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Decía Francis D. Moore, «que el profesor enlos servicios hospitalarios, deben siempre quesea posible, proporcionar datos históricos, a suseducandos. Porque en general la historia de lamedicina no se incluye en los currículum clíni-cos, ni tampoco en las visita clínicas o en lassesiones de anfiteatro, por el escaso tiempo dis-ponible, y la urgencia de resolver los problemasclínicos. El Instructor o el Profesor, debe apro-vechar todas las oportunidades para interesara los educandos y residentes, en la historia de lamedicina, y estimular la investigación y realiza-ción de trabajos en la especialidad.»

En el caso que nos ocupa en este trabajo, elconocimiento de la historia de la apendicitis es desuma importancia para el cirujano que opera es-tos enfermos, y supongamos a un residente quedebe atender a un joven, con fiebre alta y oscilan-te, con un absceso pélvico que sobreviene des-pués de una apendicitis, y el tacto rectal muestraun absceso neto en la pelvis. Es cosa posible queeste residente intente resolver el problema con laantibiótico terapia correspondiente, Desconocien-do la historia de esta enfermedad que ya se resol-vió a finales del siglo XIX, donde se mostró laimportancia de la evacuación del pus del plastrónapendicular absedado. Esto surge del conocimien-to de los cirujanos que crearon las técnicas y losmedios para curar esta afección que tantas vidascosto a la humanidad. Que a partir del siglo XI sereconocía como afección del hemiabdomen dere-cho, o como cólico miserere cuando terminaba enuna peritonitis generalizada.

Cuanto mas edad tiene el cirujano, mas he-chos a vivido y atestiguado, en parte por el solotranscurso del tiempo, o porque ha estudiado, oescrito sobre algún aspecto de la historia.

Si se analizan las complicaciones, o resultadosdeficientes en la asistencia hospitalaria en nuestrosdías, se advertirá que muchos fueron innecesariosy en verdad Yatrogenicos. Algunos dependen de latorpeza del cirujano, pero otros provienen del des-conocimiento de los antecedentes históricos de losprocedimientos utilizados.

En las ultimas décadas del siglo XIX se produ-jeron extraordinarios adelantos en las técnicas qui-rúrgicas, que sucedían en las instituciones en que sepracticaba la cirugía en los EE.UU. que al comien-

Prólogo

zo estuvieron basadas en las escuelas francesas, deallí la concurrencia de los cirujanos americanos alos servicios de cirugía de París. Para la teoría dela cirugía, quizás el ejemplo mas gráfico fue el nue-vo criterio sobre la apendicitis que culminó con elarticulo trascendental de Reginald Fitz en 1886. Elno solamente dio la debida perspectiva a la evolu-ción intrínseca de tal enfermedad ( historia natural), sino que también pidió a los cirujanos que opera-ran antes de que se perforara el apéndice. Una vezque la teoría ilumino el camino, los cirujanos comoCharles Mac Burney, de Nueva York, trataron decrear la mejor vía de acceso para extirpar la apén-dice. De allí en adelante los criterios diagnósticos yla incisión aun llevan su nombre.

Es la intención de este trabajo el mostrar las al-ternativas en el diagnostico y tratamiento de laapendicitis aguda, que comienza desde los alboresde la cirugía, y después de múltiples estudios y pu-blicaciones se pudo llegar a finales del siglo XIX ycomienzos del XX, a la comprensión total de estaafección que fue motivo de tantas discusiones entrelos médicos, que aun ya avanzado el siglo XX en lacuarta y quinta décadas del siglo, habían médicosgenerales que desconocían los elementos básicospara el diagnostico y tratamiento de esta afección.

También fue de suma importancia para la ciru-gía de los últimos decenios del siglo XIX, la acep-tación lenta del empleo de las técnicas de antisep-sia de Lister.

Hubieron en los EE.UU. tres cambios que fue-ron fundamentales para el desarrollo de la nuevacirugía, 1) El establecimiento de la American SurgicalAssociation en 1880, 2) La aparición de una revis-ta dedicada exclusivamente a la cirugía, Annals ofSurgery, en 1885 y 3) La inauguración del JohnHopkins Hospital, dirigido por Williams Halsteaden 1889 donde se sentaron las bases de una ver-dadera escuela de cirugía, en pabellones, clínicas,y laboratorios.

La historia de la apendicitis incluyeejemplos de gran resistencia al cambio en losconceptos, observaciones tempranas brillan-tes pero no aceptadas, apoyo emocional a vi-siones insostenibles, la importancia del factortiempo y finalmente el desarrollo de una solu-ción altamente satisfactoria. G. RaineyWilliams 1981.

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omaremos como base de este capitu-lo el articulo del Profesor VelardePerez Fontana en memoria de losDres, Garibaldi Devincenzi, Ma-nuel Albo, José Iraola, y Domingo

Prat, en ocasión del cincuentenario de la insta-lación del Servicio de puerta del H. Maciel.

El autor conoció de cerca al Prof. VelardePerez en su pasaje por las guardias del H.Maciel como Externo e Interno, en la décadadel 50, y siempre nos llamo la atención la enor-me cultura histórica dentro y fuera de la medi-cina, cosa que nos relataba, las mas increíblesanécdotas de todo tipo y pasábamos horas es-cuchando sus spiches. Era el tiempo de que te-nia el servicio de cirugía que ocupaba la SalaNavarro.

El conocimiento de la Apendicitis se remon-ta a una epoca no tan lejana, y fueron los Ciru-janos y patólogos Americanos que pusieron lasbases del conocimiento de esta afección, quedesde la antigüedad trunco tantas vidas jove-nes, sin poder los médicos hacer nada parapoder salvar la vida de esos pacientes.

Los procesos inflamatorios de la FID. Se re-gistran desde la antigüedad, en la literatura mé-dica, pero se desconocía el origen apendicularde esas inflamaciones del abdomen derecho,que se atribuían a las Tiflitis. Este origenapendicular y la conveniencia de extirpar elapéndice lo mas precozmente posible, se debea la Memoria de Reginal H. Fitz (1843-1913)Este médico de Boston y que estudió en Vienacon Rokitansky, publicó una Memoria en1886, que es el origen del conocimiento y pro-greso de la cirugía del apéndice. Poco después,en 1888 William Mayo, publica un trabajo dela inflamación del ciego y su apéndice, en quereconoce el nuevo concepto de R. Fitz. El tra-bajo de Fitz se tituló « Perforatinginflammation of the vermiform appendix,whith special reference to its Diagnosis andTreatment» El trabajo presenta 209 casos detiflitis y peritiflitis, y 257 casos de apendicitisperforante, y vió que los síntomas eran los mis-mos en ambos procesos. Descubrió que una vez

Apendicitis: historia del desarrollode su conocimiento

perforada la apéndice la peritonitis no siemprees generalizada, y que a menudo se localizabaen forma enquistada. Este es el trabajo funda-mental para el conocimiento de la patología delapéndice y a partir de allí comienza el estudiode esta afección..

En un segundo trabajo Fitz determina quelas tiflitis y las peritiflitis no son mas que fasesde la patología primaria, que es la apendicitis.

En ese momento el cirujano actuaba despuésque el ataque agudo había cedido, porque lagravedad del ataque determinaba que se debíaoperar en el período de calma y de esa maneraFitz fijo el término 3 día después del comienzo,en todos los casos. Otros autores no aceptaronel criterio de Fitz sobre el momento de operar,y de esa manera sobreviene una discusión quedemoró 50 años en terminarse. Y en esos 50años muchas vidas pagaron el tributo a la con-ducta abstensionista de los cirujanos.

