PETUNJUK PELAKSANAAN KEMAH BAKTI PRAMUKA … · ... 080 tahun 1988 tentang Pola dan ... 6 BAB IV KEGIATAN ... untuk kelengkapan alat komunikasi dan transportasi Puskesmas seperti

1

PETUNJUK PELAKSANAAN

KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM

2011

BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Gerakan Pramuka bertujuan membentuk manusia yang berkepribadian dan berwatak luhur,

yang sehat jasmani dan rohaninya, serta menjadi warga negara Republik Indonesia, yang

berjiwa Pancasila, setia, dan patuh kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia sehingga

menjadi anggota masyarakat yang baik dan berguna, yang dapat membangun dirinya,

masyarakat, bangsa, dan negara. Karena itu menjadi tanggung jawab Gerakan Pramuka

untuk senantiasa mempersiapkan berbagai kegiatan edukatif yang menarik dan rekreatif

untuk memberikan kontribusi pendidikan kepada generasi muda, melalui sistem nilai yang

berdasarkan pada kode kehormatan Pramuka, sebagai upaya untuk membangun dunia

menjadi lebih baik, ketika mayoritas orang mulai berpikir individual, oleh karena itu

Pramuka diharapkan mampu memainkan peranan yang konstruktif dalam masyarakat.

Kebijakan operasional Pramuka Penegak dan Pandega tertuang dalam Pola dan Mekanisme

Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega. Salah satu pembinaan yang berkesinambungan

terhadap Pramuka Penegak dan Pandega, sesuai dengan Pola dan Mekanisme Pembinaan

Pramuka Penegak dan Pandega adalah bina masyarakat. Untuk itu perlu di bentuk kegiatan

pengabdian masyarakat untuk ditingkatkan dan dikembangkan, sehingga Pramuka Penegak

dan Pandega dapat berperan dalam kehidupan bermasyarakat sekaligus dapat meletakkan

landasan bagi masa depannya. Oleh karena itu, dalam kesempatan kali ini Pramuka Penegak

dan Pramuka Pandega diberikan porsi kegiatan yang lebih banyak. Dalam operasionalisasi

konsepnya, kegiatan untuk Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega ini diintegerasikan ke

dalam rangkaian kegiatan di Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011.

DASAR PELAKSANAAN

1. Undang-Undang Gerakan Pramuka Nomor: 12 tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka

2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 104 tahun 2009 tentang Anggaran

Dasar Gerakan Pramuka

3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 086 tahun 2009 tentang

Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka

4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor : 080 tahun 1988 tentang Pola dan

Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega

5. Rencana Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur Masa Bakti 2010-2015

6. Program Kerja Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur tahun 2011

7. Saran dan usul andalan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur

2

TUJUAN

1. Kegiatan ini dimaksudkan sebagai salah satu media berkumpul, berkegiatan bersama,

dan berbakti kepada masyarakat antar anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa

Timur;

2. Kegiatan ini merupakan pembinaan bagi anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa

Timur dalam mengembangkan kepemimpinan dan keterampilan melalui darma baktinya

kepada masyarakat;

3. Kegiatan ini diharapkan menjadi sarana bagi Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa

Timur untuk memberikan sumbangsihnya kepada masyarakat sesuai dengan bidang

pengetahuan dan keahliannya;

4. Menjadikan kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 sebagai

media berkomunikasi bersama untuk menciptakan suatu ”Ikatan Kekerabatan” antar

semua anggota Pramuka Penegak dan Pandega di Jawa Timur.

NAMA DAN MOTTO KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah :

” KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI JATIM 2011 ”

Motto kegiatan adalah :

“ Satyaku Ku Darmakan, Darmaku Ku Baktikan”

WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan diselenggarakan

pada tanggal 25 s.d 29 November 2011 bertempat di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel

Gading, Kabupaten Malang.

