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8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 1/12
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 2/12
A
fnales
del decenio de
1960, el
doctor
R,
Ada¡rs
Cowley
concibió laidea
de un
periodo
tempora.l
crucial
durante
el
cual
es
importa¡te
empezax
la
47Cj
SOPORTE
VITAL
DE
TRAUI\4A
PREHOSPITALARIO.
OCTAVA EDICIÓN
atención dennitiva
del
paciente
con tmumatismo
y
lcsiones
críticas.
En
un¿
ent¡evista
expresó:
Hay una "hom
dorada" entle la vida
y
la
mue¡te.
Si
ustcd
es
lesio,
nado
gravemente,
cuenta con menos de
60 minutos
par¡
sob¡e-
r.ivir.
Tal
vez
no muem
entonces,
puede
ser 3
dias o 2 semanas
después,
pe¡o
algo ha
pasado
en
su
cuerpo
que
es
ineparable.l
¿Hay
una base
para
este concepto?
la
respuesta
es,
defi:riti-
vamente,
sÍ No obstalte,
es
impofta¡te
darse
cuenta
de
que
un
paciente
no siempre
tiene
el
lqio
de una
"hora
dorada-" Aquel
con una
he¡ida
penetrante
del
coüzón
puede
conta¡
con sólo unos
minutos
paxa
recibiI
una
atención
defnitiva antes de
que
el shock
causado
por
la lesión
se luelva
irreve¡sible,
En el otro lado
del espectro
se
encuentra
un
paciente
con
üra
hemorragia intema
lent¿"
en
proceso,
por
u¡ra
fractua
de
fémur
aislada, quien puede tener
l?¡ias
homs o
más
pam
alc¿fizar el
tratamiento
defnitivo
y
logar
la reanimación.
Debido a
que
la ¡l¿¡ru dor?d¿ no
es
un
periodo
estricto
de
60
minutos
y
va.ría
de un
paciente
a
otro, con
base
en
las
lesiones,
la
denominación
miás
ap¡opiada
que
debe
usarse es
Periodo
de
ote,
Si
un
pacicnte
gmvemente
lesionado
puede
obtener
atención
defi-
nitivq
esto
es, el
conhol de la hemorragia
y
su rea¡imación
dent¡o
de
ese
Periodo
de
oro
particula¡,
su
posibilidad
de supervivencia
mejora
mucho.¿ El Comité
de
Tfaumáología
del
Anelican College
of Surgeons
(ACS)
ha utilizado el conce.pto
de
Periodo
dorado
pa¡a
enfatiza¡
la
import¿ncia
del tr¿nsporte de
un
paciente
a
insta-
Iaciones donde
se disponga de irunediato
de cuidados expertos
de
h¿umatología.
Ningura
lamad4
escena¡io
o
paciente,
son iguales.
Cada uno
requiere
de la
flexibilidad
de
los
proveedo¡es
de
atención
de la salud
para
actuar
y
reaccionax
aJrte las
situaciones
confomre
se
prcsentan,
El cüdado
prehoq)italario
de
traumatologa
debe
reflejar
estas
contingencias. Sin embargo, las
metas
no
ca¡nbian:
l. Tener acceso
al
paciente.
2.
Identiffcax lesiones
que
ponen
en
riesgo la vida
3.
Prepara¡
y
transpoftax
al
paciente
a
las instalaciones
apro-
piadas
más cercanas en el
menor
tiempo.
La
mayoría
de las
técnicas
y
principios
discutidos no
es
nueva
y
se incluyen en
los
prog¡amas
de
t¡atamielto inicial.
El
Soporte
lital
de txauma
prehospit¿lado
(PlITfS)
es diferente
en
las
siguientes
formas:
l. hovee
pnícticas
actuales de
trutamiento
basada,s en
pr.ue-
bas
paxa
el
paciente
de
traunatologí¿
2.
Brinda un abord4je
sisterirático
paxa
establecer
l¿¡s
pdo-
rid¿des
de
La
atención
del
paciente
de
traumatología
que
presentó
lesión
en
múltiples
órganos, ¿pa¡?tos
y
sistemas.
3. Provee
un
esquema
o¡ganizado
para
las
intervenciones.
El
progra¡u
de
PIITIS
instn¡ye en
el sentido de
que
el
prc
veedor
de atención
prehospitala¡ia
puede
hacer
juicios
correctos
que
lleven a
un
buen
resultado
sólo si esá
provisto
de una buena
base de
conocimientos.
Los
fundamentos del
p¡og¡ama
de PHTLS
son
que
la atención
del
paciente
debe ser
guiada
por
el.Tuiicio, no
pot
vr
ptttocolo,
de
ahí
e.l detalle médico
pro\,isto
en este
curso.
En
este
capítulo
se abord¿ür
y
"se
coq¡mt¿¡"
los
aspectos clave de los
cuidados
de tlau
mal
ología
prehospiLa.laria.
Por
qué
rnuel.en
los
pac ¡entes
de ü|"aLttr.|a
l.os estudios de análisis
de las
causas de muefe
de los
pacientes
de
haunatología revela¡r va¡ios
tenas
comunes.
Un
estudio
de
miás
de
700
muefes de
pacientes
tr"ümatizados
en
Rusia
mosüó
que
la mayoía
de éstos
sucumbieron rápidarnente
debido
a
que
sus
lesiones
podían
clasifica¡se en
una
de
las
siguientes tles
categorías:
pérdida
sa¡rguínea
masilla
aguda
(369¿t,
lesión
gr¿ve
de
órganos
ütales
--{omo
el
ce¡ebro-
(30%)
y
obstrucción de
vías
respi¡ate
rias
e insuficiencia ventilatoria
aguda
(25%).r
En
un
estudio
publicado
en
el año
2010
se documento
que
76% de los
pacientes
que
muriercn
úpidamente fue a
causa
de
lesiones
en
cabez4 aorta
y
corazón,
cuya supervivencia
eru
imposible.'
En
un
an¡ílisis de 753
pacientes
de
t¡aunatología
que
murieron
debido a sus lesiones en
un centro
hoslitalaxio de nivel
I,
el doctor Ronald
Stewaxt
y
colabor¿dores.
encontra¡on
que
5l% muúeron
por
taumatismo
$ave
del sistema
nen'ioso
central
(SNC)
(p.
ej-,
lesión
encefáüca
traunática),
21%
por
shock irreversible,
25%
por
tmumatismo
grave
del
SNC
y
shock irle-
versible,
y
3%
por
insuficiencia
de
ó€anos
mrlLltiples.s
Pero
¿qué
les
está
ocurrie.ndo a
esos
pacientes
en
el ámbito
celular?
Como
se
abo¡dó en
el
Capítulo
4
(Fisiología
de la vida
y
la muerte),
el
proceso
metabólico
del cue¡po
hu¡na¡o
es impulsado
por
la energ4
de
mane¡a
semejante a
cualquier
¡n,&uina-
El shock
se considera un
fraca.so
de
la
producción
de
energía en
el
cuerpo.
Como las máquinas,
el cuerpo
humr¡o
genera
su
propia
energí4
pero
debe
tener
combustible
pa.¡?
logra¡lo. Los combustibles
del
cuerpo
son oúgeno
y glucosa, y puede
alrna.cna¡
ésta en forma
de
carbohidratos
complejos
(glucógeno)
y
gmsa
para
usarla
poste-
riormente.
Sin embaxgo, el oígeno no
se
puede
almacena¡.
Debe
se¡
provisto
constantemcnte
a las células del cuerpo. El
ate atmosférico
que
contiene oxígeno llega
a
los
pulrnones po¡
acción del
diafragna
y
los múscr¡los
intercosta-les,
se
difunde a havés
de la6
parcdes
alvec
la¡es
y
capilares, donde
se
une a Ia hemoglobina
en
los eritrocitos
(RBC), y
después
se
transporta a los tejidos corporales
por
medio
del
apaxato
ci.rculatoúo. En
presencia
de
o{ígeno,
las
células
de
106
tejidos
"queman"
la
glucosa
mediante una serie
compleja de
proce-
sos
metabólicos
(glucólisis,
ciclo de
lcebs
y
t&nsporte de electro-
nes)
a
fin de
producir
Ia energía necesa¡ia
para
todas las ñmciones
coq)orales. Esta
energͿ se
almacena como
trifosfato
de adenosina
(AIP).
Sin
suficiente
energia
(ATP),
las
actividades
metabólic¡s
esen-
ciales no
pueden
realizarse
de nu¡era
norrnal,
y
las células empiezan
a
morir
y
los
drganos a
presenta-r
insunciencia.
La
sensibiüdad
de las células ante la carencia de oxigeno
va¡ía
de
r.rn
órgano
a
otro
(figu¡a
l&D. I¿s
células de
un
órgano
pueden
dañaxse
fat.l.lment€,
pero
continúan ñmcionando durante
algún
tiempo
(véa¡se
las
complicaciones
del shock
prolongado
en los
Capítulos
,1
y
9,
Fisiología de Ia vida
y
Ia muerte
y
Shock respectiva
mente).
Esta muerte diferida de las células,
que
provoca
insuficiencia
de los ó¡ga¡ros, es lo
que
el
doctor Cowley ¡efeía
en su not¿ original.
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 3/12
cAPfTULo
18 Princ
pios
dorados de
la atenc ón
de
trauma
prehospitalarrario
477
Figura'18-1
Cuando el corazón es
privado
de
oxígeno,
Jas células
mrocárdicas
no
pueden
producir
suficiente
energía
para
bombear
sangre
hacia
los
demás
tejidos.
Por ejemplo, un
paciente perdió un número significativo
de
eritrocitos
y
volumen sanguíneo después
de una
herida
en
la
aorta
por
arma de
fuego.
El
corazón continúa
latiendo durante
varios
nrinutos antes de
fallar.
El rellenado
del sistem¿
vascular
después de
que
el
corazón
ha estado
stn oxigeno durante
varios
rninutos no
restab ecerá
la
función
de las células
lesionadas,
proceso
que
se denom¡na shock
irreversible.
Aunque la isquemia
puede
dañar virtualmente todos
los
tejidos, como se observa en el
estado de shock
gr¿ve,
el daño
de los órganos
no ocurre
a
rnisrno tiempo.
En os
pulmones
suele
ap¿recer el síndrome de
insuficiencia respir¿tor¡a
¿guda
en
las 48 horas sigu entes a un suceso
isquérnico,
en
tanto
que
las
insuficiencias renal
y
hepátlca agudas
se
presentan
por
lo
general
varios
días
después.
