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René Limberger M.A., M.Sc. Sozial-, Gesundheits- und Pflegewissenschaftler Krankenpfleger, Familientherapeut Pflege- und Therapiewissenschaft / Transfer Evidence-based Nursing - Grundlagen

Pflege- und Therapiewissenschaft / Transfer Evidence-based ...¼hrung-und-statistische... · Evidence-based Nursing - Grundlagen Ursprung und Begrifflichkeit 1998 Gründung des deutschen

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René Limberger M.A., M.Sc.Sozial-, Gesundheits- und Pflegewissenschaftler

Krankenpfleger, Familientherapeut

Pflege- und Therapiewissenschaft / Transfer

Evidence-based Nursing - Grundlagen

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Gesetzliche Forderungen

KrPflG (§3 Ausbildungsziel): Die Ausbildung soll sich am anerkannten Stand pflegewissenschaftlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse orientieren.

SGB V §135: Es wird eine Pflege gefordert, die auf „wissenschaftlichen Erkenntnissen“ beruhen soll.

Zur Reflektion:

1. Was verbinde ich mit dem Thema Evidence-based / Medicine?

2. Was weiß ich über EBN?

3. Wie relevant ist die EBN-Methode für mich?

4. Wann war es mir in meiner Pflegepraxis möglich, die am besten belegte Evidence aufzufinden?

René Limberger M.A., M.Sc.

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Ein Beispiel:

Eisen und Fönen

Tausendfach und über viele Jahre in der Praxis in liebevoller und aufwendiger Zuwendung angewandt.

• Von erfahrenen Pflegekräften als bewährte Methode anerkannt

• In Lehrbüchern empfohlen und in der Ausbildung gelehrt

• Naturwissenschaftlich physiologisch „theoretisch wohlbegründet“

• Als Expertenstandard nahezu unumstößlich

René Limberger M.A., M.Sc.

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Kann bei erwachsenen Pflegebedürftigen mit maschineller Beatmung

über einen endotrachealen Tubus, durch eine subglottischeSekretabsaugung,

die Reduzierung der VAP und Antibiose bestätigt werden?

Noch in Beispiel:

René Limberger M.A., M.Sc.

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Beispiel CLOTS-Studie

Reduziert das Tragen von Medizinischen Antithrombosestrümpfen das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose bei bettlägerigen Patienten nach einem Schlaganfall bedeutsam?

CLOTS-Studie (Dennis et al. 2009)

Ergebnis

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing - Grundlagen

Evidence-based Nursing

„… ist die Nutzung der derzeit besten wissenschaftlich belegten Erfahrungen Dritter im individuellen Arbeitsbündnis zwischen einzigartigen Pflegebedürftigen und professionell Pflegenden.“

(Behrens, Langer 2006)

Zielsetzung von EBN: Eine Versorgung nach den aktuellsten und bestgesichersten Erkenntnissen zu gewährleisten.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing - GrundlagenUrsprung und Begrifflichkeit

EBN steht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Begriff: Evidence-basedMedicine.

EBM (Fletcher und Fletcher 2007) steht für die:

1. Anwendung klinischer Epidemiologie

2. Formulierung spezifischer klinischer Fragen

3. Ermitteln der bestverfügbaren Studienevidenz für die klinische Fragestellung

4. Bewertungen, ob die Informationen aussagekräftig sind, um klinische Entscheidungen zu begründen

5. tatsächliche Anwendung der Informationen in der Patientenbetreuung

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing - Grundlagen

Ursprung und Begrifflichkeit

1998 Gründung des deutschen Zentrums für EBN an der Universität Halle/Wittenberg: German Center for Evidence-based Nursing – sapere aude.

Denn

Im alltäglichen klinischen Umfeld beeinflussen auch andere Arten von „Evidenz“ medizinische und gesundheitspolitische Entscheidungen.

Fletcher und Fletcher (2007) formulieren weitere Faktoren alltäglicher, klinischer Entscheidungsfindungen:

1. Eminenzbasierte Medizin: In der Hierarchie weit oben stehende Kollegen, die glauben, dass Erfahrung Evidenz aussticht.

