Physiologie hépatique, l’insuffisance et la clinique · Objectifs Comprendre les multiples fonctions hépatiques Reconnaître les complications de la cirrhose et leurs implications

Physiologie hépatique,

l’insuffisance et la clinique

5 mai 2011

Eric Moyen, MD, FRCPC

Anesthésiologiste, Intensiviste

CHUQ-Hôtel-Dieu-de-Québec

Plan

Généralités

Fonctions

Cirrhose

Hépatite post-opératoire

Objectifs

Comprendre les multiples fonctions

hépatiques

Reconnaître les complications de la

cirrhose et leurs implications pour la

période péri-opératoire

Apprendre à reconnaître les hépatites post-

opératoire

Généralités

1.5kg par 70kg (2%)

25% du débit cardiaque

Apport sanguin

Artère hépatique 25% du débit Ŕ 50% O2

Veine Porte 75% du débit Ŕ 50% O2

Généralités

Nomenclature de Couinaud

Fonctions

Métabolisme protéique

Oxydation et conjugaison

Composés nitrés(ammonium)en urée

Précurseurs d’hormones

Protéines de transport

Protéines de phase aigue

Fonctions

Métabolisme protéique

Facteur de coagulation

Tous sauf 2! (FVIII et VW)

Albumine

15% de la production protéique

12-15g/j

Fonctions

Métabolisme des carbohydrates

Hémostase du glucose

Glucose Glycogène Glucose

Néoglucogenèse (24-48h)

Lactate, glycérol, AA

Fonctions

Métabolisme lipidique

Métabolisme bile

Excrétion différents stérols

Bilirubine, cholestérol, hormones

Formation de micelles

Vitamines liposolubles et lipides

600-800mL/j

Cycle 20-30x

Fonctions

Endocrinien

Synthétise

Angiotensinogène, thrombopoïétine…

Inactive

Aldostérone

Estrogènes

Insuline

ADH

Transforme

T4 en T3

Fonctions

Métabolisme des médicaments

Phase 1 : Oxydation

20 familles de cytochromes P-450

90% des médicaments

Phase 2 : Conjugaison

Produits endogène hydrophile

Phase 3 : Élimination

Cirrhose hépatique

Cirrhose

Prévalence 100/100 000 personnes

800 000 décès/an US

50% des hépatites Hépatite alcoolique

Hépatite C chronique

Autres causes fréquentes Stéatose hépatique non alcoolique

Hépatite B chronique

Cirrhose

Autres causes de cirrhoses (<2% de toutes les causes)

Cholestatique et auto-immune

• Cirrhose biliaire primitive

• Cholangite sclérosante primitive

• Hépatite auto-immune

Obstruction biliaire intra ou extra hépatique

• Obstruction mécanique

• Atrésie biliaire

• Fibrose kystique

Désordre métabolique

• Hémochromatose

• Wilson

• Déficience en α1-antitrypsine

• Maladie d’entreposage du glycogène

• Abétalipoprotéinémie

• Porphyries

Obstruction du drainage veineux hépatique

• Budd-Chiari

• Maladie véno-occlusive

• Insuffisance cardiaque droite

Drogues et toxines

Dérivation intestinale

Cirrhose indienne de l’enfance

Cirrhose - Physiopathologie

Inflammation

Activation des cellules

stellaires

Collagène

Capillarisation des

sinusoïdes hépatiques

Contraction des

microfilaments

Fibrose

Complications

Hypertension portale

Augmentation de la résistance sinusoïdale

1. Modification architecture fixe

Dépôt de tissus fibreux dans les sinusoïdes

Compression par les nodules de régénération

2. Dynamique(40%)

Déficience intra-hépatique de NO

Augmentation de l’activité vasoactive

RP Mookerjee, Curr Opin Crit Care 2011



Normale : 3-5 mmHg

Anormale : ≥ 5 mmHg

Augmentation du risque ≥ 10mmHg Prédit l’apparition des complications

Varices Ŕ ascite

But des traitements <12 mmHg ou de 20%

Diminution du risque

Hémorragie-ascite-encéphalopathie et décès

F Feu, Hepathology 1994

JG Abraldes, Hepathology 2004G D’Amico Gastroenterology 2009

Cas 1

Homme de 52ans

ATCD: Hépatite alcoolique Child A Varices oesophagiennes

nadolol

HCTZ-spironolactone

Urgence Hématémèse profuse X3 active

SV à la baisse (TA 85/42, FC 135, FR 33, sat 87%)

GCS 8, pas de collaboration

Gastroentérologue OGD en cours

N’a besoin que de quelques minutes

Technique difficile mais progresse

Quelles sont les interventions à faire?

