Piciorul Diabetic

Piciorul diabetic

Piciorul diabetic (PD) - termen recent introdus 1991 modificrile pe care DZ le determin la nivelul mb. pelvin prin afectarea

--vaselor,

--nervilor,

-- scheletului osos i

--prilor moi.

- 15% dintre diabetici dezvolt ulceraii ale piciorului, un sfert ajung dup intervale variabile la amputaie

- mai mult de jumtate dintre amputaiile netraumatice ale membrului inferior sunt cauzate de diabetul zaharat

Tratamentul ulcerului (mal perforant ) in piciorul diabetic

Ulceraiile piciorului ce duc la amputatie sunt o complicaie frecvent a diabetului zaharat.

Rata anual a amputaie este de aproximativ 1% pentru persoanele cu diabet zaharat, care depasesc vrsta de 65 ani.

Dintre toate persoanele cu diabet de tip 2, incidena este de aproximativ 5%.

Durata diabetului zaharat, controlul insuficient al glicemiei, fumatul, microalbuminuria, retinopatia, neuropatia, i absenta pulsului in periferie toate sunt predictive pt amputatie.

Piciorul diabetic

n Statele Unite, incidena este mai mare la americanii de origine mexicana (7.4/1000/year) dect albii non-hispanici caucazieni (4.1/1000/year), independent de alti factori de risc.

Diabetul este asociat cu un risc general de amputaie de 15 ori mai mare dect la persoanele fr diabet zaharat.

Rata crescut amputaie este legat de fiziopatologia complexa din neuropatie i a ischemiei la piciorul din diabetul zaharat .

Gestionarea adecvat i de succes n prevenirea amputaiei depinde de o nelegere clar a fiziopatologia subiacente

Importanta tematicii

Din cauza diabetului la fiecare 30 secunde, in lume, se amputeaza un picior din cauza sdr. de picior diabetic

Spre exemplu, n anul 2009 n Germania, casa de asigurri de sntate AOK a raportat un numr de 44.000 de amputri dintre care 29.000 au fost efectuate la pacieni diabetici.

Mortalitatea perioperativ reprezint cca 9% la aceti pacieni. Supravieuirea la 3 ani dup o amputaie major este de doar 50% n rile industrializate, iar costurile socio-economice sunt demne de luat n considerare.

Boala diabetica si arteriopatia

Ateroscleroza i bolile coronariene par s fie asociate cu diabetul zaharat. Mecanismele care contribuie la aceast tendin nu sunt clare, dar au fost obiectul unor anchete si trialuri

Prezena unor mici cantiti de albumin (

Tratamentul cu IEACA

IEACA au fost eficienti n limitarea progresiei microalbuminuriei i a insuficienei renale.

Toi pacienii cu diabet zaharat, chiar dac nu sunt hipertensivi, poate beneficia de IECA .

Ingrijirea medical a bolilor cardiovasculare n diabetul zaharat necesit o atenie special.

Adesea, dezvoltarea unui ulcer la picior este primul eveniment c-v recunoscut. Schimbarile stilului de viata, pierderea in greutate, exercit n mare msur o mbuntire a prognosticului.

Control glicemiei este un element fundamental de urmarire a fiecarui pacient, ceea ce

ar trebui s includ auto-monitorizarea glicemiei i a hemoglobinei A1C. Dei nu poate fi adecvat sau posibil pentru chirurg vascular de a gestiona aspectele

medicale ale bolilor cardiovasculare n diabetul zaharat, este util pentru a nelege aceste idei fundamentale.

De multe ori, pacientul a fost n grija unui chirurg de mai muli ani i ar beneficia a fi ghidat de medici cu un interes i expertiz n ngrijirea diabetului zaharat

tratament multidisciplinar .

NEUROPATIA

Neuropatia de diabetul zaharat este o neuropatie distal simetric care apare ntr-o distributie tip ciorap

Neuropatia senzorial tinde s afecteze filetele de mici diametru ale durerii si temperaturii

Nu este neobinuit pentru un pacient de a avea senzaie de atingere intact, dar s calce pe un ac de insulin sau un alt obiect ascuit i leziunea s fie complet ignorata. Neuropatie senzorial, de asemenea, creeaz prejudicii la punctele de presiune.

Neuropatia motorie afecteaz fibrele nervoase lungi ce inerveaza muschii intrinseci ale

piciorului, inclusiv muchii lumbricali. Fr influena muchilor lumbricali, musculatura puternica a flexorilor determina degetele de la picioare s se aseze ntr-o poziie de gheara . Puncte de presiune sunt create sub articulaiile metacarpofalangiene si la varful degetelor. Punctele de presiune sunt crescute si de mobilitatea limitat a articulatiilor asociate cu diabetul zaharat.

