MEDICINA IV

PIE EQUINO

2013

PROFESORA A CARGO: Dra. MONICA MERCADO

ENFERMEDADES DEL PIE EQUINO

A- CUBIERTA CORNEA 1. Encastilladura 2. Fractura de ua 3. Procidencia de la membrana queratgena 4. Tapa hueca / Desprendimiento de la muralla / Hormiguero 5. Afecciones traumticas del pie (contusiones, heridas, compresiones de la palma por la herradura, picadura, clavadura, clavo ensaucado) 6. Exungulacin B- CORION (DERMIS UNGUEAL) 1. Pododermitis (aspticas, purulentas, gangrenosas, ulcerosas y exudativas, crnicas e hiperplsicas). 2. Infosura (pododermitis asptica difusa) 3. Dermitis podofiliana ulcerosa 4. Dermovilitis exudativa de ranilla (Intrtrigo) 5. Pododermitis crnica exudativa vegetante 6. Inflamacin del corion limitante 7. Escarza C- FALANGE DISTAL 1. Ostetis crnica asptica de la falange distal 2. Fractura de falange distal D- CARTLAGOS DE LA FALANGE DISTAL 1. Osificacin 2. Fractura 3. Gabarro cartilaginoso E- TROCLEA DEL PIE 1. Sindrome Podotroclear 2. Podotroclitis aguda purulenta 3. Fractura del navicular F- CORONA 1. Necrosis del rodete coronario 2. Absceso 3. Flemn coronario G- ARTICULACIN INTERFALNGICA DISTAL (IFD) 1. Esfuerzo 2. Artrosis (formas coronarias) 3. Artritis sptica 4. Luxacin

INTRODUCCIN: RECORDATORIO ANATMICO El casco (epidermis altamente modificada) es una estructura sumamente resistente y a la vez elstica para poder cumplir con dos importantes funciones: - Proteger las estructuras anatmicas que se encuentran en su interior. - Intervenir activamente en los mecanismos anticoncusivos y de retorno venoso. As, para que estas funciones se lleven a cabo correctamente, se requiere que el casco tenga dos propiedades: elasticidad y tenacidad. Estas propiedades estn condicionadas a tres factores: alimentacin, conformacin e higiene del pie. Anatmicamente el casco presenta las siguientes partes: perioplo, muralla, suela y ranilla. Todas intervienen en la proteccin de las estructuras internas, principalmente la muralla y la suela.

Fig. 1 Casco, visto desde la suela y desde lateral.

El perioplo (externamente) y el surco coronario (internamente) son las estructuras ms importantes en lo que se refiere al crecimiento de la muralla, ya que las clulas germinales de la capa cuticular y tubular de la muralla se encuentran a este nivel. La muralla, que se extiende desde el perioplo hasta el borde periplantar, presenta tres capas, que de afuera hacia adentro son: 1- Cuticular: de cuerno dispuesto en escamas no pigmentadas que le da el aspecto brillante a la tapa y la protege del medio ambiente. 2- Tubular: es la capa ms densa, formada por los tbulos crneos, los que se mantienen en posicin y unidos entre s por el cuerno intertubular. Esta capa tiene aproximadamente 20 mm.. El tercio profundo, que a nivel del borde periplantar se denomina lnea blanca, es siempre despigmentado, y es donde se colocan los clavos de la herradura. 3- Laminar: es la capa ms profunda, formada por las laminillas epidrmicas primarias que van del surco coronario hasta el borde periplantar y de barra a barra, y son aproximadamente 600. Cada una de ellas tiene unas 100 laminillas epidrmicas secundarias dispuestas en forma perpendicular al eje de las laminillas primarias (ver Fig. 2). Este sistema laminar epidrmico se interdigita con el sistema laminar del corion

(dermis ungueal) siendo el responsable de la fuerte unin entre la falange distal y el estuche crneo. La disposicin espacial de las laminillas primarias y secundarias da una superficie de contacto/unin sumamente extensa, y a su vez la disposicin vertical de este sistema laminar permite el desplazamiento vertical entre la falange distal y el casco.