Entonces el cirujano de Chicago John B.Murphy, presento un trabajo con 8 casos aChicago Medical Society en el ano 1889, ha-ciendo esta profética afirmación, «Tenemos elconvencimiento que dentro de pocos años to-dos los casos diagnosticados como peritiflitis,se operaran inmediatamente, ligando elapéndice y extirpándolo si fuera posible» Estaoperación es la única que puede darle una ga-rantía el enfermo, y darle la seguridad que novuelva a repetirse». En el mes de diciembre de1889, es decir al mes siguiente Charles MacBurney decía la misma afirmación. En 1892 N.Eisenrath médico del hospital Cook County deChicago publicó las historias de 10 casos deapendicitis tratadas en ese hospital.

Entonces el criterio de extirpar la apéndice paracurar la afección y evitar su recidiva, se extendióal mundo entero, y fueron aceptadas, en Franciapor, Talamon, Reclus, Jalaguiery Dielafoy, C.Roux en Lausana. Treves en Inglaterra yMickulicz y Kroenlien en Alemania.

Si bien la extirpación del apéndice fue acep-tada por todos los cirujanos del mundo, deter-minar el momento de la operación siguió en unalarga discusión.

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Reginal Fitz

W. Osler

Halstead

Howard A. Kelly

Charles Mc Burney

Halstead en sujuventud:

nació y creció enla ciudad deNueva York.

Graduado en elcolegio de Yale,

clase 1874.Interno en The

New York Hospi-tal en 1875.

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Cushing y Halstead

Los 4 doctores: W. Welch - W. Osler - H. Kelly - W. Halstead

John Benjamin Murphy

La llamada Clínica deMurphy,corresponde a unanfiteatro con 500 asientosdonde se dan clases clínicascon el paciente. También se

hacían demostracionesoperatorias. Como se ve el

acto quirúrgico era unademostración pública, a laque concurría una ampliavariedad de espectadores

Los hermanos William y Charles Mayo

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n 1894 George R. Fowler , Del St.Mary Hospital de Nueva York publicóel primer libro sobre el tema, en estetrabajo decía «La distensión abdomi-nal progresiva, a medida que la

peritonitis se vuelve menos localizada y la pa-rálisis intestinal se vuelve más y más marcada,sin excepción la parálisis intestinal completaque ocurre con la peritonitis es la antesala dela muerte. La aplicación del hielo, cuyas pro-piedades curativas han sido sobre estimadassolamente sirve para aliviar el dolor». Se mues-tran dos laminas en color, que muestran las lesio-nes patológicas progresivas del apéndice inflama-do, que conducen la necrosis, la gangrena y laperforación. Este cirujano que fue pionero en lalucha contra la apendicitis y el cólico miserere quetantas vidas costó a la humanidad, como una iro-nía del destino murió de una peritonitis, consecu-tiva a la extirpación de un apéndice gangrenoso,complicada por un íleo grave post-operatorio Fueuno de los mas prolíficos escritores en la literaturamédica con mas de 100 artículos clínicos y de ci-rugía. Fue autor de dos grandes libros de texto:«A Treatise of Appendicitis», año 1894 y «ATreatise of Surgery», año 1906.

En el año 1894, luego del trabajo de Fowler elcirujano de Brocklyn John Rushemore, publi-có un notable trabajo sobre las apendicitis cuyasconclusiones fueron:

1) La apendicitis es una enfermedad quirúr-gica desde sus comienzo.

2) Su diagnostico en general no es dificultoso.3) En caso de dudas la laparotomía esta in-

dicada.4) La apendicectomía ofrece la mejor

chance de curación inmediata y alejada.5) La operación se debe hacer lo mas

precozmente posible.Estas conclusiones que hoy día están acep-

tadas fueron aceptadas por los cirujanos perono de manera completa pues hubieron médicosque ponían en tela de juicio esas conclusiones.

El libro de Charles Talamon es el primerlibro sobre apendicitis publicado en el mundo,aun anterior al de Fowler en este libro se insistepor primera vez de la teoría de la cavidad ce-rrada, y del cólico apendicular. Además fue elque vulgarizó las nuevas teorías de la apendicitisentre los latinos.

Howard A.Kelly en 1905 publica una mo-nografía sobre el tema, que marca una etapa enla difusión de la nueva era para el tratamientode la apendicitis.

El ano 1900 es otra etapa importante, parael tratamiento de la apendicitis como lo fue laposición de Fowler en la que consistió en po-ner al paciente en una posición podríamos de-cir semi-sentado, mas precisamente levantan-do la cabeza de 12 a 16 pulgadas, dando así alplano del enfermo una inclinación de 12 a 15grados sobre la horizontal. Con esto se preten-de llevar el material infeccioso a la pelvis y par-te inferior del abdomen. Esta posición fue adop-tada por la mayoría de los cirujanos, pero pos-teriormente cayó en desuso.

En 1904 J. B. Murphy presentando 2000casos, señaló los siguientes puntos de interés,1) operación rápida, con poco manipuleo ab-dominal, 2) posición semi-sentada entre 15 y45 grados. 3) administración de grandes canti-dades de suero fisiológico, de uno a tres litrospor el Recto, lo que a continuación se llamó,suero a la Murphy.

En 1902 Albert J. Ochsner presenta untrabajo sobre 1000 casos « Si vemos un casode apendicitis entre las 24 y 36 horas del co-mienzo, cuando la enfermedad esta limitada elapéndice ,se debe extirpar, la apéndice, des-pués de este periodo creo firmemente que sedebe esperar que el ataque desaparezca.»

El criterio de Ochner tuvo el propósito dedisminuir la mortalidad que llegaba a un 7%,pero también hay que considerar formas deapendicitis que, después de una acalmia trai-dora, que parece mejorar se agrava de una ma-nera espectacular llegando a la peritonitis.

En esa epoca los cirujanos del Río de la Pla-ta seguían los postulados de la escuela france-sa como lo fueron Navarro y Arrizabalaga, ymuy pocos conocían a los cirujanos Norteame-ricanos

Mas adelante mostraremos un material delDr. Alberto Langon, cirujano francés que lle-go en un barco militar en 1904 y se quedo enUruguay y en el año 1910 entra a trabajar enel H. Pinilla de Paysandú, donde ya desde1902 estaba operando Lorenzo Lombardinitambién recibido en París y contemporáneo deNavarro.

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emos encontrado en publicacionesmas recientes opiniones que difierenrespecto a los hechos históricos quenos mostró el Dr. Velarde Perez.

En la revista Pelvic Surgery delaño 2001 hay un trabajo de John Russel titula-do «Anecdotes on Apendicitis.» Charles MacBurney MD (1845-1913). En el dice que la pri-mera descripción del apéndice fue hecha por elmédico anatomista Berengario Da Capri en1521. Pero aun antes el apéndice estaba en losdibujos anatómicos de Leonardo da Vinci(1452-1519), pero no fue publicado hasta el si-glo XVIII. También esta en el Atlas de AndreaVesalio (1514 -1564) denominado HumaniCorporis Fabrica. Y antes aún, se han visto le-siones inflamatorias del abdomen en las momiasEgipcias.

La 1era. extirpación de un apéndice ocurrióen octubre de 1735, cuando Claudius Amyand,operó en el H. St. George de Londres, un niñode 11 años con una hernia escrotal fistulizada, yabriendo la hernia se encuentra con el apéndiceperforado por un pin, que daba la fístula Cecal.Extirpa la apéndice y el epiplon, curándose elpaciente.

El médico Frances Mesticier en una autop-sia de un enfermo que murió de un abseso de laF.I.D. encontró una apéndice grande con un pinen su cavidad y erosionó el órgano y originandoel abseso.

En 1812 el cirujano John Parkinson en unniño que muere a las 48 hs. de tener dolor enFID. y vómitos, encontrando en la autopsia elapéndice agudamente inflamado, con un coprolitoen su interior, aclarando que no existía enferme-dad en el ciego y la apéndice proximal, única-mente estaba enferma la punta del apéndice.

Después en 1830 Goldbeck un estudiante deHeidelberg, presentó su tesis de Inflamación dela FID. con 30 casos clínicos y describe los sínto-mas y signos de la apendicitis como los sabemoshoy. Sin embargo cree que la causa del procesoera la inflamación primaria de del ciego, que eldenomino Peritiflitis. Este trabajo agrego más con-fusión a la literatura por el resto de la centuria.

