Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Blz. 1 van 4
Wmo
Postbus 78
2600 ME Delft
Internet: www.delft.nl
Telefoon: 14015
Pgb-plan (Persoonsgebonden budget)
Wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb)? Dan moet u een pgb-plan
opsturen. Het pgb-plan hoeft u pas in te vullen nadat u een gesprek heeft gehad met een Wmo-
adviseur van de gemeente.
In het pgb-plan beschrijft u de zorg die u wilt inkopen. Zoals om welke zorg het gaat, bij wie u het
inkoopt, voor hoe lang u het nodig heeft en wat de kosten zijn. Aan de hand van uw pgb-plan bepaalt
de gemeente of een persoonsgebonden budget voor u geschikt is. Regelmatig bespreekt u met de
gemeente de resultaten van de door u ingekochte zorg.
Gegevens aanvrager
Vul hieronder de gegevens in van de persoon voor wie de zorg is bedoeld (budgethouder).
Voor- en achternaam
Adres
Postcode Woonplaats
Burgerservicenummer Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Gegevens budgetbeheerder
Beheert de aanvrager niet zelf het persoonsgebonden budget? Vul dan hieronder de gegevens van de
budgetbeheerder in.
Voor- en achternaam
Adres
Postcode Woonplaats
Burgerservicenummer Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mailadres
Wat is uw relatie met de aanvrager?
Blz. 2 van 4
Wmo
Postbus 78
2600 ME Delft
Internet: www.delft.nl
Telefoon: 14015
Gegevens over de zorg
Op welk gebieden heeft u problemen (meerdere opties mogelijk)?
Financiën Dagbesteding
Huisvesting Huiselijke relaties
Geestelijke gezondheid Lichamelijke gezondheid
Verslaving Activiteiten dagelijks leven
Sociaal netwerk Maatschappelijke participatie
Justitie
Welke zorg of voorziening heeft u nodig?
Individuele begeleiding voor uren per week maand
Begeleiding in groepsverband voor dagdelen per week maand
Beschermd wonen
Hulp bij het huishouden voor uren per week maand
Voorziening, namelijk
Voor welke periode wilt de zorg of voorziening inkopen?
Startdatum Einddatum
Welke doelen en resultaten wilt u met de ingekochte zorg of voorziening behalen?
Staan de doelen en resultaten in een zorgplan? Voeg dan dit plan bij, u kunt deze vraag vervolgens overslaan.
Doel of resultaat Binnen welke termijn wilt u het doel / resultaat halen?
Blz. 3 van 4
Wmo
Postbus 78
2600 ME Delft
Internet: www.delft.nl
Telefoon: 14015
Welke activiteiten gaat u ondernemen om uw doelen en resultaten te behalen?
Waarom wilt u zelf uw zorg inkopen via een persoonsgebonden budget in plaats van zorg in natura
door zorgaanbieders die een contract hebben met de gemeente?
Gegevens over uw zorgaanbieders
Van welk type hulpverlening is er sprake?
Formele hulpverlening – de persoon die hulp levert is hiervoor opgeleid en hoort niet tot uw
sociale netwerk (familie, vrienden, buren enz.)
Informele hulpverlening – de persoon die hulp levert is hier niet voor opgeleid en/of hoort tot
uw sociale netwerk (familie, vrienden, buren enz.)
Blz. 4 van 4
Wmo
Postbus 78
2600 ME Delft
Internet: www.delft.nl
Telefoon: 14015
Bij welke zorgverlener(s) koopt u uw zorg of hulp in?
Naam organisatie en/of
hulpverlener(s) Adres
Bij informele hulpverlening: wat
is uw onderlinge relatie?
Naam organisatie en/of
hulpverlener(s) – zoals hierboven Product
Prijs
per uur *
Uren per
week *
Kosten
per week
* Vermeld bij groepsbegeleiding de prijs per dagdeel en het aantal dagdelen per week.
Ondertekening
Ik verklaar dit pgb-plan volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening
budgetbeheerder (indien van toepassing)
Stuur het ingevulde en ondertekende pgb-plan op naar:
Gemeente Delft, Wmo, Postbus 78, 2600 ME Delft.