8/2/2019 Phospha Turia

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T h e p a p e r w a s s u m m a r i z e da s f o l l o w s .T h e p o i n t st h a tt h e s ec a s e sh a v e i n c ommon a r e :

( 1 ) P r o g r e s s i v e l o s so f v i s i o n ,f i r s ti n t h e o n e e y e ,t h e n i n t h eo t h e r ,w i t h o u t i n t r a o c u l a rc h a n g e s , e v e n a t t h e h e i g h t o f t h ed e v e l o p m e n to f t h ec l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n .

( 2 ) T h e d e v e l o p m e n to f g r a d u a l l y e n l a r g i n g c e n t r a ls c o t o m a .( 3 ) T h e d e v e l o p m e n to f h e m i a n o p s i cf i e l d s ,e v e n t h o u g h o n l y

r e l a t i v ei n d e g r e e ,a n d r e q u i r i n g c a r e f u l p e r i m e t r i c e x a m i n a t i o nf o r t h e i rd e t e c t i o n .

( 4 ) D i a g n o s t i cd i f f i c u l t i e sp r e s e n t e d ,e v e n t o e x p e r t o p h t h a l -m o l o g i c a la n d n e u r o l o g i c a lc o n s u l t a n t s .

( 5 ) T h e l a c k o fr e s p o n s e t o t h e u s u a l f o r m s o f t r e a t m e n t o fr e t r o b u l b a r l e s i o n so f t h e o p t i c n e r v e .

( 6 ) A b s e n c eo f a t o x i ce t i o l o g y .( 7 ) T h e p r o m p t a n d p r o g r e s s i v e l yf a v o r a b l er e s p o n s e t o t h e

i n t r a v e n o u s i n j e c t i o no f t y p h o i d v a c c i n e .W h i l e t h e s e t h r e ec a s e s ,e s p e c i a l l yi n t h ea b s e n c e o f p a t h o l o g i -

c a l e v i d e n c e ,a r e f a r f r o m s u f f i c i e n ti n n u m b e rt o d r a w d e f i n i t ec o n c l u s i o n st h e r e f r om , t h e y h a v e n e v e r t h e l e s sp o i n t se n o u g h i nc ommon t o s u g g e s t a c l i n i c a le n t i t yw h i c h m i g h t b e d e s i g n a t e d a

w i t h o t h e r n e u r o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n s .

S e c t i o n o fMe d i c i n e ,J a n u a r y 1 8 ,1 9 2 7

PHOSPHATURIA

G E O R G EBAEHR

T h e s e c r e t i o no f a n a l k a l i n eu r i n e ,t u r b i d b e c a u s e o f p r e c i p i -t a t e da l k a l i n ep h o s p h a t e s ,h a s f r e q u e n t l yb e e n o b s e r v e d t o o c c u ri n n e u r o t i ci n d i v i d u a l sa n d i n s o m e p a t i e n t st r o u b l e d w i t h g a s -t r i c h y p e r c h l o r h y d r i a .T h e s y m p t o m so f g r e a tb l a d d e r i r r i t a -b i l i t ymay b e o u t o f a l l p r o p o r t i o n t o t h eg a s t r i cc o m p l a i n t s ,s ot h a t t h e l a t t e rf r e q u e n t l ye s c a p eo b s e r v a t i o no r a r e n o t e v e nm e n t i o n e db y t h ep a t i e n t .

I n s p i t eo f t h ef a c tt h a tt h e b l a d d e r u r i n e i s m i l k y i n a p p e a r -a n c e b e c a u s e o f t h e l a r g ea m o u n t so f c a l c i u m ,m a g n e s i u ma n d

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o t h e r a l k a l i n ep h o s p h a t e s ,t h e c o n d i t i o n i s n o t d e p e n d e n t upon

a n y d i s t u r b a n c e i n p h o s p h o r u sm e t a b o l i s mn o r i s t h e r ea c t u a l l ya n y i n c r e a s ei n p h o s l ) h a t ee x c r e t i o n .Ne i t h e r i s t h e r ea n y d e m -o n s t r a b l ei n c r e a s ei n a b s o r p t i o n o r e l i m i n a t i o no f c a l c i u m o rm a g n e s i u m . I n f a c t , a n e x p e r i m e n t a l l y i n c r e a s e d s u p p l y o fp h o s p h a t e s ,o f c a l c i u m a n d o f m a g n e s i u md o e s n o t p r o d u c ep h o s p h a t u r i a .