En 1848 Henry Handcock, presidente de laSociedad Médica de Londres, reporto un absesode FID, en una embarazada que curo con el dre-naje quirúrgico.

La primera apendicectomía exitosa, condiagnóstico de peritiflitis fue realizada en 1880por el Ginecólogo Robert Lawson Tait, deBirmingan, que también fue el primero que ope-ro un embarazo ectópico, practicando unaSalpingectomía.

Se debe dar crédito al trabajo del cirujanoVilermay que presentó a la Academia de Medi-cina de París un trabajo «Observation of use inthe inflammatory condition of the CecalAppendix» y describe dos ejemplos de dos ca-sos de apendicitis agudas que llevaron a la muertede los enfermos.

Francois Melier agregó 6 autopsias adicio-nales de apendicitis, y sugiere claramente la po-sibilidad de la extirpación del apéndice en1827..-

Ese trabajo de Melier fue ignorado pues tuvola oposición del Barón Guillaume Dupuytren, ci-rujano jefe del Hotel Dieu de París, quien conti-núa diciendo que el proceso era una peritiflitis.En forma infamante dijo «I have been mistaken,but I have been mistaken less than othersurgeons.»

En junio de 1886 Reginald Heber Fitz pro-fesor de Anatomía Patológica de la Universidadde Harvard leyó en el primer Congreso de la Aso-ciación Americana de Médicos en Washingtonun trabajo titulado «Perforating inflamation of deVermiform Appendix, with especial reference toits early diagnosis an treatement» Allí realiza unalucida descripción de los signos y síntomas, y des-cribe en detalle los cambios patológicos de laafección. Además usa por primera vez el térmi-no Apendicitis y urge la temprana extirpación qui-rúrgica del apéndice. Después de este trabajolos términos de Tiflitis y Peritiflitis prácticamentedesaparecieron.

En 1897 ocurre una anécdota extraordinaria,siendo Harvey Cushing residente del Hospital JohnHopkins en el día 16 de setiembre, después deperder un paciente operado de apendicitis por el,Cushing se diagnostica una apendicitis a el mis-mo, y pide a sus colegas Senior, Halstead andOsler que lo operen, a lo que estos se niegan.Entonces Cushing al día siguiente se interna al hos-pital por su cuenta y prepara todo para ser ope-rado y convence a Halstead quien lo lleva a salade operaciones y lo interviene. No queda dudaque hubiera ayudado en la operación de ser hu-manamente posible.

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a historia de lamedicina ha aso-ciado el nombrede Mc Burneycon la apendicitis

pues fue el primer cirujanoque describió una manera fá-cil para detectar la inflamaciónde la apéndice, que se deno-minó el punto de Mac Burnayzona de máximo dolor a lapresión de un solo dedo, co-locado a un tercio de la dis-tancia entre la Espina iliacaantero superior, y el Ombli-go. También insistió en el diag-nostico y la cirugía precoces,y en 1894 describe la incisiónque lleva su nombre.

También encontramos otro trabajo de P.Mirilis, y J.E. Skandalakis, de la EmoryUniversity, School of Medicine. AtlantaEE.UU. donde aprecia el rol de Frederick Trevesen la historia de la anatomía y cirugía del apéndice.Dicen estos autores, la apendicitis aguda fue des-crita por Wilhelm Ballonius en 1734. JamesParkinson describe la peritonitis como una impor-tante complicación de apendicitis aguda perforada.

John Homans presenta un caso de apendicitisen un niño de 11 años operado precozmente, enabril de 1886, a la Suffolk District Society .

Luego tenemos el reporte del Dr. R.Fitz cole-ga de Homans, que presento el 18 de junio de1886 en la American Association of Physicians,justo 2 meses después del trabajo de Homans enBoston.

Fitz es el clásico ejemplo del anatomo-patológo que muestra el camino al cirujano,en esa presentación Fitz claramente diferenciaentre la operación precoz, en una apendicitis,de un drenage precoz, de un absceso. El creíaque el diagnostico de la apendicitis en sus pri-meras etapas, (Catarral), era muy difícil, peroesta apendicitis puede evolucionar a laulceración y aún a la peritonitis y la muerte. Elnegaba que se debiera esperar la aparición deuna masa visible y fluctuante antes de la ope-ración y que la peritonitis comenzaba entre elsegundo, tercero y cuarto días. Analizando lasmuertes por peritonitis, más de la mitad de los

pacientes murieron en la primer semana. Esta-bleció el dicho «if it is appendicitis, it isrupture in four days».

La historia de la apendicitis, según este autores fascinante, dando los siguientes datos, en 1735,Claudius Amyand , extirpó una apendicitisfistulizada en una hernia escrotal. Lawson Tait,extirpó un apéndice que estaba dentro de unabseso pelviano en el año 1880.

Abraham Groves extirpó un apéndice en1883, y Charles Mac Burney en 1889.

Von Mickulicz, en 1884, Treves en 1887,George Thomas Morton en 1887, es de notarque el hermano y un hijo de este cirujano murie-ron de apendicitis.

Una anécdota extraordinaria es la apendicitisdel Rey Eduardo VII, quien comenzó con do-lor en la FID, dos semanas antes de la corona-ción. Es llamado Treves, el 18 de junio de 1902,pero el Rey se niega operarse y concurre al ban-quete del 23 de junio, pero al día siguiente es-taba gravemente enfermo. Entonces Lister ha-bla con el Rey, de que todos los médicos estande acuerdo con la operación, pero el Rey sesigue negando. Treves debe hablar francamen-te, pero el Rey insiste que debe ir a la Abadíade Westmister. a lo que Treves responde queirá seguramente en un cajón, allí el rey aceptala cirugía, que consistió en un drenage delabseso, sin extirpar el apéndice. Luego de locual, el rey fue coronado, y Treves recibe lostítulos nobiliarios correspondientes.

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La Apendicitis en el Uruguayl Profesor Alfredo Navarro , fue elmentor de la apendicitis en nuestro país.El primer documento sobre el conoci-miento de la apendicitis en nuestro paísfue, en 1896, en su trabajo publicado

en la revista titulada la Facultad de Medicina, Nro.10. Pero la apendicitis era ya conocida en la Clí-nica Quirúrgica de la Facultad de Medicina y enel Hospital de Caridad. Cuyo primer profesor fueJosé Pugnalini.

Dice el Profesor y amigo Jorge Lockart en sugran libro La Historia del Hospital Maciel «Cuan-do en Europa no eran aceptados los concep-tos americanos sobre la apendicitis, sólo enFrancia se hicieron eco de la conducta inter-vencionista dos cirujanos, Poncet y Jaboulay,quienes operaron 34 casos entre 1891 y 1892.En 1897 en nuestro medio Navarro ya habíaoperado apendicitis, lo cual indica que ya co-nocía los trabajos americanos. Jaime Oliverque trabajaba con Lenguas fue de los prime-ros que operaron apendicitis en Montevideo»

Luego tenemos el documento que trata la

apendicitis en nuestro país, que fue la Tesis de JuanAranguren del año 1898, basado en observa-ciones clínico-operatorias de Navarro. En este tra-bajo se presenta las 5 primeras apendicectomíasrealizadas por Navarro, en las que realizo la inci-sión de Roux.

Antes de terminar el siglo XIX Luis P.Mondino opera una apendicitis aguda, encontran-do un trozo de escarbadientes dentro del apéndi-ce. Se realizó esta operación en los altos deBrocqua y Scholberg, en la ciudad vieja, calleSarandí.

En setiembre de 1896 Navarro operó a unniño de 7 años con una perforación apendicular,en la convalecencia de una tifoidea. Es la primeracomunicación de una peritonitis apendicular ennuestro país y describe un nuevo síntoma del do-lor en el punto de emergencia del N. FemoroCutáneo.