Neuropatie autonom afecteaz pielea, prin pierderea funciei glandelor sudoripare i sebacee . n consecin pielea devine uscat, i apar crpturi sau fisuri, crearea unei porti de intrare pentru infecie.

Calusul format peste punctele de presiune,poate cauza un ulcer, ca si cum ar fi o piatr sau de prundis n pantof.

Neuropatia vegetativ simpatica deschide shunturile arterio-venoase mici, lipsind patul capilar de perfuzie.

Pielea de pe picior, prin urmare, apare inselator de roz i bine perfuzata, cu excepia cazului n piciorul este ridicat deasupra nivelului inimii pentru a arta paloare. Toate aspectele menionate

mai sus de neuropatie au pregtit terenul pentru ulceraii de presiune sau alte leziuni grave.

Some of the pathophysiologic

mechanisms contributing to

ulceration in the diabetic foot.

AV- arteriovenous

Rspunsul neuroinflamator compromis

Rspunsul neuroinflammator la o leziune este pierdut. Ramurile Axonale Mici (1 m) din fibre senzoriale nociceptive C joac un rol important n rspunsul la leziune Nervii senzoriali ajung la corpul celular neuronal adiacent mduvei spinrii.

Un Ram intr n mduva spinrii, iar cellalt se extinde la periferie, prin mai multe ramuri. Cnd una din aceste ramuri este lezata, se produce o depolarizare care calatoreste central de-a lungul Axonului spre corpul celulei i mduva spinrii.

n plus, depolarizarea calatoreste periferic n ramuri le Axonilor adiacenti .

Nervul senzitiv, de asemenea, devine un "efector nervos" cu semnale de ieire.

Fibra nervoasa conine pachete de neuropeptide care sunt sintetizate in celula i determina deplasarea influxului la periferie. n cazul n care ramura locala Axonala este depolarizata elibereaza neuropeptide,

din care cea mai studiata este substana P.

Substanta P

Substanta P, degranuleaza celulele i eliberareaza histamin, care provoac vasodilataie, creterea permeabilitii capilare, i eliberarea de factor de necroza tumoral - cu migrarea de celule albe din snge la locul leziunii .

Peptidele calcitonin gene related au efecte similare.

Neuropeptidele Y mediaz angiogeneza ischemic prin sintetizarea endoteliala de oxid nitric i factorul de cretere endotelial vascular (VEGF) .

n progresia neuropatiei diabetice, rspunsul neuroinflammator este compromis devreme, de multe ori nainte de orice neuropatie detectabila senzorial sau motor.

Hiperemia de obicei asociat cu infecia este diminuata chiar i atunci cnd perfuzia arteriala este normala.

Rspunsul neuroinflamator

Pierderea capacitatii neuroinflamatorii, probabil, explic rspunsul slab la infecie n piciorul diabetic.Este comun cand eliminam o crusta sa gasim dedesubt material purulent si necroza chiar daca leziunea parea benigna la o prima evaluare.

Neuropatia i consecinele sale fiziologice extinse sunt responsabile pentru cele mai multe dintre susceptibilitatea la infecii, ulceraii, i Gangren n piciorul diabetic. Adesea, pacientul nu a identificat un ulcer sau infecie pn cnd nu existo patare pe un ciorap sau un miros neobisnuit.

Ischemia, chiar i ischemia moderat, poate precipita ulceraii cu uurin la punctele de presiune.

Conceptul de "ischemie critic" trebuie s fie considerat n mod diferit pentru piciorul diabetic, deoarece piciorul neuropat necesit perfuzie mai multa s rmn vindecat sau sa se combata o leziune.

Membrana capilara

Alte mecanisme fiziologice, probabil, de asemenea, sunt compromise la nivelul piciorului diabetic, ca parte a efectelor generalizate a hiperglicemiei.

Membrana capilara este ngroata si i -a crescut permeabilitatea la albumina.

Toate proteinele sunt modificate de glicozilare, o reacie chimic, n care legturile sulfhidril proteice sunt nlocuite de glucoz.

Hemoglobina A1C este un marker al acestui efect omniprezent in toate proteinele. Au fost multe discuii teoretice despre mecanismele prin care glicozilarea afecteaz celule normale i functia esutului

Dei detaliile mecaniciste sunt slab definite, efectele negative globale au fost bine stabilite prin relaia dintre hemoglobina AlC i toate complicaiile diabetului zaharat.

Glicozilarea cu cresterea de colagen poate fi responsabil a de cheiloarthropathy din diabet i a mobilitate limitata a articulatiilor.

Ulceraii la nivelul piciorului diabetic pot s apar chiar i n faa perfuziei moderate.