2. Eloquenzbasierte Medizin: Kleiderordnung und Redegewandtheit ersetzen die Evidenz.

3. Provenienzbasierte Medizin: Die Herkunft ersetzt die Evidenz.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursingist die sinnvolle Integration der derzeit besten wissenschaftlichen Belege in die Pflege

• Verwendet möglichst aktuelle Forschungsergebnisse von sehr hoher Qualität (»externe Evidence«)

• nutzt das vorhandene Wissen und die praktischen Erfahrungen der Pflegenden (»interne Evidence«) und

• berücksichtigt Wünsche und Vorstellungen des individuellen• Pflegebedürftigen (ICF).

• Beachtet die Strukturen der Einrichtung und deren Ressourcen

Evidence-based Nursing (EBN)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Die EBN-Methode

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Fragen an die externe EvidenceDas PIKE - Schema

P: Patient / Personal Um wen geht es, für wen, was ist das Problem?

I: Intervention / neue Pflegeintervention oder diagnostische Tests Was möchte ich tun? SOLL

K: Kontrolle Bisherige Situation oder Pflegehandlung? IST (Goldstandard)

E: Ergebnis Was erwarte ich mir?

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Beispielfragen an die externe EvidenceNach dem PIKE – Schema

Kann bei bettlägerigen Patientinnen / Patienten ohne bestehenden Dekubitus durch einen zwei – im Vergleich zu einem vierstündlichen Lagewechsel die Entstehung von Dekubitus reduziert werden?

Kann bei Patientinnen / Patienten mit Schluckstörungen infolge einer Apoplexie durch ein spezielles Schlucktraining eine Aspirationspneumonie vermieden werden?

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Übungsaufgabe Eins:

Formulieren Sie zwei Szenarien und entwickeln Sie zwei Fragestellung nach dem PIKE-Schema.

Stellen Sie dann die • Therapieszenarien• Ihre Fragestellungen• die Suchbegriffe (englisch) • und die Verknüpfungen mit den Operatoren vor.

René Limberger M.A., M.Sc.

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René Limberger M.A., M.Sc.

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Trunkierung (Platzhalter, Joker, Wildcard):

Zum Beispiel: „Apoplexie“ ergibt keine Treffer für Apoplex oder apoplektischer Insult

Daher: apople und Sonderzeichen wie *, ?, $

Also: apople*

Externe Evidence finden

René Limberger M.A., M.Sc.

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Externe Evidence finden

René Limberger M.A., M.Sc.

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6-Stufen-Methode

1. Systeme: Klinische Informationssysteme

2. Sammlungen: Evidencebasierte Leitlinien

3. Synopsen von Synthesen: Reviews – hochwertige systematische Übersichtsarbeiten – Cochrane Library, Zeitschrift – EBN

4. Synthesen: Reviews

5. Synopsen von Studien: Journal EBN

6. Studien: Orginalarbeiten – Datenbanksysteme

Datendichte

Stärke der Evidence

René Limberger M.A., M.Sc.

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Suchmaschinen im Internet:

www.hon.ch Gesundheitsbezogene Websites mit HON-

Qualitätszeichen

http://scholar.google.de Wissenschaftssuchmaschine

http://www.scirus.com Wissenschaftssuchmaschine des Elsevier-

Verlags

www.klug-suchen.de Katalog für verschiedenste Suchmaschinen

Mehr Informationen über Suchmaschinen: www.suchfibel.de

René Limberger M.A., M.Sc.

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Recherche in Fachdatenbanken:

http://www.dimdi.de Deutsches Institut für medizinische Dokumentation – Zugang

zu verschiedenen medizinischen Datenbanken

http://www.medpilot.

de

Einheitliche Oberfläche verschiedener gesundheitsspezifischer

Literaturdatenbanken. Z.B.: Deutsche Zentralbibliothek für

Medizin

http://www.ncbi.nlm.n

ih.gov/pubmed

National Library of Medicine 20 Millionen Einträge aus

Medizin, Gesundheitsberufen

http://www.thecochran

elibrary.com

Bereitstellung der besten verfügbaren Evidenz zu

therapeutischen Fragestellungen

http://vzlbs2.gbv.de GEROLIT: Gerontologische Literatur. Großteils

deutschsprachige Literatur.

http://www.pedro.org.

au

Physiotherapie Evidenz Datenbank

http://www.otseeker.c

om

OccupationalTherapy seeker. Studien aus der Ergotherapie

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing - Grundlagen

Die Cochrane Library

1993 Gründung der internationalen Vereinigung der ChochraneCollaboration.

Cochrane Reviews stehen für hochwertige systematische Übersichtsarbeiten (ca. 6000 Reviews - RCTs) zu einer therapeutischen oder diagnostischen Fragestellung.

