Pie diabético. Evaluación, prevención y tratamiento.pdf

7/28/2019 Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento.pdf

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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 107

11. Pie diabtico. Evaluacin,prevencin y tratamiento

Las preguntas que se van a responder son:

Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con qu mtodo?

Cules son las medidas preventivas ms ecaces para prevenir complicaciones del piediabtico?

Cul es la ecacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie diabtico?

11.1. Introduccin. Factores de riesgoEl pie diabtico engloba un conjunto de sndromes en los que la presencia deneuropata, isquemia e infeccin producen lesiones tisulares o lceras debidoa pequeos traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puedellegar incluso a amputaciones.

La mayora de las personas con pie diabtico presentan enfermedadarterial perifrica. La isquemia y la infeccin pueden estar presentes tam-

bin (245).La neuropata es una complicacin microvascular que produce prdida

de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presin anormal,heridas y lceras. La isquemia est producida por la enfermedad vascularperifrica. La infeccin a menudo complica tanto la neuropata como la isque-mia (245).

Las lceras del pie diabtico pueden ser prevenibles con una adecuadaestrategia que comprenda cribado, clasicacin del riesgo y medidas efectivasde prevencin y tratamiento (246).

Son factores de riesgo modicables asociados al desarrollo del pie dia-btico y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular perifrica,neuropata, deformidades en el pie, presin plantar elevada, callos plantareso hbito tabquico (246).

Estudiosobservacio-

nales2+

Son tambin factores de riesgo de lceras en el pie diabtico, entre otros,los siguientes: lcera previa en el pie [RR 1,6], amputacin previa de la extre-midad inferior [RR 2,8], tiempo de evolucin de la diabetes (10 aos) [OR3,0)], mal control glucmico (HbA1c >9%) [OR 3,2], y mala visin (agudezavisual 20/40) [RR 1,9] (247).


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108 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.2. Mtodos para evaluar el pie de riesgo

11.2.1. Neuropata

Los estudios de conduccin nerviosa se consideran el patrn de referenciapara el diagnstico de la neuropata perifrica, pero es una tcnica que no estdisponible para su uso generalizado.

Una reciente RS (247) ha analizado la capacidad diagnstica de otrosmtodos ms sencillos y accesibles:

Monolamento

En tres estudios prospectivos, el monolamento identic a pacientes con altoriesgo de ulceracin, con una sensibilidad de 66% a 91% y una especicidadde 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39% y un valor predic-tivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolucin a lcera.

Estudios depruebas

diagnsticasII

El test se realiza con el monolamento 5,07 SWM (10 g) presionando encuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), y base delprimer, tercer y quinto metatarsiano (247; 248). El test se considera positivocuando al menos hay un punto insensible (248).

El monolamento no se puede utilizar en ms de 10 pacientes sin un

periodo de recuperacin de 24 h (247).El anexo 8 describe la utilizacin del monolamento.

Diapasn

Es un mtodo simple y barato para medir la sensacin vibratoria (247), peropresenta problemas de abilidad. Es ms impreciso en la prediccin de lce-ras (248) que el monolamento. Puede ser una alternativa en caso de nodisponer de este ltimo.

Biotensimetro

El biotensimetro supera las limitaciones de abilidad del diapasn al poderregular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de25V tiene una sensibilidad del 83%, una especicidad de 63%, un coecientede probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5), y un coeciente deprobabilidad negativo (CP-) de 0,27 (IC 95%: 0,14-0,48) para predecir lcerade pie a los cuatro aos (247). En nuestro medio no es una tcnica disponiblede forma generalizada.

Estudios depruebas

diagnsticasII


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11.2.2. Enfermedad arterial perifricaLos mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son elndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler (o esgmomanmetro en su defecto)y la exploracin clnica.

Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica, mientrasque un ITB superior a 1,1 puede representar una presin falsamente elevadaproducida por calcicaciones arteriales. El test es fcil de realizar, objetivo yreproducible (247). En algunas ocasiones puede no estar disponible la reali-zacin del ITB, bien por la ausencia de equipo tcnico o por no disponer deltiempo y personal suciente para realizarlo.