Hémorragie varicielle

Varices 50% des patients avec cirrhose Child A: 42%

Child B/C: 72%

Saignement de 5-15% par année Grosseur

Aspect endoscopique (« red wale »)

Child

Mortalité à 6 semaines : 15-25%

Resaignement 60-70% M Kovalak, Gastrointest Endosc 2007M Merli, J Hepatol 2003NEJM 1988;319:983-9JG Abraldes, J Hepatol 2008S Augustin, Gastroenterol Hepatol 2009J Bosch, Lancet 2003

Hémorragie varicielle Ŕ Prise en charge

Estimation de la sévérité/urgence Histoire - ATCD

Examen

SV

Labo

Ddx: 30% des cirrhotiques autre cause de saignement

Ulcus ou Mallory-Weiss

But de l’intervention1. Réanimation

2. Contrôle de l’hémorragie

3. Prévention des complications

4. Prévention primaire et secondaire*

CJ Gostout, Am J Gastroenterol 1993


Réanimation

ABC

Aide

NoVo très fréquent danger d’aspiration

Présence de sang et intubation

Techniques FO? (broncho/GS)

2 succions

Estomac plein

Sang

Ascite


Réanimation Lieux (urgence, USI, bloc)

ABC

Réanimation volémique?

Au minimum mais assez

transfusion massive!

Coagulopathie

PFC

Plaquettes

Pas de bénéfice au rFVIIa

Acide tranexamique (Traumato, cardiaque, ortho, gynéco, hépatectomies, HDH…)

Octaplex : Non recommandé…

J Bosch, Hepatology 2008


Contrôle de l’hémorragie

Endoscopie

Pharmacologie

Autres


Endoscopie

Organisation précoce! (<12h)

Ligature varices œsophagiennes

Aussi efficace que sclérothérapie

Moins de complications

Sclérothérapie varices gastriques

Cyanoacrylate

C Villenueva, J Hepatology 2006R Banares, Hepatology 2002


Combinaison de traitement meilleur que

endoscopie ou pharmacologie seul

Pharmacologie

Vasoconstricteurs splanchniques

Débuter dès que possible

Total de 3-5jrs (risque de récidive)

R Baranes, Hepatology 2001


Somatostatine ou analogues (octréotide,

vapréotide)

Non disponible au Canada

Octréotide

Efficacité équivalente à endoscopie

VC splanchnique sélective

débit portal

pression portale

Bolus 50 mcg IV + infusion 50 mcg/h ✕ 3-5jrs

Peut répéter Bolus PRN dans première heure


Vasopressine ou analogue (terlipressine)

VC splanchnique le plus puissant

Effets systémiques importants

RVS, DC, FC, débit coronaire

(25%) IDM, arythmie, ischémie mésentérique

ou extrémité, ACV

Terli non dispo au Canada


Vasopressine

Alternative à Octréotide

Pas de Bolus

Infusion 0.4U/min!!

Toujours en association avec Nitroglycérine

Infusion 40 mcg/min ou 10mg en 24hres

transdermique

Durée de 24hres max à la dose minimale.


Diminution du pH gastrique

Non recommandé lors de la prise en charge

varices oesophagiennes ou gastriques

En clinique

Anti-H2

IPP


Au secours! Ça saigne toujours!

10-20% des patients

Quelles sont les options?