Segun el boletín demográfico de la ciudad deMontevideo dirigido por Joaquín de Salterain,con respecto a los casos de apendicitis figuran :

En este año Arrizabalaga presenta el informe

Año 1900 noviembre: 1 caso diciembre: 2 casosAño 1901 marzo: 1 caso junio: 3 casos noviembre: 1 casoAño 1902 diciembre: 1 casoAño 1903 un total de 26 casosAño 1904 13 casosEste fue el año de la guerra civil y muchos cirujanos salieron a campaña.Año 1905 25 casosAño 1906 18 casosAño 1907 20 casos

al 3er. Congreso Latinoamericano de Medicina yya la apendicitis se conoce mejor y la mortalidadpor su causa se registra. Este notable trabajo deArrizabalaga «sobre la indicación quirúrgicas enlas apendicitis agudas, hizo progresar el conoci-miento de las apendicitis en nuestro país».

En Francia aparecen los trabajos de Dielafoy,Roux, Jalaguier, en el congreso francés de Ci-rugía y Arrizabalaga siguiendo estos criterios es-tableció, las siguientes conclusiones.

1) Toda apendicitis diagnosticada en las pri-meras 24 hs. debe de ser operada.

2) Pasando el 3er. día deben operarse las

apendicitis agudas que se acompañe de:a) Peritonitis generalizadas.b) Fenómenos acusadores de apendicemia.c) Colecciones supuradas peri-apendicularesA partir de este informe, se adopta su criterio y

comienza a renovarse la cirugía de la apendicitis aguda.Dos años después de creado el Servicio de

puerta del H. Maciel (1912) Domingo Prat pre-senta el 25 de diciembre de 1914, a la Sociedadde Medicina de Montevideo, los resultados de 10apendicectomías operadas en las primeras horas(24) sin mortalidad..

Los 4 cirujanos de puerta del H. Maciel

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«El cuarteto de Urgencia» según el libro delProf. Mañe Garzón, los Dres. ManuelAlbo , Domingo Prat , Garibald iDevincenzi y José Iraola, que hacían lasguardias de dicho hospital, siguieron las di-rectivas de la Sociedad de Cirugía de París.Mientras Enrique Estrázulas y JoséZamaran fueron los primeros en seguir la es-cuela Americana. Y fueron Luis P. Mondino

«El Cuarteto de la Urgencia» de la puerta del Hospital Maciel

José Pugnalini Manuel Nieto Enrique Lamas

Alfredo Navarro Luis P. Mondino Arrizabalaga

Domingo Prat José Iraola Garibaldi Devincenzi Manuel Albo

y Manuel Albo que continuaron la lecturade los libros americanos. Mondino practicóen Montevideo la incisión de Mac Burney,para otros fue José Zamaran el que practi-có por primera vez esta operación. En 1914Lorenzo Merola publico una nota sobreapendicectomías difíciles, que tuvo onda re-percusión en el ambiente.

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n el 1er. Congreso Médico Nacionaldel año 1916, hicieron una comunica-ción de 30 casos de apendicitis opera-das en caliente, sin mortalidad.

Los autores inspiraron su conductaen los trabajos de Murphy. Usaron la incisión deMac Burney, suero post operatorio a la Murphy,y posición de Fowler.

En el mismo congreso el Dr. Alberto Roldán(al que luego veremos al hablarde los casos de Paysandú) pre-sento 20 casos sin mortalidadoperados en el Sanatorio Lamasy Mondini, y dio a conocer lapinza de Lamas, para tomar elapéndice sin herirlo.

En el año 1918 el Dr. D.Prat publica un extenso trabajo« Apendicitis aguda el trata-miento inmediato, en cual-quier momento de su evolu-ción» monografía que tiene to-das las adquisiciones clínicashasta esa época. Esta serie fuede 48 casos de apendicitis, con4 muertes. En este año los ciru-janos de la puerta del Macielusaban sistematicamente la inci-sión de Mac Burney, en caso deperitonitis generalizada, la inci-sión suprapúbica para el drena-je del Douglas. Posición deFowler, suero rectal a la Murphyy el purgante al 3er ,4to o 5todía, los cirujanos de Montevideoconservaron esa práctica, quecauso muchos males y que demoró en desapare-cer de la practica médica.

Hasta el año 1918 se habían operado en el Ser-vicio de puerta, del H. Maciel 100 casos deapendicitis, estadística sacada de los libros de en-trada por el practicante Conrado Rolando . En elaño 1921 D. Prat vuelve a ocuparse del tema dela apendicitis aguda y la peritonitis apendicular, pu-blicado en los Anales de la Facultad de Medici-na de Montevideo . Aquí en las consideracionesclínicas sobre la oportunidad operatoria agrega alo dicho anteriormente «La apendicitis de 8 omas días de revolución, con un proceso infla-matorio perfectamente limitado y acantonado

en la FID, con el resto del abdomen libre y buenestado general , sin grave intoxicación lo tra-tamos con expectación. Es evidente que se re-fiere a lo que ahora llamamos PlastrónApendicular.-»

//Decía el Profesor, D. Prat «No hay trata-miento médico para la apendicitis»

/En el Congreso Médico del Centenario, de1930 los Dres. y Velarde y G. Devincenzi, pre-

sentaron el Relato Oficial sobreApendicitis agudas, en que acon-sejan a la intervención inmedia-ta, basándose para el diagnosti-co en los criterios de Murphy,usando los Rx en los casos du-dosos y el examen hematológico.Se insistió también en el diagnos-tico de la adenitis aguda,COMONN cosa QUE UN

2) El diagnóstico precoz sepuede hacer con un análisis delos síntomas y signos, adoptan

5) El examen radiológico esimprescindible en los casos du-dosos.

4) El examen hematológicodebe ser realizadosistematicamente en todos los ca-sos.

Este informe también estu-dia el diagnostico diferencialcon la adenitis mesenterica, quefue un problema muy debatido ennuestro país

Al terminar el primer ciclo delServicio de cirugía de urgencia,

ya se habían organizado en el Interior centros deasistencia de urgencia como los de Melo, Merce-des, Salto ,Paysandú, Durazno y Colonia.. Ha esterespecto y como demostraremos cuando hable-mos de la cirugía del H. Pinilla y luego en el H.Galán y Rocha .Tengo pruebas documentales fe-hacientes que en el H. Pinilla ya en 1902 ,estabaesta operando Lorenzo Lombardini, y que des-pués del año 1904 hasta el 1910 y aparecen losdiagnósticos de apendicitis en los libros de entra-da del hospital. Si bien no se conservaron librosde sala de operaciones casi con seguridad, ya enesa fecha se estaba haciendo cirugía del apéndiceen Paysandú.

Francisco Canesa y Jaime Oliver

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enemos para consultar documentosvaliosos y totalmente valederoscomo son los l ibros deinternaciones con diagnóstico de loshospitales Pinilla 1862-1927) que,

aunque muchos se han perdido por falta decuidado de las autoridades hospitalarias, sehan conservado muchos de los libros que te-nemos en nuestras manos cuidados como unareliquia.

Los libros del H. Pinilla, que comienzan en1874, no hay ninguna mención de diagnosti-co de Apendicitis hasta el año 1904, dondese registra en el libro de ingreso al hospital,Severiano Torres, con el diagnostico deApendicitis, pero este libro es solamente deIngresos y no consta el tratamiento hecho.

En el año 1904 ingresaron 625 pacientes,fal leciendo 65 ( 10 %) 1 ingreso deapendicitis.

En el año de 1905 no hay registrado nin-gún ingreso de apendicitis.

En 1906 hay un sólo diagnóstico deapendicitis. Mariana Gomez, el 26-IV-06

En 1907 ingresaron 801 pacientes, falle-ciendo 80 (10%). No se registran diagnósti-cos de apendicitis.

En 1908 1 caso de apendicitis, LuisComegrasca de Milano, que ingresa el 28 demarzo y se va de alta el 11 de mayo.