Jadwal umum kegiatan sebagai berikut :

NO TANGGAL Pagi Siang Malam

1 25 Nov ‘11 Kedatangan Peserta Upacara Pembukaan

Welcome Party Wide Games

2 26 Nov ‘11 Efektif Bakti Malam Pentas Seni

3 27 Nov ‘11 Efektif Bakti Malam Pentas Seni

4 28 Nov ‘11 Efektif Bakti Malam Brawijaya

5 29 Nov ‘11 Upacara Penutupan - Sayonara

3

BAB II

PESERTA

PESERTA

Peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 adalah Pramuka

Penegak dan Pandega atau remaja usia 18 s.d 25 tahun yang berkedudukan di Gugusdepan

Perguruan Tinggi, Gugusdepan Komunitas dan Kwartir Cabang. Memiliki kepribadian, watak,

dan budi pekerti yang luhur untuk bersama-sama membangun masyarakat sesuai dengan

bidang pengetahuan dan keahliannya sebagai wujud pelaksanaan bina masyarakat.

Adapun rincian quota peserta pada tiap perwakilan adalah :

No Deskripsi Peserta Jumlah Satuan

1 Peserta Pramuka Penegak dan Pandega

Perwakilan Kwartir Cabang

3 pa &3 pi

2 Peserta Pramuka Penegak dan Pandega

Perwakilan Gudep Perti Se-Jatim

5 pa& 5 pi

3 Pinkoncab 1 pa & 1 pi

Persyaratan Peserta

I. Peserta Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Gugusdepan Perguruan Tinggi

Pramuka Penegak dan Pandega yang aktif di Gugusdepan Perguruan Tinggi di

Jawa Timur, dibuktikan dengan surat rekomendasi Pembina Gugusdepan;

Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka yang masih berlaku;

Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku;

Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter;

Menyerahkan pas photo berwarna, berpakaian ”Pramuka” ukuran 3 x 4 sebanyak

2 (dua) lembar;

Membawa surat mandat dari Kwartir Cabang;

Mengisi Biodata Peserta;

Mengisi Medical Assesment.

II. Peserta Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Perwakilan Kwartir Cabang

Pramuka Penegak dan Pandega berusia 18 s.d 25 tahun yang aktif di Gugusdepan

Komunitas atau Kwartir Cabang. Dibuktikan dengan surat Rekomendasi dari

Pembina Gugusdepan;


Menyerahkan foto copy Asuransi Jiwa yang masih berlaku;

Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter;


2 (dua) lembar;

Membawa surat mandat dari Kwartir Cabang;

Mengisi Biodata Peserta;

Mengisi Medical Assesment.

4

III. Pimpinan Kontingen Cabang

Anggota Dewan Kerja Cabang;


Menyerahkan foto copy Kartu Asuransi Jiwa yang masih berlaku;

Menyerahkan foto copy SK DK yang masih berlaku;

Menyerahkan surat keterangan sehat dari Dokter;


2 (dua) lembar;

Membawa surat mandat dari KwartirCabang;

Mengisi Biodata Pimpinan Kontingen Cabang;

Mengisi Medical Assessment.

IV. Investasi

Peserta dan Pinkon pada kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi dikenakan

investasi yang akan digunakan untuk :

A. Kaos Kegiatan

B. ID Card

C. Scarf

D. Piagam

E. Tiska

F. Tigor

G. Konsumsi selama kegiatan.

Rincian Investasi peserta adalah sebagai berikut :

1. Peserta perwakilan Kwartir Cabang Rp. 100.000,00

2. Peserta perwakilan Gugusdepan Perguruan Tinggi se Jatim Rp. 100.000,00

3. Pimpinan Kontingen Rp. 100.000,00

Perlengkapan Peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011.

