Upload
ykaramang
View
695
Download
39
Embed Size (px)
Citation preview
CASE REPORT
TUMOR PHYLLODES MAMMAE
KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. T.M
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pasundan Kel.Balonggede Kec.Regol Kota
Bandung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Ruangan : Elisabeth
No. RM / Reg : 00726727 / 08007924
Tanggal Dirawat : 08 Mei 2005 pukul 12.24
Tanggal Diperiksa : 08 Mei 2005
Diagnosis masuk : Tumor Mammae dextra
I.ANAMNESIS (autoanamnesis)
Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan
Sejak 1 tahun sebelum masuk ke rumah sakit, penderita merasakan adanya
benjolan pada payudara kanan, awalnya berukuran kecil berukuran diameter 3 cm
di regio kanan atas payudara kemudian semakin lama benjolan menjadi semakin
besar hingga timbul di seluruh payudara. Keluhan tidak disertai rasa nyeri, tidak
ada keluar cairan dari puting susu, namun benjolan tersebut tumbuh berbenjol-
benjol. Tidak ada riwayat pukulan atau benturan pada dada sebelumnya. Keluhan
tidak disertai batuk-batuk, sesak nafas dan nyeri pada dada. Tidak ada panas
badan, nyeri di ulu hati, dan nyeri di tulang belakang.
Penderita mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Siklus
menstruasi penderita teratur setiap ± 28 hari, setiap menstruasi lamanya ± 5 hari.
1
Penderita belum pernah melahirkan anak. Penderita belum pernah menggunakan
kontrasepsi
Penderita memiliki kebiasaan makan-makanan digoreng dan berlemak.
Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi,
penyakit kencing manis, dan penyakit ginjal tidak ada.
Penderita berobat ke dokter dan dinyatakan tumor mammae, namun penderita
minta berobat jalan karena belum ada biaya.
II. PEMERIKSAAN FISIK (9 Mei 2008)
A. KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Gizi : Lebih
Kulit : Tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik
Watak : Kooperatif
B. TANDA VITAL
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,4 °C
C. PEMERIKSAAN UMUM
Kepala
Mata : conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm kanan = kiri, refleks cahaya +/+
Leher
JVP 5+0 cmH2O
KGB tidak membesar
2
Thoraks
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, Kiri =
Kanan.
Palpasi : pergerakan simetris kiri = kanan
taktil fremitus kiri = kanan
Perkusi : Pulmo : sonor kanan = kiri
Cor : Pembesaran jantung (-)
Auskultasi : Pulmo: VBS +/+, ronchi-/- ,wheezing -/-
Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur –
a/r mamma : lihat status lokalis
Abdomen
Inspeksi : datar, soepel, darm contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : liverdullness (-) , nyeri perkusi (-)
Palpasi : defence muskulair (-), nyeri tekan (-), Hepar dan
Lien tidak teraba.
Punggung
Nyeri ketok CVA -/-
Inguinal
Kiri dan kanan tidak tampak dan tidak teraba massa.
Genital
Tak ada kelainan
Anus dan Rektum
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Tak ada kelainan
3
II. STATUS LOKALIS
a. Inspeksi : Mammae asimetris
a/r Mamma dextra: massa berbenjol – benjol,
b. Palpasi :a/r Mamma dextra:
Teraba massa multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil,
ukuran diameter 20 x 15 x 10 cm, nyeri tekan (-), retraksi (-), KGB axilla
(-)
III. STATUS PULSASI
+ +
+ +
+ +
+ +
+ + + +
+ +
+ + + +
4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8 Mei 2008
Thorax PA
Kesan: Perselubungan opak di lapang bawah kanan (massa tumor Mammae
kanan?). Curiga efusi kanan (Mohon konfirmasi USG?). Cor dalam batas
normal
EKG
Normal sinus rhythm.Normal ECG
Haematologi
Hb : 12,0 g/dl
Ht : 33 %
Leukosit : 9.300 /mm³
Trombosit : 382.000/mm³
LED : 3 mm/ jam
BT : 2’ 30”
CT : 8’ 00”
Ureum : 33 mg/dl
GDS : 70 mg/dl
Cross Matching
Golongan darah A ± 350cc
5
9 Mei 2008
Hb : 10,3 g/dl
Ht : 30 %
10 Mei 2008
Hb : 10,0 g/dl
Ht : 28 %
V. RESUME
Seorang perempuan berumur 38 tahun, menikah, datang ke poli spesialis
bedah RSI dengan keluhan utama teraba sebuah massa pada Mamma dextra. Dari
anamnesis diketahui, sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita
merasakan adanya sebuah massa di mamma dextra awalnya berukuran 3 cm dan
semakinlama semakin membesar terakhir menjadi sebesar 20 x 15 x 10 cm. Rasa
nyeri dan sekresi, kerutan pada kulit dibawahnya dari daerah massa tidak ada.