• Ca. 11 000 Abstracts anderer Reviews, die nicht in der Cochraneenthalten sind.

• Ca. 600.000 RCTs die in keiner anderen Datenbank erfasst sind

René Limberger M.A., M.Sc.

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Recherche in Fachdatenbanken:

http://www.ebscohost.com/cinahl Für die Pflege die bedeutendste internationale

Literaturdatenbank. Über 2 Millionen Literaturzitate

http://www.embase.com Schwerpunkt: medizinische Literatur aus Europa

http://www.carelit.de Deutschsprachige Datenbank zur Kranken- und Altenpflege.

Auch allgemeine Berichte, Kongressberichte, …

http://www.psycinfo.com Literaturdatenbank der American Psychological Association:

Psychologie, Psychiatrie, Medizin, Pflege, Soziologie

Literaturbestellung: www.subito-doc.de

René Limberger M.A., M.Sc.

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Standard-Leitlinien:

http://www.awmf-leitlinien.de AWMF-Leitlinien

http://www.versorgungsleitlinie

n.de/themen

Programm für nationale Versorgungsleitlinien

http://www.dnqp.de Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung

in der Pflege (DNQP)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Leitlinien

Nach dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (www.AWMF.org) werden Behandlungs-Leitlinien in drei Entwicklungsstufen von S1 bis S3 entwickelt und klassifiziert, wobei S3 die höchste Qualitätsstufe ist.

S1: von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet

S2: eine formale Konsensfindung oder eine formale „Evidenz“-Recherche hat stattgefunden

S3: Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und „Outcome“-Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien und regelmäßige Überprüfung)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Übungsaufgabe Zwei:

Versuchen Sie anhand der vorgestellten Datenbanken eine Recherche bzgl. Ihres vorgestellten Szenarios durchzuführen.

Stellen Sie auf einem Flipchart dar:

1. Wie viele Treffer konnten Sie in welchen Datenbanken, mit welchen Begriffen und ihrer Verknüpfung erzielen?

2. Welche Eingrenzungen hatten Sie vorgenommen, um Ihre Trefferquote zu reduzieren?

René Limberger M.A., M.Sc.

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Teil 2: Einführung in den Forschungsprozess

René Limberger M.A., M.Sc.

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Einführung in den Forschungsprozess

Quantitativ:

1. Arbeit mit Stichproben um repräsentative Aussagen zu gewinnen.

2. Orientierung an den Naturwissenschaften

Die wichtigsten vier Fragen (Panfil 2004):

1. Wie häufig kommt etwas vor?

2. Welche Beziehung besteht zwischen a und

b?

3. Welche Auswirkung hat a auf b?

4. Welche Qualität hat ein Messinsrument?

Qualitativ:

Erfassung der sozialen Realität durch Sinnverstehen

Orientierung an GeisteswissenschaftenWas erleben Betroffene?

Wirklichkeit erschließt sich durch Verstehen

Das zu erforschende Phänomen wird nicht in Einzelteile zerlegt, sondern als Ganzes betrachtet

Datenerhebung ist offen

René Limberger M.A., M.Sc.

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Exkurs: Deduktion und Induktion

Beispiel: Meinungsumfrage

René Limberger M.A., M.Sc.

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Klinische ForschungQuantitativ

René Limberger M.A., M.Sc.

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Architektur der Epidemiologie

1.Die epidemiologische Grundgestalt:

Grundsätzlich:Es geht immer um die Assoziation von Exposition und Outcome

René Limberger M.A., M.Sc.

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2. Die Stärke der Evidence ist abhängig vom Studiendesign

Die Rolle des Confounders: Zufallsfehler oder systematischer Fehler?

Merke: Je weiter man sich im Design von randomisierten Studien entfernt, desto weniger schützt das Untersuchungsdesign vor möglichen systematischen Fehlern und desto schwächer ist die Evidenz für eine Ursache-Wirkungs-Beziehung

Architektur der Epidemiologie

René Limberger M.A., M.Sc.

