpetrozal bile~ikgiri~imlerin onculUgunu yaparlarken Samii veAmirati (B), Al Mefty ve ark. 0), Sekhar ve ark.04,15), Spetzler ve ark. 06,17) bu teknigin dahayaygmla~masl i<;inkatkllanyla yardImCl olmu~lardIr.Klinigimizde yapIlan 14 petrozektomi olgusuna aitdeneyimlerimiz bu makalede sunulmu~tur.

Subtemporal kraniyotomiSuboksipital kraniyotomiPosterior petrozektomi

Subtemporal kraniotomiPosterior petrozektomi

Transpetrozal giri~iminyeni isimleri

Subtemporal kraniyotomiAnterior petrozektomi

BiRLE$iKGiRi$iM

PRESiGMOiDGiRi$iM

Daha onceden bildirilmi~

transpetrozal giri~imlerKAWASEAMELIYATI

$ekill: Petroz kemik epidermoid tiimor olgusuna ait a) ameliyat oncesi ve b) ameliyat somaSl BT goriiniimii.

108

TUrk Noro§iriirji Dergisi 6: 107 - 112, 1996 Oner: Petrozektomi ve Transpetrozal Giri§im

$ekil 2: Meningioma olgusuna ait a) ameliyat oncesi ve b) ameliyat sonraSl BT goriiniimii.

$eki13: Epidermoid tiimor olgusuna ait a) ameliyat oncesi MRG kesiti ve b) ameliyat sonraSl BT goriiniimii.

epidermoid tumbrudur. D~ dl~ kulak yolutumbrunun 2'sinde retrolabirintin teknik l'inde ise

translabirintin teknik uygulanml~tJr.Bu 3 olguda daaynca Fisch ve Maltox (2) tarafmdan tammlananinfratemporal giri~im bile~imi uygulanml~tJr. Digeriki petrbz kemik epidermoid tiimbr olgusunda isei~itmenin olmasl nedeniyle retrolabirintin teknikuygulanml~tJr. Heriki bilim dalma ait olgularda daameliyatlar birlikte ger~ekle~tirilmi~tir.

Olgular ameliyat masasma yan yatar durumdayatmhp ve ba~ 10 derece a~agl bakar durumda ~iviliba~hk ile tesbit edilmi~tir. Endotrekeal anesteziuygulanan olgularda zigomamn 1 cm iistunden vehemen kulak bnunden ba~layan cilt kesisi mastoid

~lkmtmm hemen altma kadar uzatllml~tJr. Adele vefasyamn aynlmasmdan soma oksipital ve temporalkemik ile mastoid ~lkmtl ortaya konulmu~tur.Bundan soma sub temporal ve suboksipital ku~ukfakat transvers sinusu ortaya koyan kraniotomiyapllml~tJr.

Ameliyatm bu safhasmdan soma olgu kulakburun bogaz ekibine devredilmekte vemastoidektomi yaplhp sigmoid sinus ortayakonulmaktadlr. Bundan sonra petrozektomiyege~ilerek retrolabirintin veya translabirintin teknikuygulanmaktadlr. i~itmenin korunmak istendigiretrolabirintin teknikte posterior ve superiorsemisirkuler kanallar ortaya konacak ~ekilde kemik

109

Tilrk Noro§irilrji Dergisi 6: 107 - 112, 1996

Tablo Ill. Olgulann Klinik ve Patolojik Ozellikleri.Olgu

Ya§Klinik Patolojik

Cinsiyet

Bulgular Tam

1

20 KAtaksi Medulloblastoma2

45 KBa§agnslMeningioma3

53 EAtaksi

7,8,9,10.