Aunque todos
los telidos
corporales
se
ven
afectados
por
la
nsuf c
enc
a de oxigeno,
alqunos son
más
sensibles a
la isquemia. Por ejemplo,
un
pac
ente
que
tuvo una lesión encefál c¿ traumática
puede
presentar
edema,
lo
que
desemboca
en
un
daño
cerebral
perrnanente.
Aunque las
células cerebr¿les
de
n
vel
elevado
dejan de
funcion¿r
y
mueren, e resto
de
cuerpo
sobrev
ve
y p.rede
f.r.cioldr
dur¿nLe
¿no..
t.
Garantizar
la seguridad
de
los proveedores de atención
prehospitalaria
y
el
pac¡ente
La seglrri(lad
en
el csccna¡io sigue si(\rdo la
llláxirnd
priodd¿d
¿rl
¿tril)ar a todo sitio
dcl
{ll¡e
se
hizo
un^
ll¿nl¿(la
pü?
solicit¿r
¿lyuda
médic¿.
Los
pro\,oc(lores
dc ¿fencil')ll
plehosl)il¿l¡ri¡
dcbell cles¿l
üollal
y pradi(tu
una alerl¿
sittlacidlill
en
túl()s
los
tipos
(lo
cscc-
nario
(Figua
l&2). I)i(ha ale¡fa
no sób ir(luye ia scgulid¡d del
pacicnfo,
sino 1¿r¡lbién
l¿L de
qllicnes
¡-espon(lcD anto
t¡na
tug([cia.
(l)n
b¡Lse
en
la
inforin?¡ción
p¡o\ista
p()r
el
dcsp¿cll¿l(lo¡.
a
n1cnudo
se
puc(len
plevor
las
anrenazils
poterlaialcs
arltes
de
llcgar al
csce-
n¿rrio.
En
un¿ colisi(i
de
vdrículos ¿rutomoll)r'cs.
IiLs
silu¿r(iones
del riesgo
puedr.n
ür(luir tráfiao. maleri¿ücs
pcligros{)s,
incerrdios,
derranlcs de
(
{)¡[bustiblc
y caí(li¡
de
lÍncas dc cncrgia
eléctrica.
En
un
inci(lente
quc
involucra a un{
\íctimá
c(nr
una hc¡ida
por
¿rma
(le
fuego.
tal
lcz r'luie¡l
la
causó
¿ún
se
encu€1ltfe
en cl ¿rea.
Figura 18-2
Gar¿ntrce
la
segufid¿d de o
p¡ovecdores
de
¿tencrón
prehosprl¿
¿r
a
y
el
p¿c
ente.
¡rren¡e
o
lofe5
& B¿rt eli
te¿fn
¡g
Fotoqrdii¿ .le
Darrerr
5t¿h
m¿rl
l.ll sho(k causa l¿
Nuellc si no
se
tút¡
¿l
pacicnte
¿rpropi¿danrente,
IX)r
lo
qrLe
.11
recomen(l{'} su
tliursporle rápi(lo
i
qtüól¿uro ¿rl(e
una
hemo[asia
inlaln¿l a
fin
cle
conholarla.
El l)aúod()
(lorado
rol)resont¿
u inter.',alo
(hlranlo
ol
cr¡¡l una
scúe dc
sl¡(esos
dcl esta(lo
dc
shockemlx
oran, b
quepone
en ú('sgo
la
supervivenci¡,
pero
sa
tlat¿
(i¿si
sicmprc
(lc
tül¿
(ril'clt¡lsl¿ncia
/r'¿re¡19¡rk,si
sc rccibe
l¡r atención apr()l)i¡da con
rapidcz. No
i¡liciar
irfcnenciones apropi¿dils
con
('l
plopósito
dc mejolnr la oxigcn¿
ción
y
(
ontrola¡
la hemorragiapclnútc
que
el sho(k av¿ncc
y
sc
lorne
i/??¡rd.sib¿e.
Patil
que
los
p¿cicnles
de
1¡
¿urrlatol(
)gía
teng¿m la mcjor
posibilid¡(l
de
supen'i1,cncia.
I¿rs ürteNcncjoncs
(leben
inici¿r'se
(on
rm sólido
sistcma
dc conlruúcaciollcs de
l¡¡genci¿,
que
sc¿ de
liicil
acc(.so
p¿¡¡
k)s
(ilrd¿danos.
Los
(
leq)a(h¿ttlot es entre¡lados
I)üeden
crüpezar
el
proceso
de
llrov('r
atención
al otr\1'r'
irlsh'tlc-
cioncs
prcli¿Ls
¿l
lleg¿r'cl
p¿cionlc.
conro
el conh ol d('la hemon agi¿
El
cr¡jda(lo
continúa con
el
¿rn-ibo
de los
plortttlores
dc atcrr(ión
plchospil¡l¿ria, y
so l('
(l¿
seguimiento
on
el sa.r"r'icio
de urgen( ias
(SL),
el
qui¡ól¿üro y
la u¡lidad .lc
(\¡i(la(los
intcnsi'os
(t
CI). L¿¡ üau
nr¿tologí¿
es
un depollc de equilx)'.
¡ll
p¿r(
iente
"g¿ur¿"
cuando
to(los los rlúcnlbfos
d(l eqrúpo
dc
tmullr¿tologí¿
<lcsde aqut'llos
.n
el
canrpo
hasla los
(lel
centro hospil¿rl¿rrio- trabqian.juntos
pam
¡lender ¿l
paci('nte
i¡rilivi(hral.
Los
principios
fundarnentales
de
atención
pFehospitalania
del
traurna
Dn
los
capítulos
lnece(lentes
sc dis(\ltió ln \'aloraci(il
)
el Tl.¿I¿
nliento dc los
p¿cientes quc
tuvio¡on
lesión dc un
órg¿ulrJ, ¿par¡lo
o
sislema
cor?o¡¡l ospecli(
o-
-{unquc
('n
este libro se
p¡-esent:ú
in(li
vi(hul¡ncnfe
los ¿p¿r'atos
y
sisl(.nl¿rs corpor-a.¡cs,
la
nr¿woría
(k'
los
pa(
ientos
(r)n
ruli¡
losiórl
gr¿\.e
presenl¿I
dal-io
(le
más dc un ínlarlo,
¿])arato o sislerni¡ colp()r¿1. de ¿ürí la donomina( ión de
p¡aiento
con
tl¿nmatis¡¡o d(' r)lr-lltiples apalalos
y
sistemas
(tanll)ién
cono( ido
(ott\o
l
ittnüi¡(l
¡zr¡{.&,
).
th
pr()\'eedor
(lc
aten(
i(jn
prehospit¡l¿ria
n(\'esili{ rccoll()( eI
y pli(nizal
cl
tratanricnlo
d('k)s
pa(
iontes
con
rIll¡ltiples lesiorcs,
sigüicndo
los
"Principios
dorados d(' la atclción
I
r¡ürnaf okigica
pr¡hoqlil¡lari¿i
.
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 4/12
47E, SOPORTE
VITAL DE TRAUMA
PREHOSPITALARIO,
OCTAVA EDICIÓN
Cua¡rdo ha ocurrido
un
crimen
violento,
el
personal
de seguidad
pública
debe coordinaxse
con el SMU
para
entrar
al escena¡io a fn
de
asegurax la zona
y
acelerax la atención de los
pacientes
lesionados.
Un
proveedor
de
alención
prehospitalaxia
que
corre
un riesgo inne-
cesa¡io
puede
tarnbién convertirse en 'fctima
Al hacerlo
ya
no
es de
utilidad
par¿
el
paciente
de traunatología
y,
por
el contraxio,
agrega
dificultades
de
trat¿miento al es€ena¡io. Esto
se
aplica t¿mbién
a los
casos de desastres
naturales, como terremotos
y
tornados,
así
como
los
causados
por
seres hrnnanos,
como
explosiones
o asesinatos
masivos
por
arma de fuego. Sólo
quienes
tienen
un entrena.rniento
apropiado
pueden
ingresar
a esos escenaxios
pa¡a
realizar
actiü-
dades de rescate.
OtIo
aspecto fundamental de la
seguridad implica
el
uso
de
precauciones
esl'ándar. l¿ sanse
y
otros líquidos co4)or¿les
pueden
transmitir infecciones, como
las
causadas
por
el vi¡¡s de inmunode-
ficiencia hunana
(VIH)
y
la hepatitis B
(\¡HB).
Siempre
deben
usaEe
medidas
de
protección
---+omo
los
guantes-,
en
especi¿.1
cuardo
se atiende
a
pacientes
de
traumatología
en
p¡esencia
de sange
y
líquidos corporales.
También
deben
garantizarse
la seguridad
del
paciente
y
las
posi-
bles
situ¿ciones
peligrosas.
lncluso si un
paciente
involucrado en
rma
colisión
de vehículos
automotores no
presenta txastomos
que
pongan
en
riesgo
la üd4
que
pueden
ser
identincados
en la
".lora-
ción
primaxi4
es
apropiado retirarlo
rápido del escena¡io
cuando
se
observan circunstancias
que
ponen
en riesgo
su
seguridad, como rma
probabüdad
potencial
de
incendio
o
una ubicación
precaria
úesgosa
de un vehículo.
2. Evaluar
la situación
del
escenario
para
determinar la neces¡dad
de
recursos
adicionales
Al acudir al
escena¡io,
e
irunedial¿mente
después
del arribo a este,
se realiza
una
rápida
leloración pa¡a determinal
si
se reqüeren
¡ecursos
adicionales
o especializados,
por
ejemplo,
más unidades
de
s€rvicios médicos de
wgencia
(SMLD para
atender al núfi¡ero de
pacientes
reporiado,
equipos de combate
de incendios
y
de rescate
especiales,
personal
de la compañia de electricidad, helicópteros
de atención médica
y
médicos
para qyuda¡
en la selección
de un
gran
nurnero de víctimas, etcétem. Debe
preveNe
Ia necesidad de
estos
recursos
y
soücitarse
tan
pronto
como
sea
posible,
además
de
aseguax
un conducto
de
comunicación
designado,
3. Reconocer Ia
cinemática
que
originó
las lesiones
En el
Capítulo
5,
Cinemática
del
traum4
se
proporcionan
al
lector los
fundamentos acerca de cómo la
energía cinédca
se
puede
traducir
en lesiones
para
el
paciente.