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Zufallsfehler oder systematischer Fehler

Wirft man eine Münze 100 Mal:

und erhält 54 Mal Kopf und 46 Mal Zahl

lässt sich dies auf einen Zufall zurückführen.

Erhält man 80 Mal Kopf und 20 Mal Zahl liegt ein

Confounder oder systematischer Fehler vor, die Münze ist verfälscht.

Merke: Der Zufallsfehler bewirkt eine gleichmäßige Streuung einzelner Messwerte:

René Limberger M.A., M.Sc.

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Intervention durch den Untersucher

Experimentelle Studie Beobachtungsstudie

Randomisierung

Kontrollgruppe

RCTNon-

RCT

Fall

Kontroll

studie

Kohorten

studie

Quer

Schnitts

studie

Analytische Statistik Deskriptive

Statistik

ja

ja

ja

nein

nein

nein

Quasi-

experimentell

Korrelationale

Statistik

ja

Vorher-

Nachher-

StudieRené Limberger M.A., M.Sc.

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Klinische StudienKontrollierte und randomisiert kontrollierte Studien

Geeignete Patienten

Randomisierungoderkeine

Randomisierung

Intervention

Kontrollgruppe

OutcomeKein Outcome

OutcomeKein Outcome

Bias: Selektions-Bias und Confounder

Performance-BiasRosenthal-Effekt

Beobachter-Bias

Zeit-raum

Attrition-Bias

Gegen-maßnahme: Randomisierung Verblindung Intention-to-

TreatVerblindung

René Limberger M.A., M.Sc.

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Randomisierung

Randomisierung steht für die Zuordnung der Element einer Stichprobe zu verschiedenen Versuchsgruppen nach dem Zufallsprinzip.

nicht vorhersagbar

zufällig

Veröffentlichungen über Studien ohne verdeckte Zuteilung weisen ausgeprägtere Therapieeffekte auf als Studien mit verdeckter Zuteilung (Meyer 2009).

René Limberger M.A., M.Sc.

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Verblindung

Es wird nicht gewusst, welche Behandlungsalternative angewandt wird.

• Blindstudie Patient

• Doppelblindstudie Patient, Therapeut

• Dreifachblindstudie Patient, Therapeut, Auswerter

René Limberger M.A., M.Sc.

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Assoziation und Ursache

Erklärung

Assoziation

Selektions- oder

Informations-Bias ja nein

Zufall wahrscheinlich unwahrscheinlich

Confounding ja nein

Ursache Ursache

Merke: Bevor entschieden wird, ob eine Assoziation kausal ist, ist es notwendig zu wissen, ob die

Assoziation indirekt durch einen Confounder oder direkt entsteht.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Beobachtungsstudien

Zeitlicher Ablauf von Fall-Kontroll und Beobachtungsstudien:

Exposition: Bettlägrigkeit

Outcome: Dekubitus

Kohortenstudie

ErkrankungExposition

Fall-Kontroll-Studie

René Limberger M.A., M.Sc.

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Fall-Kontroll-Studien

Vorteile:

•Schnell und kostengünstig

•Einzig sinnvolle Möglichkeit bei seltenen Erkrankungen

Nachteile:

•Gruppen sind oft nicht vergleichbar (Individuelles- oder Gruppenmatching)

•Basiert häufig auf subjektiven Aufzeichnungen (Recall-Bias)

•Manchmal schwierig eine geeignete Kontrollgruppe zu finden

Da bereits bestehende Fälle in die Studie aufgenommen werden, können keine Inzidenzen und Prävalenzen berechnet werden, stattdessen Assoziationen!

René Limberger M.A., M.Sc.

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Kohortenstudie

Vorteile:•Merkmale können detailliert beschrieben werden•Wirkungsschätzung mehrerer Variablen ist möglich

Nachteile:•Teuer durch langer Dauer

Berechnung:Inzidenzraten von Neuerkrankungen bei Exponierten und Nichtexponierten. Kohortenstudien werden auch Inzidenzstudien genannt.Beispiel: Untersuchung von Lungenkrebs bei Aspestarbeiten (exponierte Gruppe) einer Firma und deren Büroangestellten (nicht-exponierte Gruppe)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Publikationspyramide

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Evidenzklassen/-ebenen

Klasse Ia: Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien.

Klasse Ib: Evidenz aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie.

Klasse IIa: Evidenz durch Meta-Analysen von mehreren Kohortenstudien.