Din cauza variabilitatii biologiei piciorului, este dificil de a stabili standarde pentru testarea neinvaziva ca un ghid pentru reconstrucie arteriale.

n cazul n care un ulcer este

prezent i perfuzia poate fi mbuntita, ulcerul se va vindeca.

Meninerea integritii a piciorului depinde de perfuzie

Atunci cnd toate celelalte mecanisme biologice sunt complet intacte, piciorul poate tolera ischemie destul de severa, fr pierderi de esut.

n cazul cand biologia este compromis ca o consecin a diabetului zaharat, poate fi imposibil pentru picior s rmn intact n conformitate cu stresul vietii de zi cu zi.

n cele din urm, exist un echilibru ntre stress i rezisten la ulceraii pentru fiecare picior.

IN diabet zaharat, nu exist nici un test simplu de perfuzie care poate fi folosit pentru a determina dac un ulcer de picior va vindeca i va ramane vindecat. Rezultatul depinde de biologia general, din care perfuzia este doar o parte.

Este demn de a starui la acest aspect, deoarece deciziile clinice graviteaz n jurul nelegere interconexiunii ntre biologie, neuropatie, i ischemiei.

Ca o chestiune practic, toate problemele de picior n diabetul zaharat sunt nsoite de un element de neuropatie.

.

Prezenta neuropatiei-ravascularizam?

Prezena neuropatiei nu este o contraindicaie pentru revascularizare i nu se opune succesului revascularizarii .

Prezena neuropatiei, n general, necesit revascularizare, n condiii de perfuzie care nu ar necesita revascularizare, n absena neuropatiei.

Piciorul diabetic biologic compromis necesit perfuzie mai mult pentru a rezista la ulceraii i rspunde la leziune.

Testele neinvazive de aflux arterial, printre care presiunea transcutanat de oxigen, poate fi doar slab de predicie de vindecare n aceste circumstane.

Ca regul general, n cazul n care un ulcer apare pe pielea de pe picior la un pacient cu diabet zaharat, i nici pulsul dorsalis pedis, nici pulsul posterior tibial nu este uor de palpabil, arteriografie ar trebui s fie efectuate.

Evaluarea neinvaziv este de o mic valoare n luarea acestei decizii specifice.

Ocazional, chiar i atunci cnd un puls periferic este palpabil, exist motive de a suspecta boal arterial semnificativ prezenta.

n aceste circumstane neobinuite, testele simple neinvazive pot fi de ajutor pentru a stabili dac o arteriografie este indicat.

Un puls palpabil, n absena unui semnal clar triphazic Doppler duce la arteriografie

Cu toate acestea, regula general nu-puls palpabil = arteriografie-este un ghid excelent cu cteva excepii.

n cazul n care pulsul este complet intact, singurele opiuni sunt procedurile de amputatie

Riscul crescut de amputatie la piciorul diabetic

Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:

Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase

Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)

Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui calus)

Puls pedios slab sau absent

Istoric de ulcere sau amputaii

Patologie unghial sever

1. Ghidul medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat. C.I. Targoviste. http://www.paginamedicala.ro

Strategia terapeutica Strategia terapeutic abordat n cazul sindromului de picior

diabetic va fi stabilit n funcie de factorii etiologici ai afeciunii.

Principiile terapiei vor fi orientate conform Regulilor Internaionale privitoare la SPD: tratamentul intensiv al rnii, eliberarea zonelor de presiune, terapia diabetului, controlul infeciilor precum i diagnosticul, respectiv terapia afeciunilor vasculare.

Plgile din SPD pot fi tratate ambulator, prin intervenii chirurgicale mici, fr anestezie, deoarece sensibilitatea dureroas este mult redus datorit polineuropatiei.

1. Eliberarea zonelor de presiune La baza terapiei se afla eliberarea de presiune a zonelor cu leziuni sau

a extremitilor afectate.

n special n cazul ulceraiilor pe fond neuropatic, acestea se datoreaz n procent de 85% nclmintei necorespunztoare.

Ca mijloace terapeutice se recomand folosirea unor pantofi speciali pentru protejarea zonei anterioare a piciorului, sau clciului, a crjelor sau a unui scaun cu rotile.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar n cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "Heinrich-

Heine" Dsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

Management of diabetic neuropathy. To relieve any pressure from healing ulcers, shoes are replaced by a stiff-soled healing sandal until the ulcer has closed. A custom-molded orthotic protects the foot during weight bearing.

2. Tratamentul plagii

Managementul modern al plgii se face dup principiul TIME:

debridare (T = tissue debridement),

tratamentul antiinfecios (I = inflamation/infection),

alegerea pansamentului corespunztor cantitii de exsudat (M = moisture balance)

i urmrirea atent a marginilor plgii (E = edge of wound).



2a. Tratamentul plagii Debridarea - se face de regul cu instrumente ascuite (bisturiu,

spatule ascuite, etc.).