Perlengkapan Kontingen Cabang:

1. Handphone GSM (Diasarnkan mengunakan kartu Telkomsel dikarenakan Jaringan yang

tersedia disana masih terbatas)

2. Buku minimal 10 buah (kategori buku bervariasi seperti: buku Pelajaran, Buku bacaan

Remaja, buku bacaan anak-anak, buku ilmu pengetahuan dan teknologi, buku

pengetahuan umum)

3. Cat tembok ukuran 5 kg 1 buah warna putih/biru, cat besi 2 warna ( warna putih/hijau/

muda/kuning/biru muda )

4. Perlengkapan Bakti lapangan ( meliputi: cetok, timba kecil, cangkul)

5. Perlengkapan gelar budaya

6. Disarankan membawa HT

5

BAB III

PERKEMAHAN

Seluruh peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 akan

tinggal bersama – sama masyarakat setempat. Konsep perkemahan yang diusung dalam

Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 ini adalah ”Homestay”,

berpegang pada prinsip dasar dari kegiatan bakti yang berkelanjutan dengan

memperhatikan keseimbangan integrasi kebutuhan masyarakat, diharapkan kehidupan

perkemahan mengedepankan sikap menguatkan etika moral dan budaya masyarakat

melalui miniatur tata kehidupan bermasyarakat yang dibangun dengan kerjasama secara

menyeluruh antara peran peserta Kemah Bakti, masyarakat, komitmen Pemerintah dan

kerjasama pihak swasta dalam memperbaiki infrastruktur dan suprastruktur baik fisik

maupun non fisik Desa Lebakharjo melalui kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi

Jawa Timur 2011.

AREAL PERKEMAHAN

Warga Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jatim 2011 menempati Desa Lebakharjo,

Kecamatan Ampel Gading, Kabupaten Malang. Terletak + 35 km dari pusat Kabupaten

Malang.

PEMUKIMAN

a. Kelurahan

Kelurahan dipimpin oleh seorang Lurah yang dibantu oleh Sekretaris Lurah, Kelurahan

membawahi 3 (tiga) Dusun.

b. Dusun

Setiap Dusun dipimpin oleh Kepala Dusun dibantu oleh sekretaris dusun.

Dusun membawahi 2 ( dua ) RW, yaitu 1 ( satu ) RW putra dan 1 ( satu ) RW putri

c. Rukun Warga

Setiap Rukun Warga dipimpin oleh Ketua Rukun Warga.

Rukun Warga Membawahi 2 ( Dua ) RT.

d. Rukun Tetangga

Setiap Rukun Tetangga dipimpin oleh seorang ketua Rukun tetangga

Rukun tetangga membawahi 6 s.d. 7 Group

e. Group

Group merupakan satuan terkecil dalam perkemahan Bakti Pramuka Perguruan Tinggi

Jawa Timur 2011 yang dipimpin oleh seorang Pemimpin Umpi.

6

BAB IV

KEGIATAN

KONSEP KEGIATAN

Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 menggunakan konsep bakti yang

berkelanjutan (sustainability) dimana :

1. Bakti yang dilaksanakan mempertimbangkan waktu dan wilayah bakti. Global

environment pada Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 perlu

dilaksanakan karena dalam merencanakan sebuah pembangunan atau perbaikan wilayah

harus mempertimbangkan kondisi global wilayah tersebut, karena perubahan situasi

yang terjadi di suatu wilayah akan mempengaruhi kondisi dan situasi wilayah di daerah

lainnya.

2. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 memperhatikan kondisi

masyarakat di wilayah bakti. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011

memperbaiki infrastruktur dan suprastruktur fisik dan non fisik di wilayah bakti dengan

menguatkan pemikiran pembangunan yang pragmatis dengan memperhatikan kesiapan

dan peran serta masyarakat, komitmen pemerintah serta kerjasama dengan pihak dinas

terkait maupun pihak swasta.

3. Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 juga mengontrol dampak

ekonomi, budaya dan lingkungan setelah berkegiatan bakti. Bagaimanapun, pengelolaan

yang baik akan meminimalkan dampak negative dari kegiatan bakti yang tidak terkontrol.

Upaya tersebut dilakukan demi menjamin bahwa melalui kegiatan Kemah Bakti

Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011, peningkatan kualitan kehidupan sosial

masyarakat dalam mengelola sumber daya alam dapat terwujud.