Klasse IIb: Einzelne Kohortenstudien.

Klasse III: Meta-Analysen von Fall-Kontroll-Studien und einzelne Fall-Kontroll-Studien.

Klasse IV: Fallserien, mindere Kohortenstudien, etc.

Klasse V: Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen bzw. klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

René Limberger M.A., M.Sc.

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Einführung in die Statistik für Nicht-Statistiker

René Limberger M.A., M.Sc.

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Die Vier-Felder-Tafel

Ja Nein

Ja a b a + b

Nein c d c + d

Summe a +c b + d a + b + c + dExp

osi

tio

nz.

B. R

auch

en

Outcome z. B. Lungenkrebs

a: Anzahl der Personen die exponiert waren und bei denen der Outcome eingetreten ist (z.B.: Anzahl der Personen die an Lungenkrebs verstorben sind)

b: Anzahl der Personen die exponiert sind und bisher ohne Outcome sindc: Anzahl der Personen die nicht exponiert waren mit Outcomed: Anzahl der Personen die nicht exponiert waren und ohne Outcome sind

Interpretieren Sie die Randsummen: a + b; c + d; a +c; b + d; a + b+ c + d

René Limberger M.A., M.Sc.

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Statistik in Interventionsstudien stehen

Hautreaktion Keine

Hautreaktion

Kanüle 25 mm 33 20 53

Kanüle 16 mm 48 9 57

81 29 110

Studie von Kiggle & Deeks, 2000: Häufigkeit lokaler Hautreaktionen bei der Verwendung von unterschiedlichen langen Injektionskanülen (25mm versus 16 mm). Die Eltern beobachteten 3 Tage lang die Haut auf lokale Irritationen. Insgesamt nahmen 110 Kinder an der Studie teil. 53 Kinder in der Interventionsgruppe und 57 Kinder in der Kontrollgruppe. Bei 33 Kinder in der Interventionsgruppe und 48 Kindern in der Kontrollgruppe stellte sich eine Hautirritation ein:

René Limberger M.A., M.Sc.

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Statistik in Interventionsstudien stehen

Hautreaktion Keine

Hautreaktion

Kanüle 25 mm 33 20 53

Kanüle 16 mm 48 9 57

81 29 110

Ereignisraten:Häufigkeiten eines Ereignisses werden als relative Häufigkeiten angegeben: CER = Control Event Rate sowie EER = Experimental Event Rate

EER = a / a + b

CER = c / c + d

René Limberger M.A., M.Sc.

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Statistik in Interventionsstudien stehen

Hautreaktion Keine

Hautreaktion

Kanüle 25 mm 33 20 53

Kanüle 16 mm 48 9 57

81 29 110

Relatives Risiko:Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit für eine exponierte Gruppe zu erkranken? Das RR ist ein multiplikativer Faktor.RR = EER / CER

Absolute Risikodifferenz:Die Differenz zwischen den Ereignisraten in der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe.Die ARR ist ein absoluter Wert, um den sich das Risiko verringert, wenn die ARR größer als 0 ist, und erhöht, wenn sie kleiner als 0 ist.ARR = CER - EER René Limberger M.A., M.Sc.

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Statistik in Interventionsstudien stehen

Hautreaktion Keine

Hautreaktion

Kanüle 25 mm 33 20 53

Kanüle 16 mm 48 9 57

81 29 110

Number Needed to TreatWie oft muss eine Pflegemaßnahme durchgeführt werden, um bei einem weiteren Pflegebedürftigen den gewünschten positiven Effekt zu erhalten?

NNT= 1/ARR

Eine Behandlung ist umso effektiver, je kleiner die Number Needed to Treat ist.

Bei Studien mit negativen Ergebnissen spricht man von Number Needed to Harm. Ein NNH von 25 bedeutet z.B. dass einer von 25 ein negatives Outcome erleidet.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Wie wirksam ist die Langzeitgabe von Sauerstoff bei Patienten mit stabiler chronisch obstruktiver

Lungenerkrankung (COPD)?