En 1909 no hay ningún registro.En 1910 con 912 ingresos se registran 2

diagnósticos de Apendicitis, uno, BonfantiEscaloni, de Carrara y una Peritonitisapendicular.

En 1911 , 1 sólo caso, Eduardo Caballero,quien ingresa el 20 de abril, y es dado de altael 7 de mayo. Con estos plazos de interna-ción nos hacen sospechar ,que ha sido ope-rado.

En total ,desde setiembre de 1910 a se-tiembre de 1912 ,sobre un total de 1288 in-gresos, se diagnostican 6 apendicitis, 2

La apendicitis en Paysandú1901-1930

H. Pinilla - H.Galán y Rocha

peritonitis y 1 abseso apendicular, fallecien-do 3 de ellas (50%)

La situación cambia radicalmentesi tomamos los enfermos del H. Galán y Ro-cha, allí consideramos los años de 1929 y1930, se realizaron 510 operaciones, de lascuales 161 fueron apendicitis, discriminadasde la siguiente manera, 45 casos catalogadassolamente como apendicitis, 16 apendicitisaguda, 83 apendicitis crónicas, 8 apendicitissubagudas, 5 peritonitis apendicular.

Considerando:1) los datos que hemos recogido en los do-

cumentos del H. Pinilla y el acta de la Socie-dad Filantrópica de Señoras del día 18 dejulio de 1902, donde la Presidenta MatildeMundell de Stirling, hacía un informe de loactuado en ese año por la Sociedad, entreotras cosas hacía un agradecimiento, al Dr.Lombardini que había realizado en el hospi-tal 205 operaciones, muchas de cirugía ma-yor.

2) los documentos que vemos a continua-ción, que muestran el título recibido por elDr. Lombardini, por la Facultad de Medicinade París, en el año 1896 y la posterior certi-ficación en el año 1898 por la Facultad deMedicina de Montevideo y por el ConsejoNacional de Higiene.

Estas documentaciones avalan la pre-paración del Dr. Lombardini en los mejorescentros de cirugía de la epoca, que lo habili-taban, para realizar operaciones como las delas apendicitis. Existe una anécdota que cuen-tan los nietos de Lombardini que como ve-mos era contemporáneo del Prof. Navarropues se reciben casi juntos en París, que sele había ofrecido el servicio de cirugía del H.Maciel, pero cuando llegó a Montevideo, yahabía sido nombrado dicho profesor. Pare-ce, según ellos, que hubieron hechos políti-cos pues Lombardini era del partido Nacio-nal y Navarro del partido del gobierno.

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º 13Libreta de apuntes, que perteneció y fue escrita por el Dr. Alberto Langón, tiene en sus páginas

apuntes de clases magistrales de los profesores de medicina de los años 1904 a 1910. Figuranclases del Dr. A. Avarro, Dr. Isola, Dr. Arrizabalaga, Dr. Lamas, Dr. Ricaldoni. Los temas tratados

son apendicitis agudas, fracturas, aneurismas arteriovenosos, absesos subfrenicos, etc.

Dr. Lorenzo Lombardini y Alberto Langón

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º 14

REPUBLIQUE FRANCAISELe Ministre de -l,-instrucction -publique

Vu le certificat de, aptitud au grade de Docteur en Medicine acorde le 26 de mars 1896 parles profeseurs de la faculte de Medicine de Paris o Siem Lombardini Lorenzo Roman, ne a Mon-tevideo Uruguay, le 29 fevrier 1866.

Vu l, approbation done a cette certificat par le recteur de la dite Academie, ratifiant le susditcertificat done par les presentes, audit Sien Lombardini le Diplome de Docteur en medicine pourenjoin avec les droit et prerogatives qui y son attaches par les lois decrets et reglaments.

Fait en Paris sous le scean du Ministre de la Instruction publique le 20 avril 1986.Pour expedition conforme.Le Directeur de Ensiegment superior. Le Ministre de Instruccion Publique Signe . E. Co mber

Delivre par le Recteur de l, Academiede Paris, le 8 mars 1896

París. 9 set 1896. Carlos Danber. CancillerMontevideo. Oct. 1898 .Vázquez Acevedo, Enrique Asarola.

29 octubre ,1898. Consejo Nacional de Higiene

Título y certificados de habilitación del Dr. Lorenzo lombardini

Como mostramos anteriormente los diagnósti-cos de apendicitis, comenzaron a aparecer en loslibros de ingreso del H. Pinilla en 1904, pero eranuno o dos por año. Pero es de 1910 a 1912 don-de ya aparecen 6 casos de apendicitis, 2 casos deperitonitis apendicular y 1 caso de absesoapendicular.

Por tanto, es en este momento que tenemos laseguridad que ya se estaba operando de manerahabitual los pacientes con apendicitis. No pode-

mos precisar de manera exacta la primeraapendicitis operada , pero podemos decir quedesde 1906 a 1910, ya aparecen los diagnósticosde apendicitis y están las condiciones para operarla Sala de Operaciones e Instrumental quirúrgicotraído de París, 2 cajas en el año 1882 y los ins-trumentos privados del Dr. Lombardini, quien ade-más de usar en el Hospital su propio instrumentalquirúrgico traído de Francia, donaba la mitad desu sueldo para el Hospital.

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ro) Patogenia. Varios observadoresdel siglo pasado habíanincidentalmente señalado lasinflamaciones del aparato Ileocecal,pero los primeros que vieron el rol

considerable que tenía el Apéndice en lapatogenia de ese proceso fueron Songer en1824 y Melier en 1827. El primero descubriólas alteraciones anatómicas de las apendicitis ydiscutió su rol, y el segundo describió todo untipo mórbido, pues trazó un cuadro de sínto-mas generales y locales debido a la inflamacióndel apéndice constatada anatómicamente, y se-paro claramente esta enfermedad de la infla-mación del Ciego.

La descripción del cirujano francés fue olvi-dada, porque fue publicada en una época enque no se hacían intervenciones en el abdomen.Gracias a este olvido, se creó una enfermedad,que casi no existe la Tiflitis. El cirujano alemánAlberto, diez años después describió una en-fermedad con un cuadro clínico análogo al tra-zado por Melier y que el llamaba Tiflitis. Al-berto constataba la dilatación del Ciego y comono tenia observaciones anatómicas ni quirúrgi-cas describió este cuadro como inflamacionesdel Ciego Tiflitis.

Más tarde otros cirujanos franceses, Dancey Meniere demostraron que la tiflitis de Al-berto se acompañaba de inflamación del tejidoretrocecal y crearon así la Peritiflitis. Lo cual,después fue demostrado, que era falso, por he-

chos anatómicos y quirúrgicos. El hecho anató-mico fue la demostración, que el ciego es unórgano totalmente intra peritoneal, es decir todorodeado de peritoneo, que lo separa del tejidocelular retro peritoneal. El hecho quirúrgico fuedemostrado por las operaciones de los ciruja-nos alemanes Biermer y Witty y también porlos cirujanos americanos Fitz de Boston , quie-nes interviniendo de urgencia casos de Tiflitis,encontraban siempre que el apéndice estaba al-terado y el ciego poco o nada.

Después vinieron cantidad de trabajos de ci-rujanos abdominales, sobre todo Roux deLausanne quien importó las doctrinas america-nas a Europa y sus trabajos son de primera lí-nea. Talamon trajo este problema a Francia.Después las discusiones de la Sociedad de Ci-rugía de París que han aclarado estos problemasy además las formas de apendicitis, los absesosa distancia, y sobre todo las indicaciones quirúr-gicas. Siempre que la inflamación es aguda, siem-pre la apéndice es la causa, las intervencionesquirúrgicas no han fallado ninguna vez a esta con-cepción.»

Después sigue una discusión sobre lapatogenia de la inflamación de la apéndice. Laretención y distensión del ciego con materiasfecales, la impactación de un cálculo o cálcu-los estercoraceos, la existencia de una cavidadcerrada. Los hechos de la experimentación conligadura del apéndice en el conejo, etc.