Se urmrete ndeprtarea esuturilor moarte, a zonelor de hiperkeratoz, a calusului de neoformaie i a filmului de fibrin.

Abia apoi este posibil evaluarea adecvat a mrimii rnii, ct i determinarea germenilor din plag. Prin conversia unei rni cronice ntr-una acut (prin debridare) se favorizeaz vindecarea.



2b. Tratamentul plagii Pansamentul - materialul care nvelete rana astfel curat trebuie

s o protejeze de corpii strini, murdrie, infeciile bacteriene, s nu exercite presiune asupra rnii, s menin temperatura optim i totodat, sa mpiedice uscarea rnii.

Este foarte important folosirea unui pansament care s asigure umiditatea ideal, s permit schimbul de gaze, dar care s asigure n acelai timp i capacitatea de absorbie a secreiilor locale i s aib o bun toleran.



2c. Tratamentul plagii Terapia cu pompa de vacuum - se prezint ca o manoper special

prin care se poate asigura managementul plgii. Aceasta se bucur de tot mai mult succes devenind astfel tot mai des folosit.

Dup debridarea plgii, se va aplica un burete de poliuretan sau polivinil care va fi fixat cu o folie care va nchide plaga ermetic. n folie se vor face nite perforaii la care se vor ataa conectori i tuburi ce vor fi apoi montai la o pomp de vacuum. Pompa va exercita o suciune controlat, continu sau intermitent.

Concomitent cu aspirarea bacteriilor, secreiilor i esuturilor moarte n burei, se va realiza retracia marginilor plgii, diminuarea edemului local, favorizndu-se astfel apariia unor zone de granulaie.



3. Controlul infectiilor Asupra oricrei rni deschise planeaz riscul unei contaminri sau

infecii bacteriene, care poate conduce la distrugerea n profunzime a esuturilor, ct i la afectarea osoas i articular.

n cazul unor infecii locale, se aplic antiseptice pe ran.

n cazul contaminrilor moderate sau severe, se impune antibioterapia sistemic.

Este absolut necesar realizarea unei antibiograme, urmnd a se administra acele antibotice care acioneaz specific pe agenii patogeni aflai la originea infeciei.

Alturi de urmrirea evoluiei clinice a rnii, este important controlul parametrilor de laborator, de tipul proteinei C reactive i a tabloului sangvin.



3. Controlul infectiilor n cazul unei osteomielite se impune realizarea unei radiografii a

regiunii n cauza iar uneori chiar i a unei biopsii osoase.

De cele mai multe ori terapia conservativ are anse reduse de reuit n acest caz, tratamentul chirurgical (rezecia sau amputaia osului afectat) avnd cea mai bun ans de succes.



83%

17%

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

aerobi G+ aerobi G- anaerobi G+

12%

85%

2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


23%

37% 37%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


formele incipiente formele cu gangren constituit

formele cu gangren extensiv i fasceit necrozant

STRUCTURA FLOREI MICROBIENE N FUNCIE DE LEZIUNE

4. Diagnosticul i tratamentul arteriopatiei cronice obliterante (ACO)

Tratamentul afeciunilor arteriale este esenial pentru reuita terapiei SPD.

ACO poate fi un semn al arteriosclerozei generale precum i un marker al morbiditii cardio-vasculare.

Diabeticii prezint n mod frecvent ACO la nivelul gambei si la nivel plantar.

La primul contact cu pacientul, se poate face o ecografie Doppler cu scopul de a evidenia perturbrile circulaiei arteriale.

Semnale doppler patologice, sau un indice picior-mn sczut sunt semne ale unei afectri arteriale a membrului inferior.



Echo Doppler - metoda imagistic cu cel mai bun raport cost-eficien

- selecioneaz pacienii care trebuie dirijai ctre investigaii mai complexe

- disponibil doar n ultimii doi ani ai studiului

- Astzi utilizat frecvent n afeciunile arteriale i venoase ale mb. inferior

Presiunea Doppler - index sistolic -ieftin, tehnic simpl

-nu este consumatoare de timp

-rezultatele se coreleaz cu evoluia leziunilor i eficiena tratamentului

Angiografia -standardul de aur n investigarea patologiei arteriale a mb. inf

-apreciaz posibilitile de revascularizare a pacienilor

-se poate finaliza cu un act terapeutic salvator

-presupune centru specializat, dotat cu aparatur costisitoare

-este invaziv, avnd un lung ir de complicaii

4. Diagnosticul i tratamentul arteriopatiei cronice obliterante (ACO)

Msurilor diagnostice li se poate adauga o angiografie a aortei ,arterelor iliace femurale poplitee,si ale gambei.