Una RS ha estudiado la validez de la evaluacin de la clnica y la explo-racin fsica en el diagnstico de la enfermedad arterial perifrica (EAP) enpacientes sintomticos (pacientes que consultan por sntomas sugestivos deEAP) y asintomticos (pacientes que no consultan por este motivo) (249).

En pacientes asintomticos, los hallazgos clnicos ms tiles para conr-mar la EAP son la presencia de claudicacin intermitente [CP+ 3,30], el soplofemoral [CP+ 4,80], o cualquier pulso anormal [CP+ 3,10]. Para descartar EAP,los hallazgos ms tiles fueron la ausencia de claudicacin [CP- 0,5] y lospulsos normales [CP- 0,44]. En pacientes sintomticos, los hallazgos ms ti-les son la frialdad en la piel [CP+ 5,90], la presencia de al menos un soplo [CP+5,60) o cualquier anomala en el pulso [CP+ 4,70]. La ausencia de soplos (ilia-co, femoral, poplteo) [CP- 0,39] o el pulso normal [CP- 0,38] reducen laprobabilidad de EAP. La combinacin de hallazgos clnicos no mejora elrendimiento diagnstico de los hallazgos individuales para conrmar la enfer-medad, pero puede ser til para descartarla (249).

RS deestudios de

pruebas

diagnsticasII

Cuando existan dicultades para realizar el ITB puede realizarse slo enpacientes con sntomas en los que la exploracin fsica sea anormal o en aque-llos que ya han presentado un evento cardiovascular.

11.3. Efectividad de los programas de cribadoy prevencin del pie diabtico

La gua NICE recomienda realizar el cribado, en base a un ensayo clnico(250) sobre un programa de cribado y proteccin del pie diabtico realizadoen 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identic 192 pacientes de altoriesgo. stos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervencin (visitassemanales al podlogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educacinsobre cuidado diario) frente a cuidados habituales. En el grupo intervencin seobserv una tendencia no signicativa a presentar menos lceras y amputacionesmenores y reducciones signicativas en amputaciones mayores a los dos aos. Lospacientes que tenan lceras evolucionaron a menos amputaciones. La interven-

ECA 1+


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cin fue coste-efectiva. No se han encontrado ECA posteriores que midan el im-pacto sobre complicaciones del pie diabtico. En un ECA realizado en centros deatencin primaria (251), un programa estructurado con revisin anual, identica-cin y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejor el conocimiento y actitudes

de los pacientes y profesionales y la utilizacin de servicios.En contextos diferentes al nuestro existen diversos estudios con diseos

menos slidos, como estudios antes-despus (252) o estudios prospectivos(253) que evalan el impacto de programas que incluyen cribado, estratica-cin del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en funcin del riesgo,mostrando reducciones en la incidencia de amputaciones. En estos estudiosel cribado se realiza por podlogos y personal de enfermera entrenado, ha-bitualmente en el contexto de equipos multidisciplinares o tambin en unida-des especializadas de pie o de diabetes con programas estructurados.

Estudiosobservacio-

nales2+

En los estudios revisados (250; 253) se utilizaron los siguientes mtodospara identicar a los pacientes de alto riesgo:

Inspeccin visual cuidadosa del pie para identicar deformidades, hiper-queratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas.

Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel,temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar, determinacin delndice tobillo-brazo.

Evaluacin de neuropata sensorial mediante el test de monolamento.

La gua NICE (246) recomienda la clasicacin del riesgo en cuatro ca-

tegoras en funcin de los factores de riesgo.