2do) Formas de la apendicitis:Apendicitis parietal. En esta primera varie-

dad la inflamación está limitada exclusivamenteal apéndice. El apéndice esta aumentado de vo-lumen, grueso como un dedo, todas las capasdel órgano están alteradas y no solamente lamucosa, en el interior de la cavidad pendicularhay exudado que puede ser purulento. Las al-teraciones parietales del apéndice explican laposibilidad de complicaciones graves, la per-foración y las adherencias a las ansas intestina-les, la formación de un plastrón y el abseso.

Las ApendicitisApuntes del Dr. Alberto Langón

Años 1904 y 1910Queremos transcribir casi totalmente, este

documento inédito, que estaba en poder de unanuera del Dr. A. Langon y nos dará una visiónde primera mano, de los conocimientos de esemédico formado en la escuela de París, y queconcurría a las clases magistrales dictadas enel Hospital Maciel. En esta a dos clases quetrata de las apendicitis y no figura el nombredel expositor, pero por las otras clases que vie-nen a continuación sospechamos que puedenser del Profesor Navarro.

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Síntomas: «El enfermo se queja durante va-rios días, de dolor más o menos intenso de laF.I.D. de pronto los dolores se exageran. Elprincipio de la enfermedad, casi nunca es brus-co, la regla es que los dolores intensos han sidoprecedidos de dolores más o menos erráticosen la fosa iliaca derecha, no niego el comienzobrusco, niego su frecuencia. Este comienzo dra-mático de la apendicitis catarral, se discute laexistencia del cólico, creado para estar deacuerdo, con la doctrina del cálculo estercoral.Sea como fuere, una vez la enfermedadconstituída, se nota, dolor localizado en la fosailíaca derecha, que se extiende hacia la regiónlumbar y hacia el ombligo. Ha menudo hay do-lores vesicales y en las mujeres cierta dificultadpara orinar. Este dolor es fuerte, paroxístico,se puede provocar con la presión y calma conel reposo, se dice que hay un punto de dolormáximo que corresponde al lugar de la inser-ción del apéndice, y esta en el punto medio en-tre el ombligo y la espina Iliaca, es el punto deMac. Burney. Por la simple presión del dedodicen los autores, se provoca un dolor violentoa ese nivel. Hay vómitos y estreñimiento por laatonía intestinal y es uno de los síntomasinfaltables. Hay fiebre 38 grados a 38.5. El cie-go dilatado se traduce por un aumento de lasonoridad en la fosa iliaca derecha. El resto delvientre esta libre y el estado general se mantie-ne intacto, la lengua esta buena y el pulso sóloes rápido cuando hay dolor intenso. Se discuteel cólico apendicular de Talamon , porimpactación del cálculo en la apéndice y su ali-vio cuando sale de la apéndice.»

Como diagnostico diferencial, dice que elmás difícil es la Salpingitis aguda en la mu-jeres, pues puede ser indistinguible de unaapendicitis pelviana y le da importancia aldolor en la salida del nervio Femoro cutá-neo, que sólo se ve en las apendicits. El ner-vio sale debajo de la arcada Crural a unos 2cms. de la Espina Iliaca.

¿ Qué hacer frente a un enfermo que ten-ga una apendicitis catarral? lo indicado eslimpiar el intestino, con lo cual se consigue elalivio inmediato del enfermo y se combate laatonía del vientre que es la causa del dolor. Asíobservaran que, frente a un enfermo con una

afección apendicular, si se le da un purgante alos 3 o 4 días estará mejor, por el contrario sise le da opio, la crisis dura 6 a 8 días y aúnmás. Se debe usar un buen purgante como elAceite de Castor.

Además al paciente con una apendicitis, sele debe aplicar hielo al vientre. La cataplasmacalma y los pacientes la piden siempre, pero elhielo trae más pronto la resolución. Por qué?Yo no lo sé, tal vez la temperatura baja haceque los microbios pulule menos, pero es evi-dente que el hielo apresura la cura. Despuésdel hielo se da una lavativa y después el pur-gante, de aceite de Castor graduando la dosisen relación de la edad del enfermo.

Las lavativas deben de ser repetidas y si losdolores o calmaron, se pueden dar inyeccionesde Morfina. Por último se prescribe la supre-sión absoluta de todo alimento.

Este tratamiento en la práctica en la inmensamayoría de los casos da resultados favorables,tratando no faltar en lo más mínimo su rigurosi-dad. Si el enfermo pide de comer, lo máximoque se puede dar es leche helada unacucharadita cada media hora.

En suma el tratamiento que yo aconsejo esel siguiente, combatir el estreñimiento conlavajes y purgantes, no drásticos, ni alcalinos,hielo al vientre, inyecciones de Morfina, paracalmar el dolor, si este es muy intenso y yo seque, esto está en contra de lo corrientementeadmitido, pero yo no trepito en manera algunade aconsejarlo sin restricciones de ninguna cla-se, jamás he visto un purgante hacer mal en lasapendicitis parietales, con tal que el purgantesea un aceite o un calomelano, jamás hará malcon tal que lo hagan a tiempo y con tal que noesperen que el proceso esté muy avanzado, essólo entonces que puede haber riesgo de unaperforación . Sigan esta práctica y seguramen-te jamás tendrán que arrepentirse»

2) Apendicitis con peritonitis localizada.«Aquí la inflamación de la apéndice ha sido tan

violenta que el peritoneo ha sido profundamentealterado. En estas peritonitis el peritoneo hace quelas ansas intestinales estén aglomeradas, unidas deun modo mas o menos intima, por falsas membra-nas fibrino plásticas más o menos resistentes deacuerdo al período de la inflamación. En medio

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de esa aglomeración de ansas turgecentes y des-provistas de endotelio, se encuentra un líquidoseroso. Esta peritonitis circunscripta, adhesiva essalvadora y la que permite además localizar unabseso independiente de la cavidad peritoneal. Sedecía, desde hace 15 años en que se comenzó aestudiar la apendicitis, que siempre las apendicitisenquistadas y supuradas eran perforativas. Sinembargo las últimas discusiones ocurridas en laSociedad de Cirugía de Paris han determinado queno es así y que el absceso puede sobrevenir sinperforación, pero la regla general es que esta per-foración exista. Esta perforación no es mas que lagangrena de la apéndice, que puede ser localiza-da en la punta o generalizada a toda la apéndice.

La localización del abseso es variable y de-pende de la situación anatómica del apéndice,puede estar en la FID que es la situación nor-mal, pero puede ser prececal, pelviano,retrocecal, o subhepático, o dirigirse retrocecalhacia arriba y simular un flemón perinefrítico.Otras veces es periumbilical y se encuentra en-tre las ansas intestinales.

Síntomas: Los síntomas funcionales de laapendicitis con peritonitis localizada, son igua-les a los que hemos descrito para la apendicitisparietal, son más intensos y más persistentes.

El examen local muestra la existencia de unfoco de peritonitis localizada, es decir, unatumoración más o menos difusa, en forma decarta geográfica, como dice Roux y que a ve-ces está oculta por la contractura del gran obli-cuo. Es lo que es importante pues la masa duray dolorosa y casi siempre sonora a la percusióny el resto del abdomen estará libre.

¿Cómo se diferencia la apendicitis supurada?Es muy importante esta distinción porque suexistencia dicta la intervención quirúrgica. El en-fermo tiene varios días de temperatura elevada,lengua seca, pulso pequeño, edema en la paredde la fosa Iliaca, con venas dilatadas, estos sín-tomas descritos por Jalaguier, son mas que de-mostrativos y hacen la operación imprescindi-ble pues existe el riesgo de la ruptura del absesodentro de la cavidad peritoneal libre.