Rezonana magnetic nuclear (RMN) nu reprezint o investigaie de prim alegere n cazul pacienilor cu SPD.

Angioplastia percutan reprezint o metodele invaziv de diagnostic, avnd avantajul c poate realiza i terapia prin stenturi sau dilatri n cadrul aceleeai edine, mai ales n cazul stenozelor aflate la nivelul coapsei.

Dac stenozele nu pot fi rezolvate prin metode intervenionale, efectuarea de by-pass-uri rmne singura soluie de revascularizaie, conducnd la reducerea incidenei amputaiilor majore.



Stenoz la originea a. iliace ext. stngi. Se depete zona de stenoz cu ghid 0,014

i se predilat cu balon 2,5/19 mm la 6 atm., urmnd a se implanta un stent

a. iliac extern stng se repermeabilizeaz prin implantarea unui stent

3/19 mm Carbostent Technics, umflat la 12 atm.

IMPLANTARE STENT PE ARTERA ILIAC EXTERN STNG

1 2

3 4

Perfuzia tisulara

Ca o chestiune practic, toate problemele de picior n diabetul zaharat sunt nsoite de un element de neuropatie.

Prezena neuropatiei nu este o contraindicaie pentru revascularizare i nu se opune succesului revascularizarii .

Prezena neuropatiei, n general, necesit revascularizare, n condiii de perfuzie care nu ar necesita revascularizare, n absena neuropatiei.

Piciorul diabetic biologic compromis necesit perfuzie mai mult pentru a rezista la ulceraii i a rspunde la leziune.

By pass pe artera tibiala post

By pass cu fistula A-V

Cuff-ul venos

Probleme tehnice

Artera de inflow ar trebui s fie cea mai distal artera deasupra careia nu exist nici o ocluzie. Din experiena noastr, aceasta artera de inflow este mprita n mod egal ntre arterei femurale comune i artera poplitee.

Unic n diabetul zaharat este problema de calcifiere i legate de probleme tehnice. Calcificarea care apare in diabet zaharat poate fi ptrunsa de multe ori cu ace vasculare standard. De obicei, aceasta este o chestiune de "wiggling" a acului cu rbdare timp de cteva secunde, pn cnd apare prin peretele arterial.

Noi nu am gsit calcificarea sever a arterei de a fi un predictor semnificativ de tromboza venoasa

Au fost adoptate unele dezbateri pentru a stabili dac artera peroniera sau artera dorsalis pedis este o alegere mai buna ca o int de by pass.

Este puin probabil c va exista vreodat studiile clinice pentru a rspunde la aceast ntrebare.

Urmarire postoperatorie si

evolutie by pass artera pedioasa Adesea, pentru a restabili perfuziei maxima, by-pass cel mai eficace este pe artera dorsalis pedis.cu grefon venos,

surs de inflow poate fi orice locaie proximala n care nu exist nici o stenoza semnificativ, inclusiv de mai jos de genunchi-artera poplitee. ntr-un studiu ce se ntinde pe un deceniu, au fost raportate rezultatele la 1032 by pass la artera dorsalis pedis. Au fost 10 decese, 0,97% au aprut n primele 30 de zile de operatie. Treizeci i unu de pacieni (3%) au avut complicaii cardiace, inclusiv infarct miocardic i cu insuficien cardiac congestiv. infeciilor plgilor post-operatorie ale Membrelor semnificative, care pun n pericol a avut loc n 21 de picioare (2%), din care 2 din care a dus la infecii gref i pierderea membrelor.

La 30 de zile rata de eec a fost de 4,2%. Permeabilitii secundare i salvare la nivelul membrelor au fost 62,7% i 78,2% i 41,7% i 57,7% la 5 i 10 ani.

Supravieuirea pacienilor a fost 48,6% i 23,8% la 5 i 10 ani. Aceste date au artat c bypass pe a dorsalis pedis este o operaie de succes i durabila.

Rata sczute a mortalitii perioperatorie n acest studiu este atribuit de monitorizare invazive, beta blocada judicioasa , utilizare intravenoas de lichide, precum i o unitate dedicata de nursing vascular Astfel s-a demostrat ca ideea ca exista mortalitatea mare si permeabilitate scazuta este gresita

5. Terapia diabetului si echilibrarea metabolica Leziunile diabetice infectate sunt asociate de cele mai multe ori unor

dezechilibre glicemice importante. Acestea sunt i mai mult accentuate de imobilizarea relativ necesar vindecrii plgii.

Echilibrarea metabolic este foarte important n cadrul tratamentului SPD.

Aceasta se poate face prin consiliere dietetic, administrarea de antiabetice orale, lund n considerare posibilele contraindicaii i prin terapia convenional sau intensivat cu insulin.

Terapia va fi susinut i de consilierea pacientului, care va conine informaii intite asupra piciorului diabetic.



