PETUNJUK PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN DAN PENGISIAN FORMULIR REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA NASIONAL

A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN

1. Dokumen berupa fotokopi, dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan

lembar keabsahan terhadap dokumen)

2. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.

3. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna BIRU, sehingga dokumen tidak terpisah

satu dan lainnya.

B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3

1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan ditandatangani di atas

materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan)

2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.

3. Surat pengantar permohonan izin pengelolaan limbah B3 wajib ditandatangani oleh pemilik atau

penanggung jawab kegiatan secara jelas sesuai format Lampiran I

4. Formulir permohonan izin pengumpulan limbah B3 wajib ditandatangani oleh pemohon dan nama

pemohon dicantumkan secara jelas sesuai format Lampiran II

C. KETERANGAN PEMOHON

1. Nama Pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan

izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

2. Jabatan : diisi nama jabatan pemohon (contoh: Direktur Utama, Manager dll)

3. Alamat dan atau domisili : diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara

lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi.

4. Nomor Telepon/Fax. : diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan

kode area.

5. Alamat email : diisi dengan alamat email pemohon.

D. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : diisi nama badan usaha (contoh : PT. Tertib Aturan).

2. Alamat perusahaan : diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan.

3. Alamat lokasi kegiatan : diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pengumpulan limbah B3 diajukan.

4. Nomor Telepon/Fax. : diisi nomor telp/fax perusahaan atau pemohon izin yang dapat dihubungi

5. Bidang Usaha : diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum

dalam akta pendirian perusahaan.

6. Akta pendirian perusahaan : diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama

notaris yang mengesahkannya. Akte wajib secara jelas mencantumkan bidang/sub-bidang kegiatan

sesuai izin yang dimohonkan.

7. NPWP : diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan.

E. PERSYARATAN ADIMINISTRASI REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA NASIONAL

1. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan :

Diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat

izin lingkungan yang dimiliki perusahaan.

Dokumen RKL/RPL telah mengaji secara teknis pengolahan yang dimohonkan izinnya

2. Izin Lokasi

Diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian

tata ruang lokasi kegiatan pemanfaatan limbah B3.Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan

bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3 dapat

berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan

daerah lokasi kegiatan.

3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Diisi dengan nomor surat SIUP yang dimiliki perusahaan. SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP

Menengah, SIUP Besar.

4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan yang digunakan oleh pemohon.

IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota. Dalam hal IMB

diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh

camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan

tersebut.

5. Izin Gangguan (HO)

Diisi dengan nomor surat izin Gangguan (HO. Izin gangguan (HO) dikecualikan bagi kegiatan yang

berlokasi dalam kawasan industri (PP Nomor 24 Tahun 2009)

6. Copy Dokumen Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

Diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa

berlakunya. Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin dan merupakan asuransi

pencemaran lingkungan hidup yang masih berlaku dengan pertanggungan minimal 5 (lima) milyar

rupiah. Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai

dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan.

7. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisa Limbah B3 di Lokasi Kegiatan

Diisi dengan keterangan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium analisa dan/atau alat analisa

limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan

disertakan foto berwarna dari fasilitas laboratorium dan/atau alat analisa. Laboratorium dan/atau

alat analisa wajib dimiliki oleh pemohon izin.

8. Tenaga yang Terdidik di Bidang Analisa dan Pengelolaan Limbah B3

Diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang analisa dan/atau pengelolaan limbah B3.

Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran

lingkungan

Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan

Tenaga terdidik di bidang analisa merupakan pegawai pada perusahaan pemohon izin yang

dilengkapi dengan kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon

9. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat dan/atau pengolah dan/atau penimbun limbah B3 yang

telah memiliki izin

Diisi dengan surat kerjasama sesuai jenis limbah B3 yang dikumpulkan dengan izin pengolah

dan/atau pemanfaat dan/atau penimbun

F. PERSYARATAN TEKNIS PENGUMPULAN LIMBAH B3

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)

Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama wilayah atau daerah yang menunjukkan keberadaan

lokasi kegiatan pengumpulan B3.

Letak & titik koordinat menunjukkan batas-batas lokasi kegiatan pengumpulan dengan dilengkapi

koordinat lokasi (lintang dan bujur).

Luas lokasi pengumpulan ditunjukkan dalam satuan meter persegi yang terukur secara sah.

2. Uraian jenis-jenis limbah B3 yang akan dikelola

Diisi dengan Informasi mengenai jenis, sumber dan kode limbah B3 yang akan dikumpulkan

merujuk ke Lampiran I Tabel 1, Tabel 2 dan Tabel 3 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 jo

Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah B3.

3. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola

Diisi dengan informasi tentang karakteristik limbah B3 (mudah menyala, mudah meledak, Infeksius,

korosif dst) berdasarkan identifikasi dari penghasil limbah B3

4. Uraian tentang cara pengemasan dan pemberian simbol LB3

Menjelaskan mengenai tata cara pengemasan (jenis kemasan, pewadahan dll) terhadap limbah B3

yang dikumpulkan sesuai karakteristik limbah B3 yang telah diketahui identifikasinya serta

pemberian simbol dan label limbah B3 sebagaimana Keputusan Kepala Bapedal No

05/Bapedal/09/Tahun 1995.

5. Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3. Menjelaskan tentang rancang bangun fasilitas pengumpulan yang akan dibangun. Rancang bangun paling sedikit harus menjelaskan tentang :

Dimensi tempat pengumpulan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume).

Material yang digunakan untuk membangun fasilitas tempat pengumpulan disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.

Kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.

Ventilasi dan fasilitas penerangan.