GAMBARAN UMUM DESA LEBAKHARJO

Desa Lebakharjo terletak di Kecamatan Ampel Gading, desa ini memiliki 6 dusun yaitu Dusun

Krajan 1A, Dusun Krajan 1B, Dusun Krajan 2, Dusun Sukomaju A, Dusun Sukomaju B dan

Dusun Licin. Dusun terjauh adalah Dusun Licin yang jaraknya 12 km dari Dusun lainnya.

Akses transportasi darat dari jalan raya ke desa bisa menggunakan transportasi umum

berupa truk angkut dan ojek.

Dalam bidang pendidikan terdapat beberapa sekolah antara lain: 2 PAUD, 3 TK, 5 SD, 1 SMP

dan 1 SMK. Kondisi gedung sekolah sudah cukup memadai kecuali gedung PAUD yang masih

belum ada tempat tersendiri dan berada di balai dusun karena termasuk salah satu program

PKK. Dalam Bidang Keagamaan, Desa Lebakharjo memiliki 9 Masjid dan 2 Gereja sedangkan

untuk pemuka agama terdapat 24 Ustad dan 4 Pendeta.

Dalam Bidang Kesehatan, Desa Lebakharjo memiliki Puskesmas yang terletak di Dusun

Krajan 1A. Puskesmas ini hanya memiliki satu perawat dan satu bidang saja. Sedangkan

untuk kelengkapan alat komunikasi dan transportasi Puskesmas seperti telepon dan mobil

7

ambulance masih belum ada. Untuk bidang Teknologi kebanyakan masyarakat di Lebakharjo

belum banyak yang memahami tentang IT, namun di sekolah-sekolah terdapat mata

pelajaran komputer meskipun dengan media yang masih minim. Untuk sarana transportasi

keluar desa, masyarakat Lebakharjo biasa menggunakan truk dan ojek sebagai sarana

transportasi umum.

Masyarakat Lebakharjo memiliki berbagai macam bidang usaha di 6 dusun. Bidang usaha

tersebut meliputi bidang peternakan, pertambangan, pertanian, perkebunan dan perikanan.

Namun dalam pengembangan usaha tersebut terdapat beberapa kendala. Kendala tersebut

adalah belum adanya SDM yang mampu mengelola potensi alam secara maksimal dan

memasarkan hasil alam tersebut.

Untuk bidang Kepramukaan di Lebakharjo memiliki Gugusdepan yang berpangkalan di

sekolah-sekolah, disamping itu terdapat pula Gugusdepan Teritorial untuk Penegak. Jumlah

penegak yang terdata saat ini sekitar 200 orang anggota yang berasal dari 6 Dusun. Namun

pemahaman mereka tentang pola mekanisme dan pembinaan Pramuka masih sangat

minim. Selain itu sanggar bakti pramuka yang terdapat di desa tersebut juga belum

dimanfaatkan dengan baik sehingga keadaan sanggar masih kosong tanpa sarana apapun.

Gambaran Dusun di Lebakharjo Berdasarkan Kendala dan Potensinya Dusun Krajan 1A

Kendala : Alat transportasi dan komunikasi penunjang sarana kesehatan,

sarana transportasi dan komunikasi, pemasaran SDA

Potensi : Peternakan (Sapi dan Kambing), pertanian (cabe jamu dan padi),

pertambangan sirtu.

Dusun Krajan 1B

Kendala : Kurangnya sarana dan media pendidikan, susahnya alat transportasi

dan komunikasi

Potensi : Pertania (padi), peternakan (sapi dan kambing), perkebunan (kopi,

pisang, kakau), dekat pemerintahan desa.

Dusun Sukomaju A

Kendala : Kurangnya tenaga ahli, pembiayaan usaha (modal), pemasaran SDA

Potensi : Hasil kebun yang tinggi, mulai dai kopi, nilam, kelapa, pisang.