Ein Beispiel:

Albert et al. N Engl J Med 2016;375:1617-27.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Epidemiologische Effektmaße

Berechnung des relativen Risikos (RR)

Quotient aus zwei Inzidenzen (Inzidenrate). Dividiert wird die Inzidenzrate der Erkrankten unter den Exponierten durch die Inzidenzrate unter den Nichtexponierten dividiert:

Interpretation:

RR= 1 Es besteht kein Zusammenhang zwischen E und ORR< 1 Die Exposition hat einen protektiven EffektRR >1 Die Exposition erhöht das Risiko für das O

Z.B.: RR= 1,7; E haben ein 1,7 mal so hohes Risiko oder ein 70%tiges höheres Risiko ((RR – 1) x 100)RR= 0,7; (1 – 0,7) x 100 = 30% niedrigeres Risiko oder Exponierte tragen nur 70% des Risikos der Nichtexponierten.

die Hospitalisierungsraten unterschieden sich nicht signifikant (RR: 1,01; 95%-KI: 0,91–1,13); bei den COPD-Exzerbationen (RR: 1,08; 95% KI: 0,98–1,19) und den COPD-bezogenen Hospitalisierungen (RR: 0,99; 95%-KI: 0,83–1,17)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Aus: Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children

Pneumonia. In prophylaxis, zanamivir significantly reduced the risk of self reported, investigator-mediated, unverified pneumonia in adults (RD 0.32%, 95% CI 0.09 to 0.41); NNTB = 311 (95% CI 244 to 1086), but not oseltamivir.

Bronchitis, sinusitis and otitis media. Zanamivir significantly reduced the risk of bronchitis in adult treatment trials (RD 1.80%, 95% CI 0.65 to 2.80); NNTB = 56 (36 to 155)

Interpretieren Sie das Ergebnis des Reviews zur Grippeschutzimpfung:

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013 Jan;122(1):3-8.Tracheotomy tubes with suction above the cuff reduce the rate of ventilator-associated pneumonia in intensivecare unit patients.Ledgerwood LG, Salgado MD, Black H, Yoneda K, Sievers A, Belafsky PC.Author informationAbstractOBJECTIVES:We evaluated the effect of tracheotomy tubes that enable suction immediately above the cuff on the development of ventilator-associated pneumonia (VAP).METHODS:Patients without preexisting pneumonia who required tracheotomy were randomly assigned to receive a tracheotomy tube with or withoutabove-the-cuff suction. The suction tube provided 10 mm Hg of continuous wall suction while the tracheotomy tube cuff was inflated. Data regarding the development of VAP, time on the ventilator, and length of stay in the intensive care unit (ICU) were recorded and compared between groups.RESULTS:Eighteen patients were randomized and prospectively evaluated. Nine patients received standard tracheotomy tubes, and 9 received suction-above-the-cuff tracheotomy tubes. The prevalences of VAP were 56% in the control group and 11% in the suction tracheotomy group (p = 0.02). The mean times on the ventilator were 18 +/- 14 days in the control group and 11 +/- 11 days in the suction group (p = 0.12). The mean lengths of ICU stay were 26 +/- 15 days in the control group and 18 +/- 15 days in the suction group (p = 0.14).CONCLUSIONS:Use of suction-above-the-cuff tracheotomy tubes significantly decreases the incidence of VAP in ICU patients. There were trends toward decreased time on the ventilator and decreased length of stay in the ICU.

Berechnen Sie das Relative Risiko, die absolute Risikoreduktion und die NNT

René Limberger M.A., M.Sc.

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Weaning in der außerklinischen Intensivpflege Beispiel eines Forschungsprozesses

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Exkurs - Hypothesen und ihre besondere Rolle:

HypotheseTheoretischerBezugsrahmen

Problem-stellung

Literatur-recherche

Die Hypothese enthält Aussagen über die Beziehung zwischen zwei oder mehr Variablen (Weaningprotokoll und Respiratorentwöhnungsdauer) und legt die Antwort auf die Forschungsfrage nahe.

Weaning in der außerklinischen Intensivpflege Beispiel eines Forschungsprozesses

René Limberger M.A., M.Sc.

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1. Theoretische Phase

- Problembeschreibung

- Forschungsfrage und Forschungsziel

- Stand der Literatur

- Methodik

2. Datenerhebungsphase

3. Datenauswertungsphase

- Analyse der Daten

4. Abschlussphase / Forschungsbericht

5. Der Forschungsbericht:

1. Abstract

2. Einleitung

3. Methodik

4. Ergebnisse

5. Diskussion

6. Literaturverzeichnis

Weaning in der außerklinischen IntensivpflegeBeispiel eines Forschungsprozesses

René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen IntensivpflegeEin Beispiel

Forschungsfragen:

• Findet ein Respiratorentwöhnungsprozess von COPD-Patienten in der außerklinischen Intensivpflege statt?

