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PHLEBITE
DEFINITION
� Phlébite = thrombose veineuseoblitération partielle ou complète d ’une veine par un caillot
Affection *fréquente*grave par ses complications potentielles
- embolie pulmonaire
- maladie post-phlébitique
Rappel anatomique
Physiopathologie de la thrombose veineuse
� Mécanismes protégeant de la thrombose� les inhibiteurs de la coagulation
� la paroi vasculaire
� les conditions hémodynamiques
contraction cardiaque
contractions musculaires
valvules veineuses
Physiopathologie de la thrombose veineuse
� Mécanismes favorisant la thrombose� anomalies de la coagulation
� lésions de la paroi vasculaire
� stase veineuse
Anomalies de la coagulation
� déficits congénitaux� antithrombine III
� protéine C, protéine S
� maladies favorisant la thrombose� cancers et leucémies
� maladies inflammatoires
� maladies rénales
� contraceptifs oraux
Lésions de la paroi vasculaire
� plaie, cathétérisme veineux
� varices et séquelles de phlébite
Stase veineuse
� Immobilisation et alitement +++� hospitalisation prolongée
� fractures et immobilisation plâtrée
� chirurgie orthopédique et traumatologique +++
du petit bassin ++
abdominale et thoracique +/-
� handicapés moteurs et grabataires
� voyages en avion
Stase veineuse
� insuffisance cardiaque
� grossesse
� compressions veineuses� ganglions, tumeurs
� syndrome de Cockett
� voyages en avion aorteveine cave
Diagnostic
� Signes fonctionnels et généraux� douleur du mollet
� fièvre, fébricule
� accélération du pouls
� Signes cliniques� douleur provoquée
� œdème
� signes cutanés� chaleur, dilatation veineuse superf.
Examens paracliniques
� dosage des D-dimères
� écho-Doppler veineux
� phlébo-cavographie
Complications des phlébites
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
� correspond à la migration du caillot et àl ’obstruction des artères pulmonaires
Embolie pulmonaire
� Signes très divers� douleur brutale (point de côté)
� dyspnée aiguë
� hémoptysie
� syncope
� tachycardie
� insuffisance cardiaque droite
� choc cardiogénique
Embolie pulmonaire
� Examens paracliniques
� gaz du sang: hypoxie-hypocapnie
Embolie pulmonaire
� Examens paracliniques
� échocardiogramme: dilatation ventricule droit
hypertension artérielle pulm.
caillot dans les cavités droites
Embolie pulmonaire
� Examens paracliniques
� scintigraphie pulmonaire de perfusion: déficit segment.
de ventilation : normale
Embolie pulmonaire
� Examens paracliniques
� angiographie pulmonaire obstruction des artères pulm.
calcul de l ’index de Miller
Embolie pulmonaire
� Examens paracliniques
� angioscanner spiralé
Embolie pulmonaire
� Complications� Aiguës
� Choc cardiogénique
� Décès
� Chroniques� Hypertension artérielle pulmonaire
� Insuffisance cardiaque
Complications des phlébites
Maladie veineuse post-phlébitique
Maladie post-phlébitique
� Physiopathologie� destruction des valvules
� obstruction chronique
� développement de la circulation collatérale
� altération de la paroi veineuse
� Conséquences� varices
� douleurs
� œdème
� troubles cutanés: eczéma, dermite ocre, ulcères
TRAITEMENT
Traitement curatif
� Anticoagulants: héparines� héparine IV
� calciparine SC:2-3 injections/j
surveillance par le TCA (2-3 x T)
durée: environ 10 jours
� héparines de bas-poids moléculaire:2 injections/j (Lovenox*, Fraxiparine*, Fragmine*)
1 injection/j (Fraxodi*, Innohep*)
dose fonction du poids, pas de surveillance coag.
Surveillance du taux de plaquettes ++++ quel que soit le type, 2x/semaine (risque d ’allergie avec thrombopénie)
Traitement curatif
� Anticoagulants oraux : anti-vitamine K� Sintrom*, Préviscan,* Coumadine*
� en relais de l ’héparine, à partir du 3è-5è jour
� chevauchement d ’environ 5 jours
� surveillance par l ’INR (2-3)
� durée: phlébite: 3-6 mois
EP: 6 mois en général
récidives: à vie
Traitement curatif
� Thrombolytiques� Streptokinase, Actilyse*
� risques hémorragiques
� contre-indications: chirurgie récente
accident vasculaire cérébral
HTA sévère
ulcère gastrique
ponction récente d ’un gros vaisseau
injection intra-musculaire
� réservés à l ’embolie pulmonaire grave
Traitement curatif
� Chirurgie� embolectomie sous CEC
� en cas d ’embolie pulmonaire gravissime
Prévention des complications
� Prévention de l ’embolie
� repos au lit
� filtre cave
� prévention de la maladie post-phlébitique
� contention veineuse +++
Traitement de la maladie post-phlébitique
� Symptômes (lourdeur de jambes, œdèmes)
� médicaments veinotoniques (Cyclo 3, Daflon*, Ampécyclal*…)
� Varices� contention veineuse
� scléroses
� laser et radiofréquence
� chirurgie (« stripping »)
� Ulcères variqueux� soins locaux
� contention veineuse
� greffe de peau
Traitement préventif +++
Chez tous les patients alités ou opérés
� contention veineuse
� héparines HBPM à dose préventive en 1 injection/j
� lever précoce et kinésithérapie