PIANO DI ESTIONE DEL SOVRAFFOLLAMENTO · Strutture di Primo Intervento, Pronto Soccorso, DEA, EAS accreditate presso le Strutture ospedaliere regionali: tali risorse devono essere

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ASST DI CREMA -Piano Gestione Sovraffollamento

Piano di Gestione del Sovraffollamento Vers. 04 del 30.3.2018

ASST “OSPEDALE MAGGIORE” DI CREMA Presidio Ospedaliero di Crema Presidio di Rivolta D’ Adda Presidio Cure Sub Acute di Soncino

PIANO DI GESTIONE DEL SOVRAFFOLLAMENTO

DEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ACCETTAZIONE, DEL PRONTO SOCCORSO E

DELL’ OSPEDALE

______________________________________________________________________________

GESTIONE DEL FLUSSO DEL PAZIENTE

DGR X/2933 del 29.12.2014 Circ 1027 del 14.1.2014

DGR X/7406 del 20.11.2017

Documento Approvato con Delibera del Direttore Generale n° del

Versione

4 30.3.2018

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MODIFICHE

REV. PAGINE O DOCUMENTI MODIFICATI

TIPO/ NATURA DELLA MODIFICA DATA approvazione

modifica

FUNZIONE che ha approvato la modifica

04 Par.3 Par.4

Par 6.6 Par. 9

Allegato1

Aggiornamento reti sanitarie Agg.to dotazioni posti letto, domanda e offerta

e Attivazione MAU Agg.to Azioni previste

Agg.to Schede livelli allerta Il protocollo precedentemente inserito come Par

5 è stato inserito come allegato 1

26 marzo 2018 Direttore DMPO R Sfogliarini

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Sommario

MODIFICHE ......................................................................................................................................................2 PREMESSA ........................................................................................................................................................4 1.DEFINIZIONI ..................................................................................................................................................5 2. METODOLOGIA ............................................................................................................................................7 3. RETI SANITARIE ............................................................................................................................................8 4 – ANALISI DELLE DOTAZIONI .........................................................................................................................9

4.1 DOTAZIONI - CAPACITA’ RICETTIVA DEL PS ...........................................................................................9 4.2 DOTAZIONI: SALE OPERATORIE E SALE INTERVENTISTICHE ..................................................................9 4.3 DOTAZIONI POSTI LETTO ........................................................................................................................9

5 – DIMISSIONI .............................................................................................................................................. 10 5.1 POTENZIALI DIMISSIONI VERSO SUB ACUTI, RIABILITAZIONI, DOMICILIO ......................................... 10

6 - SCENARI DI SQUILIBRIO DEL DEA ............................................................................................................. 11 6.1 DEFINIZIONE DEGLI SCENARI DI CRITICITA’ DEL DEA .......................................................................... 11 6.2 IPERAFFLUSSO AL PRONTO SOCCCORSO- 1 ........................................................................................ 11 6.3 SATURAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO – 2 ....................................................................................... 11

6.3.1 PRE TRIAGE................................................................................................................................... 11 6.3.2 POST TRIAGE ................................................................................................................................ 11

6.4 SATURAZIONE DELL’ AREA CRITICA – 3 .............................................................................................. 12 6.4.1 NUMERO MASSIMO DI CODICI DI MAGGIORE GRAVITA’ CLINICA GESTIBILI

CONTEMPORANEAMENTE .................................................................................................................... 12 6.4.2 POSTI DISPONIBILI DI TERAPIA INTENSIVA E SUB INTENSIVA ...................................................... 12

6.5 SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA – 4 ...................................................................... 13 6.6 SATURAZIONE DELL’OSPEDALE (aree medica e chirurgica) – 5 ......................................................... 13

DISPONIBILITA’ DEI POSTI LETTO NEL PRESIDIO DI CREMA .................................................................. 14 MEDICINA DI ACCETTAZIONE ED URGENZA.......................................................................................... 14 FABBISOGNO PER ATTIVITA’ ELETTIVA E PER EMERGENZA-URGENZA ................................................. 14 AZIONI PREVISTE DI AUMENTO POSTI LETTO ....................................................................................... 14

7 - AZIONE IN CORSO E AZIONI PREVISTE ..................................................................................................... 15 AZIONI GENERALI .................................................................................................................................. 15

8.GOVERNO DEL FLUSSO DEI PAZIENTI -CRITERI GENERALI ......................................................................... 16 8.1. GOVERNO INGRESSI /DIMISSIONI - PRESIDIO DI CREMA – ATTIVITA’ PER ACUTI ............................. 16 8.3 ACCETTAZIONI E TRASFERIMENTO VERSO DIPARTIMENTO RIABILITATIVO, SUB ACUTI, POT ........... 17 8.4 PERCORSI DI FAST TRACK .................................................................................................................... 17

8.4.1 Fast track in PS ............................................................................................................................. 17 8.4.2 Fast track per le prestazioni urgenti differibili: mediante Day Service entro le 72 ore. .............. 17

8.5 SUPERAMENTO DEL LIVELLO DI AUTONOMIA E ALLERTA A SOREU ................................................... 17 8.5.1 Livello 1 –NORMALITA’ ................................................................................................................ 17 8.5.2 Livello 2 PREALLERTA ................................................................................................................... 17 8.5.3 Livello 3 –ALLERTA ....................................................................................................................... 18

8.6 CATENA DELLA COMUNICAZIONE DI ALLERTA DEA-DIREZIONE MEDICA-SOREU .............................. 18 9 –SCHEDE DEI LIVELLI DI ALLERTA ............................................................................................................... 19

9.1 SATURAZIONE PRONTO SOCCORSO ................................................................................................... 19 9.2 SATURAZIONE OSPEDALE .................................................................................................................... 20 9.3 SATURAZIONE AREA CRITICA .............................................................................................................. 21 9.4 AZIONE 4 -SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA ........................................................... 22

ALLEGATO 1 .................................................................................................................................................. 23 PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL’ IPERAFFLUSSO IN P SOCCORSO .......................................................... 23

REDAZIONE E CONTRIBUTI ............................................................................................................................ 25

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PREMESSA

L’istituzione, da parte di Regione Lombardia, delle Reti di patologia ha contribuito a definire funzioni e ruoli attribuiti a ciascuna Struttura ospedaliera accreditata all’interno del Sistema Sanitario Regionale. Il rispetto di tali ruoli è di particolare importanza nella gestione delle situazioni cliniche acute, il cui esito è strettamente correlato al tempo che intercorre tra insorgenza e trattamento delle patologie (patologie tempo-dipendenti) e la cui complessità gestionale, richiede organizzazioni e competenze professionali adeguate. Viene definita Rete dell’Emergenza – Urgenza (EU), l’insieme delle risorse del Servizio di Emergenza Territoriale 118 e delle Strutture di Primo Intervento, Pronto Soccorso, DEA, EAS accreditate presso le Strutture ospedaliere regionali: tali risorse devono essere integrate organizzativamente tra loro secondo il consolidato modello Hub e Spoke, che prevede la concentrazione della casistica più complessa in un numero limitato di centri (Hub) i quali a loro volta, sono strettamente integrati con i centri a minore complessità organizzativa e più diffusi sul territorio (Spoke). Il modello organizzativo della Rete regionale dell’Emergenza – Urgenza1 Ogni Struttura appartenente alla Rete regionale dell’Emergenza-Urgenza deve sempre assicurare la propria specifica funzione:

1. il Sistema di Emergenza Territoriale 118 (in Lombardia gestito dall’Azienda Regionale Emergenza Urgenza - AREU) è chiamato ad indirizzare i pazienti con patologie acute tempo-dipendenti non solo ai presidi più vicini, ma, già in prima istanza, a quelli più competenti e più vicini;

2. i presidi Hub devono essere di riferimento per la gestione delle patologie che richiedono organizzazioni complesse e competenze di elevata specializzazione;

3. i presidi Spoke devono svolgere un ruolo di integrazione nella rete, assicurando la continuità delle cure nella gestione delle patologie di loro competenza.2

In particolare: 4. AREU deve gestire le fasi del soccorso extra-ospedaliero nel rispetto delle indicazioni contenute nei

provvedimenti regionali istitutivi delle Reti di patologia, indirizzando prioritariamente le persone affette da patologie con prognosi tempo-dipendente, alle Unità di cura Hub della rete ospedaliera, fatte salve situazioni particolari, quali ad esempio:

a. la contingente contemporaneità di più emergenze, b. la non competitività dei mezzi di soccorso avanzato, c. la situazione di gravi e incontrollabili instabilità cliniche dei pazienti.