A s t u d y o f f o u r p a t i e n t s who s u f f e r e df r o m i n t e n s ea n d p e r -s i s t e n tp h o s p h a t u r i a h a s s u p p l i e d u s w i t h a d d i t i o n a l e v i d e n c e

t h a tt h ec o n d i t i o n i s p r i m a r i l yt h er e s u l to f a d i s t u r b a n c e i n t h ea c i d - b a s er e g u l a t i n gm e c h a n i s mo f t h e b o d y i n d u c e d b y a n e x -c e s s i v el o s so f h y d r o c h l o r i ca c i d i n t h e g a s t r i cj u i c e . N o r m a l l yt h e r eo c c u r s a d i m i n u t i o n i n t h e a c i d i t yo f t h e u r i n e a t c e r t a i nt i m e s o f t h ed a y ,c o i n c i d e n t a lw i t h t h e s e c r e t i o no f a c i di n t ot h es t o m a c h a f t e rmne a l s .Th i s p o s t - p r a n d i a la l k a l i n et i d e i n t h eu r i n e w a s f o u n d t o b e g r e a t l ye x a g g e r a t e di n a l l c a s e s o f p l h o s -p h a t u r i a .l ) u r i n gt h e p e r i o d o f d i g e s t i o nt h e r e i s a t e m p o r a r yl o s so f

a c i di n t ot h es t o m a c h , a n d i n o r d e r t o m a i n t a i i ni t s a l ) l ) r o x im l l a t en e u t r a l i t yt h eb o d ym u s t t h e r e f o r ec o m i p e n s a t eb y e x c r e t i n g l e s sa c i di n t h eu r i n e ( a n d l e s sC O , i n t h ea l v e o l a ra i r ) . I n o u r c a s e so f p l h o s p h a t u r i at h e p e r s i s t e n th y p e r s e e r e t i o no f a c i di n t o t h es t o m a c ha c t u a l l yr e s u l t e di n c o m p e n s a t o r ys e c r e t i o no f a n a l k a -l i n eu r i n e . T h e p h o s p h a t e s ,w h i c h n o r m a l l y o c c u r i n t h e u r i n ea s a c i ds a l t s ,w e r e e x c r e t e du n d e r t h e s ec o n d i t i o n sa s a l k a l i n es a l t si n c o m b i n a t i o nw i t h s o d i u m , p o t a s s i u m ,c a l c i u m a n d m a g -n e s i um , a l l o fw h i c h ,e s p e c i a l l yt h el a t t e rt w o ,b e i n g o f r e l a t i v e l yl o w s o l u b i l i t y .I f t h e u r i n e h a d b e c o m ef r a n k l ya l k a l i n ea f t e ra m e a l a n d i n s o l u b l ea l k a l i n ep h o s p h a t e sh a d b e e n p r e c i p i t a t e d ,t h e s u b s e q u e n t l y r e a b s o r b e d a c i dw a s u s u a l l yi n a d e q u a t et o r e -d i s s o l v et h e m i n t h eb l a d d e r .

T h e o b s e r v a t i o n so l no u r e a s e sa l s oc o n f i r m e dt h ec o n t e n t i o no fH u b b a r d t h a t t h e u r i n a r y a l k a l i n et i d e i s i n c r e a s e d b y f o o d sw h i c h s t i m u l a t eg a s t r i cs e c r e t i o n .T h e i n g e s t i o no f s u c h f o o d sd e f i n i t e l yi n c r e a s e dt h ep h o s p l h a t u r i aa n d t h e b l a d d e r i r r i t a t i o n .