193,2

133,7

0

50

100

150

200

internare externare

- corelaia leziune septic dezechilibrarea diabetului

- lipsa complianei la tratament

- nerespectarea regimului alimentar

- administrarea incorect a drogurilor

- refuzul de a trece de la hipoglicemiantele orale la insulinoterapie

Glicemia 88% dintre pacieni au prezentat valori crescute

ale glicemiei la internare

FORME CLINICE 1

2

3

4

5

6 7 8

6. Masuri preventive si de educare a pacientilor

70% dintre leziunile din SPD recidiveaz dup 5 ani, iar n timpul acesta 12% dintre pacieni necesit o amputaie.

Din considerente epidemiologice, prevenia primar i secundar capt o importan covritoare.

Pentru diabetici, Instruirea pacienior, auto-controlul i ngrijirea picioarelor reprezint cele mai importante mijloace de reducere a numrului de amputaii.

Prin investigarea deformitilor picioarelor, a zonelor de presiune, prin screening-ul pentru diagnosticul neuropatiei i tulburrilor de circulaie, se pot indentifica pacienii diabetici care prezint risc de a dezvolta SPD ("foot at risk").



6. Masuri preventive si de educare a pacientilor

Mai apoi, tratamentul leziunilor de la picioare (ulceraii, Tinea pedis, micoze, deformaii ale unghiilor) mpreun cu ngrijirea corect a picioarelor, sunt importante n profilaxia amputaiilor.

Munca interdisciplinar medic diabetolog - ortoped este foarte important. mpreun cei doi medici recomand pacientului pantofii ortopedici cei mai potrivii.

Purtarea pantofilor ortopedici potrivii poate scdea cu pn la 80% recidiva ulceraiilor.



INTERVENII CHIRURGICALE PRIMARE

Dezarticulatie degete 74 44,8%

Amputatie major 34 20,1%

Necrectomie 27 16,4%

Incizie, evacuare flegmon 12 7,6%

Amputaie antepicior 10 5,1%

Simpatectomie lombara 7 3,2%

Simpatectomie periarteriala 1 0,6%

Total 165 100%

SEX B: 0,4

F: 0,2

VARSTA(ani)

20-29: 0,1

30-39: 0,2

40-49: 0,4

50-59: 0,6

60-69: 0,8

>70: 1

VECHIMEA D.Z(ani)

1-5: 0,2

6-10: 0,4

11-15: 0,6

16-20: 0,8

>20: 1

TARE ASOCIATE compensate: 0,2

decompensate: 0,4

fr: 0

OSCILOMETRIE

0 : 2,5

0-1: 1,5

1-2: 1

2-3: 0,5

>3: 0

VISCERALIZARE nefropatie: 0,3

retinopatie: 0,3

cardiopatie: 0,3

fr: 0

URGEN

5 este necesar o amputaie major

IPT

OPERAII LA REINTERVENIE

AMPUTATIE MAJOR 34 34%

REZECTIE CAP METATARSIAN 16 16%

NECRECTOMIE 14 14%

DEZARTICULATIE DEGETE 13 13%

AMPUTATIE ANTEPICIOR 11 11%

INCIZIE FLEGMON PICIOR 7 7%

RECUPA BONT DE AMPUTATIE 3 3%

SUTURA SECUNDARA 2 2%

OSTEOMIELITA

Diagnosticarea osteomielitei la nivelul piciorului diabetic este complicat de modificri similare degenerative, care apar ca o consecin a osteoarthropathy Charcot.

Piciorul Charcot poate prezenta, cu eritem i tumefacie i pot fi neltoare atunci cnd sunt nsoite de schimbri echivoce la radiografia piciorului. n general, lipsa unei leziuni deschise ar trebui s conduc la o mare ezitare n a face diagnosticul de osteomielit. n aceste condiii, este util pentru a pune

pacientul pe repaus la pat timp de 24 de ore, iar n cazul n care dovada de inflamare diminueaz fr antibiotice,dg de osteomielit este foarte puin probabil.(osteomielita ca simptom final al piciorului

diabetic)

Tratamentul piciorului Charcot, cu repaus la pat, cu sau fr antibiotice, aproape ntotdeauna, duce la rezultate bune . Interpretarea eronat din acest diagnostic poate duce la concluzia c osteomielita pot fi tratate cu succes cu antibiotice.

Histologic dovedit osteomielita necesit excizia osoasa pentru vindecare, fr recuranta.IN cazul n care o sonda de metal vine in contact direct cu os de la baza ulcerului piciorului, osteomielita este foarte probabil, i teste suplimentare nu sunt necesare. Noi nu am gsit ca tomografie computerizat, sau RMN a fi de ajutor dincolo de radiografia standard i a testului cu sond metalica n diagnosticul de osteomielit.