Plazmositoma

tutulu§u4

58 KAtaksi,yiiz agnslEpidermoid5

18KBa§agnsl Beyinsapl gliomusag hemiparezi 7 tutulu§u6

45 E7 tutulu§uDl§kulak yolu tiimbrii7

65EOtore,dl§kulakDl§kulak yolu tiimbriiyolunda yara8

65EOtore,dl§kulakDl§kulak yolu timbrii

yolunda yara9

45 E7 tutulu§uPetroz kemik

epidermoidtiimbrii10

17E7 tutulu§uPetroz kemik

epidermoid.tiimbrii1146 Ki§itme KayblAkustik nbrinoma

Kulak ~mlamasl12

67EAtaksi Meningioma13

65 EAtaksi Meningioma14

45 KAtaksi Meningioma

almmaktadu. Translabirintin teknikte ise 3semisirkUler kanal da ortadan kaldmlmakta ve i<;

kulak yolunun arka klsml ortaya konulmaktadlr. Bu

son teknikte daha fazla kemik ahndlgl i<;in ameliyat

sahasl daha geni~ olmaktadu. Ya pllan

petrozektomilerden sonra sigmoid sinus ve

sinodural a<;1 ortaya konulmaktadu.5igmoid sinus

anunden ve temporal lob kaidesinden ge<;en Y

~eklinde dural insizyon yapIlmaktadlr. Duranm

kesilmesi suasmda superior petrozal sinus de

baglamp kesilmektedir. Bu safhada tentoryum da

hiatusa kadar kesilmektedir. Burada kar~lmIza <;Ikan

yap 4. kranial sinir olup kesilmemesine azengasterilmelidir.Bu i~lemden soma serebellum ve

temporal lob arasmdan kolayhkla petroklival balgeye

vanlmakta ve minimal retraksiyon uygulamlarak

pa tolojiler klasik mikro cerrahi tekniklerle

<;lkartIlmaktadular. Burada anemli bir diger olu~um

Labbe veni olup mutlaka korunmasl gerekmektedir.

Bilindigi gibi Labbe veni temporallobu bo~altmaktave transvers sinuse dakulmektedir. Kitleler tarn

olarak <;lkartIldlktan soma 5, 6, 7, 8. ve alt kranial

110

Oner: Petrozektomi ve Transpetrozal Giri§im

Tablo IV: Olgularm Cerrahi Bulgulan.

Olgu Yerle§im Petrozektomi~Ikarma Komplikasyon

1

Serebellum RetrolabirintinTarnYok2

Petroklival TranslabirintinTarnYok

3

Klivus RetrolabirintinKlsmiBOSslzmtIsI4

Ponto serebellarTranslabirintinTarn3 tutulu§u

kb§e 5Beyinsapl RetrolabirintinKIsmiHemiparezide

artI§, afazi6DI§kulak t TranslabirintinTarnVertigo

Petroz kemik 7DI§kulak t RetrolabirintinTarnFlep nekrozu

Petroz kemik 8Dl§kulakt RetrolabirintinTarnYok

Petroz kemik 9

Petroz kemik RetrolabirintinTarnYok

10

Petroz kemik RetrolabirintinTarnYok11

Ponto serebellarTranslabirintinTarnYok

kb§e 12

Petroklival TranslabirintinKIsrniHemiparezi,7 tutulu§u13

Petroklival TranslabirintinTarnYok

14

Petroklival RetrolabirintinTarnYok

sinirler ile vertebral arterler ve baziler arter garunur

hale gelmektedir. Duranm beyin omurilik SIVISI

(BOS) s1Zdumayacak ~ekilde kapatIlmasl anemlidir.

Mastoidektomi ve petrozektomi sonraSI olu~an

bo~luk temporal adele ile doldurulmaktadu.

Ameliyat somaSI 3 gun sureyle bo~altIcl lomber

ponksiyon yapllmasl BOS slzmtIsIm anleyici bir

yakla~lmdu.

SONU<;LAR

Olgulanmlzda alum mevcut degildir

Beyin sapl egzofitik gliomu ve bir petroklival

meningioma olgusunda klsmi tumar bo~altmasl

yaplluken diger turn olgularda tumarler tarn olarak<;lkartIlml~lardlr .

Morbidite olarak iki olgumuzda ameliyat

somasmda ileri hemiparezi ve bir olgumuzda da

afazi geli~mi~tir. Zaman i<;erisinde bu iki hastamIzda

duzelme saptanml~tIr.