Dusun Sukomaju B

Kendala : Banyak SDA yang belum dikelola, masjid rusak, jembatan perlu

diperbaiki, perlu tempat pembuangan pupuk, saluran irigrasi rusak, tanggul rusak,

sarana sekolah kurang memadai (UKS dan Perpustakaan)

Potensi : SDA melimpah mulai dari hasil tambang (uranium, timah),

perkebunan dan pertanian

8

Dusun Krajan 2

Kendala : Transportasi dan komunikasi yang susah, kantor pos yang belum

banyak diketahui warga, banjir, pengelolaan SDA, sarana ibadah sedang di perbaiki

Potensi : Perkebunan (Pembibitan kayu jabon, kopi, kelapa, durian, pisang),

Pertanian (padi)

Dusun Licin

Kendala : Akses jalan, listrik susah, sarana dan prasarana sekolah yang kurang

memadai, sarana kesehatan yang jauh, masjid dalam kondisi rusak.

Potensi : Tambang marmer dan pasir besi, perikanan (musiman), pertanian

(padi) dan potensi wisata pantai.

BENTUK KEGIATAN

Berdasarkan gambaran umum Desa Lebakharjo serta kendala dan potensi di tiap dusun,

maka kegiatan dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 ini

memfokuskan pada 2 (dua) sub kegiatan, yaitu kegiatan kegiatan Bakti Fisik dan kegiatan

Bakti Non Fisik. Kegiatan dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011

merupakan kegiatan yang bersifat “Bakti Masyarakat”, yaitu kegiatan kebersamaan sebagai

upaya dalam “Pengabdian Masyarakat” yang dilakukan oleh anggota Pramuka Penegak dan

Pandega di Jawa Timur.

DESKRIPSI KATEGORI KEGIATAN :

Gathering Program (kegiatan kebersamaan)

Gathering Program dimaksudkan untuk menjalin keakraban semua peserta Kemah Bakti

Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011, Gathering Program memberikan

kesempatan kepada semua peserta untuk berkumpul dalam satu wadah kegiatan.

Meliputi : Upacara pembukaan, Upacara penutupan, Wide Games, Malam Brawijaya

dan Gelar Budaya. Pada Gelar Budaya masing-masing kontingen cabang menampilkan

kesenian daerahnya dengan ketentuan sebagai berikut:

Jenis Kesenian : Tradisional, kotemporer atau modern

Durasi : 10 menit

Bakti Fisik

Bakti fisik ditujukan untuk mewujudkan bakti secara fisik dalam bentuk bangunan fisik

yang selanjutnya dapat digunakan dan dimanfaatkan oleh masyarakat sekitar. Kegiatan

bakti fisik ini akan dilaksanakan dalam waktu yang bersamaan dan tersebar di beberapa

wilayah dusun di Lebakharjo.

Meliputi: Pengadaan rumah baca, pengadaan rambu-rambu petunjuk jalan, pengadaan

taman bermain dan perbaikan rumah ibadah

9

Bakti Non Fisik

Bakti non fisik dimaksudkan untuk memberikan pelayanan pada masyarakat berupa

penyuluhan dan pembekalan keterampilan dalam usaha pengembangan potensi sumber

daya alam dan sumber daya manusia di Lebakharjo.

Meliputi: Pembenahan Gudep Teritorial, komposting, workshop IT untuk aparat desa,

penyuluhan kesling, penyuluhan toga, workshop pemanfaatan hasil laut (pengolahan

sampai pemasaran), workshop pertanian (pengolahan sampai pemasaran), workshop

perkebunan (pengolahan sampai pemasaran), workshop peternakan (pengolahan

sampai pemasaran).

Kegiatan Khusus

Kegiatan khusus ini dikemas dalam bentuk kegiatan pengalaman lapangan yang

dilaksanakan selama satu hari dalam format “Jika Aku Menjadi”. Dari kegiatan tersebut

peserta bersama-sama masyarakat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari warga

Lebakharjo, dengan ini diharapkan mendapat pengalaman lapangan mengenai

kehidupan masyarakat di Lebakharjo secara langsung.