In questi casi, il servizio di Emergenza Territoriale 118 deve supportare il Presidio Ospedaliero Spoke, di norma non sede di DEA o di EAS, per organizzare un efficace e tempestivo trasferimento secondario precoce, anche impegnando, ove disponibili e competitivi, i mezzi di soccorso territoriale a sostegno dei mezzi e delle equipe che ciascuna Struttura sanitaria deve assicurare in funzione della propria competenza istituzionale (come previsto dalle indicazioni dell’Allegato 4 della DGR 2933/2014-la attivazione delle disposizioni dell’ allegato 4 è subordinata a ulteriore conferma da parte di Regione Lombardia-ndr).

5. Le Unità di cura delle patologie acute tempo-dipendenti (Hub), devono assicurare l’accettazione dei pazienti affetti da patologie complesse per cui hanno specifica competenza e provenienti dal territorio di riferimento, il quale è individuato in funzione del parametro tempo, indipendentemente dai confini territoriali amministrativi, provinciali e regionali. La sola carenza di posti letto, non giustifica la mancata accoglienza dei pazienti di riferimento. Le uniche situazioni che danno luogo alla possibilità che le Sale Operative Regionali Emergenza Urgenza (S.O.R.E.U.) 118 ricerchino una struttura alternativa a quella di riferimento ordinario, compatibilmente con le condizioni di stabilità clinicamente controllabile del paziente, sono rappresentate da:

a) un oggettivo iper-afflusso di pazienti nei PS/DEA/EAS, così come definito nel successivo punto A e il contestuale superamento delle potenzialità di gestione delle situazioni di criticità programmate nel Piano di Gestione del Sovraffollamento del PS (PGS) di cui al successivo punto B;

b) la contestuale occupazione della sala e dell’équipe chirurgica di riferimento (non fruibile in tempi brevi per concomitante intervento di emergenza) nelle ore serali, notturne, prefestive e festive. Nelle ore diurne feriali (generalmente 7.00 – 17.00) viene di norma considerata sempre disponibile una sala e la relativa équipe chirurgica, per un intervento di emergenza; eventuali problematiche di carattere straordinario sono rilevate e pubblicate nel sistema informativo denominato “Emergenza Urgenza On Line” (E.U.O.L.), cosi come descritto nell’Allegato 2 della DR 2633/2014);

1 DGR 2933 del 19.12.2015 2 N.B. E’ possibile che in un Presidio coesistano Unità di cura Hub per alcune patologie e Unità dicura Spoke, per altre.

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c) una contestuale occupazione della sala e dell’équipe di emodinamica o di angiografia interventistica, non fruibile in tempi brevi, nelle ore serali, notturne, prefestive e festive.

6. Nelle ore diurne feriali (generalmente 7.00 – 17.00) viene di norma considerata sempre disponibile una sala e la relativa équipe di emodinamica o di angiografia interventistica:

in caso di presenza di una sola sala di emodinamica o di angiografia interventistica nel Presidio, tale condizione deve essere dichiarata e in tal caso, valgono le indicazioni riportate nel punto precedente per le ore serali, notturne, prefestive e festive.

7. Le Unità di cura non di riferimento per il trattamento delle patologie acute tempo- dipendenti (Spoke), sia della stessa Azienda/Presidio Ospedaliero, sia di altra afferente alla rete delle strutture accreditate, devono assicurare l’accoglienza di pazienti in trasferimento (dopo la fase acuta e di elevata complessità) dalle Unità Hub, per consentire a queste ultime di accogliere pazienti in emergenza. A tal riguardo, nel sistema E.U.O.L. andrà previsto un apposito campo in cui registrare la proposta della Unità HUB di trasferimento di un Paziente ad una Unità SPOKE di altra Struttura, correlato all’accoglimento di un’emergenza, e la relativa risposta della Struttura a cui viene proposto tale trasferimento.

1.DEFINIZIONI

1. Gestione del Flusso dei pazienti/Patient Flow management: complesso delle attività di gestione del presidio

ospedaliero che ha come obiettivo la salvaguardia delle attività di emergenza ed urgenza e di attività elettiva; comprende la gestione dell’ accesso al DEA, le relazioni con la Rete dell’ Emergenza-Urgenza, l’ accesso e la degenza nei Reparti, le relazioni con i servizi, il governo del ricovero, la gestione delle dimissioni;

2. Bed management: è l’allocazione e la disponibilità di letto. Per letto non si intende semplicemente un posto

ove il paziente dorme, ma i servizi che sono necessari per : processo di ammissione, tempi medici, assistenza infermieristica, diagnostica, trattamento appropriato eccetera. Il Bed management fa parte del più ampio processo di patient flow management;

3. “crowding” o “overcrowding”: una situazione nella quale le richieste per i servizi di emergenza superano le

risorse disponibili per la cura dei pazienti in Pronto Soccorso, in Ospedale o in entrambi. Vengono indicate in letteratura numerose cause del fenomeno, alcune legate a fattori esterni all’Ospedale (invecchiamento della popolazione, eccesso di ricorso al Pronto Soccorso, carenza di Strutture territoriali alternative, ecc.), altre interne agli Ospedali, (riduzione di posti letto, ritardi nella diagnostica di supporto, ritardi nelle dimissioni, ecc.).

4. straordinario iper-afflusso :la situazione nella quale la sommatoria dei pazienti trasportati dal Servizio di

Emergenza Territoriale 118 e di quelli auto-presentatisi supera il 91° percentile dei pazienti quotidianamente e storicamente accolti (calcolato cioè sulla base della distribuzione degli accessi dell’anno precedente). Si possono classificare gli accessi/die secondo le seguenti soglie di percentili:

• bassa affluenza = presenze <25° percentile • media affluenza = presenze comprese tra il 25° e il 75° percentile • alta affluenza = presenze tra 75° e 90° percentile • straordinario iper-afflusso = presenze > al 91° percentile

5. sovraffollamento del PS/DEA/EAS: la situazione nella quale viene raggiunto e/o superato, in modo

oggettivamente misurabile, il numero massimo di pazienti contemporaneamente gestibili nello specifico PS/DEA/EAS. Si può esprimere il grado di affollamento del PS impiegando algoritmi validati in letteratura, ad es. NEDOCS (Weiss et al. Acad. Emerg. Med. 2004; 11:38-50), basati sulla misurazione di variabili legate al numero di pazienti presenti nelle diverse fasi di trattamento nel PS e ai relativi tempi di gestione. Rilevando questi dati dai sistemi gestionali di PS, interfacciati con E.U.O.L. e con il sistema gestionale delle S.O.R.E.U., sarà possibile monitorare ed esprimere quantitativamente la presenza e la gravità del sovraffollamento del PS.

6. sovraffollamento dell’ Ospedale: L’ overcrowding è determinato da una insufficiente disponibilità di posti

letto nell’ ospedale. I numerosi studi disponibili sono ormai concordi nel sostenere che l’ elemento critico sia la carenza di disponibilità di posti letto dell’ Ospedale. Al fenomeno si può rispondere nei seguenti

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modi:aumentando i numeri dei posti letto disponibili -usando meglio i letti dell’ ospedale. Le due soluzioni non sono contrapposte e dipendono dalle situazione in cui versa ogni singola struttura ospedaliera. Esiste anche un overcrowding limitato al DEA e si verifica quando le disponibilità dei letti nel DEA/PS sono saturi (letti del PS e delle TI). L’ overcrowding è un problema dell’ Ospedale non del DEA. L’ overcrowding dell’ Ospedale, riguarda i flussi dei pazienti nell’ ospedale nelle due linee di accesso: Accesso al DEA - Accesso per attività elettiva

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2. METODOLOGIA La redazione del Piano è avvenuta seguendo le indicazioni operative fornite dalla DGR 2933 del 19.12.2014, e della dgr 7406 del 20.11.2017, nonché sulla base di dati di letteratura sull’ argomento.