Chirurgie

Transection oesophagienne

Dévascularisation

Shunts

Sélectif

Non-sélectif

Partiel


TIPS (transjugular intrahepatic porto-

systemic shunt)

Manœuvre en radio-intervention

Shunt déployé entre v. porte et v. hépatique

Indications

Hémorragie varicielle incontrôlable

Prévention secondaire de saignements

Ascite réfractaire

TIPS

Procédure

Via VJID

Canulation de veine hépatique droite

Ponction de la veine portale à travers le

parenchyme hépatique

Dilatation du trajet

Déploiement du stent

Mesure du gradient

A DeGasperi, J Clin monit Comput 2009

TIPS

TIPS

TIPS

Contre-indications

TIPS

ZJ Haskal, J Vasc Interv Radiol 2001

Complications

TIPS

Évaluation pré-op très importante

Technique anesthésique

Douleur lors de la ponction veineuse et

dilatation du stent

Excellente collaboration primordiale

Procédure peut être longue

Sédation procédurale

Anesthésie générale souvent préférée

A DeGasperi, J Clin monit Comput 2009


« Balloon tamponade »

Mesure temporaire en vue de traitement définitif

Re-endoscopie

TIPS

Chirurgie

Efficacité entre 30-90%

Semble très efficace quand tx

médical/endoscopique a échoué

Intervention définitive ≈ 24h


Sengstaken-Blakemore

Ballon gastrique de 250mL, ballon oesophagien

et port de succion gastrique

Minnesota

Comme Blakemore avec succion oesophagien

Linton-Nachlas

Seulement ballon gastrique 600mL

« Linton »

« Blakemore »

« Balloon Tamponade »Insertion sécuritaire?

Insertion du tube dans l’estomac

Confirmation avec 30mL air ballon+ Radio

Gonflement total du ballon gastrique - clampe

Traction 0.5 à 1kg (lit orthopédique)

Gonflement du ballon oesophagien PRN Pas plus de 35-45mmHg

Le plus bas possible

Pas plus de 12-24hres

Risque de rupture ou nécrose

« Balloon tamponade »


Prévention des complications

Hypoglycémie

Lactulose

Prévention ou traitement de l’EH

Antibiotiques

Prévient surtout PBS

Améliore la survie

Norfloxacin 400mg po BID X 5-7j

Ciprofloxacin 400mg IV q12h X 5-7j

Ceftriaxone 1g IV DIE X 5-7j

B Bernard, Hepotology 1999AASLD guidelines 2007

Ascite Ŕ Péritonite bactérienne

spontané (PBS)

Ascite - PBS

Ascite - PBS

Ascite - PBS

Fréquent 10-30% des

cirrhotiques hospitalisés

Important à reconnaître

Important à traiter

Diminue la mortalité des

cirrhotiques

Cas 2

Homme de 44ans Child B - hépatite C

PO #4 hémicholectomie par scopie

Reprise d’alimentation lente - No

Créatininémie à la hausse

Base 113μmol/L

de 80μmol/jours (300μmol)

Quels sont les hypothèses Dx les plus probables dans le contexte?

Insuffisance rénale Ŕ cirrhose

Causes d’insuffisance rénale chez le

cirrhotique

46% infection

32% hypovolémie

13% syndrome hépatorénal

9% néphropathie parenchymateuse

7.5% médicamenteux

8% combinaison

2% autre

M Martin-Llahi, Gastroenterology 2010

Syndrome hépatorénal

Critères1. Créatininémie >133 sans réponse à albumine1g/kg

2. 48h sans diurétiques

3. Pas de néphrotoxique

4. Pas de choc circulatoire

5. Absence de maladie rénale

Protéinurie > 500mg/j

Leucocytes >50/high-power field

Échographie rénale anormale

Type 1 Créatininémie double < 2 semaines (>221μmol/L)

Type 2 Montée plus lente de la créatininémie

V Arroyo, Hepatology 1996


Pronostic

Type 1 : 2 semaines

Type 2 : 6 mois

Traitements

Vasoconstricteurs + albumine

Hémodialyse

En attente greffe hépatique

Cause aigue et réversible

Transplantation hépatique

P Gines, Lancet 2003


P Gines, NEJM 2009

Encéphalopathie hépatique


Pathogénèse Accumulation ammonium cérébral

Produit par la dégradation des acides aminés

Transformé par hépatocytes en urée

En IH, seul muscles striés et astrocytes (cerveau) peuvent métaboliser l’ammonium

Glutamate + Ammonium = glutamine

Glutamine: osmole efficace

Œdème astrocytaire Ŕ œdème cérébral et HTIC

L’œdème cérébral est neuroinhibitrice

R Prakash, Nature Gastroent Hepatol 2010


Pathogénèse

Inflammation (SRIS)