Bir olguda kesiden BOS slzmtIsI olu~mu~ ve

tIbbi tedaviye yamt ahnamaymca hasta ameliyat

edilerek duradaki a<;lkhk kapatIlml~ ve abdominal

Turk Noro~irurji Dergisi 6: 107 - 112, 1996

yag dokusu greftiyle tamponlanml~tIr. Birolgumuzda ise fasial sinir lezyonuna bagh olarakkeratit geli~mi~tir. Olgu tarsorafiyle tedavi edilmi~tir.Bir olgumuzda ise ameliyatta semisirki.iler kanala<;llml~ve ameliyat sonrasmda 2 gun suren ortaderecede bir vertigo olu~mu~sa da hbbi tedavi ile~ikayetler ortadan kalkml~hr.Yine bir dl~kulak yolutumoru olgusunda flep nekrozu meydana gelmi~ bukomplikasyon da plastik cerrahi yontemleriyle tedaviedilmi~tir.

TARTI$MA

Yirmi yll kadar once petroklival bolgedeyerle~mi~ olan tumorlerde prognoz kotuydu, alumoram da % 50'ye yakla~ml~ idi. Olivecrona bubolgede yerle~mi~ olan 28 turn or olgusundan 12'sinikaybettigini bildirmi~tir (11). Olivecrona bu yuksekolu oramm vertebral ve baziler arter dallanyla beyinsapmda ameliyat esnasmda olu~an harabiyetebaglaml~tIr. Bu bolgede ilk ba~anh giri~imlerHitselberger ve Hause tarafmdan bildirilmi~tir (5).Bu cerrahlar translabirintin giri~imin daha ileri ~ekliolan transkoklear giri~imi suboksipital kraniyotomiile birle~tirerek 4 olgulannda uygulaml~lar veameliyat sonrasmda beyin sap veya serebellarsisteme ait morbidite gormediklerini 1976 Yllmdabildirmi~lerdir. Aynca bu giri~imle tumorunbeslenmesini saglayan ve kafa kaidesi ile internalkarotid arter arasmda petroz apekste yer alan tumorkuyrugunu tarn olarak <;lkardlklanm ve boylelikletumor nuksunu onlediklerini bildirmi~lerdir.Morrison ve King 1973'te serebellopontin ko~ede yeralan 23 akustik norinoma ve 6 diger patolojidetranslabirintin transtentoryal giri~imi uygulaml~larve bu teknik ile c)lum oramm slfIra kadar

indirdiklerini bildirmi~lerdir (9). Aym yazarlardu~uk oranda morbidite bildirirlerken olgulanndaolu~an disfazi, epilepsi, BOS slzmtIsl, menenjit,subdural kolleksiyon, diplopi, serebellar ~i~megibikomplikasyonlan ve bunlann tedavilerinibildirmi~lerdir. Pellet ve Cannoni 1989 dayaYlmlanan makalelerinde (12)transkoklear giri~imiforamen jugula re bolgesindeki tumorlerde Fisch veMaltox'un (2) literattire kazandlrdlgl infratemporalgiri~im ile birle~tirerek kullanml~lar ve bu giri~imle5 glomus jugulare tumorunu, 1 i<;kulak karsinomaslve 1norinoma olgusunu ba~an ile ameliyat ettiklerinibildirmi~lerdir. Myberg ve Symon petroklivalbolgede yer alan 35 meningioma olgusubildirmi~lerdir (8). Yazarlar alum oramm % 90larakifade ederlerken olgulannm 17 tanesinde bile~iktranstentoryal giri~imi kullandlklanm ve 2 olgulanmkaybettiklerini, bu giri~imin <;okavantajh oldugunu