ANALISI ANALISI DELLA “LINEA DELL’ EMERGENZA URGENZA (A&E ACCIDENT AND EMERGENCY ADMISSION) POSIZIONAMENTO DELL’ OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA NELLA RETE SANITARIA DELL’ EMERGENZA-URGENZA E INDICAZIONE DELLA

STRUTTURA DI RIFERIMENTO DI LIVELLO SUPERIORE O DI RIFERIMENTO BIDIREZIONALE

CONDIZIONI DI SATURAZIONE DELL’ OSPEDALE: DEFINIZIONE DEGLI SCENARI DI CRITICITA’ DEL DEA DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ RICETTIVA E DI GESTIONE NEL PS DETERMINAZIONE DEL NUMERO MASSIMO DI PAZIENTI GESTIBILI NEL DIPARTIMENTO EMERGENZA DETERMINAZIONE DEL NUMERO MASSIMO DI CODICI DI MAGGIORE GRAVITA’ CLINICA GESTIBILI CONTEMPORANEAMENTE DISTRIBUZIONE DELLE DIMISSIONI VERSO SUB ACUTI, RIABILITAZIONI, DOMICILIO DETERMINAZIONE DELLA CAPACITA’ MASSIMA DI RICOVERO DELL’ OSPEDALE

SCENARI DI SQUILIBRIO

DETERMINAZIONE DELLE CONDIZIONI DI IPERAFFLUSSO DETERMINAZIONE DELLA CONDIZIONE DI SATURAZIONE DEL DEA SAT 1 -SATURAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO SAT 2 -SATURAZIONE DELL’ AREA CRITICA SAT 3 -SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA SAT 4 -SATURAZIONE DELL’ OSPEDALE

AZIONI COERENTI AL VERIFICARSI DEGLI SCENARI

SAT 1 -IPERAFFLUSSO AL PRONTO SOCCORSO SAT 2 -SATURAZIONE DELL’ OSPEDALE SAT 3 -SATURAZIONE DELL’ AREA CRITICA SAT 4 -SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA

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3. RETI SANITARIE

RICOGNIZIONE DEL LIVELLO DELL’ OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA NELLA RETE SANITARIA DELL’ EMERGENZA-URGENZA E INDICAZIONE DELLA STRUTTURA DI RIFERIMENTO DI LIVELLO SUPERIORE O DI RIFERIMENTO BIDIREZIONALE RICOGNIZIONE DEL LIVELLO DELL’ OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA NELLA RETE SANITARIA DELL’ EMERGENZA-URGENZA E

INDICAZIONE DELLA STRUTTURA DI RIFERIMENTO DI LIVELLO SUPERIORE O DI RIFERIMENTO BIDIREZIONALE RETE SANITARIA LIVELLO DELL’ OSPEDALE

NELLA RETE SANITARIA EMERGENZA URGENZA

Centro di Riferimento Superiore o di riferimento bi-direzionale

DEA -DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ACCETTAZIONE (livelli: PPI-PS-DEA-EAS)

DEA

Centri di EAS (Alte Specialità) di Regione Lombardia

RETE TRAUMA MAGGIORE: CENTRO TRAUMA DI ZONA senza Neurochirurgia

CTZ

senza NCH

− 3°liv:CTZ con NCH

− 4°liv:CTS (Centri Trauma Alta Specializzazione)

− Traumi Pediatrici: CTS Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo

RETE TRAUMA COMPLESSO DELLA MANO E DELL’ ARTO SUPERIORE: PRESIDIO DI LIVELLO 1 (Scala 0-1-2)

I°

Ospedali LIVELLO 2: Giovanni XXXIII Bergamo San Gerardo Monza Niguarda Milano Clinica San Carlo Paderno Dugnano IRCCS Humanits Rozzano IRCCS Policlinico San Donato IRCCS Multimedica –Sesto S Giov. IRCCS Multimedica San Giuseppe Milano IRCCS San Matteo Pavia Osp e Fond MACCHI Varese

RETE STEMI (INFARTO MIOCARDICO ACUTO) CENTRO DI III° LIVELLO (livelli 1-2-3-4)

III°

OSPEDALI DI LIVELLO IV° (Ospedali con CARDIOCHIRURGIA)

RETE STROKE CENTRO DI II° LIVELLO (livelli 1-2-3) -DDG 10068 del 18/09/08

II°

Centri di III° livello (con Neurochirurgia, Neuroradiologia, Interventistica Neurologica endovascolare)

RETE EMORRAGIE DELLE ALTE VIE DIGESTIVE CENTRO DI III° LIVELLO –RIFERIMENTO REGIONALE (livelli 1-2-3) D.d.g. 11 giugno 2012 - n."5168

III°

Centri di pari livello

PUNTO NASCITA (Punto nascita 1000 parti -media ultimi 5 anni-)

PUNTO NASCITA

CENTRO RIFERIMENTO STEN E STAM (emergenza neonatale-trasporto assistito materno): San Matteo IRCCS PAVIA

RETE PSICHIATRIE SEDE DI SPDC

SPDC Centri pari livello

RETE DEL DOLORE E DELLE CURE PALLIATIVE Sede di CTDPL-O Centro Terapia Del Dolore Primo Livello- Ospedaliero

CTDPL-O

AO Salvini Garbagnate Mil.se Ao Ospedale di Circolo Fondazione Macchi di Varese AO Niguarda Cà Granda IRCCS Fondazione Maugeri Pavia

RETE MALATTIE RARE: Teleangiectasie emorragica acuta –(M Rendu Osler) Malattia di Caroli

Centro di Riferimento

Centri di pari livello

RETE SENOLOGIE CENTRO DI SENOLOGIA (DGR 5119 del 29.4.2016)

RETE GESTIONE DEL BAMBINO IN CONDIZIONI CRITICHE (livelli: 1°-II°-III°) DGR 6576 del 12.5.2017) (UO Pediatria, guardia pediatrica h24, guardia anestesiologica h 24)

Centro Spoke pediatrico di II°

livello

Centri di III° livello HUB: Fondazione IRCCS Cà Granda Policlinico di Milano ASST Fatebenefratelli Sacco Milano Papa Giovanni XXXIII° Bergamo ASST Spedali Civili di Bresia

Agg.to 2017-12 Direzione Medica Presidio

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4 – ANALISI DELLE DOTAZIONI

4.1 DOTAZIONI - CAPACITA’ RICETTIVA DEL PS

POSTI TECNICI A DISPOSIZIONE DEL PRONTO SOCCORSO DEL DEA - OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA

ATTESA TRIAGE Posti a sedere 8 Carrozzine 10 POST TRIAGE ADULTI -N° sedie/carrozzine a valle del triage TOTALE 46

Area medica 30 Area Chirurgica 16

PEDIATRICI -Area Pediatrica (Reparto) 6 POSTI DEGENZA PZ ALLETTATI

n° posti tecnici di Osservazione Breve Intensiva (OBI) 8 n° barelle/letto in “shock room”; 3 N° barelle/letto in sala “arancio” 1 N° barelle in sala Osservazione barellati 2 N° altre barelle disponibili 11 N° poltrone in OBI 4 TOTALE n° POSTI/BARELLE di Pronto Soccorso 29(*) n° sale visita 4 n° ventilatori 4 (*) compresa OBI

4.2 DOTAZIONI: SALE OPERATORIE E SALE INTERVENTISTICHE

DOTAZIONI DELL’ OSPEDALE MAGGIORE DI CREMA

SALE OPERATORIE (escluso sala blocco nascita) 6 SALA OPERATORIA BLOCCO NASCITA 1 SALA EMODINAMICA 1 SALA ELETTROFISIOLOGIA 1 SALA ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA 1 SALE DI CHIRURGIA AMBULATORIALE 3

4.3 DOTAZIONI POSTI LETTO

AREE POSTI LETTO FISICAMENTE DISPONIBILI

POSTI LETTO ORGANIZZATIVAMENTE

INDISPONIBILI

POSTI LETTO FISICAMENTE INDISPONIBILI E

ORGANIZZATIVAMENTE INDISPONIBILI

AREA MEDICA (con MAU e Stroke U.)