Meliputi: Jika aku menjadi petani, peternak dan penambang

BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN

Setiap peserta akan memperoleh kartu kegiatan yang telah disusun oleh Panitia

Pelaksana dan dibagikan saat daftar ulang;

Setiap mengikuti kegiatan, peserta diwajibkan membawa tanda peserta (Id Card);

Petugas akan membubuhkan tanda tangan dan stempel kegiatan di lokasi dimana

kegiatan berlangsung sesuai dengan kode yang ada di kolom kartu kegiatan.

TANDA IKUT GOTONG ROYONG

Tanda ikut gotong-royong (TIGOR) merupakan bentuk penghargaan yang diberikan kepada

peserta kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 atas apresiasi

dan prestasinya dalam mengikuti rangkaian kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi

Jawa Timur 2011. TIGOR diberikan kepada peserta yang secara aktif mengikuti 75 %

kegiatan dari seluruh rangkaian kegiatan bakti dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan

Tinggi Jawa Timur 2011.

TANDA IKUT KEGIATAN

Tanda ikut kegiatan (TISKA) merupakan bentuk penghargaan yang diberikan kepada peserta

kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 atas apresiasi dan

prestasinya dalam mengikuti rangkaian kegiatan Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi

Jawa Timur 2011. TISKA d iberikan kepada peserta yang secara aktif mengikuti 75 % kegiatan

dari seluruh rangkaian kegiatan bakti dalam Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa

Timur 2011.

10

BAB V

ADMINISTRASI

Tahapan Pendaftaran

Tahap I (pertama)

Penyerahan berkas – berkas pendaftaran berupa:

1. Form Kesediaan Kwartir Cabang dan Gugus Depan Perguruan Tinggi

2. Rekapitulasi Jumlah Peserta

3. Biodata Peserta

4. Biodata Pimpinan Kontingen

Dikirimkan kepada sangga kerja Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi up.

Bidang Administrasi Kesekretariatan sebelum tanggal 10 November 2011.

Sangga kerja Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011

Up. Bidang Administrasi Kesekretariatan

Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Timur

Jl. Raya Kertajaya Indah No. 77 A Surabaya 606116

Fax : (031) 5947384

Tep : Kwarda (031) 5924939 DKD (031) 91300324

Tahap II (kedua)

Pendaftaran tahap kedua adalah pembayaran investasi Peserta dan Pimpinan

Kontingen Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011.

Pembayaran investasi dikirimkan melalui transfer ke nomor rekening 1156-01-

000291-50-4 a.n. Sigit Agus Minarno Bank BNI Cabang Surabaya paling lambat

tanggal 20 November 2011.

Tahap III (ketiga)

Pendaftaran tahap ketiga adalah pendaftaran ulang di lokasi kegiatan Kemah Bakti

Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011. Pendaftaran Ulang dilakukan oleh

Pimpinan Kontingen Cabang dengan menyerahkan slip bukti transfer BANK

pembayaran investasi kegiatan Kemah Bakti Gugusdepan Perguruan Tinggi Jawa

Timur 2011 yang asli, yang kemudian akan diganti dengan kwitansi untuk ditukar

dengan Kemah Bakti Kit.

11

BAB VI

PENUTUP

Demikian Petunjuk Pelaksanaan ini kami susun sebagai pedoman bagi calon

kontingen dan pihak lain yang akan bekerjasama untuk mensukseskan peserta Kemah Bakti

Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011. Partisipasi dari berbagai pihak yang dapat

mendukung terselenggaranya kegiatan peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa

Timur 2011 akan bermanfaat untuk pengembangan Sumber Daya Manusia khususnya

Pramuka, Remaja, dan Pemuda Indonesia.