Tidak dirasakan adanya tanda-tanda metastase pada dinding thoraks, pulmo,
tulang dan hepar. Siklus menstruasi penderita berjalan teratur. Penderita belum
pernah melahirkan. Penderita belum pernah menggunakan kontrasepsi. Penderita
memiliki kebiasaan makan-makanan digoreng dan berlemak. Riwayat penyakit
serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, penyakit kencing
manis, dan penyakit ginjal tidak ada.
Penderita berobat ke dokter dan dinyatakan tumor mammae, namun penderita
minta berobat jalan karena belum ada biaya.
Pada pemeriksaan fisik
Status generalis dalam batas normal.
Pada status lokalis a/r Mamma dextra, Mammae asimetris, terdapat massa
multiple, konsistensi keras, irreguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x10x15 cm,
nyeri tekan (-), KGB axilla dextra (-)
6
Pada pemeriksaan penunjang:
Lab darah : dalam batas normal
Foto thorax PA : Kesan: Perselubungan opak di lapang bawah kanan (massa
tumor Mammae kanan?). Curiga efusi kanan (Mohon konfirmasi USG?). Cor
dalam batas normal
VI. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Tumor Phyllodes Mamma dextra
Tumor Mamma dextra suspek maligna
VII. DIAGNOSIS KERJA
Tumor Phyllodes Mammae Dextra
VIII. PENATALAKSANAAN
Telah dilakukan tindakan operasi Simple Mastectomy dextra oleh
dokter John M.S., SpB pada tgl 9/5/2008, jaringan di PA
Post op pasien mendapat terapi:
1. Puasa sampai bising usus (+)
2. Cek lab darah rutin
3. Infus : RL 2L/hari
4. Transfusi darah 2 labu
5. Obat-obatan: Ceftriaxone 1x 1gr,
Tramal 3 x 1 amp
Kalnex 2 x 1 amp
Tanggal Follow up Advis dokter
7
dan
Waktu
08/5/08 Tumor Mammae dextra Darah 1 labu
Foto thorax
Lab
Rencana operasi Jumat jam
dst
SKB (+) SIO (-)
09/05/08 S : Pasien merasa gatal pada sekitar
Mamma dextra
O : a/r Mamma dextra : massa
multiple, konsistensi keras, irreguler,
batas tegas, mobil, ukuran 20x10x15
cm
Menghubungi dr.John,Sp.B untuk
menanyakan perlu konsul PD dan
CEA atau tidak?
Advis : CEA
SIO
Konsul PD
Advis : tidak perlu konsul PD
dan cek CEA
10/05/08
Post op I
S : Pasien merasa lebih baik, Flatus
(+), BAB (-), Mual (-), Muntah (-)
O : a/r Mamma dextra : verband (+)
kotor, drain berisi darah (+)
Lapor hasil lab Hb = 10,0 ke dr.