147 12+6

38 UTIR 5 0 AREA CHIRURGICA 97 13 AREA OSTETRICA 38 0 AREA CRITICA (TI+UCC) 12 1 1 AREA PEDIATRICA 14 0 0 AREA SPDC 8 0 0 NB: l’ Ospedale di Crema dispone di altri 21 posti DH-DS e 76 posti tecnici- Non sono conteggiati i posti presso Rivolta, Soncino Posti letto organizzativamente non disponibili: necessitano di risorse infermieristiche Fisicamente non disponibili: ristrutturazione e necessitano di risorse infermieristiche

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5 – DIMISSIONI

5.1 POTENZIALI DIMISSIONI VERSO SUB ACUTI, RIABILITAZIONI, DOMICILIO

NUMERO DI PAZIENTI PRESI IN CARICO SETTIMANALMENTE DALLE STRUTTURE SUB ACUTE E DI RIABILITAZIONE SPECIALISTICA (MINIMO) Riabilitazione Cardiologica 3 Riabilitazione Neuromotoria 2 Riabilitazione Respiratoria 2 SubAcuti Soncino (pazienti con livelli 2-3-4) 6 Strutture Sub Acute vicine ND

Sub Acuti Soresina (ASST CREMONA) ND

Sub Acuti Nuovo Robbiani (Privato convenzionato) ND

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6 - SCENARI DI SQUILIBRIO DEL DEA

6.1 DEFINIZIONE DEGLI SCENARI DI CRITICITA’ DEL DEA

SCENARI

1- IPERAFFLUSSO AL PRONTO SOCCORSO

2- SATURAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO

3- SATURAZIONE DEI POSTI LETTO DI AREA CRITICA

4 - SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA

5 - SATURAZIONE DELL' OSPEDALE

6.2 IPERAFFLUSSO AL PRONTO SOCCCORSO- 1

L’ IPERAFFLUSSO SCATTA AL SUPERAMENTO DEL LIVELLO DI ALERT PARI AL 91° PERCENTILE DEGLI ACCESSI.

ACCESSI AL DIPARTIMENTO EMERGENZA (TRIAGE) Distribuzione delle frequenze di accesso al Dipartimento di emergenza e centili >91° PERCENTILE DEA 191 ACCESSI

>91° PERCENTILE DEA ESCLUSO IL FAST TRACK (*) 150 ACCESSI

(*)IMPATTO SUL PRONTO SOCCORSO a valle del triage

6.3 SATURAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO – 2

IPERAFFLUSSO

SATURAZIONE PRONTO SOCCORSO

SOVRAFFOLLAMENTO PRONTO SOCCORSO

SOVRAFFOLLAMENTO

OSPEDALE

SC

EN

AR

IO

ATTESA TRIAGE

NUMERO:

8 POSTI SEDERE

10 CARROZZINE

TRIAGE PRONTO SOCCORSO

GESTIONE

DEAMBULANTI ATTESA VISITE

PZ > POSTI A SEDERE NUMERO: 30 AREA MEDICA 16 AREA CHIRURGICA 6 AREA PEDIATRICA REPARTO

ATTESA DEI PZ DA RICOVERARE >6H

GESTIONE PAZIENTI ALLETTATI

AREA ADULTI: NUMERO MAX: 14 8 POSTI OBI 3 POSTI SHOCK ROOM 1 POSTO SALA ARANCIO 2 POSTI PER OSSERVAZIONE BARELLATI +11 BARELLE + 4 POLTRONI OBI COMPLESS 29 AREA PEDIATRICA: POSTI 6

PRESENZE > 14 POSTI +BARELLATI > 11 + 4 POLTRONE OBI

REPARTI FAST TRACK: OSTETRICIA – ORL – OFT –PEDIATRIA –ORTOPEDIA

ST

RU

ME

NT

O

> 91° PERCENTILE ALGORITMO (VEDI PROCEDURA)

PRESENZE PARI AI LIMITI INDICATI

SUPERAMENTO DEI LIMITI INDICATI

T.A. > 6 H

6.3.1 PRE TRIAGE

Il limite è determinato dalla scarsa disponibilità di posti a sedere dell’ area del PS; questa situazione si configura come critica;

6.3.2 POST TRIAGE

NUMERO MAX PAZIENTI IN ATTESA POST TRIAGE (SEDIE E CARROZZINE):

NUMERO MAX PAZIENTI ALLETTATI+POLTRONE n° 29 TEMPO ATTESA MAX PRIMA DEL RICOVERO 6h

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6.4 SATURAZIONE DELL’ AREA CRITICA – 3

6.4.1 NUMERO MASSIMO DI CODICI DI MAGGIORE GRAVITA’ CLINICA GESTIBILI CONTEMPORANEAMENTE

Denominazione struttura/presidio

TIPO NELLE PRIME TRE ORE

EAS, DEA, PS CODICI ROSSI

Ospedale Maggiore di Crema DEA 2 mediamente

PREVISTI DAL PEIMAF (piano Maxiaffluenza)

Denominazione

struttura/presidio

TIPO 1° ora 2° ora 3° ora TOTALE giorno

EAS, DEA, PS

CODICI ROSSI

CODICI GIALLI

CODICI VERDI

COD. ROSSI

CODICI GIALLI

CODICI VERDI

CODICI ROSSI

CODICI GIALLI

CODICI VERDI

CODICI ROSSI

CODICI GIALLI

CODICI VERDI

Ospedale Maggiore di Crema DEA 3 4 6 2 4 6 1 3 8 6 11 20

6.4.2 POSTI DISPONIBILI DI TERAPIA INTENSIVA E SUB INTENSIVA

POSTI DISPONIBILI DI TERAPIA INTENSIVA

effettivi Fabbisogno max

dicembre-febbraio

Massima disponibilità

(Ampliamenti possibili)

verifica

Rianimazione terapia intensiva 6 7 +1 Unità Coronarica 6 7 POSTI DISPONIBILI DI TERAPIA SUB INTENSIVA UTIR – Sub Intensiva Respiratoria (con ventilatori) 5 6 +1 Stroke Unit 6 6 +0

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6.5 SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA – 4

Fattori critici: Intervento chirurgico-Anestesista-equipe chirurgica-Trasporto secondario

RISPOSTA INTERVENTISTICA dalle ore 07.00 alle ore 17.00 LUN-VEN

Scenario A Scenario B

1° INTERVENTO CHIRURGICO SI SI

2° INTERVENTO CHIRURGICO SI NO

SALA ANGIOGRAFICA CON ANESTESISTA NO SI

SALA ANGIOGRAFICA SENZA ANESTESISTA SI NO

EMODINAMICA-anestesista nel presidio- SI SI

TRASPORTO SECONDARIO SI SI

FATTORE CRITICO ANESTESISTA/RIANIMATORE

POSTI LETTO RIA

RISPOSTA INTERVENTISTICA dalle ore 17.00 alle ore 7.00 e nei giorni di SABATO E FESTIVI

Scenario C Scenario D Scenario E

1° INTERVENTO CHIRURGICO SI SI SI

2° INTERVENTO CHIRURGICO SI NO NO

SALA ANGIOGRAFICA CON ANESTESISTA NO SI NO

SALA ANGIOGRAFICA SENZA ANESTESISTA SI // SI

EMODINAMICA-anestesista nel presidio- SI SI SI

TRASPORTO SECONDARIO NO NO SI

FATTORE CRITICO

ANESTESISTA/RIA

ANESTESISTA/RIA

ANESTESISTA/RIA

SCENARIO CRITICO: E

La richiesta di attivazione del Trasporto secondario svolto da AO riduce significativamente la capacità di risposta dell' AO perché può essere attivata una sola equipe chirurgica

6.6 SATURAZIONE DELL’OSPEDALE (aree medica e chirurgica) – 5

L’ overcrowding è determinato da una insufficiente disponibilità di posti letto nell’ ospedale (si parla di sovraffollamento dell’ Ospedale). I numerosi studi disponibili sono ormai concordi nel sostenere che l’ elemento critico sia la carenza di disponibilità di posti letto dell’ Ospedale. Al fenomeno si può rispondere nei seguenti modi: -aumentando i numeri dei posti letto disponibili -usando meglio i letti dell’ ospedale

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Le due soluzioni non sono contrapposte e dipendono dalle situazione in cui versa ogni singola struttura ospedaliera. L’ overcrowding dell’ Ospedale, riguarda i flussi dei pazienti nell’ ospedale nelle due linee di accesso: Accesso al DEA Accesso per attività elettiva Non è un problema stagionale ma un problema ciclico nell’ arco del’ anno.