H o w e v e r ,i n o u r e x l ) e r i e n c et h e i n g e s t i o no f f o o d s w i t h a p r e -d om i n a t e l ya l k a l i n ea s h ( v e g e t a b l e s ,p o t a t o e sa n d m o s t f r u i t s )p l a y s a s t i l lb i g g e rr o l ei n e x a g g e r a t i n ga n d i n p r o l o n g i n gt h eu r i n a r y a l k a l i n et i d e . Ev e n i n n o r m a l s u b j e c t sw i t h n o r m a lg a s -

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t r i c s e c r e t i o n ,t h e c o n s u m p t i o no f a d i e tc o n s i s t i n gwh o l e l y o fs u c h v e g e t a b l e m a t t e r r e s u l t e di n t h e s e c r e t i o no f u r i n e w i t h ah y d r o g e n - i o nc o n c e n t r a t i o n o f 7 . 8 t o 8 . 0 ,a n d a t r u e p h o s p h a -t u r i a . I n p a t i e n t sw i t h c l i n i c a lp h o s p h a t u r i a , t h e a l r e a d y e x a g -g e r a t e d a l k a l i n et i d ew a s s t i l lf u r t h e r i n c r e a s e d a n d p r o l o n g e db y t h e e x c r e t i o no f a l k a l i n es a l t sd e r i v e d f r o m t h e s eb a s e - f o r m i n gf o o d s .

T h e t h e r a p y w h i c h b e s tc o n t r o l l e dt h e p h o s p h a t u r i aw a s p r i -m a r i l y p l a n n e d t o r e d u c e t h e u r i n a r y a l k a l i n et i d ea n d k e e p t h eu r i n e c o n s t a n t l y a c i d . T o a c c o m p l i s ht h i s , i t w a s n e c e s s a r y t oc o n t r o l t h e t h r e e c h i e ff a c t o r sr e s p o n s i b l ef o r t h e d i s t u r b a n c e i na c i d - b a s ee q u i l i b r i u m - n a m e l y :( 1 ) t o e l i m i n a t ef o o d s w h i c hs t i m u l a t eg a s t r i cs e c r e t i o n ;( 2 ) t o r e d u c e p s y c h i cf a c t o r sb ym e a n so f a t r o p i n e a n d s e d a t i v e s ,a n d ( 3 ) t o o m i t b a s e - f o r m i n gf o o d s f r o m t h e d i e t . A c i d sw e r e a l s oa dm i n i s t e r e db y m o u t hb u tt h i sw a s n o t f o u n d t o b e n e a r l y a s v a l u a b l e a s t h e e l i m i n a t i o no ft h e b a s e - f o r m i n gf o o d s .

I n o n e p a t i e n td u r i n g a p e r i o d o f g r e a t e c o n o m i cs t r e s s ,e v e no u r a c i dd i e td i d n o t c o n t r o lt h e c o n d i t i o n c o m p l e t e l yd u r i n g t h ep o s t - p r a n d i a l p e r i o d s ,a n d i t b e c a m e n e c e s s a r y t o f i n d s o m e

m e a n so f c o m p l e t e l ye l i m i n a t i n gt h e u r i n a r y a l k a l i n et i d e . T h i swe s u c c e e d e di n a c c o m p l i s h i n gb y m e a n so f a S i p p y d i e t . B o t hi n a n o r m a ls u b j e c ta s we l l a s i n t h e p a t i e n t w i t h s t u b b o r np h o s -p h a t u r i a ,a l l t r a c e so f a n a l k a l i n et i d ed i s a p p e a r e d a f t e r2 4 t o3 6 h o u r s o n a S i p p y d i e t , t h e u r i n e s h o w i n g a h y d r o g e n - i o nc o n c e n t r a t i o n o f r e m a r k a b l e c o n s t a n c y t h r o u g h o u t t h e d a y .A p p a r e n t l y t h e S i p p y d i e t r e s u l t si n a u n i f o r m s e c r e t i o no fg a s t r i cj u i c ea t a c o n s t a n t l y l o w r a t e - w h i c h p r o b a b l y a c c o u n t sf o r i t s v a l u e n o t o n l y i n p h o s p h a t u r i a b u t a l s oi n g a s t r i ca n dd u o d e n a lu l c e r .