GPC4

Tabla 11. Clasicacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada

Riesgo(clasicacin)

CaractersticasFrecuencia

de inspeccin

Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual

Riesgo aumentado Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor deriesgo

Cada 3-6 meses

Alto riesgo Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidado cambios en la piellcera previa

Cada 1-3 meses

Pie ulcerado Tratamiento individualizado,posible derivacin

En Espaa, la aplicabilidad de estas intervenciones puede ser limitada. Sonfactibles las actividades de cribado y estraticacin del riesgo, pero no existenprestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar el pie de riesgo,ya que varan entre las distintas comunidades autnomas. Las barreras actua-


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les para la implementacin de una correcta prevencin y tratamiento del piediabtico son en gran medida organizativas y de formacin.

11.4. Otras medidas preventivasLa medida ms efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabtico sonlos programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo. Otrasintervenciones utilizadas son las siguientes:

11.4.1. EducacinUna revisin Cochrane (254) encontr nueve ECA de calidad metodolgica de-ciente sobre el efecto de la educacin en diabetes para la prevencin de la ulceracindel pie diabtico. Slo un estudio que incluy pacientes de alto riesgo demostr unareduccin en la incidencia de lceras [OR 0,28 (IC 95%: 0,13 a 0,59)] y en la tasade amputacin [OR 0,32 (IC 95%: 0,14 a 0,71)] despus de un ao. La educacin acorto plazo del paciente parece inuir de manera positiva en el conocimiento acer-ca del cuidado de los pies y en el comportamiento de los pacientes.

RS de ECA 1+

11.4.2. Abandono del hbito tabquicoAlgunos estudios muestran relacin causal directa. Estudios casos y control y es-

tudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputacin (247).

11.4.3. Intensicacin del control glucmico

Estudiosobservacio-

nales2+/3

El estudio UKPDS 33 demostr que el control glucmico intensivo era ecazpara reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducirlas amputaciones (106).

ECA 1+

11.4.4. Calzado teraputico, material ortopdico eintervenciones para aliviar la presin

Una RS Cochrane (actualizada en mayo de 2000), basada en cuatro ECA,valor la ecacia de las intervenciones que disminuyen la presin plantar parala prevencin y tratamiento del pie diabtico. Un ensayo encontr que el cal-zado teraputico reduca la incidencia de ulceracin [RR 0,47 (IC 95%: 0,25-0,87), NNT 4 (IC 95%: 2-14)]. Otro estudio compar los correctores con acol-chamiento plantar o aumento del rea de supercie de contacto sin encontrardiferencias en la incidencia de callos o lceras. En un ECA posterior, realizadocon 400 pacientes diabticos y con lcera previa pero sin deformidades

ECA y estudios

observacio-nales

1+/ 2+


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importantes en el pie, el calzado teraputico no mostr reducir la recurrenciade lceras en comparacin con el calzado convencional (255). Un estudioobservacional concluy que, en pacientes con lcera previa, el riesgo de re-cada era menor si se utilizaba calzado teraputico (256).

Estas inconsistencias hacen pensar que los pacientes de bajo riesgo decomplicaciones (sin deformidades importantes) pueden utilizar calzado habi-tual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidadesen los pies podran beneciarse de calzado teraputico (247).

Resumen de evidencia

II El test del monolamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especi-cidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera (247).

II El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgode lceras que el monolamento (247; 248).II Biotensimetro: un umbral de vibracin mayor de 25V tiene un sensibilidad del

83%, una especicidad del 63%, un CP+ de 2,2 y CP- de 0,27 para predecir l-cera de pie a los cuatro aos (247).

II En pacientes con sntomas sugestivos de EAP, los hallazgos de ausencia de soplosiliaco, femoral o poplteo y el pulso normal, as como la combinacin de estossignos, son tiles para descartar la enfermedad (249).

II Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica(247).

1+ El cribado dentro de un programa estructurado de atencin al pie reduce deforma no signicativa las lceras y amputaciones menores y de forma signica-tiva las amputaciones mayores a los dos aos; en pacientes con lceras reduceel progreso a amputaciones (250).

2+ En contextos diferentes al nuestro (252; 253), los programas que incluyen criba-do, estraticacin del riesgo, y medidas preventivas y de tratamiento en funcindel riesgo han conseguido reducir la incidencia de amputaciones.