Saluran air yang menuju bak pengumpul.

Dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.

Saluran air hujan yang terpisah.

Kondisi atap tempat pengumpulan.

Penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3.

Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara

6. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah B3 (Penerimaan dan Pengiriman)

Diisi dengan informasi tentang tata cara pengumpulan limbah B3 yang akan dilakukan (standar

operational procedure), misal penggunaan pallet, jarak antar kemasan dll.

7. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan

Diisi dengan jenis peralatan dan spesifikasi teknis peralatan pengumpulan limbah B3.

8. Perlengkapan sistem tanggap darurat

Diisi dengan dokumen SOP Tanggap darurat yang ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan

beserta dokumentasi/foto dari jenis-jenis peralatan tanggap darurat di lokasi kegiatan.

9. Uraian pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari proses pengumpulan limbah B3

Diisi dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan, tata cara pengelolaannya dan pengelolaan limbah B3

pasca pengumpulan limbah B3

10. Lingkup area kegiatan pengumpulan

Diisi dengan lokasi jenis limbah B3 yang akan dikumpulkan.

11. Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 fasa cair

Melampirkan lay out serta penjelasan mengenai tata letak saluran drainase untuk penyimpanan

limbah B3 fasa cair di lokasi kegiatan

12. Pengangkutan Limbah B3

Diisi dengan nama perusahaan, Izin alat angkut, Kode Manifest dan Rute pengangkutan.

13. Laporan realisasi kegiatan pengelolaan Limbah B3 (untuk permohonan perpanjangan izin)

Untuk pemohon yang mengajukan perpanjangan izin agar melampirkan rekapitulasi limbah B3 yang

dikelola dan neraca limbah B3 serta menyerahkan laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin

pengelolaan limbah B3 untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.

LAMPIRAN I (KOP SURAT PERUSAHAAN)

Kepada

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Bersama dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan Rekomendasi izin Pengumpulan Limbah

B3 skala Nasional Kepada Bapak atas nama :

Perusahaan :

Bidang Usaha :

Alamat perusahaan :

Alamat Kegiatan :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama dengan ini saya lampirkan 1 (satu) berkas persyaratan

administrasi untuk izin tersebut.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu

saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Nomor : …………………………………….. Yth Gubernur Kalimantan Timur Cq

Kepala BLH Prov. Kaltim

Di -

S A M A R I N D A

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin

Pengumpulan Limbah B3

Skala Nasional

................................................... 201....

Nama, tanda tangan pemohon dan Cap

perusahaan serta bermaterai 6000

(....................................................................)

LAMPIRAN II

(KOP SURAT PERUSAHAAN) FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi izin pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun skala Nasional dengan data-data sebagai berikut:

A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon …………………………………………………………………………………

2. Jabatan ……………………………………………………………………………….. 3. Alamat ………………………………………………………………………………..

.................................... Kode Pos : (……..………..). 4. Nomor Telp/Fax ………………………………………………………………………… 5. Alamat E-mail …………………………………………………………………………

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

..........................................., 201....

Nama,Tanda Tangan & Cap Perusahaan

(......................................)

Nomor : …………………………………….. Kepada Yth: Gubernur Kalimantan Timur di- SAMARINDA

Lampiran : …………………………………….. Perihal : ……………………………………..

B. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………

2. Alamat Perusahaan : ………………………………………………………………………… .................................... Kode Pos : (……..………..)

3. Alamat Kegiatan : ………………………………………………………………………… .................................... Kode Pos : (……..………..)

4. Nomor Telp/Fax : (…..….)………….….. / (…..….)………….…..

5. Bidang Usaha : ………………………………………

6. Nomor/ Tanggal Akte Pendirian

: ………………………………………

7. NPWP : ………………………………………

Jenis izin No Persetujuan / Izin

8. Izin-izin yang diperoleh : 1. AMDAL/UKL/UPL 2. Izin Lokasi 3. IMB 4. SIUP 5. Izin 6. Gangguan/HO

…………………………………………. ………………………………………….………………………………………….………………………………………….………………………………………….………………………………………….

LAMPIRAN III

PERSYARATAN ADMINISTRASI & TEKNIS REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SKALA NASIONAL

I.PERSYARATAN ADIMINISTRASI

NO JENIS DOKUMEN

1. Surat pengantar permohonan rekomendasi pengumpulan limbah B3 skala nasional

2. Formulir permohonan rekomendasi pengumpulan limbah B3 skala nasional

3. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan

4. Akte Pendirian Perusahaan

5. Izin Lokasi

6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

7. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

8. Izin Gangguan (HO)

9. Copy Dokumen Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

10. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisa Limbah B3 di Lokasi Kegiatan

11. Tenaga yang Terdidik di Bidang Analisa dan Pengelolaan Limbah B3

12. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat dan/atau pengolah dan/atau penimbun limbah

B3 yang telah memiliki izin

II.PERSYARATAN TEKNIS

NO JENIS DATA

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)

2.. Uraian tentang jenis-jenis limbah B3 yang akan dikelola

3. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola

4. Uraian tentang cara pengemasan dan pemberian simbol label LB3

5. Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3.

6. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah B3 (Penerimaan dan

Pengiriman)

7. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan

8. Perlengkapan sistem tanggap darurat dan alat pencegahan pencemaran limbah cair

9. Uraian pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari proses pengumpulan limbah B3

10. Lingkup area kegiatan pengumpulan

11. Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 (Khusus Fasa Cair)

12. Pengangkutan Limbah B3

13. Laporan realisasi kegiatan pengelolaan Limbah B3 (untuk permohonan perpanjangan izin)