Kami menunggu kakak-kakak semua di peserta Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa

Timur 2011

Untuk download Petunjuk Pelaksanaan dan Informasi lebih lanjut mengenai kegiatan Kemah

Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011 dapat menghubungi :

HUMAS Kemah Bakti Pramuka Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011

Gedung Pramuka Jatim

Jl. Kertajaya Indah 77A, Surabaya

Telp 031-5924939 / 40 Faks : 031-5947384

DKD Jatim : (031) 91300324

Email : [email protected]

Blog : http://dkdjawatimur.blogspot.com

Surabaya, 04 Oktober 2011

Panitia Kemah Bakti

Perguruan Tinggi Jawa Timur 2011

Ketua Sangga kerja,

Ttd

(Diana Fransina)

Lampiran

12

KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI

SE JAWA TIMUR

Form. A.01/Kemah Bakti/2011

KWARTIR CABANG : ______________________________

ALAMAT : ______________________________

______________________________

Kode Pos _____________________

No. Telp _____________________

Fax _____________________

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK PANDEGA BERPOTENSI DI KWARTIR CABANG KAMI

dalam kegiatan

KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR

Yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 29 Nopember 2011

Di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading,

Kabupaten Malang

____________, ____ /____/ 2011

Mengetahui

Ketua Kwartir Cabang, Ketua Dewan Kerja Cabang,

___________________ _______________________

13

REKAPITULASI KONTINGEN CABANG

Form. A.02/ Kemah Bakti/2011

KWARTIR CABANG : ______________________________

ALAMAT : ______________________________

______________________________

Kode Pos _____________________

No. Telp _____________________

Fax _____________________

REKAPITULASI KONTINGEN CABANG

Peserta Putra : orang

Peserta Putri : orang

Pimpinan Kontingen Cabang : orang

Jumlah

:

orang

____________, ____ /____/ 2011

Mengetahui

Ketua Kwartir Cabang, Ketua Dewan Kerja Cabang,

___________________ _______________________

KESEDIAAN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI MENGIKUTI KEMAH BAKTI PRAMUKA

PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR

Form. B.01/Kemah Bakti/2011

14

NO GUGUSDEPAN : ______________________________ PANGKALAN : ______________________________ ALAMAT : ______________________________ ______________________________ KWARTIR CABANG : ______________________________ Kode Pos _____________________ No. Telp _____________________ Fax _____________________

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENEGAK PANDEGA BERPOTENSI DI GUGUSDEPAN PERGURUAN

TINGGI KAMI

dalam kegiatan

KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI SE JAWA TIMUR

Yang akan dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 29 Nopember 2011

Di Desa Lebakharjo, Kecamatan Ampel Gading,

Kabupaten Malang

____________, ____ /____/ 2011

Mengetahui

Pembina, Ketua Dewan Racana,

___________________ _______________________

REKAPITULASI KONTINGEN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI

Form. B.02/ Kemah Bakti/2011

NO GUGUSDEPAN : ______________________________ PANGKALAN : ______________________________ ALAMAT : ______________________________ ______________________________ KWARTIR CABANG : ______________________________

15

Kode Pos _____________________ No. Telp _____________________ Fax _____________________

REKAPITULASI KONTINGEN GUGUSDEPAN PERGURUAN TINGGI

Peserta Putra (GUDEP) : orang

Peserta Putri (GUDEP) : orang

Pimpinan Kontingen Cabang : orang

Jumlah

:

orang

____________, ____ /____/ 2011

Mengetahui

Pembina, Ketua Dewan Racana,

___________________ _______________________

16

BIODATA PESERTA KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI Form.C.01/KB-Kwarcab/2011

Pas photo

4 x 6

Kwartir Cabang

Nama lengkap

Nama panggilan

Jenis kelamin Pa / Pi *)

Tempat lahir Tgl/bln/thn

Alamat

Kab/Kota.

No. Telp

Agama Tinggi Cm

Golongan Darah Berat Kg

ORANG TUA

Naman Ortu/Wali

Alamat

Kab/Kota

No. Telp

Pekerjaan

PENDIDIKAN

Jenjang Nama Sekolah Tempat Tamat Tahun

SD

SLTP

SMU

Perguruan Tinggi

KEPRAMUKAAN

Golongan Tingkatan Terakhir Tahun Jumlah TKK

Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega

KEGIATAN KEPRAMUKAAN

Tahun Nama Kegiatan Tempat

Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya.