Neuropathic arthropathy (Charcot foot). Severe foot deformity and collapse of the normal architecture of the foot leads to abnormal bony prominences (rocker bottom deformity). These prominences are common

causes of ulceration

Fixare cu suruburi

Fixator extern ILIZAROV

Location of the arteriosclerotic lesions in diabetic patients. The most significant lesions are found at the crural level distal to the knee joint. The foot arteries are usually spared, especially the dorsalis pedis artery. (1) Peroneal artery. (2) Dorsalis pedis artery.

(3) Superficial femoral artery. (4) Popliteal artery.

Arteriografia.. Pseudo-obstruction of the dorsalis pedis with the foot taped down in plantar flexion

Arteriografie de contrast Digital rmne standard pentru definirea preoperator a anatomiei arteriale. Din cauza biologie picior compromis,

inta ideal este o arter, care este n continuitate cu piciorul. Aceast arter produce perfuzie maxim n locul n care acesta este cea mai mare nevoie, n regiunile neuropate a piciorului.

Modelul a bolii aterosclerotice ocluzive n diabetul zaharat tinde s implice arterele infrageniculate (de exemplu, artera tibial anterior, peronier, sau tibiale posterioare). Artere de la

nivelul piciorului, n special artera dorsalis pedis, sunt de multe ori crutate. Din acest motiv, este important ca arteriogram determin starea arterelor la nivelul piciorului, chiar i atunci cnd arterele n gamba sunt ocluzionate. Pozitii laterale ale piciorului sunt necesare pentru a face cele

mai bune decizii pentru alegerea unei artere int pentru a restabili perfuziei maxim a unui picior.

Arteriografia With the foot in slight dorsiflexion, the extrinsic pressure on the dorsalis pedis is relieved, and the artery is noted to be patent.

O capcan pentru a evita este "pseudo-ocluzie", a arterei pedis dorsalis pe arteriografie atunci cnd piciorul este lasat in flexie plantara. Rezultatul este apariia fals de ocluzie a arterei pedis dorsalis prin proeminenta osului navicular . Preocuprile legate de contrast indus de insuficien renal sunt adesea ntlnite. Nu exist nici o dovad, totui, c diabetul singur este un factor de risc. Pacienii cu insuficien renal preexistent sunt ntotdeauna un motiv de ngrijorare. Acest risc poate fi

minimizat prin hidratarea atent i utilizarea de ageni de protecie, cum ar fi acetylcysteine (Mucomyst). Cantitatea de substan de contrast utilizate poate fi minimizat prin utilizarea

de angiografie dioxid de carbon Atunci cnd, artera femural superficialeipsilateral este permeabila, cateterul poate fi poziionat direct n lumen acesteia, astfel nct s utilizeze un contrast minim i de a obine definiia maxim.

n prezent, angiografia prin rezonan magnetic nu furnizeaz informaii dinamice i de detaliere necesar pentru cele mai multe efective de luare a deciziei. Cu toate acestea, are locul su la pacienii cu crescute de creatinin (> 3 mg / dl)

Probleme tehnice

Artera de inflow ar trebui s fie cea mai distal artera deasupra careia nu exist nici o ocluzie. Din experiena noastr, aceasta artera de inflow este mprita n mod egal ntre arterei femurale comune i artera poplitee.

Unic n diabetul zaharat este problema de calcifiere i legate de probleme tehnice. Calcificarea care apar cu diabet zaharat poate fi ptruns de multe ori cu ace vascularestandard. De obicei, aceasta este o chestiune de "wiggling" acul cu rbdare timp de

cteva secunde, pn cnd apare prin peretele arterial. Noi nu am gsit calcifiere sever a

arterei de a fi un predictor semnificativ de tromboza venoasa

Au fost adoptate unele dezbateri pentru a stabili dac artera peroniera sau artera dorsalis pedis este o alegere mai buna ca o int de by pass Este puin probabil c va exista vreodat studiile clinice pentru a rspunde la aceast ntrebare. Unii pacieni prezint, inflow prin artera poplitee n continuitate cu o arter peroniera larga dar ocluzie a arterelor tibiala anterioara si posterioara i reinjectare a. dorsalis pedis. n aceste condiii, cu artera peroniera deja permeabila , by-pass la artera dorsalis pedis mbuntete perfuzie picior i rezultatele n vindecarea de ulceraii. Se pare puin probabil ca by pass de a peroniera este optim pentru vindecarea ulcerului, atunci cnd a dorsalis pedis este o int viabil.