John,Sp.B
Advis : Cek Hb, Ht
Infus aff bila hasil lab baik
Co Amoxiclav 3 x 500 mg
As. Mefenamat 3 x 500 mg
Advis: Inf dan inj. stop
Mulai oral th/ hari ini
11/05/08 S : Keluhan (-), BAB (-), BAK d.b.n th/ teruskan
8
O : a/r Mamma dextra : bekas luka
operasi, verband darah (-)
Drain : darah (+) warna merah
boleh pulang
ganti verband
12/05/08 Keluhan (-) Ganti verband
Drain aff
Boleh pulang
Laporan Operasi Tanggal 9 Mei 2008
Nama pasien : Ny. T.M
Umur pasien : 38 tahun
Tanggal masuk : 09-05-2008
R/RM/Reg : E/00726727/08007924
D/ pre op : Tumor Phyllodes Mamma dextra
D/ post op : Tumor Phyllodes Mammae dextra
Tindakan : Simple Mastectomy dextra
Operator : dr. John.M.S. SpB
Prosedur operasi :
1. Pasien tidur terlentang di atas meja operasi, dilakukan narkose umum
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di lapangan operasi
3. Daerah sekitar lapang operasi ditutup dengan doek steril
4. Dilakukan sayatan elips pada Mammae dextra
5. Kontrol perdarahan dengan kauterisasi
6. Setelah benjolan ditemukan, benjolan dilepaskan dari jaringan sekitarnya
7. Jaringan dikirim ke bagian PA untuk diperiksa
8. Setelah itu dibilasan dengan NaCl 0,9% sampai bersih.
9. Dijahit lapis demi lapis, pasang drain pada daerah mamma dextra
10. Jaringan subkutis dijahit dengan benang cromic gut 2-0
9
11. Kulit dijahit dengan benang byosin 4.0
12. Operasi selesai
Instruksi Post Operasi
Non Medikamentosa:
1. Puasa selama 1 hari
2. Infus : Ringer Laktat 2L/hari
3. Transfusi darah (WB) 2 labu
Medikamentosa :
Ceftriaxone 1x1 gram IV
Tramal 3x 1 amp IV
Kalnex 3 x 1 amp IV
IX. DIAGNOSIS AKHIR
Tumor Phyllodes Mammae Dextra
10
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad malam
11
Referensi
Tumor Phyllodes Mammae
Latar belakang
Tumor Phyllodes merupakan tumor yang jarang terjadi, sebagian besar merupakan
tumor jinak yang terdapat pada payudara. Secara objektif, tumor mempunyai
karakteristik sebagai sarcoma yang maligna, terlihat seperti daun ketika disayat,
dan secara histologik menunjukkan kista epitelial.
Patofisiologi
Phyllodes tumor umumnya terjadi pada nonepithelial neoplasm dari payudara
tetapi hanya sekitar 1% dari tumor pada payudara. Tumor ini batas jelas,
konsistensi kenyal dan dapat digerakkan dari jaringan sekitar. Merupakan suatu
tumor yang relatif besar, dan rata-rata ukuran adalah 5 cm. Pernah pula dilaporkan
dalam ukuran 30 cm.
Umur
Tumor Phyllodes Mamma mengenai semua umur tetapi umumnya mengenai umur
50an.
Anamnesis
Pasien mengeluh adanya benjolan pada payudara yang dapat digerakkan,
batas jelas, konsistensi lembut.
Benjolan dapat tumbuh dengan cepat dalam beberapa minggu sebelum
pasien konsul ke dokter.
Tidak ada keluhan pada nipple-areola atau ulserasi pada kulit.
Pemeriksaan Fisik
Benjolan yang mobile, batas jelas dan konsistensi kenyal-padat
Biasanya terjadi pada payudara kiri.
Adanya kulit yang terlihat mengkilat atau transparan dimana pembuluh
darah pada payudara dapat terlihat.
Pemeriksaan fisik yang lain mirip dengan Fibroadenoma, seperti benjolan
mobile dan batas jelas
Phyllodes tumor terlihat sebagai suatu massa yang besar dengan
pertumbuhan cepat.
Pada Mammografi mirip fibroadenoma densitas padat dan batas jelas.
Bila berulang biasanya lebih agresif dari tumor sebelumnya.