Oner: Petrozektomi ve Transpetrozal Giri~im

fakat transvers sinusun baglanmasma bagh olarak 1olgulanm temporal hematomla kaybettiklerinibildirmi~lerdir (8,18). Malis 1992'de yaYImlananyazlsmda bu bolgede yapml~ oldugu olgulannttimunu ozetlemi~ ve 76 olguya ait deneyimleriniaktarml~hr (7).Malis kendi tekniginde lateral sinusuLabbe veni onunden baglaYlp kesmekte, Labbe venikonfluens sinuum ve kar~l lateral sinus yardlmlylakar~l juguler vene bo~almaktadlr. Samii ve Ammirati1989'da yaYlmladlklan makalelerinde petroklivalyerle~imli 24 meningioma olgusunda cerrahi giri~imolarak pterional subtemporal ve bile~ik retromastoidsubtemporal yaka~lmlan kullandlklanm ve sonuncuyakla~lmla transvers sinusu koruduklanm ve buyakla~lmm en iyi yakla~lm oldugunu, 24 olgudan17'sinde tumorleri tarn olarak <;lkardlklanm vetransvers sinus kesilmeden de aym goru~ alamnmsaglanabilecegini bildirmi~lerdir (13). Al Mefty veark. (1), Hakuba ve Nishimura (4), Malis (7) veSamii ve Ammirati (13) gibi Sekhar ve ark. da bile~ikpetrozal giri~imi kullanmakla birlikte bazl ilaveleryapllarak giri~imin daha avantajh olabileceginisavunmaktadlrlar (14). Sekhar bu giri~imde cerrahmkranial sinirler arasmda <;ah~tIgml ve bunun birdezavantaj oldugunu bildirirken, posterior temporallob ekartmamnm Labbe venini zedelenmesinde <;oketkin oldugunu bildirmektedir. Sekhar aynca bugiri~imin orta klival bolge tumorlerindekullamlabilecegini, ust klivus lezyonlannda temporallob ekartmanmm <;ok fazla olacagml, alt klivusbolgesi lezyonlannda ise goru~ alanmm yeterliolamayacagml ,ancak sinusun kesilmesi ile veyaonun arkasmdan <;ah~makla ameliyatmyapllabilecegini ifade etmi~tir; bu giri~imi orbitozigomatik osteotomi ile birle~tirdigini, gerekirsepetroz apeks rezeksiyonunun yapllabileceginibildirmi~tir. Sekhar aynca Hause ve Hitselberger'i?transkoklear giri~imini daha da ilerletmi~ ve internalkarotid arterin petroz par<;aSInl one dogruhareketlendirerek tarn petrozektomi yapml~ ve buteknigi 9 olgusunda kullanml~tIr (5,14,15).Fukushima, retrolabirintin hatta translabirintingiri~imin dahi petroz apeks ve klivusa van~ta yeterliolmadlgml bu nedenle 1982'den beri az miktardakemik ahnmasl ve sinuslerle Labbe venini koruyarakyaptlg1 bile~ik parapetrozal giri~imi kullandlgmlbildirmektedir (3).Spetzler ise 1992'de yaphgl yaymlile bazl degi~iklikleri dile getirmi~tir (16). Spetzler,bile~ik supra ve infratentoryal giri~imdepetrozektominin 3 tUru oldugunu( retrolabirintin,translabirintin ve transkoklear ) bildirmi~ ve ileriderecede petroz kemik almmasl ile geni~ bir ameliyatsahasl saglanabilecegini boylelikle beyinekartmamnm <;okaz olacagml veya hi<;olmayacagml

111

Turk Noro~irurji Dergisi 6: 107 - 112, 1996

ifade etmi~tir. Spetzler' in teknigindeki bir digerdegi~iklik ise sigmoid sinusun kesilebilmesidir. Bui~lemde ameliyat bncesi yapllan anjiografinin onemikadar Spetzler'in uyguladlgl bir yontemin de yerivardlr. Sigmoid sinus i<;ineince bir igne ile girilmekteve sinus ge<;ici olarak kapatllarak sinus i<;i basm<;ol<;umu yapllmaktadlr. Basmcm 10 mm Hg'ninuzerinde ol<;uldugu olgularda Spetzler sinusunkesilmemesini onermektedir. Halbuki <;ah~lrdurumdaki sinuste kapatmaya ragmen basm<; 7 mmHg' nin uzerine <;lkmamaktadlr. Spetzler olgularm 1/3'unde sinusu korudugunu, digerlerinde ise kestiginibildirmekte ve boylelikle foramen magnuma kadargeni~ bir alanda ameliyat yapabilme olanagldogdugunu bildirmektedir (16,17).