DISPONIBILITA’ DEI POSTI LETTO NEL PRESIDIO DI CREMA

MEDICINA DI ACCETTAZIONE ED URGENZA

Nel mese di dicembre 2017 è stata attivata la Medicina D’ Accettazione ed Urgenza con dotazione di 12 posti letto che si pone come uno snodo fra il Pronto Soccorso e principalmente l’ Area Medica di ricovero. Sono state definiti criteri di ricovero ed algoritmi di gestione del posto letto.

Tab 1 -DOTAZIONE POSTI LETTO OSPEDALE CREMA

AREE POSTI LETTO FISICAMENTE DISPONIBILI

POSTI LETTO ORGANIZZATIVAMENTE

INDISPONIBILI

POSTI LETTO FISICAMENTE

INDISPONIBILI E ORGANIZZATIVAMENTE

INDISPONIBILI AREA MEDICA (con MAU e Stroke U.)

147 12+6

38 UTIR 5 0 AREA CHIRURGICA 97 13 AREA OSTETRICA 38 0 AREA CRITICA (TI+UCC) 12 1 1 AREA PEDIATRICA 14 0 0 AREA SPDC 8 0 0 NB: l’ Ospedale di Crema dispone di altri 21 posti DH-DS e 76 posti tecnici- Non sono conteggiati i posti presso Rivolta, Soncino Posti letto organizzativamente non disponibili: necessitano di risorse infermieristiche Fisicamente non disponibili: ristrutturazione e necessitano di risorse infermieristiche

FABBISOGNO PER ATTIVITA’ ELETTIVA E PER EMERGENZA-URGENZA

Tab 2

MEDIANA PRESENZE AREA MEDICA NOVEMBRE-MARZO 2018 152 Range Min 130 max 182 MEDIANA PRESENZE AREA CHIRURGICA NOVEMBRE-MARZO 2018 70 Range Min 53 max 97

AZIONI PREVISTE DI AUMENTO POSTI LETTO

Tab 3 – VERIFICA DELLA EFFICACIA DELLE AZIONI PREVISTE DI AUMENTO POSTI LETTO

effettivi Stima

necessari

Caso

peggiore

ampliamento

verifica

Area Chirurgica 97 70 97 0

Area Medica 147 152 182 +(12-34) 157- 179 + 2 pl extradip

OK + 2 pl EXTRADIP

Area Materno Infantile (38 ostetrici+14 pediatrici) 52 suff - Area Critica (T.I.+ UCC+Utir) 17 17 19 +1 ti+1 utir OK

Psichiatria 8 suff -

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7 - AZIONE IN CORSO E AZIONI PREVISTE

Si procede di default all’ attivazione secondo la progressione di seguito indicata.

PROGRESSIONE DEGLI AMPIAMENTI dei Posti letto ordinari nel Presidio di Crema L’ ampliamento è condizionato dai lavori di ristrutturazione in corso al piano secondo.

Tabella 4 Ampliamenti previsti dei Posti letto ordinari nel Presidio di Crema e ordine di attivazione

FASE 1 – FINO AL completamento piano secondo N° posti priorità

Ampliamento area medica 1° Piano Palazzina (4+4+4) 12 1

Ampliamento area medica 2° Piano Oncologia (-3 MAC) 3 2 Ampliamento area medica (Piano 1-adiacente MAU) con spostamento terapia antalgica in Ostetricia 6 3

Appoggio area Chirurgica 4 4

Ampliamento senza/con riduzione attività chirurgica di Day Surgery (Piano 3°) 13 5

Riduzione Ricoveri programmati Area Medica (Gastro e Cardiologia) 4 6

Ampliamento Area Critica (T.I.) 1+1 Al bisogno

FASE 2 – Dopo completamento piano secondo

Ampliamento area medica 1° Piano Palazzina (4+4+4) 12 1

Ampliamento area medica (Piano 1) 6 2

Ampliamenti area medica (Piano 3) 13 3

Ampliamento area medica 2° Piano Oncologia (-3 MAC) 3 4

Appoggio area Chirurgica 4 5

Ampliamento Area Critica (T.I.) 1+1 Al bisogno

Il ricovero è regolato da Protocollo (IO) con algoritmi decisionali sulla abse di criteri di priorità clinico-assistenziale ed organizzativa

AZIONI GENERALI

La ASST DI CREMA mette in campo:

1) azioni PROATTIVE volte ad assicurare la corretta gestione del flusso dei pazienti ricoverati sia dalla linea del DEA che dalla linea delle attività programmate (PATIENT FLOW MANAGEMENT) 2) azioni REATTIVE previste anche nelle procedure del DEA volte a rafforzare le presenze mediche ed infermieristiche per fare fronte a fenomeni estemporanei di congestione. 3) Inoltre le procedure di ricovero già prevedono azioni a cascata di gestione dipartimentale ed extradipartimentale dei ricoveri.

Sono state definite azioni per livelli di “intensità” crescente in funzione della gravità degli iper-afflussi, fino ad innescare, nelle situazioni di assoluta straordinarietà, i Piani di Emergenza Interni per il Maxi-afflusso Feriti (PEIMAF).

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8.GOVERNO DEL FLUSSO DEI PAZIENTI -CRITERI GENERALI

Complesso di azioni di governo del Patient Flow management previste per tutti gli steps del processo. In questo contesto si inserisce il presente PGS.

8.1. GOVERNO INGRESSI /DIMISSIONI - PRESIDIO DI CREMA – ATTIVITA’ PER ACUTI

1. Ogni UO e Dipartimento programma la attività a livello Dipartimentale e/o sovradipartimentale garantendo

un numero di posti letto minimi giornalieri liberi per il DEA e successivamente per la attività programmata secondo lo schema di seguito indicato. Dimettere anche il sabato e festivi.

Deve articolare la attività programmata in funzione delle dimissioni.

A livello dipartimentale vanno promosse iniziative per stabilire le modalità di compensazione intradipartimentale con l’ obiettivo che al paziente acuto tempo- dipendente proveniente dal DEA siano assicurate le cure necessarie nel luogo di maggiore competenza.

Nella tabella seguente sono indicati i posti letto da garantire per le attività DEA ed Elettiva per ciascuna UUOO e Dipartimento.

Sperimentalmente si prende come riferimento la mediana dei posti letto o il 90° nel caso in cui la mediana è pari a zero.

Tabella - POSTI LETTO DA RENDERE DISPONIBILI DIE AI PAZIENTI URGENTI (DEA) O PROGRAMMATI (PROGR) Provenienza/Reparto DEA DEA PROGR PROGR

MEDIANA 90° PERCENTILE

MEDIANA 90° PERCENTILE

CARDIOLOGIA 1 2 2 4 MEDICINA 4 7 0 0 NEUROLOGIA 2 4 0 1 NEFROLOGIA 0 1 0 0 GASTROENTEROLOGIA 1 3 0 2 ONCOLOGIA 1 2 0 2 PNEUMOLOGIA 2 3 0 1 TOTALE AREA MEDICA 11 16 4 7

CHIRURGIA GENERALE 1 3 0 2 CHIRURGIA VASCOLARE 0 1 1 3 ORTOPEDIA 1 3 1 5 OTORINOLARINGOIATRIA 1 2 0 4 UROLOGIA 1 2 0 2 GINECOLOGIA 0 1 0 3 TOTALE AREA CHIRURGICA 5 8 8 14

OSTETRICIA 3 5 0 2

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8.3 ACCETTAZIONI E TRASFERIMENTO VERSO DIPARTIMENTO RIABILITATIVO, SUB ACUTI, POT

Il dipartimento Riabilitazione e la degenza SUB ACUTI assicurano le accettazioni dal Presidio per acuti secondo lo schema minimo seguente:

NUMERO DI PAZIENTI PRESI IN CARICO SETTIMANALMENTE DALLE STRUTTURE SUB ACUTE E DI RIABILITAZIONE SPECIALISTICA (MINIMO) Riabilitazione Cardiologica 3 Riabilitazione Neuromotoria 2 Riabilitazione Respiratoria 2 SubAcuti Soncino (livelli 2-3-4) 6

le Riabilitazioni garantiscono il ricovero entro un tempo mediano di 2 gg dalla richiesta; rivedere i criteri di accesso e anticipare l’ inizio della riabilitazione.