Neurostéroides

Stress oxydatif et « nitrosatif »

Manganèse

Toxicité des ganglions de la base



Hémodynamie

Hémodynamie

Débalancement entre vasodilatation et

vasoconstriction

État inflammatoire chronique

Circulation hyperdynamique

Insuffisance surrénalienne relative

RVS

TAM

DC

Hémodynamie

Cardiomyopathie du cirrhotique

Hypertrophie excentrique

Dysfonction cardiaque systolique et diastolique

Adaptabilité atténuée au stress

Laboratoire

Dilatation chambres ECG, QTc, BNP,

troponines

Traitement

Pas de tx spécifique

MARS, transplantation hépatique

Insuffisance respiratoire

Insuffisance respiratoire

L’insuffisance respiratoire + ventilation

mécanique chez le cirrhotique

Mortalité 83-95%

1. Syndrome hépatopulmonaire (SHP)

2. Hypertension portopulmonaire (HPOP)

3. Hydrothorax hépatique

G Goldfarb, Intensive Care Med 1983RG Shellman, CCM 1988

Syndrome hépatopulmonaire

Prévalence 30%

Triade

gradient alvéolo-artériel dans AA (15-20mmHg)

Maladie hépatique ± hypertension portale

Évidence de dilatation vasculaire intrapulmonaire

Shunt droit-gauche

Diminution de la DLCO

Syndrome hépatopulmonaire

Examen Orthodexie

Sat > 5% lorsque passe décubitus à debout

Gaz artériel

PaO2 60-80 modéré, <60 sévère

Échographie transthoracique (« GS »)

Microbulles en 3-6 sec

CT-scan

Scan perfusion

Pas de traitement spécifique Transplantation

Hypertension portopulmonaire

Prévalence 8.5%

Définition PAPmoy >25 mmHg (30 exercice)

PCWP < 15mmHg


Physiopathologie méconnue

Clinique Dyspnée à l’exercice Insuffisance cardiaque

droite

Hypertension portopulmonaire

Examens

Hypoxémie plus légère SHP

CO2

ETT

Traitements

Vasodilatateurs (EPO, Bosentan, sildenafil)

CI à la transplantation sauf si réversible

KF Murray, AASLD Guidelines, Hepatology 2008

Hydrothorax hépatique

Prévalence 2-10%

Définition

>500mL intra-pleural

Absence d’explication cardiopulmonaire

85% à droite

Transsudatif

Peut s’infecter 13%

Conduite péri-opératoire

Jeune homme syndromique

Pré-op d’orchidectomie bilatérale

AST-ALT 4X normale

Important? Conduite?


Femme 77ans pré-op PTH D

Child B hépatite auto-immune

Dyspnéique ascite

Drainage?


Femme de 68ans

Child C Ŕ Alcool

Ascite augmentée

Encéphalopathie majorée

SHR type 2

Cholécystite lithiasique aigue

Conduite?


Péri-op

Évaluation Pré-op

Histoire et examen physique

Tests selon besoin clinique

Si AST-ALT < 3X et bili n: ok pour chx

Si AST-ALT >3X et bile sans explications

Chirurgie cancellée

JE Hay, Hepatology 1989

Péri-op

Évaluation du risque opératoire

1. Sévérité de la maladie hépatique

2. Type de chirurgie


1. Sévérité de la maladie

Score Child-Turcotte-Pugh

Prédiction de la mortalité shunt porto-

systémique 1964

Validé prospectivement plusieurs fois


Child A : 5-6 10% mortalité

Child B : 7-9 30% mortalité

Child C : 10-15 76-82% mortalité


Score MELD (Model for End-stage Liver disease)

Prédire la mortalité court terme TIPS

Créatininémie

Bilirubine

INR

Utilisé en pré greffe hépatique (>15)