Sonu<; olarak beyin sapmm anterolaterali ileklivusun ust ve orta klsmlm tutan lezyonlardatranspetrozal giri~imin guvenlikle kullamlabileceginivurgulamak istiyoruz.

YaZl~ma Adresi: Dr. Kazlm Oner6346 Sokak 13/9Bostanh, izmir

KAYNAKLAR

1. Al Mefty 0, LeFox J, SmIth RR: Petrosal approach forpetroclival meningiomas. Neurosurgery 22:510­516,1988

2. Fisch U: Infratemporal fossa approach. Fisch U, Mattoxo (ed) Microsurgery of The Skull Base, New York:Georg Thieme Verlag 1988: 133-242 i<;inde

3. Fukushima T: Combined supra and infra para petrosalapproach for petroclivallesions. Sekhar LN, JaneckaIP (ed), Surgery of Cranial Base Tumors, New York:Raven Press 1993:661-669 i<;inde

4. Hakuba A, Nishimura S: A combined retroauricularand preauricular transpetrosal transtentorial approachto the clivus meningiomas. Surg Neurol 30:108­116,1988

5. Hitselberger WE, Hause WF:A combined approach to

Dner: Petrozektomi ve Transpetrozal Giri~im

the cerebellopontine angle. A suboccipital -petrosalapproach. Arch Otolaryngol 84:267-268,1966

6. Kawase T, Shibora R: Anterior transpetrosaltranstentorial approach for sphenopetroclivalmeningiomas; surgical method and results.Neurosurgery 28:869-876, 1991

7. Malis L: Suboccipital subtemporal approach topetroclival tumors. Wilson CB (ed), NeurosurgicalProcedures, Baltimore: Williams and Wilkins, 1992:41­51 i<;inde

8. Myberg MR, Symon L: Meningiomas of the clivus andapical petrous bone. Report of 35 cases. J Neurosurg65:160-167,1986

9. Morrison A W, King TT: Experiences withtranslabyrintine transtentorial approach tocerebellopontine angle. Technical note. J Neurosurg38:382-390, 1973

10. Miller CG, vanLoveran HR, Keller JT, Pensak M, EI­Kalliny M, Tew JM: Transpetrosal approach.5urgicalanatomy and technique. Neurosurgery 33:461-469,1993

11. Olivecrona H: MeningIOmas of posterior surface ofpetros bone. Olivecrona H, Tbnnis W (ed), Handbuchder Neurochirurgie, Berlin: Springer Verlag 1967: 181­184 i<;inde

12. Pellet W, Cannoni M: The widened transcochlearapproach to foramen jugulare tumors. J Neurosurg69:887-894,1988

13. Samii M, Ammirati M: Surgery of petroclivalmeningiomas. Report of 24 cases. Neurosurgery 24:12­17,1989

14. Sekhar LN: Petroclival Meningiomas. Sekhar LN,Janecka IP (ed) Surgery of The Cranial Skull Base, NewYork: Raven Press 1993:605-659 i<;inde

15. Sekhar LN, Samii M: Petroclival and medial tentorialmeningiomas. Schneunemann H, Schurmann K, HelmsJ (ed), Tumors of The Skull Base, Berlin: Walter deGruyter, 1986:141-158 i<;inde

16. Spetzler RF, Oaspi P, Pappes CT: The combined supraand infra tentorial approach for lesions of the petrousbone and clival regIons. Experience wIth 46 cases. JNeurosurg 76:588-599,1992

17. Spetzler RF, Grahm TW: The far lateral approach tothe inferior and upper cervical region.Technical note.BNI Quarterly 6:35-38,1990

18. Symon L:Surgical approach to the tentorial hiatus. AdvTech Stand Neurosurg 9:69-112,1982