-
7/29/2019 PIAGAM-KERJASAMA-PPDS
1/3
PIAGAM KERJASAMAantara
..(nama instansi huruf kapital)
dengan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
NO :
NO : KS/ /C/03/03/ /
Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasarkan pada keinginan
bersama untuk
saling menunjang dalam melaksanakan tugas-tugas pembangunan
bangsa dan negarayang berkelanjutan, pada hari ini
................. tanggal .......... bulan....... yang
bertandatangan dibawah ini :
.............................
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)
Berkedudukan di ........... dan dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama ...............
(sebagai PIHAK PERTAMA).
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Berkedudkan di Yogyakarta dan dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada (sebagai PIHAK KEDUA)
Bersepakat mengadakan kerjasama dalam bidang pendidikan dengan
tujuan untuk
menunjang program peningkatan Sumber Daya Manusia melalui
Program Kemitraan.
Biaya yang timbul akibat kerjasama ini menjadi tanggungjawab
PIHAK PERTAMA.
Kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya dan
berlaku selama 4 tahun,
serta dapat diakhiri atas kesepakatan kedua belah pihak.
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai
cukup dan masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Prof. Dr. dr. Teguh Aryandono, Sp. B(K)Onk
..............................................................
Dekan Fakultas Kedokteran UGM
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)
-
7/29/2019 PIAGAM-KERJASAMA-PPDS
2/3
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..............................................
Jabatan : .............................................
Menyatakan bahwa apabila staf kami nama : ..................
diterima di Program Studi
............................ Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada Melalui Jalur
Kemitraan, maka kami bersedia membayar biaya pendidikan Rp.
24.000.000,00(duapuluh empat ju ta)per-semester sampai dengan
selesai pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
sesadar-sadarnya
dan siap menerima sanksi jika tidak sanggup memenuhi
ketentuan-ketentuan yang
sudah saya nyatakan diatas.
.................................., ..................
Materai
6.000
.....................................................(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)
-
7/29/2019 PIAGAM-KERJASAMA-PPDS
3/3
SURAT PENGIRIMAN
CALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAAN
Nomor : ........................
Lampiran : .......................
Hal : Calon peserta PPDS
Kepada : Yth. Dekan FK UGM
Up. Sekretariat
Tim Koordinasi Pelaksana Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran UGM
Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (62-0274) 560300, Fax (62-0274) 581876
Dengan hormat.
Dengan ini kami mengirimkan Calon Peserta Seleksi Penerimaan
Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk tahun akademik yang
akan
diselenggarakan di FKUGM Yogyakarta atas nama :
...........................
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
.................................., ..................
Materai
6.000
.....................................................(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)