Évaluation du risque opératoire30 d

ays


Les 2 scores prédisent bien mortalité

MELD non subjectif vs encéphalopathie et ascite

CHILD répandu et facile d’utilisation

Ne compte pas pour l’insuffisance rénale


Type de chirurgie


Urgence

Child A 10% 22%mortalité

Child B 30% 38%mortalité

Child C 76-82% 100%mortalité


Contre-indications à chirurgie élective Hépatite virale aigue

Hépatite alcoolique aigue

Hépatite fulminante

Child C ou MELD>15

Coagulopathie sévère malgré traitement

Présence de complications extrahépatiques sévères

Hypoxémie

Cardiomyopathie

Insuffisance cardiaque

Insuffisance rénale

LS Friedman, Hepatology 1999


LS Friedman, Hepatology 1999

Conduite pré-opératoire

Fonction hépatique

Coagulopathie

Ascite


Encéphalopathie

Malnutrition


Fonction hépatique

Formule sanguine

Bilan métabolique

Bilan hépatique

Coagulation

Test de réserve hépatique

Rétention vert d’indocianine

Corrélation avec mortalité péri-op

Peu utilisé en chirurgie non-hépatique


Coagulopathie Malnutrition

Mauvaise absorption (œdème de paroi ou cholestase)

Défaut de synthèse

Conduite Vitamine K

PFC? Peut-être pas nécessaire

INR et coag

volume

Plts (nombre usuel)

DDAVP si associé à IR

Ac Tranexamique

Hépatectomies: transfusions et temps opératoire

Fibrinogène?

KS Gurusamy, Cochrane 2009


Ascite

S’assurer de la stabilité

Paracentèse thérapeutique ou dx

Bénéfice paracentèse pré-op

Dysfonction circulatoire induit par paracentèse

Activation RAA et SNA

Albumine 8g/L retiré

Attention à la réplétion volémique intra-op

Hyponatrémie

Peut être sévère (<120mmol/L)

S Moller, Gut 2008



Éviter les agents néphrotoxiques

AINS

Aminoglycosides

Agents de contraste

Attention si ascite et chx intra-abdominale


Encéphalopathie

Présence nouvelle ou aggravation

Annuler chirurgie élective

Investigation - tx


Malnutrition

Hypoglycémie!!

Évaluation adéquate

Cachexie Ŕ fonte musculaire

Si déficience sévère:

Nutrition entérale pré-op

Anesthésie

Conduite anesthésique

Buts

Minimiser les perturbations ratio apport-demande

oxygène foie


Choix de la technique

Sédation

Peut être difficile de titrer sédation si

encéphalopathie

Collaboration

Anesthésie loco-régionale

Attention à la coagulopathie

Pas de donnée régionale et cirrhose

Peut-être bonne option pour éviter médication

systémique


Choix de la technique

Anesthésie générale

Souvent privilégiée

Attention à la médication et HD


Médication

Le métabolisme de plusieurs médicaments est

altéré

Durée d’action augmentée

CYP 450

protéine de transport

Excrétion biliaire


Opioïdes

Morphine, mépéridine et oxycodone

À éviter

biodisponibilité

T½

Utiliser à de plus faibles doses si besoin

Fentanyl, Rémifentanil

Non affecté


Benzodiazépines

Midazolam et diazepam

Non recommandé

métabolisme

Oxazepam et temazepam

Conjugaison

Pas altéré


Opioïdes et Benzodiazépines

Altération de l’état de conscience prolongé

Pts plus sensibles

Facteurs de risque à l’encéphalopathie

hépatique

Utiliser le moins possible

Rémifentanyl? et analgésie adjuvante


Paralytiques Molécules hydrosolubles, Vd

Vécuronium et Rocuronium

Métabolisme hépatique

Atracuriun et Cisatracurium

Métabolisme non-hépatique

À privilégier

Mivacurium

Prolongation durée d’action

Diminution des cholinestérases plasmatiques

Succinylcholine?


Anesthésiques IV

Propofol et Thiopental

Bolus: inchangée

Perfusion: effet prolongé


Volatils

Halothane non recommandé

Autorégulation est émoussé

Isoflurane, Sevoflurane ou Desflurane

Peu de métabolisme hépatique

Altère peu le débit sanguin hépatique

Agent Halothane Isoflurane Sévoflurane Desflurane

Métabolisme 20% 0.2% 5% 0.01%


Vasopresseurs En cirrhose, activation du SNA et axe neuro-

hormonale

Peu de capacité compensatoire

Inotropie et chronotropie

Variations HD exacerbés

Induction

Hémorragie

Hypoxémie

Hypotension

Position

Technique chirurgicale


Crystalloïdes

Viser une PVC basse

Restriction liquidienne

Lactate Ringer?