• Welche Strukturen sind erforderlich, um die Chance einer Respiratorentwöhnung zu erhöhen?

• Wie beeinflusst ein strukturierter Handlungsablauf, gebunden an einem Weaningkonzept, den Respiratorentwöhnungsprozess?

René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen Intensivpflege

Die Befragung von Intensivpflegediensten. Eine retrospektive Studie:

Zwei Messzeitpunkte innerhalb des Zeitintervalls 01.04.2010 bis 01.02.2011:

Beatmungsstunden bei Aufnahme und nach vier Monaten.

Raucherstatus

Demographische Variablen

Operationalisierung der Variable „Weaningkonzept“:

„ BGA-Analysen und Kapnometriemessungen“

René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen Intensivpflege

Das erhobene Patientenkollektiv:

Durchschnittsalter: 71 Jahre (SD = 7)

Geschlecht: 29 Frauen, 24 Männer

Raucherstatus als möglicher Confounder: 27 Raucher, 26 Nichtraucher

Weaningkonzept:

N 28 oder 53 % der Patienten wurden mit einem Weaningkonzeptversorgt.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen Intensivpflege

Mittelwert: 22 Beatmungsstunden René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen IntensivpflegeEine kritische Bestandsaufnahme

Randerath et al. (2011, S. 72 ff.): „…keine weiteren kurzfristigen Fortschritte (innerhalb der nächsten 4 Wochen) im Weaningprozess sind zu erwarten …“

Mittelwert der Beatmungsstunden nach vier Monaten: 13,85 Stunden

T-Test bei gepaarten Stichproben:

Der Test ergibt eine signifikante (p = 0,00) Mittelwertdifferenz von 8,34 Beatmungsstunden (SD = 8,6; CI 95%: 5,97; 10,70).

René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen IntensivpflegeEine kritische Bestandsaufnahme

Mittelwerte

Mit Weaningkonzept:

8,54 Stunden

Ohne Weaningkonzept:

19,8 Stunden

T-Test für unabhängige Stichproben:

Mittelwertsdifferenz(p = 0,018) von -11,26 Stunden (CI 95% -14,88; -7,56)

René Limberger M.A., M.Sc.

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Der Weaningprozess in der außerklinischen IntensivpflegeEine kritische Bestandsaufnahme

Einfluss des Weaningkonzepts auf den Weaningprozess:

Nach vier Monaten:

Mit Protokoll: M = 8,5 St. 50 % der Patienten sind nach vier Monaten zwischen 0 und 13,5 Stunden maschinell beatmet sind.

Ohne Protokoll: M = 22 St. 50 % der Patienten sind nach vier Monaten zwischen 18 und 24 Stunden beatmet.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Statistik für Nichtstatistiker Mittelwertsdifferenz(p = 0,018) von -11,26 Stunden (CI 95% -14,88; -7,56)

p-Wert: Vergleich zweier Mittelwerte. Festlegung eines Signifikanzniveaus von a = 0,05. Die Irrtumswahrscheinlichkeit liegt bei max. 5%.Die konkret berechnete Irrtumswahrscheinlichkeit liegt bei p = 0,018.Schlussfolgerung: Das Testergebnis ist signifikant, die Alternativhypothese kann angenommen werden. Der beobachtete Unterschied beruht nicht allein auf Zufallsergebnissen.

CI (Konfidenzintervalle): CI 95 % bedeutet, dass mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit der wahre Wert innerhalb dieses Intervalls liegt. Bei einer hundertfachen Wiederholung der Studie liegt die Differenz der Beatmungsstunden zu 95% zwischen -14,88 und -7,56 Stunden.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Gigerenzer (Risikokommunikation):

• Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau Anfang 40 Brustkrebs hat, beträgt ungefähr 1 Prozent.

• Wenn Sie Brustkrebs hat, dann liegt die Wahrscheinlichkeit, dass das Mammogramm positiv ist, bei 90 Prozent.

• Wenn sie keinen Brustkrebs hat, dann beträgt die Wahrscheinlichkeit 9 Prozent, dass der Test dennoch positiv ausfällt.