Los síntomas descrito por Roux deLausanne son, 1ro. la temperatura subiendo a38.5 a 39 grados si hay pus, sino baja, 2do. a

la palpación del abdomen la tumefacción tieneuna sensación especial, de estopa mojada o decartón mojado. La punción del abdomen ha sidoabandonada, por peligrosa y tiene el riesgo deabrirlo a la cavidad peritoneal, con la muertedel enfermo.»

A continuación el autor plantea los diagnós-ticos diferenciales, que son, la osteomielitis delhueso Iliaco, la Coxalgia, a Psoitis, lainvaginación intestinal, las anexitis, el flemónperinefrítico.

Tratamiento: El tratamiento de lasapendicitis con peritonitis localizada es una delas cuestiones más arduas de la cirugía, de lasmás debatidas y las conclusiones que se tienenno están aún bien establecidas. Todos los ciru-janos están de acuerdo para practicar la inter-vención desde que hay pus, y también hayacuerdo de realizarla en la fosa iliaca y no en lalínea media. También hay acuerdo de hacerlacon la mayor rapidez posible, es decir conten-tándose de asegurar el drenaje de los absesos,no buscando el apéndice, sino cuando su extir-pación no exija maniobras considerables, quetraerían grandes inconvenientes, la ruptura deadherencias que limitan el proceso de laperitonitis y que constituye la reacciónsalvadora. Por eso los lavados están contraindicados.

La mejor incisión es la de la ligadura de laIliaca prolongada si es necesario hasta la espi-na iliaca antero superior. En los casos que elabseso apunte hacia otra parte se hará la inci-sión en ese sitio y allí en ese lugar establecer eldrenaje. Así entonces lo ideal es drenar el absesoy extirpar el apéndice, causa del mal, pero estoo es siempre posible y al cirujano le correspon-de medir la resistencia del enfermo al clorofor-mo, y al acto operatorio, calculando los des-trozos que produciría la extirpación del apén-dice ya enquistado, no perdiendo de vista queesta que es cierto, que la extirpación aumenta aveces la gravedad de la intervención. Todavíaes un estudio que debería hacerse cual es elresultado definitivo de un enfermo operado sinresección a con ella.

¿Cuando no haya abseso que conductase debe seguir? presento un caso a la Socie-

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dad de Cirugía de Paris, un caso interesante deapendicitis operada en su faz aguda, antes de laformación del abseso y que estaba a punto deperforarse. Entonces Quenu se preguntaba cua-les hubieran sido las consecuencias de un pur-gante en ese caso.

Yo creo sin embargo señores, con alguno demis maestros, que el purgante es bueno con lacondición que se de al principio de la enferme-dad, cuando aún no hay amenaza de perfora-ción, porque en los casos que la perforaciónsea lo suficiente rápida se hará con o sin pur-gante. Por lo tanto, yo creo que en todaapendicitis, es necesario limpiar el intestino conpurgantes y tenerse pronto a una intervenciónquirúrgica si hay amenaza de supuración.

Hemos visto que hacer cuando no hay pus ycuando lo hay, pero el problema esta en los ca-sos dudosos. Si dejais al enfermo cuando elabseso está formado, una espera de horas pue-de ser fatal. Por otra parte la operación estalejos de ser inofensiva y caer en un foco supu-rado puede diseminar la infección al resto delperitoneo, La experiencia ha demostrado queintervenir en la faz aguda son muy graves y deallí el hecho de operar cuando ya hay pus. Peroseñores, esto no resuelve la cuestión y es tristedejar morir un enfermo porque nuestros mediosdiagnósticos son insuficientes. Quenu ha teni-do el mérito de dar un gran paso en esta cues-tión, lo grave en abordar el foco en estos casosagudos no esta en abordar el foco, sino en lasmaniobras de exploración, contentándose lle-gar sobre el intestino y colocar una mecha,Quenu cree que allí se crea un foco de menorresistencia y el pus tiende a buscar la mecha enlugar de seguir otro camino. En resumen lasconclusiones de Quenu son muy absolutas y elcirujano siempre debe ir a buscar el abseso. Yocreo que la verdadera conducta a seguir es lasiguiente: En caso de fuerte duda no hagan co-rrer el riesgo al enfermo de desconocer unabseso, o se olviden que las horas que se pier-den no se ganan más y operen y llegado al focoustedes podrán perfectamente sin desgarraradherencias practiquen una ligera exploraciónhacia la parte inferior, y si no encuentran nadaaténganse a la conducta de Quenu.

Aquí termina la clase en los apuntes delDr. Alberto Langón sobre las apendicitisagudas y hemos reproducido su conteni-do, casi completamente y nos hemos si-tuado en la primera década del siglo XXdonde se están discutiendo toda una seriede dudas, que existían todavía sobre laconducta a seguir con esta afección. Deesta manera hemos contribuído a situar-nos en esa época, donde tantas polémicasse habían desatado y que todavía no sellegaba a un acuerdo total entre los dis-tintos cirujanos.

Por lo tanto, podemos inferir que la exis-tencia del H. Pinilla en Paysandú, con una salade operaciones elemental, pero que, funcio-naba como tal, pues hemos conocido amigosde la ciudad que habían sido sometidos a dis-tintas operaciones, como por ejemplo,amputaciones del brazo y la existencia a par-tir del 1902 del Dr. Lorenzo Lombardini ci-rujano formado en Paris, se daban las condi-ciones para operar apendicitis, que por otraparte figuran como diagnósticos en los librosde entrada del Hospital a partir del año 1904.

Lo que si es seguro que en el año 1910,ya se practicaban en forma corriente lasapendicectomía dado que aparecen los diag-nósticos de apendicitis con mayor frecuenciaen los libros de ingresos.

Es notable observar que, estos cirujanosse manejaban con la clínica, únicamente parallegar a un diagnóstico buscando los mas mí-nimos detalles de la signología del pacientey solamente con los controles de tempera-tura. No tenían todavía disponible los estu-dios Radiológicos. Estos existían en un equi-po que llega a Montevideo en los últimosaños del siglo XIX y particularmente en elHospital Pinilla, nunca tuvo Rx y el primerequipo del H. Galán y Rocha llegó alrede-dor de 1917-1918. Pero el equipo de bue-nas prestaciones los trajo el Dr. A. Langónde París en el año 1928. Se trató de dosequipos de GAIFFE CAILLOT PI LON debuena potencia en amperaje y voltaje parala época. Además trae 2 aparatos deOmbredanne para anestesia que se usaronhasta la década del 60.

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omo elementos se ve, una camilla co-mún, que hace las veces de mesa deoperaciones, dos vitrinas para guardarlos instrumentos, dos mesitas de hie-rro y vidrio donde están las palanga-

nas, bandejas, frascos de desinfectantes, tambo-res de gasas. Como iluminación 3 bujías eléctri-cas que caen del techo. No existían las cialíticas.

Con esta infraestructura, es difícil concebir ac-tos de cirugía complejos como se hacen ahora,pero ya es un lugar donde un cirujano de la épocapuede actuar. En este ambiente quirúrgico, entrelos años 1901 y 1906, en un total de 2200 enfer-mos internados, hubieron pacientes factibles detratamiento quirúrgico.

Heridas .......................................... 146Fractural .......................................... 46Obstrucción intestinal ....................... 16Quemaduras .................................... 10Lipomas ............................................ 9Apendicitis ......................................... 7Amputaciones .................................... 3Cáncer ............................................ 99

Estos son los primeros diagnósticos deapendicitis registrados en el H. Pinilla, pero queno figura el tratamiento que recibieron. Pero insis-timos, que ya estaban dadas las condiciones parapoder ser operados. Pues estaba allí el Dr. Lo-renzo Lombardini, formado en la escuela de Parísy que estaba capacitado para realizar ese tipo deoperaciones. Siguió trabajando hasta el año 1928,en que tiene que retirarse por una úlcera en la pal-ma de la mano, provocada por una larga exposi-ción a los Rx.