Conforme se
a¡riba
al
escenario
y
se
ubica al
paciente,
se
nota la
cinemática
de la
situación
@igura
1&3).
Comp¡ender los
principios
de
la
cinemática
conduce a
una mejor
valoración
del
paciente.
El
conocimiento de
pat¡ones
de
lesión
espe-
cÍflcos
ayrda a
predecir
las
circwBtancias
y
saber
qué
ex¡rlorar.
Ia
cofisidemción
de
la cinemática
no
debe
retrasa¡ el inicio de la
laloraaión
del
paciente
y
su
atención,
pero puede
incluirse
en
la
valo-
ración
global
del
escenaxio
y
en
preguntas
dirigidas
al
paciente y
los
testisos.
Figuje l8-3
Reconozca
la
cinemátic¿
que
produjo
las
lesiones.
Fuente: cortesíá de N,l¿rk Woolcock.
r
Caldas
.
Muerte
en
el
compartim¡ento
de
pasajeros.
.
Adultos:
desde
más
de
6.1 metros
(un piso
de un
edificio r
Datos
por telemetría
de vehfculos. compatibles
con
un
equ¡vale a
3
metros).
alto
r¡esgo
de
lesión.
.
N¡ños: más de 3 metros, o
dos
o tres veces
su talla.
r
Colisión de
vehiculo
contra un
peatón
o
ciclista
que
es
I
Colis¡ones
automovilísticas
de
alto
riesgo.
proyectado,
atropellado o impactado s¡gnificativamente
.
Intrus¡ón,
incluida la
deltecho:
más
de 0.3
m del
sit¡o del
(a
más de 30
km
por
hora).
ocupante; más de 0.5 m en cualquier
sitio.
r
Colisión
de una motocicleta a más de 30
knr/h.
.
Expuls¡ón
(parcial
o completa) de un automóv¡I.
Fue,')ter
adaptado de Esquema de la tom¿ de decrsión de selec(ión en
elcampo:The NátonalTr¿u.¡¿
fnage Protocol,
US
Dep¿rtment
of
He¿lth and Human Seturces,
Cente6 for
Disease
Control and
Prevention.
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 5/12
CAPíTULO 18 Principios dorados de
la
atención
del
trauma
prehospitalariario
479
La cinemática
también
tiene
importanci¿
fundanental
en
la
determinación
del
destino
hospitalario
para
un
paciente
de trauma-
tología
En los
Cente$ for
Dise¿se
Control
and Prevenüon se descri-
bieron
los
crite¡ios
del
mecanismo
de
lesión
p¿¡a
seleccionar los
centros
de traumatologia
(ngura
1&4).
4. Usar
de
evaluación
pr¡mar¡a para
identificar
circunstancias
que ponen
en r¡esgo la
vida
El concepto medula¡
en el
prog¡ama
PtITLS
es
el énfasis
en la
val¡>
mción
pñmaxia (primera
inspección) adopt¿do
del
Progama
de
Sopofe
Vital Avanado
por
Tl¿una
(ATIS, por
sus siglas en inglés)
paxa
Médicos, con
instrucción
del
Comité de Tiaumatología
de
la ACS.
Este bre.ve
sondeo
permite
evaluar la^s funciones
vit¿les con r¿pidez
y
las
circunstancias
que
ponen
en
úesgo
la
üd4 identificadas mediante
una
Élor¿ción
sistemática
del
ABCDE:
vías aéreas, respimción,
circulación, discapacidad
y
exposición/ambiente
(del
inglés @¿n
og,
breathing,
circulatio|t, disabilitA,
etposdent)ircrLnent)
(Frgwa
18-5). Se
provee
tul
abodde
inicial
al escenario
y,
como cuidado de
campo, se recibe
información mediante
wrios
senüdos
(vista,
oído,
olfato,
tacto),
que
detle dj,stribui¡se,
colocarse en un esquena
prie
fitaxio de lesiones
que
poncn
en riesgo
la vida o una extremidad,
y
\rsarse
paxa
estruciura¡ un
plan
de tr¿tamiento
correcto.
l-a
valoración
primaria
impüca una filoGofía de
"trate
de acuerdo
con las reglas".
Al identifica¡
problemas
que ponen
en riesgo la vida,
se
inician los cuidados en el tiempo
rnifu breve
posible.
Aunque se
aprenden
en
forma
$adual,
muchos aspectos
de la
valoración
primaria
pueden
realizaFe de
rnanera simr¡ltánea- Durante el
tans-
porte,
debe
sopesaEe
la valoración
primaria
a
intervalos razonables,
de manera
que pueda
evalua¡se la eficacia de
la5 intervenciones
y
aborda¡
nuevos requerimientos.
En niños, emba¡azadas
y
adultos
mayores debe, considerarse
Ias
lesiones:
1
Más
graves
que
su aspecto
ertemo
2.
Con
una
influencia sistémica
más
intensa
3.
Con un
mayor
potencial
de
p¡oducir
una descompensación
úpida
En
las embanzadas hay
al nenos
dos
pacientes
por
cuidar:
la mqjer
y
el
feto,
ya que
ambos
pueden
haber
presentado
lesión.
El
abordqie
de las necesidades de Ia mqter mejora
la.s
posibilidades
de
supewivencia
de ambos, mad¡e
y
feto. l,os
mecanismos
compen-
s¿toúos
difieren en
la
embaxazada
y
t¿l vez no revelen anomalías
hasta
que
la
paciente
estrí
gravemente
afectada
(véase
el Capítulo 13,
Tlauma abdominal, tema
"TFaumatismos
en la
paciente
obstétdca;').
La
valoración pdmaxia también provee
una
estructura
paxa
establecer
prioridades
de
tmtaniento
cuando se debe atender
a
numerosos
pacientes.
En un incidente de mo¡talidad
múltiple,
por
ejemplo,
los
pacientes
en
quienes
se han identificado
problenas
graves
cn vías respi¡atorias,
ventilación
o
perñ¡sión,
se trat€¡
a¡tes
que
aquellos
con
sólo
grados
alterados de la conciencia
En
el
Capí-
tulo
19, Manejo de desastrcs,
se
abord¿
con
mayor
deta.lle este tema.
Presencia de
cualquiera
de los siguientes
trastornos
que
ponen
en
r¡esgo Ia v¡da:
1. Vía
aérea
inadecuada
o
bajo amenaza
2.
Alteración de
la
ventilación debido
a:
I
Frecuencia ventilatoria anormalmente rápida o
lenta
Hipoxia
(saturación
de
oxígeno
[Spor]
menor
de
95%, e
incluso
con oxigeno
complementario)
D¡snea
¡
Neumotórax abierto o
tórax
inestable
r
Sospecha
de neumotórax
.
Sospecha
de
neumotórax
a
tensión
Hemorrag¡a externa significativa, o
sospecha de
hemorragia interna
Shock
(incluso
compensado)
Estado neurológico anormal
I
cal¡ficac¡ón de
13 o menos
en
la escala de coma
de Glasgow
(GCS)
r
Actividad
convulsiva
I
Déficit
sensor¡al
o motor
Traumat¡smo
penetrante
de cabez¿. cuello o tronco,
o
proximal
al codo
y
la rod¡lla
en
las
extrem¡dades
Amputac¡ón o semiamputación
proximal
a los dedos
.
o artejos
8.
Cu¿lqu¡er traumatismo en
presenc¡a
de:
a
a
a
Antecedente de tr¿stornos médicos
graves
(p.
ej.,
¿rteriopatfa coronaria, enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica. trastorno
hemorrág¡co)
Edad mayor de 55 años
Niños
Hipotermia
Quemaduras
Embarazo
de més de
20
semanas
Valoración
de
un
trastorno
de
alto riesgo
por
el
proveedor
de atención
prehospitalaria
3.
5.
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 6/12
4ac,
SOPORTE VITAL
DE
TRAUIVA
PREHOSPITALARIO,
OCTAVA EDICIÓN
5.
Proveer un control
apropiado
de
vias
aéreas
mientras mantiene
la
estabilización
de la columna
cervical,
como está indicado
El conhol
de
la vía
aérea sigue
siendo la
prioridad
m¡íxima
en
el
hat¿niento
de
pacientes
con lesiones
graves.
Esto
debe hacerse
mienhas
se mantienen
la
cabeza
y
el cuello alineados en
posición
neutr4 si así lo
indica
el mecanismo de la lesión.
Todos los
provee-
dores de
atención
prehospitala¡ia
deben
ser
capaces
de
ejecutax
"deshezas
esencia.les"
del
cuidado de las vías aé¡eas
con
faci-
lidad: Iimpieza manual
de
la vía
aére4 ma¡riobras manuales
pam
abrir
la vía aérea
(compresión
del
maxilar
superior
y
elevación del
mentón traumatizados), aspiración,
y
uso de sondas
orofaríngeas
y
nasofaríngeas.
La necesidad de
cuidado avanzado
y
complejo de las vías aéreas
y
Ia selección
de la
técnica
y
el
dispositivo
para
asegu¡axlo
dependen
de
la.s c¿pacidades
de
pensamiento
criüco
del
proveedor
de
atención
prehospitalari4
así como de factores como su nivel
de
entrenamiento
y
destxeza,
la facilidad
del
trat¿¡niento, las consideEciones
anató
micas
y
el üempo
requerido
paxa
llegar
a
las instalaciones
donde
se
recibirá
al
paciente.
Dum.nte muchos años, la intubación endotraqueal
ha sido la
técnica
prefeúd¿ para
controla¡ la vía aérea de un
paciente
de
h¿u-
matología
cíticamente
enfermo en el
conterto
prehospitá.lario-
Esta
recomendación, si bien basada
en
el de ATLS,
se ha.v'r¡elto cada vez
más
controvertida
debido
al
sugimiento
de más datos
prehospit¿la-
úos
acerc¿
del cuidado
de la
via
aérea
(véase
el
Capítulo
8,
Vía
aérea
y
ventilación). Como
ya
se comentó,
las
p¡eocupaciones
relaciG
nadas con la
intubación
endotraqueal
prehospitalaxia
incluyen
mala
posición
¡ro detectada
y
rea.lización
insuficiente
del
procedimiento
par¿
mantener
la
competencia,
así
como
los
¡e
ltados contrastantes
de
pacientes que
fueron sometidos
a
intubación
endotraqueal. En un
estudio
se
mostró que los
pacienies
prehospitala¡ios con
lesiones
significativas
que
se
tx¿ta¡
por
intubación
endotTaquea.l,
en compa-
ración con aquellos a
quienes
se les administró
ventilación
con
bolsa
y
masc¿¡illa antes de axriba¡ a un centro tr¿unatológico,
üenen el
mismo ¡esultado.d
-E¿
alg¿ras
cil't:ünstancías, cqmo antc kt
prorrí-
midad, de
instalacion¿s
d.e re.cep?ión
qpropiada"s,
kL de.cisíón
tntis
p'ud.entc pusle
ser cetuh'orse en ItJs d.eshezas esenc¿ales d¿I anülndo
de la
uín
aéres
A
el
tmnsportc
nip¿d,o dpL
paciente
a aee haspita¿.