Soins post-opératoires

Soins postopératoire

Chirurgies haut taux de complications

Intra-abdominale

Chirurgie mortalité faible

Herniorraphie

Endocholécystectomie


Child B-C USI

À risque de somnolence et hypoventilation

Choc et hypoperfusion hépatique 3e espace

Éviter hépatotoxiques

Acétaminophène <2g/j


Coagulopathie ≤ 24h Débattu

Enseignement classique

INR ≤ 1.5

Plts ≥ 50 000

Basé sur la clinique et suspicion de saignement?

Douleur postopératoire ALR si possible

Fentanyl

½ morphine

Fuite d’ascite

Facteurs de risques Grosseur de l’incision

État nutritionnel

Vitesse de ré-accumulation de l’ascite

Drains??

Traitement de support Minimiser la macération

VAC? perte de protéines

Risque de contamination plus fréquent

staph et strep

Cas 3

Femme de 53ans Po #6 HAT-SOB Ŕtomie

Volumineuse néoplasie ovaire

Suf Ŕ propofol - roc, sévoflurane

Pertes sanguines 3200mL

2 culots GB- 6L cristalloïde

PO sans particularités

Développe ictère avec bili 400 et AST-ALT 3X N

Référé par interniste en consultation:

Hépatite volatils?

Ictère postopératoire

Incidence

Chirurgie mineure: 0.25-1%

Chirurgie majeure abdominale: 17%

Dysfonction hépatique préalable : 45%

Cause la plus fréquente hépatite post-op

Dysfonction hépatique préopératoire subclinique

TW Faust, Clin Liver Dis 2004

Ictère postopératoire

1. Apport de pigments Hémolyse de GR transfusés

Résorption d’hématome

Saignement digestif

2. Altération fonction hépatocytaire (+ fréq) Diminution du débit hépatique

Utilisation de sympathomimétiques

Manipulation chirurgicale

Sepsis, médication, hypovolémie

3. Obstruction Peropératoire mécanique

Calcul

Cholécystite acalculeuse

Hépatotoxicité à l’halothane

Utilisation?

Fréquence de perturbation hépatique?

Autres gaz?

Hépatotoxicité Halothane

Type 1

20% des patients « transaminite »

légère de courte durée

auto résolutif


Type 2

Hépatite fulminante (Hépatite halothane)

Nécrose centrilobulaire extensive

Présentation (≈ 5jrs post exposition)

Température

Augmentation transaminases

Ictère

1/35 000

Mortalité 50-75%


Type 2

Physiopathologie

Radicaux libres

CYP 450

Tri-fluoro acétate (TFA) + protéines hépatiques

Haptène (néo-antigène) + Ac anti-TFA

Réaction complément et macrophages

Hépatotoxicité agents anesthésiques

Isoflurane

3 cas

Desflurane

3 cas

Sévoflurane

2 cas pédiatriques, 1 adulte

GB Turner, Eur J Gastr Hep 2000D Tung, Can J Anesth 2005S Singhal, Am J Ther 2010


Probabilité de causer dommage hépatique

Halothane > enflurane > isoflurane > desflurane > sevoflurane

S Singhal, Am J Ther 2010


Propofol

4 cas après sédation brève

Insulte chaîne respiratoire Ŕ mort cellulaire

Auto-résolutif

Réaction idiosyncrasique

G Kneisler, Care Rep Gastroent 2010

Jeune homme syndromique

Pré-op d’orchidectomie bilatérale

AST-ALT 4X normale

Important? Conduite?


Femme 77ans pré-op PTH D

Child B hépatite auto-immune

Dyspnéique ascite

Drainage?


Femme de 68ans

Child C Ŕ Alcool

Ascite augmentée

Encéphalopathie majorée

SHR type 2

Cholécystite lithiasique aigue

Conduite?


Conclusion

Le cirrhotique est en équilibre précaire Encéphalopathie

Cardiaque

Pulmonaire

Rénal

Intra-abdominal

Hémostase

Pharmacologique

Manipulez avec soins!

Questions?

Documents

Physiologie hépatique, l’insuffisance et la clinique · Objectifs Comprendre les multiples fonctions hépatiques Reconnaître les complications de la cirrhose et leurs implications