Por lo tanto, podemos ver que cuando aún nose había inaugurado el Servicio de Urgencia delHospital Maciel (1912) donde comenzaron a ac-tuar los 4 cirujanos de urgencia, a los que, el Pro-fesor Mane Garzón y sus colaboradores deno-minan «El cuarteto de la Urgencia» Dres. Ma-nuel Albo , Domingo Prat , GaribaldiDevinzenzi y José Iraola. Ya en el hospitalPinilla, se estaba diagnosticando las apendicitisdesde el año 1901 y posiblemente se estabanoperando después del año 1904, fecha que nopodemos precisar exactamente, pues como vimosanteriormente ya figuran los diagnósticos pero no

Esta foto es tomada del libro Crónicas del Hospital Pinilla del mismo autor y corresponde ala Sala de Operaciones del Hospital Pinilla en el año 1910. De izquierda a derecha: el enfermero

Sr. Severgnini, el Dr. Martín Majo, director del hospital y el Dr. Alberto Langón.

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,

el tratamiento realizado. Desgraciadamente los li-bros de sala de operaciones comienzan a apare-cer después de la inauguración del Hospital Galány Rocha, en el año 1915. Entonces a partir de esemomento, ya en el año 1918 los Cirujanos L.Lombardini y A. Roldán según los libros, ope-ran frecuentemente las apendicitis, siendo ésta, lacirugía más frecuente en ese hospital. También losfamiliares directos de estos médicos, dicen quelas operaciones mas frecuentes eran las deapendicitis y las de vesícula.

Con estas consideraciones podemos ver, queen esta primeras épocas de la cirugía de nuestropaís, cuando se estaban formando los grandes ci-rujanos generales de la época en Montevideo,también existían en los hospitales de los departa-

mento del Interior del país, cirujanos formados enFrancia que con pocas diferencias en el tiempo,estaban desarrollando el comienzo de la cirugíaen esa época. Esta situación se plantea de maneramuy evidente en la historia del desarrollo del co-nocimiento y cirugía de las Apendicitis agudas.

Hemos recogidos algunos datos fragmentarios,pero de valor, sobre lo ocurrido en otros depar-tamentos del Interior del país

1) En la ciudad de Durazno según nos relató elDr. Pedro Etcheverría, cirujano de esa ciudady muy dedicado a los estudios de la historia local,nos dice que la primera apendicitis aguda opera-da en esa capital, está asentada en los libros deSala de Operaciones, por el Cirujano, Juan Díaz,en el mes de diciembre de 1914.

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n un trabajo del año 1990Apendicectomía, una visión con-temporánea, publicado en “Losanales de Cirugía” nos muestra enlo que estamos en el momento ac-

tual respecto a esta afección.Se presentan 4950 apendicectomía, con

un rango de, 6 meses a 82 añosSe encontraron 13% de apéndices norma-

les, 66% de Apendicitis agudas, 21% deApendicitis perforadas.

La temperatura >= a 100 y laleucocitosia >= a 10.000, no fueron vale-deros para determinar los pacientes conapendicitis, de los apéndices normales.

El riesgo de la perforación según la edadfue: menos de 8 años 38% versus 18% delos mayores de 18 años.

Hubieron 4 muertes en la serie (0.08%).

Las complicaciones que incluyen lasreoperaciones y la sepsis abdominal, se vie-ron muy aumentadas en los casos con perfo-ración.

Como conclusión a pesar del marcado des-censo de la mortalidad, la frecuencia de la per-foración y la apendicectomía en apéndice sano,no han variado en estos años.

Transcurrieron mas de 100 año entre las pri-meras operaciones, en las que la mortalidadera elevadísima, entre el 10 y el 50% y aunquela apendicectomía fue aceptada rápidamenteen los EE.UU., la mortalidad permaneció ele-vada. En el estado de New York a principiode siglo, se observaba una tasa de mortalidaddel 10 por 100.000 habitantes. Para los años1930, la mortalidad subió a un 15 por100.000, aunque en ese lapso la cirugía fueampliamente aplicada. Después de 1934 conla aparición de las sulfas y más adelante de losantibióticos, la mortalidad desciende al 2 por100.000, en 1950. Después de los años 80,la mortalidad ha descendido al 0.12%. En laactualidad, una estadística de Guller, del año2004, con 145.290 pacientes, la mortalidadgeneral fue del 0.18%

Consideraciones finales

Todos los cirujanos, que hemos realizado,más de 50 años de guardias, en los hospitalesdel MSP y de las IAMC, tenemos cantidad deanécdotas sobre esta afección, que todavía sepresenta de manera muy proteiforme, que pue-de confundir a un cirujano muy joven o des-prevenido. Sin embargo los principios estable-cidos por aquellos maestros nos han permiti-do salir triunfantes frente a esta enfermedad,que en sus primeras épocas era una »Killer De-sease». También tenemos que agradecer a losnuevos métodos de diagnósticos complemen-tarios, Rx simples y contrastadas, ecografías,TAC, laboratorio clínico, que nos ayudanenormemente en los casos dudosos.

En los últimos 20 años ha aparecido en elarsenal de los cirujanos, una nueva técnica quees la Laparoscopia, que si bien al comienzotuvo resistencias al cambio, hoy se ha estable-cido como un medio adecuado para realizar laapendicectomía. Si embargo, aún se discuten,a pesar que las grandes estadísticas muestranlo contrario, las ventajas de esta técnica. Losúltimos números han mostrado que la mortali-dad es menor en las laparoscopicas 0.02 %contra 0.23% de las convencionales. Por lotanto, los autores con grandes números decasos concluyen que, la apendicectomíalaparoscópica ha sido el último avance signifi-cativo en la lucha contra la apendicitis aguda.

Hemos llegado al final de este trabajo, dela historia de una enfermedad muy frecuente ypotencialmente mortal y con complicacionesgraves. De este repaso de la historia, se pue-den extraer enseñanzas muy valederas para losnuevos cirujanos que se enfrentan diariamentecon los cuadros agudos de abdomen.

Vaya nuestro agradecimiento y admiraciónpara los pioneros antes citados, cuyos esfuer-zos inclaudicables permitieron vencer a una en-fermedad que historicamente fue muy temiday que tuvo un alto costo de vida, en una po-blación de enfermos generalmente jóvenes .

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Esta imagen muestra, una típica Sala de Operaciones en EE.UU. a fines del siglo XIX ,lugar donde acontecieron la mayoría de los hechos relatados en este libro.

Como se ve el Block Quirúrgico lleno de visitantes médicos con traje de calle, observan-do al Profesor operando sentado, sin gorra, ni tapabocas.

En estas condiciones trabajaban la mayoría de los autores citados en estas páginas y sinembargo sentaron las bases de la cirugía moderna.

Esta imagen se titula la Clínica de Gross del año 1875. Se trata de un óleo de 74x96 pulga-das del pintor Thomas Eakins. Aquí podemos apreciar la figura del Dr. Samuel Gross con

sus ayudantes operando a nivel de la pierna, seguramente una secuestrectomia del femur.Ninguno lleva túnica, ni gorro y tapabocas. Tampoco se ven campos esteriles.

A la izquierda una mujer, al parecer familiar del paciente, se tapa los ojos horrorizada.Arriba y a la izquierda un escribiente sacando notas.

Quirófanos de hospitales de EE.UU. a fines del Siglo XIX

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1) El cuarteto de la urgencia. Fernando MañeGarzón. Historia de la cirugía de Urgencia en elUruguay. Tradinco - Montevideo 2005.

2) Profesor Jorge Lockhart.-La historia del Hos-pital Maciel. Rosgal S.A. Montevideo 1982 .

3) Dr. Wahington Lanterna y Luisa Del Pino.Cronicas del Hospital Pinilla. Imprenta Rosgal S.A.Marzo 1994.

4) Perez Fontana Velarde. Cincuentenario de lafundación del Servicio de Urgencia del HospitalMaciel 1912-1962. La apendicitis en el Uruguay.En Arch. Dept. Médico Fac. Med.

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