I¿
ventilación con
bols¿
y
mascaxilla
debe
realiza¡se
co[ectarnente
y
con la
misma atención
a
106 detalles
de la
ventilación
adecuada
que
cuando se realiza intubación
endotraqueal.
Puede
considera$e
la
intubación
endotmqueal
paxa
pacientes
que presenta¡:
r
Calificación de 8 o menor en la escala de coma
de
Glasgow
(EcG)
.
Reque¡imiento
de
concenh¿.iones
elewdas de
oúgeno
pa¡a
mantener
su s¡rturación
(SpOr)
mayor de
95%
r
Requerimiento de ventilación asistida
por
una
frecuencia
ventilatoria
o un
volumen
por
minuto menores
r
Hemáoma
cervical en ex?ansión
a
Quemaduras
de vías aéreas o
pulmona¡es
Alteración
del
estado ment¿.I
aue modific¿
la
Dosición
natural dc la lensua
Si bien la
realización
de ürla
intubación endotraqueal
en e
campo
paxece
tener
sentido, no hay
pmebas
concluyentes
de
que
repercuta
en una menor
tasa
de morbilidad o
mortalidad
en
e
paciente
tr¿unatizado.
Varios eshrdios
realizados
en San Diego,
Cali-
fomi4
mostraxon
qüe
la hiperventilación em frecuente después de
la
intubación
endotraqueal
y
se relacionaba
con un
peor
resultado
y
meno¡ supervivenciai3
l,os auto¡es señala¡on
que
el
disposiüvo
en
sí
no ela
el
problem4
sino
que
más bien fueron la falta de cuidados
después
de
su
inserción
y
a la
atención
a los
detalles
de
ventilación lo
que
prodqjo
las
complicaciones.
Después de
coloc¿¡
el
tubo endotraqueal, debe
precisa¡se
y
conflrma¡se su
posición
apropiada con una combinación de
valc
ración clínic¿
y
dispositivos adwvantes, en
pa¡ticular
la capnome-
tría
continua
(véase
el Capftulo
8, Vía aerea
y
ventilación).
Siempre
debe
conflrmaxse
la
colocación del tubo endotraqueal cua¡do hay
rm cambio
súbito
en
la
lectua de c¿pnogra.fra o satuación
de
oí-
geno
deslues de
pasar
a
un
paciente
hacia
o
fuer¿ de
la camill4
al meterlo o saca¡lo
de
la
ambulanci4
luego
de
ü.rqjes
bruscos
o
traqueteo dura¡rte el hansporte
del
paciente por
carninos
:regr¡lares,
y
de su
paso
a
una
camilla
en
el
SU.
Además
del
tubo endotraqueal,
hay muchos dispositivos
que
pueden
usaxse
pa¡a
el cuidado de
la
vía
a€rea.
Cuando ha sido
indi-
cada la intub¿ción endotxaqueal,
y
ésta
no
puede
efectuaEe,
estos
diq)ositivos representan buenas
opciones
(véase
el
algoritmo
de
cuidado de la vía a€rea
provisto
en el Capítulo 8, Vía aerea
y
ventila-
ción). Se
puede
intentax la venülación mediante destrez¿s esenciales
o
con
dispositivos como una
vía
aérea
de
doble
luz o
mascarilla
laxíngea. Si
se
puede
lograx la
ventilación
adecuada,
se considerarán
intentos adicionales
de
intubación
con uso
de las técnicas retrógr¿da
o
digital,
Si
no
se
puede
logra¡
la ventilación, la üicotiroidotomía
es
una opción aceptable.
6.
Ventilación
de sostén
y
administración
de
oxígeno
para
mantener la SpO,
por
arr¡ba de 95%
I-a valoración
y
el
tratamiento
de la
\€ntilación
es ot¡o aspecto cla 'e
en
el
cuidado
del
paciente
gmvemente
lesion¿do. l,a frecuencia
normal
en el
paciente
adulto es de
12
a
20
ventilaciones
por
minuto.
Una frecuencia meno
que
esta a
menudo
interfiere de
mafie¡a
significativa
con la capacidad del
cuerpo
de oxigenar los erihocitos
que
pasa¡
a través de
los
c¿pila¡es
pulmonares y
retirax
el
dióxido
de carbono
producido por
los
tejidos.
I-os
pacientes
con
bradipnea
requieren auxilio ventilatorio asistido
o
total con un dispositivo de
bolsa
y
m¿scarilla conectado ¿
una
fuente de
oigeno
complemen-
tario
(fracclón
de oxígeno
inspilado
[Fiq]
mayor
de 0.85).
Cua¡rdo
los
pacientes presenta¡r taquipnea
(frecuencia mayor
de
20
respiracionelminuto en el adulto),
debe
determinarse su
ventilación
por
minuto
(volumen
de
ventilación
pulmonar
m¡¡lti-
pücado por
la frecuencia ventilatoria).
Para
rm
paciente
con
dec¡e-
mento
significativo
en
el
volumen
minuto
(ventilaciones
rápidas
poco profundas),
debe asistirse la
ventilación
con un
dispositivo
de
bolsa
y
masca¡illa conectado a una fuente de
oígeno
complemen-
ta¡io
(¡'iO,
mayo¡ de 0.85).
De ser
posible,
la
ügilancia del
dióxido
de ca¡bono
al
flnal
de la expiración
(ETCQ)
puede
ser
útil
pa¡a
asegur¿¡ ulr respaldo
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 7/12
CAPíTULO
18 Principios
dorados
de la atención
del
trauma
prehospitalariario
4E¡1
7.
Control de cualquier
hemorragia
del estado de shock,
incluidas
externa
significativa
férulas apropiadas en
las
lesiones
ventllatorio
sufciente.
Un decremento súbito
en el ETCO¿
puede
indicax desalojo del
tubo endot¡?queal
cuando es colocad4 o rur
decremento
súbito
de
la
perñrsión
[hipotensión
intensa o
paxo
caxdiopulrnonar).
Debe administra¡se
oígeno complementaxio
a cualquier
pa-
ciente
de
traumatología con
hastomos
que
ponen
en
riesgo
la
üdq
o
que
se
sospecha¡r.
Si está disponible,
se
puede
usax oximetría de
pulso
para
mantene¡
la
S o"
rnayor de
95%
(a
nivel
del
mar).
Si
la
precisión
de la
lectura
de la oximetría
de
pulso
genera
dudas, o si no
se
dispone
de esa
tecnología,
se
puede
administrar oxígeno mediante
un¿
mascarilla
sin
retomo
al
paciente
con respiración espont¡íne4
o
con
un dispositivo
de
bolsa
y
mascaxiüa conectado a oxígeno
complementario
(FiO"
mayor
de 0.85)
a fn
de
brindar
rcspaldo
venti-
latorio
asistido
pa¡cial
o total.
Si se
provee
ventilación
asistid4 debe
teneFe cuidado
de evitar
La
hipeNentilación inadvetida
En el
paciente
con lesión encefálica
h'aulnáüc4 la
hiperventiLación
en aus€ncia de signos de aumento de
la
p¡esión
intr¿craneal
o
de hemiación
encefrálica
puede
compre
meter
la irrigación sanguínea cerebnl, causax
vasoconshicción
y
provoca¡
un
peor p¿mo¡am¿
En el
paciente
de traumatología,
la hemorragia externa significa-
tiva es
un
dato
que
requiere atención
inmediata. Debido
a
que
no
se dispone de sangre
para
administración en el contexto
prehos-
pitalaxio,
el
control
de la hernonagia se vuelve la
preocupación
primordial
para
los
proveedores
de
atención
p¡ehospitalaria
a fui
de mantener un número sufciente
de eritrocitos circula.ntesi cadd
eritrocíto cüento,. Las lesiones de extremidades
y
las heúdas
del
cuero cabelludo, como laceraciones
y
a\,'ulsiones
paxciales,
pueden
asociarse con
una
pérdida
sanguínea
que
ponga
en
riesgo
la
üda.
Ca.si
toda hemoragia
exterf¡a
se
control¿ f¡ícilnente al apücar
presión
directa en el sitio sangr te,
o,
si
los recrusos
son
limitados,
mediante
el uso de
un
t¡eie
a
presión
crcado
por
cojinetes de
gása
de l0 x l0 cm
y
un
vendqje elastico.
Para
aplicar apropiada¡nente la
presión,
la
gasa
debe empacarse de
maneru estrecha en el inteúor
de la herid4 de modo
que
esté en contacto di¡ecto
con la superficie
sangrante,
no
sólo
encim¿ de eüa. El
propGito
del empaquetado
apropiado de una herida es
hacer
presión
directa sobre los vasos
sa¡rguíneos seccionados o desgarrados;
la
gasa
no
es
me¡¿mente
rur
dispositivo
de a¡rapamiento
usado
pa¡a
evita¡
que
la sangre escurra
Después de
que
se
ha empacado estrechamente la
gasa
en la herida,
debe
hace$e
presión
sobre
el
empaquetado
pa¡a
mantenerlo fuerte-
ment€ aprisionado contra el sitio sangrante.
Esbo
se logra al apücar
presión
ma.nual sobre el
dispositivo durante
5
a
6
minutos
o
más
para
asegurar
que
la hemorragia
se detenga Sin emba¡go, si el
paciente
esLá b4io trat¿niento con a¡gún tipo de medicamento anticoagulante
(incluido
el ácido acetilsalicílico),
se
rcquerirá
m'ás
tiempo.
Si la
presión
directa
sobre
ün
vend4je compresivo apropiada-
mente
empacado no
puede
controlar
la hemoragia
extem¿
de
la
exhe-
midad,
el
siguiente
paso
es rest¡in$r
la irrig¿rción
sa¡rguínea
con
lm
tomiquete correcta¡nente aplicado. El
uso
militax de
este importante
dispositivo
demostxó
su eficacia
en
las
guerr¿s
de Iraq
y
Afganislán,
y
moshri mínimas
complicaciones, En
ocasiones,
la
aplicación
de
un
solo tomiquete
tal
vez
no
ocluya
por
completo
la axteria
y
detenga
la
hemorragia. En tales casos
s€
puede
requerir un
segundo
tomiquete,
aplicado apenas
proximal
al
primero
(véase
el Capíuno 9,
Shock).