1+ Existe limitada evidencia de que la educacin dirigida al paciente puede mejorarel conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo reali-

zado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras ylas amputaciones al ao. Otros ensayos no han mostrado benecios (254).2+/3 Fumar es un predictor de amputacin (247).1+ El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era ecaz para

reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir lasamputaciones (106).

1+/2+ El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia delceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades impor-tantes del pie (255; 256).


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Recomendaciones

A En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado,estraticacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo.

DGPC Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan evaluar el riesgode desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una revisinanual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo mo-derado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo.

B El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin del pie y los tejidosblandos, valoracin del calzado, exploracin musculoesqultica, valoracin desntomas de enfermedad arterial perifrica completada con la determinacin delndice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracin de la sensibilidad medianteel monolamento o, alternativamente, el diapasn.

DGPC

Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 aos), condiabetes de larga evolucin, pacientes domiciliarios, con problemas de visin,fumadores, con problemas sociales o que vivan solos.

B Se recomienda proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico,dentro de un programa educativo estructurado con mltiples componentes, conel objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir elriesgo de complicaciones.

B Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes pueden utilizarcalzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes condeformidades en los pies pueden beneciarse de calzado teraputico.

Se debe fomentar la formacin en el manejo del pie diabtico de los profesio-nales que atienden a estos pacientes.

11.5. Tratamiento de las lceras del piediabtico

La mayora de las lceras de pie aparecen en pacientes con neuropata e is-

quemia.Las intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubri-

miento adecuado de la lesin, tratamiento de la infeccin y alivio de la presin.

Las personas con diabetes que han tenido una lcera previa deben ponercuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilizacin de uncalzado adecuado (258). El gran reto consiste, adems, en prevenir las recu-rrencias, ya que su tasa en pacientes que han presentado una lcera es del66% a los cinco aos (257).

Se recomienda la clasicacin de lceras de Wagner (259).


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11.5.1. ApsitosLos apsitos protegen las lceras de posibles traumas, absorben el exudado, ypueden mejorar la infeccin y promover la cicatrizacin de las lceras. Ideal-mente deberan ser estriles y no adherentes, con capacidad de absorber elexudado, no despegarse al caminar y permitir la inspeccin de la herida (260).

GPC4

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, han demostrado ser signi-cativamente ms efectivos que la gasa o la atencin estndar en la cicatriza-cin de las lceras del pie diabtico (261).

RS de ECA 1+

A pesar del uso generalizado de apsitos y de agentes tpicos que con-tienen plata para el tratamiento de las lceras del pie diabtico, una revisinCochrane no encontr ningn ECA que evaluara su ecacia (262).

RS de ECA 1+

Los apsitos nuevos (hidrocoloides, apsitos de poliuretano, de alginatoclcico, de carbn activado y de colgenos) no han demostrado ser superioresa los apsitos clsicos de gasa salina en las lceras venosas de las piernas (263),pero no se dispone de estudios adecuados en lceras del pie diabtico.

Hay un ECA en marcha que compara apsitos simples, apsitos impreg-nados en yodo y apsitos de hidrobra en 350 pacientes diabticos con lcerascrnicas del pie (264).

11.5.2. Desbridamiento

En las lceras neuroisqumicas, las guas recomiendan eliminar el tejidonecrtico (246; 260). En el caso de una isquemia grave, el desbridamientodebe realizarse con mucho cuidado, ya que es esencial no daar el tejidoviable (265).

GPC4

Una revisin Cochrane (261) encontr cinco ECA (entre ellos tres sobrehidrogeles y uno sobre desbridamiento quirrgico). El ECA sobre el desbri-damiento quirrgico era de pequeo tamao y sus resultados no fueron con-cluyentes. Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son signicativamen-te ms efectivos que la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de laslceras del pie diabtico. Otros mtodos de desbridamiento, como prepara-ciones de enzimas o grnulos de polisacrido, no se han evaluado en ECA enpersonas diabticas.