Etiologi
Etiologi dari Tumor Phyllodes tidak diketahui.
Histologi
Ciri khas histologis dari tumor phyllodes Mammae adalah hiperselularitas dari
stroma dan overgrowth.
Tumor tipe sederhana kadang-kadang sulit dibedakan dari fibroadenoma,
khususnya jika dilakukan biopsy kecil.
Tumor tipe complex, selularitas, pertumbuhan stromal dan atipik dari sel stroma
dengan meningkatnya angka mitosis. Mitosis dihitung bila stroma tidak
berdekatan dengan komponen epitel. tidak terdapat angka yang absolute dan
perhitungan dari mitosis tidak menandakan adanya diagnosis kearah keganasan.
Secara umum, menghitung 10 mitosis dari 10 lapang pandang mendukung adanya
diagnosis kearah keganasan. Tepi tumor lebih daripada menginfiltrasi daripada
mendesak dan bisanya terjadi nekrosis dan hemoragik. Pada beberapa kasus,
stroma dapat mengalami metapis dengan tulang, lemak, kartilago, otot rangka.
Jika terdapat komponen metaplasia secara sitologi mengarah keganasan, prognosis
buruk.
Differential Diagnosis
Angiosarcoma
Ca Mammae
13
Juvenile fibroadenoma
Giant fibroadenoma
Inflammatory carcinoma
Sclerosing adenosis
Radial scar
Fat necrosis
Fibrocystic change
Breast abscess
Mastitis
Pemeriksaan laboratorium
Tidak ada tumor marker spesifik atau tes darah lain yang digunakan untuk
diagnosa Tumor Phyllodes Mammae
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan Mammografi dan USG biasa dilakukan bila ada benjolan di
payudara, tetapi pada Phyllodes Tumor kedua pemerikasaan tadi tidak dapat
membedakan adanya Fibroadenoma maupun Tumor Phyllodes tipe maligna.
Pemeriksaan secara radiografi bukan diagnostik pasti dari penyakit ini.
Prosedur
Fine-Needle aspiration (FNA) untukuji sitologi tidak adekuat diagnosa.
Core biopsy lebih dipercaya, tetapi tetap ada false negatif dan kesulitan
dibedakan dengan Fibroadenoma.
Biopsi excisi dengan lesi kecil atau incisional biopsi dengan lesi luka besar
metode pasti untuk diagnosa
Terapi Pembedahan
Dalam beberapa kasus, dilakukan excisi lokal yang luas.
14
Jika perbandingan tumor-to-breast perbandingan adalah cukup tinggi agar
menghasilkan kosmetik yang memuaskan excisi segmental, total
mastectomy, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah suatu alternatif.
Prosedur lebih radikal tidak dijamin sama sekali.
Diseksi KGB Axillary yang dicurigai.
Konsultasi
Konsultasi pada dokter bedah umum
Follow up
Walaupun petunjuk khusus mengenai follow up phyllodes tumor terbatas
oleh karena merupakan kasus yang jarang, follow up jangka panjang yang
reguler harus dilakukan untuk mendeteksi kekambuhan lokal mungkin.
Rawat jalan dalam 1-2 minggu setelah pembedahan untuk mendeteksi
awal komplikasi apapun harus diikuti oleh kunjungan berkala seperti
ditentukan oleh ahli bedah pasien. Screening tiap 6 bulan dan mammografi
tahunan untuk sedikitnya 5 tahun
Secara hati-hati mengamati pasien untuk manapun kambuh yang mungkin.
Komplikasi
Seperti kebanyakan Pembedahan payudara lainnya, komplikasi post operatif
meliputi yang berikut:
Infeksi
Seroma
Rekurensi local atau jauh
Prognosis
Walaupun Phyllodes Tumor secara klinis tumor jinak, kemungkinan untuk
terjadinya rekurensi selalu ada, terutama sekali dengan lesimmeprlihatkan
adanya keganasan secra histologi. Tumor dihilangkan dengan excise lokal
yang luas dengan total mastectomy.