Pa¡a la hemorragia extema en sitios
donde no
se
puede
aplicar
un
tomiquete
para
compúmir un vaso
sanguíneo
sa¡rgrante
(tronco,
cuello,
parte
alta de
una
extremidad
o la ingle),
puede
utiliza¡se
lm
agente
hemoslático. A semqianza del empaque
de una
herid4
debe
inseÍarse
y
empa€axse una
g¿sa
impregnada con el agente en el inte-
úor
de la
herid4
y
aplica¡ presión
al
menos durante
3
minutos.
Pa¡a un
paciente
en shock
evidente
por
hemoragia edema,
deben evita¡se
las medidas de reanimación
pretendidas
(p.
ei.,
administración de soluciones
int¡avenosas
lwl)
antes de contxolax
en forma adecuada
la hemorragia. Los intmtos dn reqnima¿ión
nunca
tendrán érito en
presenciq,
d,e unq
hemonagiú efitema
cor¿smnrc.
El
control
de la hemoEagia extema
y
el
reconocimiento de
sospecha
de hemonagi¿ intema combinados
con
el
trar¡sporte
adecuado
a las instalaciones apropiadas más cercanas
rcpresentan
oportunidades
paxa
el
proveedor
de
atención
prehospitalaxia
de
tener
un impacto siglificativo
y
salvar muchas
vidas.
8. Proveer el
tratamiento
básico
musculoesquelét¡cas,
así como
el
restab¡ec¡miento
y
manten¡m¡ento
de la
temperatura
corporal
normal
Al
fnal de la valo¡ación
primaria
el
cuerpo
del
paciente
eslá
expuesto,
de ma¡era
que
el
proveedor
de atención
p¡ehospit¿laria
puede
revisaxlo rápidarnente en busca de lesiones
que pongan
en
riesgo la üda.
Una
vez concluido esto, debe
cubrirse nuevamente al
paciente,
ya que
la hipotermia
puede
ser fatal en cualquie¡
paciente
traumatizado
güve.
El
paciente
en
shock
enfrenta
una desventqja
debido al decremento notorio en la
producción
de energía
resr¡l-
tante de la
inadecuada
perfusión
tisular.
l,a
pérdida
de c¿lor
por
exposición
irnecesaxi¿
tiene
un
efecto
negativo en el
paciente
cítico de
t¡?umatología. La tríada de
la
muerte
(hipotermi4
a.ídosis
y
coagulopoúío
[disminución
de la capacidad
de la coagu-
lación
sanguíneal) corresponde a los síntomas de menor
produc-
ción de energía
y
metabolismo ar¡aerobio.
Un
paciente
con
frío
que
esá
temblando ha iniciado
el
camino descendente hacia la muerte.
Si la temperatura en
la
arnbulalcia es cómoda
pa¡a
usted,
vestido
por
completo, entonces
posiblemente
sea
muy fría
pam
el
paciente.
Una hipotermia
grave
puede
su¡gir cuando no se mantiene la
temperatura
coq)o¡al
del paciente.
I¿
hipotermia
altera de mane¡a
drástica
la capacidad del sistema de
coagulación
sangufnea corporal
para
log¡ar
la
hemostasia- ta sangre se coagula como resultado
de
una compleja seúe
de
reacciones
enzfnáticas
que
foman rma matriz
de
flbrina
que
atrapa
a
los
eritrocitos
y
detiene la
hemoragia
Estas
enzimas acbian dentro de un rango muy estrecho de temperatura-
Un
descenso
en la temperatura
corpora.l
por
debqio
de
35
'C
puede
contribuÍ
significativamente
a
la apaxición
de rma
coagulopatía
Por
lo tanto,
es
impoftante
mantener
el
calor corporal
mediante
el r¡so
de
[iantas,
y
¡establecerlo
con
reanimación
y
un ambiente cálido
dentro
de
la
ambulancia
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 8/12
442
SOPORTE
V
TAL
DE
TRAUIV1A PREHOSPITALARIO,
OCTAVA
EDICIÓN
('uando
ocllue la fractum de un hucso
liugo, el ntúsculo
y
el
tejido conectivo circund¿rntcs a menu(lo se dcsgalmn.
Este daño
tisular', aunado a la
henonagia
de los
extrernos
(le
los huesos
iracfu
rados,
puede
car$a¡
una hemoüagia
intema
signilicativa,
que
va
de
500 mL en una
fi¿({u¡a
del
húnero
h¿lsta I a 2 L
cn
una
sola fractu¡a
de lé¡Iur
El tratinniento rudo
de una
cxl¡enúdad
fiacturada
puede
empeorar el da.ño tisular
y
agr¿var l¿ hcrnorTagia. Las Ién
as alud¿lr
a
disnrinui¡
la
pér(lida
dc
sangr-e
adicional
en los
tejidos
cir:cun-
dantcs
y
a
consen-ar
los critrocitos
circúlantes
pala
el
transpo¡te
de oxigeno. Por csc moti\,o,
así
como
para
d
l¡atarniento dcl dolor,
se colocan fén¡las
en las
oxlrcnúdadcs
liactumd¿Ls.
En
un
paciente
de
tmumatología
gm\€nü,¡llc
lesiotrado t¿l \'ez
no h¿yatiempo
par¿
coloc¿l unaférulaa
cad¿ fractura irdi\idual.
En
cambio, la
inmoülización
del
pacienl.c
sobre un t¿blero largo
servirá
como fénüa
pa¡a
\,inualmcntc tod¿s
las
fra(l.l¡r¿¡s
en
una
posición
anatómica
y
disminuirá l¿ ll('monagia intem¿.
l'na
posible
excep
ción
es
l¿r fiactura
mediocli¿¡fis¿uia
dcl
fé¡rur L)ebido
al
esp¿r.smo
dc
los ñ¡crtes mrtcr¡los del muslo, éstos
se contraen
y
hace¡r
que
los
exlrelrlos del hueso se supclponga¡l ent¡e sí, lo
qüe
causa
daiio
a
los tejidos más
prórirnos.
Estos tipos de fractlu-as
se c{mlrolan mejo¡
medialte
una fén¡la
(:le
trucción, si el
tiempo
penrúte
su ¿plicación
dumntc el tr-anspofe. Para
l¿
rn¿yoria dc las enrcrgenci¡s
po¡
tlair,
nratisnlo, cua¡clo
no
se idcntifican circrmstanci¿-s
que pongan
en
üesgo
la
\ida cn
la
valoración
primaria,
cada
lcsión
que
se
sospcchc
en
una crr't¡enúdad
deberá scr
¿tendida
con
la
coloca(ión de una
fén¡la aprcpiada.
9.
Mantener
la
estabilización
manual
de la
columna
vertebral hasta
que
el
pac¡ente
sea
inmovilizado
Cüando
se
hace
contacto
con el
pacienle
llaunratiza(lo,
debe
ini-
ciarse
la
estabilización
(lo
la
colunlna cen'icnl
v
mantcncr ést¿l
hast¿
que
dicho
pacicnte (1)
sea
innro\ilizado
con
un
(lispositi\-o
apropiado. o
(2)
sc considc¡e
que
cun\te los lcquerirüientos
p¿r¿r
una
inno\ilización
mquí(lca
(ngura
l8-6).
l,¿r
inmo\iliz¿r(:ión ¡aquí-
dea s¿rlislactoria
implica
l¿
(.stabiliz¿(
ión de
ln
cabcza a
la
pehis.
Dicha
inrno\,iliz¿( i(-)n no
clebc
inteúorir con
la
capacidad
del
paciente
de
ab r l¿
boc¿.
ni imp¿ctaf
en
la
fuirción
yentilatoria,
I¿
inmo\ilización laquí.loa
después
de un
I
laumatisNo
no
pene-
tnarte,
está
indica(la
si
cl
paciente
Drcscnta
altemción dol
gmdo
dc
concien(ia
(califica(
ión meno¡de 15 del
I.l(lG),
dolo¡de cuello, mani'
festación neurdógica. hipe¡sc¡rsibilida(l raquídca
y
a¡om¿üía
¿rnató-
mica,
o
déficit
nrotor
o
scnsorial idcntificado a la erploración fisica.
Si
el
paciente ha
süiido
un
mc(:¿rüsrrro
dc lesión preocupante,
esL:
indicada
la
inmoliliz¡ación
raquídea cuando
presenta
datos de
intoxi-
cación
por
alcohoL o fár'macos,
u¡a lcsión si$rifi(¿rl,ira
quc
dc$ía la
atenció¡r
o
I¡
imposibilid¿d
de comunicaFe
debitlo
a
su
cdad
o
por
ulra
barc¡a del lenguaie
(\'éasc
la
sección Indicaciones
de la
inmo\i
liza(ión
\ertchral,
en el
c¿¡l)ítr¡lo Ttaunla vertel)ral).
Se
llev¿r
¿ cabo la
i¡r¡rovilización
raquídea
del
paci.'ntc
con
truu
matisNo
penetr¿nlc
sólo cua¡do
prescnta
¡nanifestacionrs
neuro-
lógic¿s
relacionad:rs
con
la
column¿
\'ertebml. o
si
se
riota
déficil
sensoúal
o
motol ¿¡ la er?lor¿rción
fisic¿L
En un ostudio
sc
encontró
que
cl result¿ü)
cs
peor paxa
los
p¿cicntes
co¡I
traunatisnlos
peno-
trantes
a
quienes
lcs fue
rcalizada
una
innro\ilización uquídea
DrehosDitalaria
i¡ülccesari¿.'
10. lniciar el transporte de
los
pac¡entes
traumatizados
cr¡t¡camente
lesionados
a
las
instalac¡ones
aprop¡adas más cercanas
tan
pronto
como
sea
pos¡ble
después
del arribo
delSMU alescenario
Numerosos estudios ha¡r ¡¡rostmdo
que
los
r¡lrasos
cn
el
transporlc
de
pacientes
tr'aunlatizados
a
inst¿lacioncs
de
re( r'pción hospit¿lari¿
¿propi¿d¿s
aumenlan
la
t¿Ls¿ de mon¿lidad
(Fi8um
l8-7).