Mit welcher Wahrscheinlichkeit also, hat eine Frau, deren Mammogrammpositiv ist, tatsächlich Brustkrebs?

Diagnosestudien

René Limberger M.A., M.Sc.

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Diagnosestudien

Kenngrößen:

1. Sensitivität: a / (a+c): Anzahl der Personen mit einer Erkrankung, die einen positiven Test haben.

2. Spezifität: d / (b + d) Anzahl der Personen ohne eine Erkrankung, die einen negativen Test haben.

3. Prädiktiver Wert (Vorhersagewert): a / (a+b) Wieviel Personen sind bei einem postiven Test wirklich krank – bedingte Wahrscheinlichkeit.

4. Prävalenz: Anzahl der erkrankten Personen zu einem bestimmten Zeitpunkt.

Ja Nein

Ja a b a + b

Nein c d c + d

Summe a +c b + d a + b + c + d

Krank Nicht krank

Test

René Limberger M.A., M.Sc.

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Diagnostik

Die Deutsche Krebsgesellschaft informiert:

Skelettszintigraphie (Knochenszintigraphie)

Mit Hilfe der Skelettszintigraphie lässt sich erkennen, ob der Tumor bereits die Knochen befallen hat (Knochenmetastasen). Dazu werden geringe Mengen einer radioaktiven Substanz in die Blutbahn gespritzt, die sich besonders in erkranktem Knochen anreichert. Eine Kamera, die die radioaktive Strahlung registriert, kann auf diese Weise metastasenverdächtige Bereiche orten. Die Untersuchung ist nicht schmerzhaft und die Strahlung klingt rasch ab.

www.krebsgesellschaft.de

René Limberger M.A., M.Sc.

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Diagnostik

Knochenszintigrafie

In der systematischen Metanalyse von Silvestri wurden die diagnostischen Testparameter der Skelettszintigrafie zusammengetragen. Aus den Daten von insgesamt acht Studien an 723 Patienten wurden bei einer Knochenmetastasen -Prävalenz von durchschnittlich 20% die Sensitivität zu 82 % und Spezifität zu 62 % ermittelt.

Die S3-Leitlinie* „Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms“ empfiehlt, dass die Skelettszintigrafie geeignet ist, bei einem unauffälligen Befund Knochenmetastasen auszuschließen. Eine positive Knochenszintigrafie bedarf weiterer Abklärung.

Stimmen Sie der Empfehlung zu?

*Pneumologie 2010; 64, Supplement 2: e1–e164René Limberger M.A., M.Sc.

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Korrelation und RegressionBivariate Variablen

a)

b)

Je größer xi desto größer im Schnitt auch yi !

Je größer xi, desto kleiner ist im Schnitt yi.

Positive Korrelation : r hat ein positives Vorzeichen, r > 0

Negative Korrelation : r hat ein negatives Vorzeichen, r < 0

Merke: Sind r1 beispielsweise gleich –0,65 und r2 = 0,55, so ist r2 wegen –0,65 < 0,55 zwar größer als r1; dennoch ist bei r1 die Korrelation stärker, da |r1| = |–0,65| = 0,65 größer als |r2| = |0,55| = 0,55 ist.

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Übungsaufgabe Drei:

Schauen Sie sich die Ergebnisse Ihrer Recherche an:

Mit welchen Studiendesigns wurde geforscht?

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence-based Nursing (EBN)

Die Kritische Beurteilung ein

Kernelement von Evidence-based

Nursing!!

René Limberger M.A., M.Sc.

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Evidence based Nursing - Anwendung

Porter et al.: Evidence based practice and its critics

• Idee der „besten Evidence“ impliziert einen hierarchisch und exklusiven Anspruch auf Wissen, das andere Formen der Evidence ausschließt.

• Sicherung von Monopolen, Dominierung des öffentlichen Diskurses über Gesundheit, Kontrollierung von Entscheidungsprozessen.

• Untersuchungsumgebungen sind offene Systeme – viele Faktoren können zur Beeinflussung des Ergebnisses bei einer RCT führen. Etablierung der qualitativen Forschungsmethoden

• Leitlinien können kritisches Denken unterdrücken

René Limberger M.A., M.Sc.

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Vielen Dank

für´s

Durchhalten! ☺

René Limberger M.A., M.Sc.