8.4 PERCORSI DI FAST TRACK

Accesso alle prestazioni Specialistiche urgenti e differibili per le seguenti specialità: OFT, ORL, Ostetricia/Ginecologia,Pediatria, Ortopedia. Di seguito si descrivono i percorsi di FAST TRACK attivi in Pronto Soccorso (5.4.3.1) e alla dimissione(5.4.3.2):

8.4.1 Fast track in PS

OFT presenti dalle ore 08.00 alle 13.00 e dalle

14.00 alle 15.45 lunedì/venerdì 08.30-10.30

sabato/domenica

ORL presenti dalle ore 12.00 alle 17.30

lunedì/venerdì 08.00-12.00

sabato/domenica

OST/GINECOLOGIA h 24 (tranne dalle 20 alle 8 per intercezione

post-coitale)

PEDIATRIA h 24

ORTOPEDIA presenti dalle ore 09.00 alle 19.00 tutti i

giorni in PS

I pazienti accedono in PS ed effettuano il TRIAGE dopo di che vengono inviati direttamente presso le UU.OO negli orari di presenza dello specialista, che lo prende in carico fino alla dimissione/ricovero.

8.4.2 Fast track per le prestazioni urgenti differibili: mediante Day Service entro le 72 ore.

8.5 SUPERAMENTO DEL LIVELLO DI AUTONOMIA E ALLERTA A SOREU

8.5.1 Livello 1 –NORMALITA’

Sulla base dei dati di afflusso storico dei pazienti ai PS/DEA/EAS, ciascuna Struttura dotata di PS/DEA/EAS si impegna ad accogliere i pazienti soccorsi territorialmente senza segnalare difficoltà alle S.O.R.E.U. 118 e senza chiedere il dirottamento delle ambulanze ad altra Struttura.

8.5.2 Livello 2 PREALLERTA

1. Verificarsi di situazione di 2. Straordinario iperafflusso o 3. sovraffollamento

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8.5.3 Livello 3 –ALLERTA

1. casi di concomitante presenza di “straordinario iper-afflusso” e di “sovraffollamento” del DEA 2. gravi e impreviste anomalie strutturali o tecnologiche della Struttura (ad es. incendio, allagamento, crollo, black out

elettrico, black out informatico, ecc.). 3. totale saturazione delle equipe e delle sale operatorie – emodinamiche - angiografiche interventistiche 4. saturazione dei posti letto di Terapia Intensiva

8.6 CATENA DELLA COMUNICAZIONE DI ALLERTA DEA-DIREZIONE MEDICA-SOREU

Qualora nel singolo Presidio il numero complessivo di pazienti accolti nel PS, comprensivo dei pazienti trasportati dal Servizio 118 e auto-presentatisi, superasse il 91° percentile (iperafflusso) e ci si trovasse in una situazione di sovraffollamento, il direttore del DEA o suo delegato (Direttore di PS, Medico di PS) informa ufficialmente il Direttore medico di presidio o suo delegato (medico reperibile di direzione medica). Il Medico di direzione medica verifica la situazione insieme al medico segnalatore e, se confermata, adotta i seguenti provvedimenti, previo avviso del direttore medico:

1) se la situazione è di solo iperafflusso segnala alla S.O.R.E.U. la criticità in essere, comunicando l’avvenuta attivazione delle azioni previste dal Piano di Gestione del Sovraffollamento del PS (PGS); (livello 2)

2) iperafflusso + saturazione PS/DEA o saturazione PS/DEA segnala alla S.O.R.E.U. la criticità in essere, comunicando

l’avvenuta attivazione delle azioni previste dal Piano di Gestione del Sovraffollamento del PS (PGS) (livello 3)

3) In tal caso (livello 3) e fino a disattivazione del PGS, nei limiti del possibile e purché la situazione di criticità non sia estesa ad un numero elevato di Strutture Ospedaliere, la S.O.R.E.U. 118, mediante il monitoraggio del raggiungimento della stessa soglia nelle 24 ore e in appropriate fasce orarie, si impegna ad alleggerire l’afflusso dei pazienti verso la Struttura, individuando una diversa destinazione dei mezzi di soccorso. La S.O.R.E.U. terrà, inoltre, conto della contemporanea presenza in PS di pazienti con codice di gravità elevata.

4) Nelle ore notturne, prefestive e festive la S.O.R.E.U. 118 terrà in debita considerazione anche le segnalazioni di

occupazioni dell’equipe e delle sale operatorie/emodinamiche/angiografiche interventistiche, evitando durante tali evenienze e per quanto possibile, l’indirizzamento a quelle Strutture di ulteriori emergenze da trattare immediatamente.

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9 –SCHEDE DEI LIVELLI DI ALLERTA

9.1 SATURAZIONE PRONTO SOCCORSO

AZIONE 1 - SCENARIO DI IPERAFFLUSSO AL PRONTO SOCCORSO O SOVRAFFOLLAMENTO livelli Azioni AO Comunicazioni AREU LIVELLO 1 Sulla base dei dati di afflusso

storico dei pazienti ai PS/DEA/EAS, ciascuna Struttura dotata di PS/DEA/EAS si impegna ad accogliere i pazienti soccorsi territorialmente senza segnalare difficoltà alle S.O.R.E.U. 118 e senza chiedere il dirottamento delle ambulanze ad altra Struttura.

-

LIVELLO 2 >91° percentile (150 accessi) (escl fast track)

PUNTEGGIO >= 100 dalle 7.00 alle 22.00 PUNTEGGIO >= 80 dalle 22.00 alle 7.00

Attivare le azioni previste ai punti 1-5 del protocollo (*) Attivare Unità gestione interna Sitra-DMPO per azioni di flow management

Alert a SOREU comunicando che le azioni previste ai punti 1-5 del protocollo sono state attivate

LIVELLO 3 >95° percentile (160 accessi) (escl fast track) o sovraffollamento PS: n° 24 allettati contemporaneamente o superamento presenze per codice di gravità

Dirottare ulteriori risorse e azioni interne flow management

Alert a SOREU

Diversione verso altri PS fino a disattivazione del PGS, nei limiti del possibile e purché la situazione di criticità non sia estesa ad un numero elevato di Strutture Ospedaliere, la S.O.R.E.U. 118, mediante il monitoraggio del raggiungimento della stessa soglia nelle 24 ore e in appropriate fasce orarie, si impegna ad alleggerire l’afflusso dei pazienti verso la Struttura, individuando una diversa destinazione dei mezzi di soccorso. La S.O.R.E.U. terrà, inoltre, conto della contemporanea presenza in PS di pazienti con codice di gravità elevata.

1. (*)il Medico chiama in servizio un medico di PS. Il medico da chiamare nella fascia oraria del mattino (8-14) è quello che prenderà servizio alle h 14 nell’ambulatorio con il numero maggiore di pazienti in gestione. Nella fascia pomeridiana (14-20) e notturna (20-8) chiamare il Direttore dell’UO che valuterà la situazione.