Si
bion
los
Inr)\,eedor.os
de aten(
ió¡
prehospit¿la¡ia
sc h¡n vuelto
compe
tentes
er
cl tlat¡mienlo de
l¿Ls
rías
a(í¡eas,
el r{spaldo
vontilalorio
y
la ad¡¡rinistr¿(
ión
de
soluciones
I ',
los
pacientes
de
traumatologia
nlás
cíticanrente
lcsionados se encüentlan en shock hentorrásico
v
Figura
18-6
Manteng¿
La sujeción
manual
de
a
co
umna
vertebra
h¿sta
que
el
pac
ente se¿
Inmovr
izado
Fuer¡e
Corles
¿
de
R
ck
Br¿dy.
Figur.r
18'7 n
c e e transporte
de os
p¿crentes
de traur¡atologia
criticarnente
esionados
¿ ¿s
inst¿
¿a
ones apfop ada5
¡¡ás
cetcan¿s con
un afrbo en
10 r¡rnutos
de5de e esce¡¿no del
s n estro
Fuer¡e
Cortes,¿
co R:.1 3r¿dy
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 9/12
CAPÍTULO
18
Principios
dorados
de
la
atención
del
trauma
prehospitalariario
4Bg
necesita¡
dos cosas
que
no
pueden
proveerse
en el contexto
prchos-
pitalario; (1)
sangre
(especifrcamente
erit¡ocitos)
para
tra¡rsportar
oígeno
y plasma
a fln
de
proveer
la
coagr¡lación,
y (2)
controlax la
hemorragia
intema.
Puesto
que
la sangre humana es
perecedera,
no
es conveniente
administrdla en
el lugax de los
hechos
en
la
mayoía
de las circunsta¡cias.
Las soluciones c¡istaloides
restablecen
de
manera temporal el
volumen inhavascular,
pero
no
sr¡stifuyen la
capacidad
de tra¡rsporte de oxígeno de
los
eritrocitos perdidos y
la deficiencia de
factores de coagulación en el
plasm¿,
por
lo
que
escurren con mpidez hacia el espacio
inte¡sticial
y
crea¡r
problemas
en el
interc¿mbio de oxígeno. Algunas unidades de
SMU
a¡om
portan plasma
líquido
para
tiempos
de
transporte
prolongados.
Este
plasma
no requierc
descongelación
y puede
durax hasta 30
días
en
refrigeración. En
Europa, las unidades de SMU transpoft¿n ahora
plasma
liaf.liza¿o
(congeladeseco),
que
no
requiere
refrige¡ación
y
tiene una
semivid¿
prolongada.
Se
reconstituye
por
dilución
con
soluciones cristaloides.
De
manera
similal,
el
conhol
de
la
hemonagia
intema
casi
siempre rcquiere
una inter¡r'ención
quiniL¡$ca
u-rgente
que
debe
¡ealizarse
en un
quirófano.
la reanimación nunca
puede
logüIse
en
el
paciente
con hemor¡agia
intema
consta¡rte. Por
lo tanto,
la meta
del
proveedor
de
cuidados
prchospitalarios
es dedica¡
el
menor
tiempo
posible
en el
escena¡io.
Esta
preocupación
por
limita¡ el
tiempo en
el
escenaxio rlo
debe consideraxse con una
mentalidad de
"cargar
y
correr", donde
no se hacen
intentos
por
abordax
problemas
clave a¡tes de iniciax
el transpoúe,
En
su
luga¡, los favorecedores del PHTLS
¡ecomiendan
una
fflosoña de
*intewención
limitada
en
el
escena¡io",
que
se centra
en
ürla valoración nápida cuya finalidad es identi.ficar arnenazas
para
la üda
y
realizar las
intervenciones
que
s€
crca mejolarán
el resul-
tado. l,os ejemplos incluyen cuidado
de vías aéreas
y
ventil,ación,
control de
hemon¿gia extema
e
irunovilización
raquídea. No
debe
perderse
tiempo
precioso
en
procedimientos que pueden
instituirce
en el hayecto
a
las i¡st¿laciones
receptoras. Los
pacientes
crítica-
mente lesionados (ver
Figua l&5)
deben
transportarse
tan
pronto
como
sea
posible
después
del axribo del
SMU al escenario, ideal-
mente en
I0 minutos,
siempre
que
sea
posible
(sección
'Platino
de
l0
minutos" del Periodo dorado.
Son excepciones
razonables
del
Periodo
de
platino
de
l0
minutos las circunstancias
que
requieren
tiempo
paxa
cerciorarse acerca de
la
existencia de escena¡io inse-
guro,
como
el
que
la
policía
veriflque
que ya
no esh4
presente
el
a¡acante.
El
hospital
rztís cerca?2o tal vez no sea el md"s
apropiad.o
como
instalación
de
recepción
dc
muchos
pacientes
de tx¿umatología
l,os
pacientes que
cumplen algunos criterios
fisiológicos,
anatómi-
cos o del mecanismo de
lesión
para
ser llevados a
un centro
trau-
matológico se
beneflcian
dc
instalaciones a
cargo de
personal
experimentado en especialidades
y
recursos
para
el
tuata¡niento
de
traumatismos.
Idealmente, los pacientes que crunplen
los crite-
rios fisiológicos, anatómicos o del
mec¿nismo de lesión,
y
aquellos
con circunstancias especiales,
deben hansport¿rs€ directamente
a
un centro
de
haumatología
si
hay
al$mo
denho
de
una distancia
r zonable
(p.
ej., tiempo de
conducción
de 30 minutos). T[mbién
se
pueden
utilizar helicópteros de
medicina
aérea
paxa
txansportax
pacientes
direct¿¡nente desde
el escenaxio
hasta
los centros de
traumatología, teniendo en cuenta
que
el
a¡ribo del helicópte¡o
no rebiue el tiempo
de
transporte
por
tierra
hasta
el
hospital
más
cercano cuando no es
fácil
contar
con un centro
de
t¡aumatología.
Cada comunidad debe dccidi¡,
media¡te
co¡Benso de cirqianos,
médicos de urgenci¿s
y proveedores
de atención
prehospitalaxi4
a
dónde
debeia tra¡rsporla¡se ¿ los
pacientes
t¡aumatizados.
Thles
derisiones
debedan incorporarse
a
protocolos
que
designen las
mejores i¡stalaciones de destino,
\^s
'tvis
apropiulas
y
cercanas.
En
la mayoría
de las circunstancias es apropiado
evita¡ centros no
traumatológicos
paxa
a.lcanzax uno
de
tmumatología.
Incluso
si
esto
produce
rm
incremento modemdo del tiempo
de tm¡rsporte, aquel
tra¡scr¡rrido
hasta la atención
defnitiva seÉ
más
breve.
Idea.lmente,
en el
contexto
urbano, un
p¿ciente
con lesión
grave
a¡riba a un
cenuo
de
haumatología
en
25
¿
30
minutos
después
del accidente.
El hospita.l debe ñxrcionax t¿¡1 efic^zmente
como los
provee-
dores de
atención
prehospitalaria
para
continuar
la
reanimación
y,
de ser necesaxio, el tra.¡'rsporte del
paciente
rápida¡nente al
quirófa¡o
(todo
dentro
del
Periodo dorado)
paxa
controlar
l¿ hemorragia
y
evit¿r
que
el
shock se tome
irreversible
11.lniciar
la
administrac¡ón
de
so¡uc¡ones intravenosas tibias
de
restitución
en eltrayecto
a
las
instalac¡ones de recepción
El
inicio
del transporte de
un
paciente
de tr¿umatología
gravemenie
lesionado mmca debe
ret¡asaxse
tan sólo
paxa
insert¿¡ cateteres IV
o administ¡a¡ soluciones.
Aunque las soluciones
cristaloides
resta-
blecen
el
volumen de sa¡gre
perdido
y
mqjoran
la
perftrsión,
no
transportan
oígeno. Además, restablecer
Ia
tensión a¡terial
nomal
puede
dax como result¿do
rma
hemorragia adicion¿l
del
paciente por
rotura
de
un
coágulo en
v¿sos
sangúneos
dañados
que
en u¡
prin-
cipio se coagr¡laron,
lo
que
aumenta
la
mortalidad.
En c¿¡nino a las i¡rst¿laciones de
recepción
se
pireden
inseft¿¡
dos catéteres
IV
de
gran
calibre e iniciax la administ¡-ación de una
solución
cristaloide übia
(39
'C),
preferentemente
de Ringer lactato.
l,a solución se administra
entibiada
pa¡a
ayudax
a
prevenir
la
hip(}
termia.
I-¿
reanimación
por
volumen se indiüdualiza
de
acuerdo con
las circrürst¿ncias clínicas
e
implica
sopesar
la
necesidad de
perfu-
sión de órganos üta.les con el riesgo de u¡a nueva
hemor¿gia"
ya
que
la tensión
arte¡ial
aumenta
(véase
Capítulo
9,
Shock, sección
Cont¡ol
de
la
reaniÍración
por
volumen).
Pa¡a
los
pacientes
adultos
con sospecha de
hemon?gia
incon-
trolada en
tórax,
abdomcn
o
retroperitoneo, se elige tr¿tarniento
con
soluciones IV
para
ma¡rtener una tensión arterial media de 60
a 65
milímehos
de
mercurio
(nm
Hg)
(tensión
a¡terial sistólica
de
80 a 90
mn Hg), a menos
que
s€ sospeche lesión del SNC
Qesión
traünátic¿
encefálica
o de
la
médula espinal),
en
cuyo
caso
es apro-
piada
una te¡rsión axterial sistólica diana de al menos 90 mm Hg. Si se
cont¡oló
ya
una hemorragia extema aislada
(p.
ej.,
por
aplicación
de
un tomiquete a una extremid¿d a¡nputada),
se
administ¡a solución
IV entibiada
para que
los
signos
vitales regresen a cifras notmales, a
menos
que
el
paciente presente
d¿tos
dc shock recurrente
de
cla.ses
m
o
ry
en
cuyo
c¿so
los
üquidos son
valorados
hasta
una
tensión
aferial media de 60 a 65 mm Hg. Se
pueden
i¡sert¿¡
catétercs
IV
y
administrar soluciones durante
la
extracción
o
mientras se
espera el
¿rr¡ibo de un
helicóptero
de atención
médica
aérea
Esta situación no
da como
resultado un retraso en el tmnspo¡te
pa.r¿
iniciax la reani-
mación
por
volumen.
l,os
proveedores
de soporte
vital
b¡isico
(S\B)
deben consi-
derar
ü
encuent¡o con un soporte vital ¿va¡zado
(SVA) (unidades
por
aire o
üer¡a)
cuando trasladan ¿ un
parciente
crítico
y
el
tiempo
de
transporte es
prolongado, par¿
brindax
intervenciones
y
ügi-
lancia
que
no esLín disponibles
por
medio de los
proveedores
de
atención DrehosDitalaxia de
nivel
biisico.