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c e n t .a t t h e s i x t hm o n t h a n d p l u s 1 7 p e r c e n t .a t t h e t w e l f t hm o n t h , a n d r e m a i n s p r a c t i c a l l yu n c h a n g e df o r t h e s u c c e e d i n gy e a r s . T h e s e p a t i e n t s g a i n e d a n a v e r a g e o f e i g h t e e n p o u n d s i nt h e f i r s ty e a r ,a n d t h i sw a s m a i n t a i n e d ,w i t h a s l i g h tl o s s ,t h r o u g h -o u t t h e s u c c e e d i n g y e a r s . Ho s p i t a l i z a t i o n a v e r a g e d s i x we e k s ,a n d r e s ti n t h e c o u n t r yf i v ewe e k s . O v e r h a l f o f t h e p a t i e n t s w e r es o c i a l l ya n d e c o n o m i c a l l yr e s t o r e d b y t he t h i r d m o n t h , a n d b yt h e s i x t hm o n t ha l l b u t t h r e e w e r e r e s t o r e d ,a n d h a v e r e m a i n e de c o n o m i c a l l ya n d s o c i a l l yr e s t o r e df o r a n a v e r a g e p er i o do f f i f t y -t w o m o n t h st o d a t e ,d e s p i t et h e s t r e s sa n d s t r a i n o ft r y i n g c o n d i -t i o n samong t h e p o o r i n a m e t r o p o l i t a nd i s t r i c t .

T h e p u r p o s e o f t h i s r e p o r t i s t h e e st a b l i s hm en t o f a no rm o rc o n t r o l ,a n d i t i s n o t p r e s e n t e d f o r t h e p u r p o s e o f o u t l i n i n gat h e r a p e u t i c p o l i c y .

S e c t i o n o f O r t h o p e d i cS u r g e r y , J a n u a r y 2 1 ,1 9 2 7

THE ETIOLOGY OF CAVUS AND A NEW OPERAT IONFOR I T S CORRECTION

J . T O R R A N C ER U G H ,P h i l a d e l p h i a

T h e r e a r e f o u r t y p e s o f c a v u s o r h o l l o w - f o o t - m i l d ,m o d e r a t e ,s e v e r ea n d " c l a w - f o o t , "b u t t h e y a r e m e r e l y d e g r e e s o f t h es a m ec o n d i t i o n .T h e p a t h o l o g yh a s a l w a y s b e e n o b s c u r eb u t h a s b e e nl o o k e d u p o n a s a s e c o n d a r yr a t h e r t h a n p r i m a r y o n e . T h e e t i -o l o g y h a sg e n e r a l l y b e e n l o o k e du p o n a s - 1 , s e c o n d a r y t o i n f a n -t i l e p a r a l y s i s ;2 , d u e t o g o u t ,r h e u m a t i s mo r s i m i l a rm e t a b o l i c

d i s t u r b a n c e s ;3 , m u s c l e i m b a l a n c e , w h e t h e r f r o m p a r a l y s i so fc e n t r a lo r o f p e r i p h e r a lo r i g i n ;4 , t h e e f f e c t so f g r a v i t yo n p a r a -l y z e d p a r t s ;5 , o f c o n g e n i t a lo r i g i na s i n s p i n a b i f i d a ,e t c . ; 6 ,b a c t e r i a lo r t o x i ci r r i t a t i o ns i m i l a rt o D u p u y t r e n ' sc o n t r a c t i o no fp a l m a r f a s c i ap l u s t r a u m a .

T h e m i l d c a s e ss h o w i n v o l v e m e n to f t h e p l a n t a r f a s c i aa l o n e .T h e m o d e r a t eo n e s s h o w f a s c i a la n d s k i n s h o r t e n i n g .T h e s e v e r ep r e s e n t s k i n ,f a s c i a la n d l i g a m e n t o u sc o n t r a c t i o n s ." C l a w - f o o t "s h o w s c h a n g e s i n p r a c t i c a l l ye v e r y s t r u c t u r e o f t h e f o o t ,i n c l u d -i n g b o n e sa n d j o i n t s .