RS de ECA 1+

11.5.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presinUna RS (258) encontr que las frulas de descarga con contacto total eran msecaces en curar las lceras no infectadas que los vendajes tradicionales, [RR 2,87(IC 95%: 1,46-5,63) NNT 2], sin diferencias en la incidencia de hospitalizaciones.Las frulas de contacto total parecen efectivas en tratar la ulceracin plantar.

RS de ECA 1+


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Pueden no ser bien toleradas. Requiere tcnicos entrenados para la realizacinde frulas seguras, adems de revisiones y cambios frecuentes, lo que limita suutilidad. En la RS no se encontraron estudios con frulas no jas.

Posteriormente se han encontrado dos ECA que comparan frulas jasfrente a frulas no jas o medias plantillas (266; 267); las frulas jas fueronms ecaces. Otro ensayo (268) no encontr diferencias entre frulas decontacto total y frulas no jas convertidas en jas por una cubierta de brade vidrio. En otro, las frulas de presin cubiertas por apsitos de espuma semostraron ms ecaces que las medias plantillas (269). Las frulas jas seasocian a un aumento no signicativo de infecciones que requieren antibi-tico y signicativamente ms maceracin en la piel circundante (266). Lasfrulas de contacto total estn contraindicadas en caso de osteomielitis oinfeccin.

ECA 1+

11.5.4. Tratamiento antibitico de las lcerasinfectadas

La mayora de las lceras crnicas del pie diabtico estn colonizadas porora microbiolgica, que incluye aerobios (S.aureus , S.epidermidis , Staphylo-coccus spp , Enterococcus spp , Pseudomonas aeruginosa , Proteus mirabilis yotros), anaerobios (Bacteroides , Peptostreptococcus yPeptococcus ) y hongos(259). La relacin entre colonizacin bacteriana y cicatrizacin de las lce-ras no est clara, y la mayora de lo publicado hace referencia a lcerasvenosas (259).

RS de ECA 1+

La resolucin de las lceras infectadas del pie diabtico requiere la con-sideracin de distintos aspectos clnicos, como optimizacin del control glu-cmico, ciruga (desbridamiento, drenaje o revascularizacin) y el tratamien-to de infecciones asociadas de tejidos blandos u osteomielitis (259).

Diagnstico de la infeccin

Una RS (259) incluye pequeos estudios sobre el valor de los signos clnicospara diagnosticar la infeccin y sobre el valor del cultivo, pero estn realizadosen lceras venosas de las piernas, ms que en lceras del pie diabtico, por loque su valor es limitado.

En comparacin con la biopsia (prueba de referencia), ningn signoclnico de infeccin permite diagnosticar la infeccin con seguridad. Es dedestacar el valor casi nulo de la presencia de exudado purulento para clasicaruna lcera como infectada.

RS de

estudios depruebas

diagnsticasII

El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la biopsia. Susensibilidad es del 70% y la especicidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36).


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Efectividad del tratamiento antibitico (ATB)

Una RS incluye 23 ensayos clnicos, todos ellos en pacientes con lceras delpie diabtico los estudios deban incluir al menos un 80% de pacientes con

lceras del pie diabtico, tanto ambulatorios como hospitalarios. En gene-ral, la calidad de los estudios fue deciente y algunos contaban con poca po-tencia estadstica.

RS de ECA 1+

Antibiticos intravenosos (IV)

No se encontraron estudios frente a placebo o frente a ATB orales o tpicos.Se encontraron ocho ECA que comparaban distintos ATB (imipenem/cilasta-tina, penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas, li-nezolid, piperacilina/clindamicina, etc.), sin que exista evidencia slida de queninguna pauta ATB sea superior a otra. En estos estudios, en general, a lospacientes se les ofrece desbridamiento y los apsitos estndares.