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 10/12
4g¡4 SOPORTE VITAL
DE TRAUIVA
PREHOSPITALARIO,
OCTAVA EDICIÓN
12. Verificar los antecedentes
médicos
del
paciente
y
realizar
una
evaluación secundaria
cuando
se
han resuelto
satisfactoriamente
o
se
han
descartado los problemas
que ponen
en riesgo la vida
Si se
encuentnn circrnstancias
que ponen
en
riesgo Ia
üda
cn la
valoración
primaria,
deben
re¡rliza¡se
las
intervenciones
clave
y
transportax al
paciente
denho de los 10 minutos
del Periodo
de
platino.
Por
el
contra.rio,
si
no se identifican
circunsta¡cias
que
pon-
ga¡r
en
riesgo
la
vid4 se
hace una
valo¡a( ión
secunda.ria
que
consistc
en
una erTloración física
sistemática de cabeza
a
pies
con la
flna-
Iidad de identiñcax todas las
lesiones.
Tanbién
se
aplica
un inte-
rogatorio
SAMPLE
(síntomas,
alergias, medicamentos,
procesos
médicos
previos,
la
última
comidq
eventos
que preceden
a
la
lesión)
dur¿nte
la
valoración secundaria.
Se re¿üza u¡ra
valor¿ción secundaria
de los
pacientes
de
tmuma-
tología críticamente lesionados solo
si el
tiempo lo permite
y
una vez
que
se
han contrclado de mane¡a apropiada
la.s
circunstancias
que
ponen
en
riesgo
su
vida En
¿lgunas
situaciones donde
el
paciente
se
localüa ce¡ca de una instala¡rión de recepción aprcpiada, tal
vez
mrnca
se
pueda
complet¿x
una
valorución
secundaria.
Este
abordqjc
asegura
que
la
atención de los
proveedores
prehospitaldios
se
cenke
en
los
problemas
m¡ás
g¡aves,
que
podrían
deri."'ax
en la
muerte
si
no
se
tratan
de
manera
apropiad4
y
no a lesiones de
menor importancia-
Debe evaluarse con frecuencia el estado de
las
r,ías
aéreas,
los
sistemas respiratorio
y
circr¡latorio del
paciente,
así como sus sig-
nos
vitales,
porque
aquellos
que
inici¿lmente no
presentan
lesiones
que
pongan
cn
riesgo la
vida
más
taxde
podrían
desarollaxlas.
13.
Proveer
alivio
adecuado del
dolor
l,os
pacientes que
han sufrido una
lesión
grave
experiment¿rán
grados
significativos de
dolor.
Es
apropiado
proveer
analgésicos
pa¡a
aliviarlo,
en
tanto no
haya ot¡as contraindicaciones
pam
la
administración de
analgésicos,
con¡o
la hipotensión,
que pueden
empeorar debido al medicamento.
Alguna vez se
pensó que
la
provisión
de aliüo
del
dolor
enmasca-
raría los sfntomas
del
paciente y
¿rlteraxí¿
la
capacidad del equipo
de
trarünatología
de
evaluarlo
en
lorma adecuada
después
de
su
a¡ribo
al
hospiL¡I. Numerosos estudios
han
mostmdo
que
esto, de hecho,
no
ocune. No debe
permitiEe
que
los
pacientes
tenga¡ dolor
dura.¡rte
su
transporte.
Los
proveedores
de
atención
prehospitalaria
deben
admi-
nistrar
analgésicos
par¿
brindar
un
aliüo
¿decuado al
dolor.
¡
Documentación
escúta
del
encuenho
en el informe de
cuidados
del
paciente (ICP)
La
atención
del
paciente
de
h?urnatología es
una labor de
equipo.
La
respuesta
a
un
paciente
haunatizado en
estado
cútico
se
inicia
por
el
proveedor
de atención
prehospitalaria y
continúa
en el
hospita.l. hoveer
información del contexto
prehospitalario
¿.
pe¡sonal del
hospital
que
rccibe
al paciente
permite
Ia
notificación
y
movilización de
¡ecusos
apropiados
para
asegurar
su rcce{)ción
óptima
Al
a¡ribar
al
hospital receptor, ide¿lnente
un
centro
de
traumatología
par¿
los
más
gmvemente
lesionados,
el
proveedo¡
dc
atención
prehospitalaria proporciona
un
informe verbal
a
quienes
se
encaxgaxán
de
la
atención del
paciente.
Este
informe debe se
sucinto
y
preciso,
y
servir
paxa
informa¡ aI
persona.l
rcceptor:
¡
El estado
actual
del
paciente
L¿
cinética
de
lalesión
.
Los datos de
elaluación
¡
I¿s
inten€nciones
realizadas
¡
La
respuesta
del
paciente
a tales
intervenciones
Debido
a
la capacidad
del
proveedor
de
atención
prehospi-
talaria
de entrevist¿x a
micmbros
de l¿
familia
y
testigos,
y puesto
que
el estado mental
dcl
paciente puede
deteriora¡se
dua¡te
e
tra¡sporte, dichos
proveedores
t¿l vez tengan infonnación
clave
indispensable
p¿rra
la v¡¡loración
y
el tmtamiento dcl
paciente que
el
pe¡sonal
hospit¿lario
quizá
no
pueda
discemir.
la
comunicación
directá
del
proveedor
prehospitalario
con el
hospitala¡io
durante
l¿
entrega del
paciente
en las
instalaciones receptoras
a.segura la conti
nuidad
de
la
atención
de ést€.
Al
concluir las obligaciones de atención del
paciente,
el
pre
veedor de ¿tención
prehospitalaria
llena de mane¡a cuidadosa
y
prccisa
un
ICP
Como otlos formatos
médicos,
este documento
silve como rm registrc
organizado
del encuentro con el
paciente
Un ICP incluye toda la
infomación
importante
proporcionada po
el
paciente y
sus
famüares o
testigos, así
como los
datos
identifl
c¿dos
en
la
erTloración
fisica- Adem¡is,
se refieren las intervenciones
realizadas, así
como cualqüer cambio
observado
en el
est¿do de
paciente
dúranle
su
valo¡¿ción
y
revaloración.
Aunque hay diferentes opciones
para
la
docun¡ent¿ción, todo6
los ICP deben
"proveer
una
imagen"
al
lector
del aspecto del
paciente
y
una
cronología
de las
intervenciones.
Los
ICP
deberán ser
precisos
po¡que
constituyen
lur documento
médico
legal.
hoveen informa
ción
c¡ucia.l
que
se incluye
en
los
¡egishos de traumatología
de
hospital
y
pueden
utilizarsc
pa.m
la
investigación.
15.
Sobre
todo, ningún
daño
adicional
El
principio
médico
que
señala
"Sobre
todo,
nin ¡ín daño adicional"
se atribuye al antiguo médico
griego
Hipócrates.
Aplicado a
la
atención
prehospitalaria
del
paciente
de traumatologfa, este
prin
cipio
puede
adquirir
muchas
formas: estructuración
de un
plan
de
respaldo
para
el cuidado de
las
vías
aéreas
antes de
iniciar la intu
bación en secuencia rápida,
p¡otección
de un
pacientc
respecto
de
detritos
en
el
aire durante
su
extmcción
de un
vehÍculo
estTopeado
o
control
de una hemo¡Tagia
ertema
signifcativa
antes de
inicia
la
re¿rimación
con
yolunren.
La
er?eriencia reciente
ha most¡ado
que
los
proveedo¡es
de
¿tención
prehospit:¡laria pueden
realiz¿r
con
seguridad
rnuchos
de
los
procesos que
salva¡r
la
üda
y
que
s
suministran
en
un centro de
traumatologja.
Sin embaxgo,
el tema
14.
Proveer
una
comun¡cación
amplia
y prec¡sa
acerca del
paciente y
las
circunstancias de
Ia
lesión
al
personal
de
las
instalaciones receptoras
La comunicación
ace¡c¿
de un
pacicnte
de traunatología con
el
peFonal
del hospital
que
lo recibe implica tres componentes:
.
Alert¿
antes del
a¡ribo
.
Infome
veria.l
al
arfiba-r
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 11/12
cAPlTutO
'18
Principios
dorados de
la atención
del
trauma
prehospitalariar¡o
¿tBE¡
en el contexto
prehospitalaxio
no
es
"Lo
que
pued,m
los
provee-
dores de atención
prehospitalaria
hacer
por
los
pacientes
de
tIau-
matología
cíticamente
lesionados", sino
"Lo
que
d.eberían
hacer
los
proveedores
de atención
prehospitala¡ia por
los
pacientes
de
traurnatología
críticamente
lesionados".
Cuando se
¿tiende a un
paciente
cúticamente lesionado,
es necesado
que
los
proveedores
de
atención
p¡ehospitalaria
se
pregunten si
sus
acciones en el escenario y durante
el
transporte
lo
beneficiax¡in de
manem razonable. Si la
respuesta
a
esta
pregunta
es no o
incierta, tales acciones deben
eüt¿rse
y
hacer
énfasis en el
hansport€ del
paciente
de
mumatología
a
las
instalaciones
aprc
piadas
más
cercanas.
Las
intervenciones deben limitaxse
a
aquellas
que
previenen
o tratan
el
deterio¡o
fsiológico.
l,a atención
de
haumatologÍa
debe
segui¡ un
coniunto
determi-
nado de
prioúdades que
establecen un
plan
efic¿z
y
eficiente
de
acción, basado en
los
periodos
tempor¿les
disponibles
y
cualquier
daño
presente
en
el escenaxio,
pa¡aque
el
paciente
sobrevi
(Figr¡ra
1&8).
Deben integraxse
la intervención
y
estabilización apropiadas
Inc¡dente relac¡onado con un traumat¡smo
Y
Valoración del escenario
Valorac¡ón
primaria
.
Estab¡l¡zación de
vías
aérealraquid€a
.
Respirac¡ón
.
Circulación
.
M¡nusvalía
.
Expos¡c¡ón/amb¡ente
.