2. l’ infermiere chiama in servizio l’infermiere reperibile; se impegnato: b) nella fascia pomeridiana (14-20) chiama il Coordinatore della UO che valuta la situazione; c) nella fascia notturna (dopo le 20) chiama il reperibile Sitra che valuta la situazione;

3. OSS: chiama in Rianimazione e chiede collaborazione dell’ OSS presente ( dalle 7 alle 20). Chiama il reperibile Sitra che procederà al reperimento dell’ unità di supporto tra il personale in servizio, compatibilmente con le risorse disponibili, e le esigenze delle UUOO aziendali;

In base alle presenze reperite si procederà a riorganizzare le attività. Indicativamente: i. -un OSS collabora con l’ infermiere presente in OBI;

ii. -un OSS del PS collabora con l’ Infermiere presente in Sala Rossa iii. - due OSS (il secondo attivato e quello del PS) si occupano del trasporto dei pazienti in Radiologia, nei vari

reparti per eventuali consulenze, o ricoveri; 4. azioni di riorganizzazione delle risorse interne; 5. All’arrivo dei sanitari reperibili reperiti il medico dell’area con il numero maggiore di pazienti in gestione assume il ruolo di

leader che definisce l’assetto organizzativo del Pronto Soccorso o delega tale funzione ad un altro medico che deve essere dichiarato.

6. L’INFERMIERE ATTIVATO collabora con il terzo medico oppure supporta il triagista utilizzando la sala gialla come seconda postazione di triage

(1)

Denominazione struttura/presidio

TIPO NELLE PRIME TRE ORE

EAS, DEA, PS CODICI ROSSI

Ospedale Maggiore di Crema DEA 2

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9.2 SATURAZIONE OSPEDALE

TABELLA -SATURAZIONE DELL’ OSPEDALE- AZIONI REATTIVE PER LIVELLO LIVELLI AZIONE RISORSE PERIODO

LIVELLO 1

Saturazione UO>90%

RICOVERI IN UO INTRADIPARTIMENTALI ACCELERAZIONE DELLA DIAGNOSTICA

LIMITATO

LIVELLO 2

Saturazione Area Medica

100%

1. APERTURA STRAORDINARIA POSTI LETTO IN MODULI

+4 SECONDO LE PROGRESSIONI INDIVIDUATE IN AREA MEDICA

2. ACCELERAZIONE DIMISSIONI SU SUB ACUTI E RIABILITAZIONI

ACCELERAZIONE DELLA DIAGNOSTICA

LIMITATO

LIVELLO 3

LIVELLO 2+ ATTIVAZIONE POSTI IN AREA CHIRURGICA LE PROGRESSIONI INDIVIDUATE CONSENTONO DI ATTIVARE FINO A 38 POSTI LETTO

TURNI AGGIUNTIVI SU PERSONALE PRESENTE E PERSONALE AD HOC

LIMITATO

LIVELLO 4

SCATTA IN CASO DI RISORSE INFERMIERISTICHE INSUFFICIENTI O DI INSUFFICIENZA DELLE AZIONI PRECEDENTI LIVELLO 3 +

1. CHIUSURA DI TUTTE ATTIVITA’ PROGRAMMATA DEL DIPARTIMENTO MEDICO

2. CHIUSURA ACCETTAZIONI DEI REPARTI DI RIABILITAZIONE E SUB ACUTI A PZ DA ALTRI H

3. DIMISSIONI SUI REPARTI DI RIABILITAZIONE E SUB ACUTI

4. RIDUZIONE ATTIVITA’ PROGRAMMATA DEL DIPARTIMENTO CHIRURGICO MEDIANTE ACCORPAMENTO ORL-UROLOGIA

TURNI AGGIUNTIVI SU PERSONALE PRESENTE O PERSONALE AD HOC RECUPERO RISORSE DA REPARTI ACCORPATI

LIMITATO

LIVELLO 5

LIVELLO 4 E IN AGGIUNTA ULTERIORE RIDUZIONE ATTIVITA’ PROGRAMMATA DEL DIPARTIMENTO CHIRURGICO

TURNI AGGIUNTIVI SU PERSONALE PRESENTE O PERSONALE AD HOC RECUPERO RISORSE DA REPARTI ACCORPATI

LIMITATO

LIVELLO 6

CHIUSURA DI TUTTA LA ATTIVITA’ PROGRAMMATA POSTI LETTO NELLE SEGUENTI AREE A SECONDO DELLA DISPONIBILITA’: -APERTURA PIANO DUE (Da agosto 2018) (DEGENZA DAY SURGERY)

NON DISPONIBILI: dirottare personale di assistenza da DH, MAC, DAY SURGERY

CONDIZIONATO dal reperimento di risorse

A partire dal livello 2 il ricovero avviene attraverso la attivazione della DMPO e SITRA che agiscono come Funzione di flow management.

La azioni dal livello 4 compreso richiedono 1-2 gg per essere efficaci. Le indicazioni relative agli spazi disponibili ed alle modalità di gestione sono oggetto di revisione periodica da parte della DMPO e del SITRA congiuntamente, e regolate dalle procedure aziendali. Le indicazioni sotto riportate sono quindi aggiornate periodicamente.

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9.3 SATURAZIONE AREA CRITICA

Alla saturazione dei posti di area critica si procede come segue:

LIVELLO SATURAZIONE

PL RIA

PL UCC

DURATA

RISORSE

ALERT

CONSEGUENZE

LIVELLO 1 SATURAZIONE

6 6 365 GG

ASST 118-AVVISO NO

LIVELLO 2

7 6 < 5 GG ASST 118 AVVISO

DIVERSIONE ACCESSI 6 7*

LIVELLO 3

6 7* > 5 GG ASST 118

GRAVE RIDUZIONE ATTIVITA' PER

DIVERSIONE RISORSE INFERMIERISTICHE

7 6

(*) POSTO AGGIUNTIVO IN RIA A CARICO DELLA UCC

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9.4 AZIONE 4 -SATURAZIONE DELLA RISPOSTA INTERVENTISTICA

RISPOSTA INTERVENTISTICA dalle ore 07.00 alle ore 17.00 LUN-VEN

Scenario A Scenario B

1° INTERVENTO CHIRURGICO SI SI

2° INTERVENTO CHIRURGICO SI NO

SALA ANGIOGRAFICA CON ANESTESISTA NO SI

SALA ANGIOGRAFICA SENZA ANESTESISTA SI NO

EMODINAMICA-anestesista nel presidio- SI SI

TRASPORTO SECONDARIO SI SI

FATTORE CRITICO ANESTESISTA/RIANIMATORE

POSTI LETTO RIA

SCENARI AZIONI

SCENARI A-B

SATURAZIONE: AVVISARE SOREU VALUTARE TIPO E DURATA INTERVENTI PER DECIDERE RICHIAMO ALTRI SANITARI

RISPOSTA INTERVENTISTICA dalle ore 17.00 alle ore 7.00 e nei giorni di SABATO E FESTIVI

Scenario C Scenario D Scenario E

1° INTERVENTO CHIRURGICO SI SI SI

2° INTERVENTO CHIRURGICO SI NO NO

SALA ANGIOGRAFICA CON ANESTESISTA NO SI NO

SALA ANGIOGRAFICA SENZA ANESTESISTA SI // SI

EMODINAMICA-anestesista nel presidio- SI SI SI

TRASPORTO SECONDARIO NO NO SI

FATTORE CRITICO

ANESTESISTA/RIA

ANESTESISTA/RIA

ANESTESISTA/RIA

SCENARIO CRITICO: E La richiesta di attivazione del Trasporto secondario svolto da AO riduce significativamente la capacità di risposta dell' AO perché può essere attivata una sola equipe chirurgica

SCENARI AZIONI

SCENARI C-D

SATURAZIONE: AVVISARE SOREU DELLA IMPOSSIBILITA’ TRASPORTO SECONDARIO EVENTUALE

SCENARIO E RACCOMANDAZIONE

ALLA ATTIVAZIONE DELLA PRIMA EQUIPE CHIRURGICA NON POSSIBILE TRASPORTO SECONDARIO

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ALLEGATO 1

PROTOCOLLO DI GESTIONE DELL’ IPERAFFLUSSO IN P SOCCORSO

A) SUPERAMENTO DEL NUMERO DI PAZIENTI IN ATTESA PRE TRIAGE B) SUPERAMENTO DEL NUMERO DI PAZIENTI IN ATTESA POST TRIAGE (alle sale visita) C) SUPERAMENTO DEL 91° PERCENTILE DEGLI ACCESSI AL TRIAGE I vari scenari sono strettamente legate. Il livello di IPERAFFLUSSO stabilito con la metodologia sopradescritta (livello dei percentili) consente di determinare il livello soglia oltre il quale il sistema può essere messo in crisi, cioè può determinare complessivamente uno sbilanciamento fra richieste e risorse. Tuttavia è una indicazione disponibile a posteriori. Si ritiene pertanto di affiancare a tale sistema la sperimentazione di una procedura di allerta che tiene conto anche del mix di gravità dei pazienti in attesa prima del triage. Si adotta pertanto uno strumento di rilevazione del livello di sovraffollamento che tiene conto del numero e della gravità dei casi di seguito descritto e le azioni di risposta coerenti mediante il PROTOCOLLO di seguito riportato3.