Antibiticos orales

Se encontraron cinco estudios, algunos de pequeo tamao, uno de amoxici-lina-clavulnico frente a placebo, dos entre distintos ATB orales y dos frentea ATB tpicos. Existe insuciente evidencia como para recomendar un ATBen particular, ya que no se observaron diferencias signicativas entre los tra-tamientos activos ni frente a placebo.

Antibiticos y antispticos tpicos

Se encontraron cinco estudios. No se observaron diferencias entre cadexme-ro yodado y el tratamiento con gentamicina tpica y enzimas, ni entre anti-spticos y eosina, ni entre azcar tpicovs. ATB sistmico. Los hidrogelesfueron ms ecaces en la curacin de las lceras en comparacin con las gasasirrigadas con clorhexidina.

11.5.5. Factores estimuladores de coloniasSe ha encontrado un metaanlisis (270) que incluye cinco ECA con un totalde 167 diabticos con infecciones del pie, la mayora de ellas graves (celulitisextensa, infecciones que comprometen las extremidades) y tambin en lcerasmenos graves (grados 2-3 de Wagner). La adicin de factores estimuladoresde colonias al tratamiento habitual no se mostr ecaz en el resultado princi-pal de curacin de la herida o resolucin de la infeccin. No obstante, redujoel riesgo de amputaciones [RR 0,41 (IC 95%: 0,17-0,95), NNT 8,6] y el riesgode intervenciones quirrgicas invasivas [RR 0,38 (IC 95%: 0,20-0,69)]. Comolimitaciones, destacar el pequeo nmero de pacientes y que las infeccionesfueron generalmente graves (270).

RS de ECA 1+


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El papel de estos factores en el tratamiento del pie diabtico precisanuevos estudios, por lo que se considera un rea de futura investigacin.

Resumen de evidencia

1+ No hay ningn ensayo que evale la ecacia de apsitos con plata (262).

4 La evidencia existente es insuciente para apoyar la efectividad de cualquier tipode apsito protector sobre otro en lceras de pie diabticas (246).

1+ No existen estudios sucientes sobre el papel del desbridamiento quirrgico (261).

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son signicativamente ms efectivosque la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las lceras del pie diab-tico. Otros mtodos de desbridamiento como preparaciones de enzimas o grnu-los de polisacrido no se han evaluado en ECA de personas diabticas (261)

1+ Las frulas de contacto total o las frulas de bra de vidrio jas son ms ecacesque los vendajes tradicionales, las frulas no jas, las medias plantillas o el calza-do especial en la curacin de las lceras (258; 266; 267; 269).

4 Las frulas de contacto total se asocian a un riesgo inaceptable de lceras enpacientes con isquemia grave (246).

2+ El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la biopsia. Su sensibilidades del 70% y la especicidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36) (259).

1+ Se desconoce si el tratamiento antibitico sistmico o local es ecaz en la cicatri-

zacin de las lceras y si existen ATB o pautas superiores a otras (259).1+ En diabticos con infecciones del pie, la mayora de ellas graves (celulitis exten-

sa, infecciones que comprometen las extremidades), la adicin de factores esti-muladores de colonias al tratamiento habitual no fue ecaz en el resultado prin-cipal de curacin de la herida o resolucin de la infeccin. Redujo el riesgo deamputaciones y de intervenciones quirrgicas invasivas. Estos datos requierenconrmacin (270).

Recomendaciones

D En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido necrtico median-te ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilizacin de apsitos de hidrogelcomo desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En casode isquemia grave se recomienda la derivacin del paciente.

A Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para disminuir lapresin plantar en diabticos con lceras del pie no infectadas y no isqumicas.

B Las frulas de bra de vidrio jas son una alternativa a las frulas de contactototal, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico.


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C No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tieneun valor diagnstico limitado.

DGPC Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de

infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico.DGPC Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera relizarse teniendo en cuen-

ta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, conantibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios.

DGPC En ausencia de evidencia slida de ecacia clnica o coste-efectividad, los profe-sionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten a su expe-riencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin, consi-derando tambin el coste.

B Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores estimuladores

de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico.

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