Urmarire postoperatorie si evolutie

Adesea, pentru a restabili perfuziei maxima, by-pass cel mai eficace este pe artera dorsalis pedis.cu grefon venos, surs de inflow poate fi orice locaie proximala n care nu exist nici o stenoza semnificativ, inclusiv de mai jos de genunchi-artera poplitee.

ntr-un studiu ce se ntinde pe un deceniu, au fost reporttate rezultatele la 1032 by pass la artera dorsalis pedis. Au fost 10 decese, 0,97% au aprut n primele 30 de zile de operatie. Treizeci i unu de pacieni (3%) au avut complicaii cardiace, inclusiv infarct miocardic i cu insuficien cardiac congestiv. infeciilor plgilor post-operatorie ale Membrelor semnificative, care pun n pericol a avut loc n 21 de picioare (2%), din care 2 din care a dus la infecii gref i pierderea membrelor.

La 30 de zile rata de eec a fost de 4,2%. Permeabilitii secundare i salvare la nivelul membrelor au fost 62,7% i 78,2% i 41,7% i 57,7% la 5 i 10 ani.

Supravieuirea pacienilor a fost 48,6% i 23,8% la 5 i 10 ani. Aceste date au artat c bypass pe a dorsalis pedis este o operaie de succes i durabile.

Rata sczute a mortalitii perioperatorie n acest studiu este atribuit de monitorizare invazive, beta blocada judicioasa , utilizare intravenoas de lichide, precum i o unitate dedicata de nursing vascular Astfel s-a demostrat ca ideea ca exista mortalitatea mare si permeabilitate scazuta este gresita

Ulcerul calcanean

Ulcerele calcaneene sunt o problem deosebit de dificil, de multe ori apar ca o consecin a presiunii calcaneeene n poziia culcat pe spate. int ideal de a oferi perfuziei maxim la clci este artera tibiala posterioara. n absena sa, artera dorsalis pedis sa dovedit a

fi un obiectiv eficient pentru vindecarea ulcer.

Infectiile de picior severe

n cazul n care piciorul prezinta o infecie profunde, este important s se dreneze orice abces prompt i sa se excizezez esuturile necrotice. Gestionarea simultan medicala trebuie s fie iniiat pentru a aduce glicemia sub control, i antibioterapia cu spectru larg-ar trebui s fie data pentru sepsis sistemic. Atunci cnd aceste obiective sunt atinse, piciorul ar trebui s fie evaluat n continuare pentru prezena semnificativ de boal arterial ocluziva. Din cauza rnilor deschise i edem, poate fi dificil s se stabileasc dac pulsurile sunt palpabile.

O examinare simplu cu un Doppler continuu de obicei, este suficient pentru a determina dac a.dorsalis pedis sau posterior semnale tibiale sunt triphasice.

Dac nu, arteriografia ar trebui s fie efectuate pentru a determina dac irigarea piciorului ar putea fi mbuntit prin reconstrucie arterial. Arteriografie ar trebui s se fac cu

promptitudine, n termen de 24 de ore de stabilizare iniial, dac este posibil. Conservarea Maximal a esutului pot fi obinute doar cu perfuzie maxima.

Asteptarea nu face decat sa determine progresia infectiei si sa mareasca sansa de amputatie majora

.

Deep space infection of the forefoot caused by ulceration of the plantar surface over the first metatarsal head. A, Note the diffuse swelling, erythema, and subcuticular hemorrhage. The drainage from the ulcer had a foul odor, and the patient was febrile and hyperglycemic. B, Extensive necrosis of the underlying fascia and septic arthritis of the metatarsophalangeal joint was seen at

surgery. An open first-ray amputation was performed.

Figure 87-5 An incision bisecting the plantar flap at the time of a transmetatarsal amputation in a patient after dorsalis pedis bypass. These incisions are necessary to provide optimal drainage, and they heal in a well-revascularized foot

Sumar

Biologia compromisa a piciorului diabetic determina anumite reguli specifice, pentru a maximiza salvare la nivelul membrelor, dup cum urmeaz:

Dbrideaza i dreneaza o infecie cu promptitudine.

Controlul sepsis sistemic i al glicemiei.

Evaluarea pentru boala aterosclerotice ocluziv chiar i atunci cnd neuropatie sau infecie sau ambele sunt prezente.

Definii starea arterelor n picior chiar i atunci cnd arterelor tibiale sunt ocluzionate.

Restaurarea perfuziei maxim a unui picior cu reconstrucii distale.

Cutai, drenaj, precum i excizia orice infecie sau necroza.

greutate.

Nu: Atribuiti Ulcere n picior diabet cauza de boala ocluzive microvasculara.

Consider c un pacient non revascularizant", cu excepia cazului n starea arterelor n picior a fost stabilit pe arteriografie.

Sa Atribui necroza in continuare n picior pe deplin revascularized unei boli microvasculare ocluzive.

Documents

Piciorul Diabetic