PROTOCOLLO GESTIONE

dell’IPERAFFLUSSO NELLA U.O.

PRONTO SOCCORSO

REV.01 14/03/2015

A) SUPERAMENTO DEL NUMERO DI PAZIENTI IN ATTESA PRE TRIAGE Disporre i pazienti separando i deambulanti dai non deambulanti; Attivare postazione di triage estemporanea nell’ area pre-triage; l’ operatore sanitario preliminarmente ad eseguire un triage intervista i pazienti e li separa per patologia infettiva e non, indirizzando i pazienti con sintomi infettivi nei locali di attesa pre-triage (ex pediatrico); Attiva U. tecnico per fornire sedie (recuperate da magazzino o da chiesa;

B) SUPERAMENTO DEL NUMERO DI PAZIENTI IN ATTESA POST TRIAGE (alle sale visita)

Al fine di attivare modalità organizzative interne per gestire l’iperafflusso si è elaborato un algoritmo costruito sull’associazione codice colore e punteggio attribuito a ciascun paziente in gestione (attesa+ visita + osservazione) agli ambulatori post triage ( internistico e chirurgico). Tabella codice/punteggio Codice colore PUNTEGGIO ROSSO 15 GIALLO 8 VERDE 2 BIANCO 1 Esempio: 2 codici rosso = 30

5 codici gialli = 40

13 codici verdi = 26

4 codici bianchi = 4

Somma totale = 100

L’algoritmo è quindi costruito attraverso l’attribuzione di un punteggio per codice colore: viene definito iperafflusso quando la somma dei punteggi assegnati per codice colore è => 100 dalle 7.00 alle 22.00 = > 80 dalle 22.00 alle 7.00

3 Il Protocollo di Gestione dell’ Iperafflusso è stato elaborato dalla U.O. Pronto Soccorso della AO;

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L’algoritmo viene utilizzato su richiesta di qualunque operatore da: - Direttore dell’unità operativa - Coordinatori dell’unità operativa - Infermiere e Medico dell’ambulatorio chirurgico

Al superamento della soglia 100 o 80 a seconda della fascia oraria, l’ operatore procede come di seguito indicato:

1. il Medico chiama in servizio un medico di PS. Il medico da chiamare nella fascia oraria del mattino (8-14) è quello che prenderà servizio alle h 14 nell’ambulatorio con il numero maggiore di pazienti in gestione. Nella fascia pomeridiana (14-20) e notturna (20-8) chiamare il Direttore dell’UO che valuterà la situazione.

2. l’ infermiere chiama in servizio l’infermiere reperibile; se impegnato: b) nella fascia pomeridiana (14-20) chiama il Coordinatore della UO che valuta la situazione; c) nella fascia notturna (dopo le 20) chiama il reperibile Sitra che valuta la situazione;

3. OSS: chiama in Rianimazione e chiede collaborazione dell’ OSS presente ( dalle 7 alle 20). Chiama il reperibile Sitra che procederà al reperimento dell’ unità di supporto tra il personale in servizio, compatibilmente con le risorse disponibili, e le esigenze delle UUOO aziendali;

In base alle presenze reperite si procederà a riorganizzare le attività. Indicativamente: -un OSS collabora con l’ infermiere presente in OBI; -un OSS del PS collabora con l’ Infermiere presente in Sala Rossa - due OSS (il secondo attivato e quello del PS) si occupano del trasporto dei pazienti in Radiologia, nei vari reparti per eventuali consulenze, o ricoveri; 4. azioni di riorganizzazione delle risorse interne; 5. All’arrivo dei sanitari reperibili reperiti il medico dell’area con il numero maggiore di pazienti in gestione assume il

ruolo di leader che definisce l’assetto organizzativo del Pronto Soccorso o delega tale funzione ad un altro medico che deve essere dichiarato.

6. L’INFERMIERE ATTIVATO collabora con il terzo medico oppure supporta il triagista utilizzando la sala gialla come seconda postazione di triage

C) SUPERAMENTO DEL 91° PERCENTILE DEGLI ACCESSI AL TRIAGE e/o DI SOVRAFFOLLAMENTO PS/DEA ESCLUSO FAST TRACK (Impatto sul PS) Al superamento del 91° percentile degli accesi (150) o del 95° percentile (160 accessi) si eseguono le azioni di incremento della risposta (previste ai punti 1-5 precedenti. COMPRESO FAST TRACK (Impatto sul triage) Al superamento del 91° percentile degli accesi (191) o del 95° percentile (200 accessi) si eseguono le azioni di incremento della risposta (previste ai punti 1-5 precedenti. VERIFICA DEL PROTOCOLLO

Risultato atteso: riduzione del tempo che intercorre tra l’attribuzione del codice colore e la visita medica.

Indicatore Formula Risultato/obiettivo % di pazienti codice giallo N di pazienti codice giallo visitati entro 20’ / 95% visitati entro 20’ Tot pazienti codice giallo % di pazienti codice verde N di pazienti codice verde con T < 1 h/ 50% visitati entro 1 h tempo max codice verde % di pazienti codice verde N° pazienti codice verde visitati con T > 3 h / < 5% visitati > 3 h totale pazienti codice verde

L’attivazione del PIANO GESTIONE IPERAFFLUSSO viene sospesa quando il punteggio è =< 60 dalle 7 alle 22 e =< 40 dalle 22 alle 7.

Bibliografia 1. Subashnie Devkaran, Howard Parsons, Murray Van Dyke, Jonathan Drennan, and Jaishen Rajah The impact of a fast track area on quality and effectiveness outcomes: A

Middle Eastern emergency department perspective 2. BMC Emergency Medicine 2009, 9:11 3. Darrab A, Fan J, Ferandes C, Zimmerman R, Smith R, Worster A, Smith T & O’Connor K, 2006, How does fast track affect quality of care in the emergency department.

European Journal of Emergency Medicine, 13(1). 32-35. 4. Crowding occurs when the identified need for emergency services exceeds available resources for patient care in the Emergency Department, Hospital, or both.” 5. American College of Emergency Physicians. Crowding. Ann Emerg Med. 2006;47:585.

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REDAZIONE E CONTRIBUTI

• Capitolo 1,2,3,4,5,6,7,8,9 redatti da Sfogliarini Roberto;

• Allegato 1 redatto da Viganò G, Malpezzi E., Mantoan C., Ferrari G.; verifica Sfogliarini R.

• Capitolo 1,2,3,4,5,6,7,8,9 revisionato da Bona A., Sinatra ML, Viganò G, Malpezzi E.,Mantoan C.,Ferrari G.;

• Fonte dei dati: Sistemi Informativi AO –elaborazioni Melilli G, Sfogliarini R -Dmpo-flussi sanitari -

GRUPPO

• Sfogliarini Roberto direttore DMPO • Sinatra ML, dirigente medico DMPO • Bona Annamaria Dirigente SITRA • Viganò Giovanni Direttore UO Pronto Soccorso • Ferrari Giacomina RAD DEA • Melilli G. AS, DMPO • Malpezzi E. Coord I PS • Mantoan C. Coord I PS

APPROVAZIONI

• Sfogliarini Roberto direttore DMPO • Viganò Giovanni Direttore UO Pronto Soccorso • Ferrari Giacomina RAD DEA • Bona Annamaria Dirigente SITRA

Documents

PIANO DI ESTIONE DEL SOVRAFFOLLAMENTO · Strutture di Primo Intervento, Pronto Soccorso, DEA, EAS accreditate presso le Strutture ospedaliere regionali: tali risorse devono essere