Trát€se según sea
necesario
t
Les¡ones
de
aparatos o s¡stemas múltiples
o
que ponen
en riesgo la vida
'--l
}Y
S¡
NO
Y
Inmovil¡zac¡ón
raquídea,
si está
ind¡cada
f
Inicie rápido
el
lransporte
(a
la ¡nsta¡ación
apropiada
más
cercana)
Y
Bevalore la
valoración
pr¡mar¡a
I
Valorac¡ón
secundar¡a,
s¡
adecuada
'f
Intervenciones
y
valorac¡ón
cont¡nua en el trayecto
Y
Valorac¡ón
secunoana,
¡nterrogator¡o
SAMPLE
f
Maneje
las
les¡ones
como sea
apropiado
Y
Revalore
la
valorac¡ón
primaria
?
In¡cie
el transpone
y
coordinaxse entre el terreno de
los hechos, el
SU
y
el
quirófano.
Es
indispensable
que
todo
p¡oveedor
de
atención de la salud
en
cualquier
ámbito de atención
y
cada
etapa
del tratamiento esté
en armonía
con
el
resto del equipo.
OtIo componente impo(¿nte
del
principio
de
"Sobre
todo,
ningún daño
adicional' se relaciona con el
tema
de la
lesión
secun-
daxia. Se
ha hecho énfasis en
que
la lesión ocurre no sólo
por
el
suceso
traumático inicial, sino
t¿¡nbién
po¡
las consecuencias
fisioló
gicas
resultantes del traumatismo
dirccto. EspecÍnc¿mente,
hipoxi4
hipotensión
e hipotermi4
producen
lesiones adicionales a
la
lesión
pdmaria.
No
deiectax
que
esos
problemas
están
presentes
y permitir
que
se desa¡Tollen
durante el tratamiento,
o no coraegirlos en forma
oporturq
da luga¡ a mayores complicaciones,
que
incrementan la
mo¡bllidad
y
la moÍalidart.
En la discr¡sión del tema de
no
provocar
mayor daño debe con-
sidem¡s€
el concepto de
"daño
económico", adeftás
del
sentido
común
de daño frsico. Dspecíflcamente,
los fabricantes inhoducen de
manera regula¡ nuevos medic¿mentos
y
dispositivos
disۖados
pa¡a
sr¡stituir
o
mqiora¡ modalidades
preüas
de tratamiento.
Es impor-
tante
considerax
varios
aspectos antes
de
implementar un trat¿miento
nuelno,
que
incluye:
¡
¿Cu.á]
es
la
prueba
médica
que
nuevo tratamiento?
I
¿Es
la nueva
intervención
tan
ante¡iores?
rcspalda
la effcacia
del
buena
o
mejor
que
las
r
¿Cómo
se compar¿ el costo
de la
provisión
de una nueva
intervención con el de la existente?
Como
principio
general,
debe haber
pruebas
médic¿ts conün-
centes
que
demuestren
que
una nue ?
intervención es
a.l menos
tan
buenay
preferente¡nente
mejor
que
los tratamientos
previos
a¡tes de
que
se
acepte e implemente de Íianera formal.
El
costo
de una
nueva
intervención
a
menudo
rebasa el
de una con la
que ya
se cuenta En
ausencia
de
pruebas
que
indiquen supe¡ioridad
de la nueva
interven-
ción, los cargos agregados
al
paciente
no
se
justiffcan
y,
por
lo tanto,
constituyen
un daño económico.
Po¡ ütimo, no causar mayor
daño
a
veces
signiflca
provoca.r
uno menor.
Como
se
expone en el
Capítr-rlo
1,
Soporte
vital
de
trauma
prehospitalario:
pasado,
presente
y
fuhuo,
los
pacientes
de
trauma-
tología cíticamente
lesionados
que
a¡¡iba¡
a
un centro especializado
pueden
tener un
peor
resultado cuando
se
transport¿n
por
SMU
y
no
en tur vehículo
privado.
Un
factor
de
úesgo signific¿tivo
que p¡oba-
blemente contdbuya
a
la
mayor
tasa de
moftalidad es
la
paúicipación
de
los
proveedores
de atención
prehospitalaxia
bien
intencionados
que
no comprenden
que
el haumatismo es una enfermedad
quiru¡-
gic4
la mayoía de los
pacientes
cúticamente
lesionados requiere
una
intervención
q¡ri¡irgica
inmediata
para
sa.lvar
su üda" Cualquier
situación
que
rehase la interyención
quinigica
se
traduce en
mayor
hemorragi4 mayo shock
y,
por
último,
la muerte.
lncluso con la reanimación mejor
planeada
y
ejecutada" no
todos los
pacientes
de traurnatología se
pueden
sa.lvax. Sin
embargo,
con la atención centr¿da en
los motivos
de una muerte
traumática
tempraJr4
rül
porcentqje
mucho mayor
de
pacientes puede
sobre
üvir con una
menor
t¿sa de mo¡bilidad
residual
que
la
que
resultala
desde
otros
puntos
de
vist¿,
sin
el
beneficio
de
un control
correcto
y
expedito en
el
teEeno
de
los
hechos. ¿os
¿r¿ftripi.o$
rtauid,metutules
Que
se
tncluuen
m
ld
Da.loroÍión rdpidn
del
PHTI"S,
interuenciones
clú18
en el
tenena
U
trl]ns?orte
nipil.a
a
las i ataktcí.ones apr'o-
pi,qrlas
md
cerc,e:nt1"s, ham
ÍLostt'
ln
ÍLejorar las
resultqd.os
d.e
Los
pacíentes
d,e
turumutologí&
críticanentc
le.siorlttdos.
¡gura 18-8
Algoritmo de
respuesta
ante
los traumatismos.
8/19/2019 phtls capitulo 18
http://slidepdf.com/reader/full/phtls-capitulo-18 12/12
.IElE¡
SOPORTE
VITAL
DE
TRAUMA
PREHOSPITALARIO.
OCTAVA
EDICIÓN
Los
hincipios
de
oro
del
cuidado
prehospitalario
de
traumatologfa
son:
1. Cerciorarse
de la
seguridad
de
los
proveedores
de
atención
prehospit¿laf,ia y
el
pa.iente.
2. Valora¡
la
situación del €scenario
para
determinar
la necesidad de
recursos adicionales.
3. Reconocer la cinética
que
prodqio
las
lesiones.
4.
Usa¡ el
abord4te
de
".lor¿aión primaxia
paxa
identificax
los
trastomos
que
ponen
en
riesgo
la
üd¿.
5.
Proveer
un
control
de
vías
aérc¿s apropiado mientras rnantiene la estabilización de la cohKüa cervical,
como
está indicado.
6. Respaldar la
ventilación
y
proveer
oxígeno
paxa
ma¡rtene¡
una
Spq mayor
de
95%.
7.
Conholax
cualqüer
hemorragia extema signiñcati 1a"
8, ho 'eer h'ata¡niento
b¡ásico
del shock, incluyendo férulas
en las
lesiones musculoesqueléticas
y
el restableci-
miento
y
mantenimiento
de la
temperatura corpo¡al
normal.
L Mantener la estabilización
de la
columna
en
foma manual
hasta
que
se
inmovilice
al
paciente.
10.
Inicid el
hanspoft€
de
los
pacientes
de
traunatología crítica¡nente l€sionados
¿ las
instalaciones apropiadas
miás
cercafias, tan
pronto
como
sea
posible,
después
del
arribo del
SMU
¿l
escenario.
11. Iniciax
la reposición de fluidos con soluciones intravenosas tibias en el tr¿yecto a las instalaciones receptoras
12. CercioraEe de los
a¡rtecedentes médicos
del
paciente
y
realice
la
valorución
secundaxi¿
cuando los
problemas
que
ponen
en riesgo la üda han
sido
tral¿dos
satisfactoriaÍiente
o
se
descartaron.
13,
Proveer alivio adecuado del dolor.
14. Mantener
una comunicación
exlBrstiva
y
precisa
acerca
del
pa.iente
y
las
circunstancias
de
la
lesión
¿
p€rsonal
de las instalaciones ¡eceptoras.
15.
Sobre
todo, no
c¿usa¡
mayor
daño.
Flefenencias
l.
University
ofMa4¡Ia.nd Medical Center. History
ofthe
Shock TFauma
Centen
tribute
to
R
Adams Cowley, MD.
http://umm.edú
programl
shock-tmuma/about/history Actualizado el
16
de diciembre de 2013.
Consultado el 2 de enero de 2014.
2.
Iamer
EB,
Moscati
RM. The
Golden
Hoü: scientjic
fact or medical
"
lJ.rbaÍ
legeíd"'l Acad. Er¡1¿tg Mei.. 2001:'8t7
58.
3.
Tsybuliat<
GN, Pavlenko
EP
Cause
of
death
in
üe
early
posttrau-
matic
period.
V¿s¿¿,(hir
lrn
I I Grek. I975tll4(5):75.
4. Gunst M, Ghaemmaghani
Y
Gruszech
4
U¡ban
J,
Ftankel
H,
Shafl
S. Changing epidemiolog/ of trauma deaths leads to
a bimoda.l
dis-
tnbuío}r
Ploc
(BagI
Ur1.nD
Me.d,
Cent) .
2010p3(4):349-454.
5.
Stewart RM, Myels JG, Dent DL, et al.
753
Consecutive
deatls
in a level
1
t¡auma
center:
the
a¡gument
for irúu¡y
prevention.
./
Trauna.2003i54t66.
Stockinger ZT,
Mcswain
NE
Jr. Prehospital
endohacheal intubation
for trauma do€s not imprcve su¡vival over bag-valve-mask
ventila
tiotr.. J'I\quma.
2tn4;56(3):531-636.
Davis De
Du¡fo¡d
JV,
Hoyt DB, et al. The impa4t of
hlpoxia
and
h¡¡perventilation
on
outcome following
pa¡a¡nedic
rapid
sequence
intubation of
patients
with seve¡e haumatic brain
iñvry.
J Taluna
2007;62:1330-1338.
Davis
DB
Peay J, Sis€
Ml,
et
a.l.
P¡ehospit¿l airway and
ventilation
management
¿
faüna score and
iniury
sevedw
scorc-based ¿nab¡
sis.
J Tmama. 20 10;69 t29 4-.30 1.
Haut ER,
Ka.lish BT,
Efron
DT, et al.
Spine
immobilization
in
penetrat
ing t¡aumai more
ha¡m
than
good2
J
lrauú\a.2010;68(1):116-120.
7.