_______________, ___/___/2011 Ketua DKC, Peserta, ___________________ ________________ *) coret yang tidak perlu

17

BIODATA PESERTA KEMAH BAKTI PRAMUKA PERGURUAN TINGGI

Form.C.02/KB-Gudep/2011

KWARCAB

Pas photo

4 x 6

NO Gudep

Pangkalan

Nama lengkap

Nama panggilan

Golongan T / D *) Jenis kelamin Pa / Pi *)


Alamat

Kab/Kota.

No. Telp

Agama Tinggi Cm


ORANG TUA

Naman Ortu/Wali

Alamat

Kab/Kota

No. Telp

Pekerjaan

PENDIDIKAN


SD

SLTP

SMU

KEPRAMUKAAN


Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega



Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya.

_______________, ___/___/2011

Ketua Dewan Racana Peserta,

___________________ ________________

*) coret yang tidak perlu

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN Form.C.03/Kemah Bakti /2011

PIMPINAN KONTINGEN KWARTIR CABANG

18

Kwartir Cabang Pas photo 4 x 6 Nama Lengkap

Nama panggilan

Jenis kelamin Pa / pi *)


Jabatan di DKC

Alamat

Kab/Kota.

No. Telp

Agama Tinggi Cm


ORANG TUA

Naman Ortu/Wali

Alamat

Kab/Kota

No. Telp

Pekerjaan

PENDIDIKAN


SD

SLTP

SMU

Perguruan Tinggi

KEPRAMUKAAN


Siaga

Penggalang

Penegak

Pandega



Dengan ini menyatakan bahwa data diatas adalah benar adanya. _______________, ___/___/2011

Ketua Kwartir Cabang, Pimpinan Kontingen, ___________________ ________________ *) coret yang tidak perlu

Nama Lengkap Putera/Puteri*)

19

MEDICAL ASSESMENT Form.D.01/KB-Kwarcab/2011 Kwartir Cabang: _______________________________

......................, 2011

Peserta,

______________________

Group Gudep Komunitas Usia Tahun

Alamat

Kab./Kota Kode Pos Telp. ( )

HP Tinggi cm

Golongan Darah Berat kg

Orang Tua

Nama

Alamat


Jabatan

Riwayat penyakit

Penyakit yang pernah atau sedang diderita

Bronchitis Hepatitis

Anemia Typhus

Paru-paru Lever

Jantung Ginjal

Lainnya, sebutkan Mengalami gangguan jiwa

pernah Tidak pernah Mengalami patah tulang

Pernah Tidak pernah

Dalam Perawatan Sedang dalam perawatan dokter

Ya Tidak Ketergantungan terhadap obat-obatan tertentu

Ya , sebutkan.....................................................

Tidak

20

MEDICAL ASSESMENT Form.D.02/KB-Gudep/2011 PANGKALAN : ___________________________ KWARCAB : ___________________________

......................, 2011

Peserta,

______________________

MEDICAL ASSESMENT

Form.D.03/KB-Pinkon/2011


Group Gudep Perti T / D *) Usia Tahun

Alamat


HP Tinggi cm


Orang Tua

Nama

Alamat


Jabatan

Riwayat penyakit



Anemia Typhus

Paru-paru Lever

Jantung Ginjal



Pernah Tidak pernah



Ya , sebutkan.....................................................

Tidak

21

Kwartir Cabang: _______________________________

......................, 2011

Pimpinan Kontingen

______________________


Group Gudep Komunitas Usia Tahun

Alamat


HP Tinggi cm


Orang Tua

Nama

Alamat


Jabatan

Riwayat penyakit



Anemia Typhus

Paru-paru Lever

Jantung Ginjal



Pernah Tidak pernah



Ya , sebutkan.....................................................

Tidak

Documents

PETUNJUK PELAKSANAAN KEMAH BAKTI PRAMUKA … · ... 080 tahun 1988 tentang Pola dan ... 6 BAB IV KEGIATAN ... untuk kelengkapan alat komunikasi dan transportasi Puskesmas seperti