15
Jika tumor jinak prognosis jangka panjang baik dengan excise lokal yang
adekuat.
Edukasi pasien
Seperti tumor pada payudara yang lainnya, pemeriksaan terhadap diri
sendiri yang paling utama untuk deteksian dari tumor. Pengajaran yang
sesuai dari prosedur ini adalah hal penting untuk awal pendeteksian dari
semua tumor payudara.
Untuk edukasi terhadap pasien, kunjungan ke Pusat Kesehatan wanita-
wanita eMedicine dan Cancer/Canser dan Tumor Pusat. Juga, lihat artikel
kesehatan, tumor payudara dan Pemeriksaan Dada.
Medical/Legal Pitfalls
Kebanyakan Phyllodes Tumor jinak, kemungkinan ada untuk meremehkan
potensi mereka menjadi ganas. Kesulitan dalam membedakan antara
Fibroadenoma, Benign Phyllodes Tumor dan Maligna Phyllodes Tumor mungkin
sulit bahkan yang paling berpengalaman ahli patologi. Meskipun demikian, excise
yang lengka dengan pemeriksaan histologis akurat dan follow lebih lanjut adalah
cara yang baik untuk jenis tumor ini.
PEMBAHASAN CASE
Ad.1. Dasar diagnosis penderita
Pada anamnesis diketahui bahwa keluhan utama penderita adalah adanya
benjolan pada payudara kanan. Dari keluhan utama, kita dapat memikirkan
adanya beberapa penyakit dengan keluhan utama demikian. Penyakit-penyakit
tersebut dapat berupa kelainan neoplasma. Kelainan neoplasma yang mungkin
bisa berupa tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak yang mungkin adalah:
kelainan fibrokistik, fibroadenoma, lipoma, tumor phyllodes. Sedangkan tumor
ganas yang mungkin adalah Carsinoma Mammae. Dari keterangan umum
diketahui bahwa penderita adalah seorang wanita berumur 38 tahun, menikah,
16
belum punya anak dengan kebiasaan makan berlemak dan digoreng. Hal-hal
tersebut merupakan faktor resiko terjadinya . Dari anamnesis, diketahui bahwa
penderita telah mengalami keluhan tersebut sejak 1 tahun sebelum masuk rumah
sakit dan penderita tidak mengeluhkan adanya nyeri dan panas badan. Dari
anamnesis, penyakit yang mungkin menjadi diagnosis adalah Phyllodes tumor
Mammae.
Dari pemeriksaan fisik, diketahui adanya massa a/r mamae sinistra,
multiple, konsistensi kenyal, ireguler, batas tegas, mobil, ukuran 20x15x10 cm,
nyeri tekan (–). Hal tersebut menunjukkan bahwa tumor jinak
Ad.2. Dasar Usul Pemeriksaan
Pada penderita ini diusulkan pemeriksaan foto Thorax. Pemeriksaan
radiologis ini diusulkan untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda metastase ke
organ lain seperti tulang, paru-paru dan pleura. Pemeriksaan laboratorium,yaitu :
Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, LED, gula darah sewaktu, ureum,
digunakan untuk persiapan dalam pembedahan. Crossmatch untuk 2 labu Whole
Blood adalah untuk persiapan operasi. Biopsi jaringan tumor digunakan untuk
menegakkan jenis histopatologis dari penderita.
Ad.3. Dasar Penatalaksanaan
Pada penderita ini direncanakan terapi berupa: Simple Mastektomi.
Adapun terapi standar untuk Tumor Phyllodes adalah Simple Mastektomi.
Keputusan untuk menggunakan terapi tersebut sebab pada penderita ini terdapat
tumor yang sangat besar.
Ad.4. Dasar Prognosis
Pada penderita ini prognosis quo ad vitam ditetapkan sebagai ad bonam
mengingat tumor jenis ini biasanya jinak. Adapun prognosis quo ad functionam
17
penderita ini ditetapkan sebagai ad malam mengingat pada penderita ini akan
dilakukan Simple Mastectomy.
18