Fig. 2- Preparados anatmicos. Imagen de la izquierda: vista interna del casco, donde se pueden observar las tres capas de la muralla. Imagen de la derecha: se observan las laminillas drmicas, que se interdigitan con las laminillas epidrmicas.

La suela, cncava, al igual que la capa media de la muralla presenta una estructura tubular y cuerno intertubular. Su principal funcin es la amortiguacin. La ranilla, con su forma de cua, se encuentra entre las barras, con su vrtice hacia dorsal y su base hacia palmar. Esta estructura es mucho ms elstica que el resto del casco gracias a que su contenido hdrico es aproximadamente del 50%, mientras que la muralla y la suela tienen entre un 15 y un 20% de agua. Gracias a su forma y a su elasticidad permite el aplanamiento de la suela y constituye una importante estructura de sostn. El pie posee mltiples mecanismos para disipar la energa generada por el impacto antes que las fuerzas generadas por el mismo sean transmitidas a las estructuras anatmicas, tanto duras como blandas incluidas en el casco, pudiendo lesionarlas. El ms eficiente de estos mecanismos es el denominado sistema hidrulico en el que se encuentran involucrados los cartlagos de la falange distal, su microvasculatura, la almohadilla digital y las barras de la muralla. En un pie con adecuada simetra dorso palmar y medio lateral, a nivel de las barras, e inmediatamente proximal a su superficie interna, se ubica la base de los cartlagos de la falange distal. stos se caracterizan por presentar en su mitad dorsal y distal proyecciones de fibrocartlago hacia el plano axial que penetran dentro de la almohadilla digital e incluso, se entrecruzan y toman contacto con las del lado opuesto en su parte ms distal cubriendo la superficie interna de la base de la ranilla Los cartlagos del pie presentan una gran cantidad de canales vasculares, principalmente en su mitad distal, en los que se alberga una rica red vascular con mltiples anastomosis veno-venosas que parten de una vena central y regresan a la misma. Cuanto ms anchos

sean los cartlagos, mayor ser el nmero de canales vasculares y por lo tanto ms abundante la red vascular. Desde el contacto del pie con el piso y hasta la mitad de la fase de sostn ocurren los siguientes eventos anticoncusivos: La muralla disminuye su altura por la compresin de los tbulos crneos, la falange distal se desplaza hacia distal y rota ligeramente hacia palmar, la palma cncava desciende y la ranilla se aplana y consecuentemente las barras se expanden en forma abaxial. Simultneamente la columna sea de la cuartilla (falanges proximal y media) desciende. Al expandirse las barras arrastran consigo a los cartlagos angulares, que gracias a sus proyecciones axiales, generan una presin negativa dentro de la almohadilla digital. Durante la fase de impacto la sangre de la parte posterior del pie es forzada a entrar a la red vascular de los cartlagos. As la resistencia hidrulica al flujo dentro de esta red disipa la energa. El tejido elstico de la almohadilla no interviene en forma significativa en la absorcin de energa, pero permite que los cartlagos regresen a su posicin cuando el pie se eleva.

Fig. 3- Imagen de la izquierda: pie, visto desde atrs. Imagen de la derecha: corte anatmico frontal, a nivel del tercio posterior de la ranilla.

A- DE LA CUBIERTA CRNEA

FRACTURAS DE UA Las fracturas de casco representan una afeccin muy frecuente de observar y muchas veces subestimada, ya que slo presentan signos clnicos de claudicacin cuando por su profundidad se ve comprometido el tejido drmico en forma inflamatoria, ya sea sptica o aspticamente. Se define a las fracturas de ua como cualquier solucin de continuidad en la pared del casco. A los fines prcticos se las puede clasificar segn los siguientes criterios: 1) Por su direccin:

Longitudinales: siguen la direccin de los tbulos crneos.

Transversales: son perpendiculares a la direccin de los tbulos crneos. 2) Por su extensin:

Longitudinal completa: se extiende desde la corona hasta el borde periplantar.

Longitudinal incompleta, que puede ser: o Descendente o coronaria: involucra nicamente el borde coronario. o Ascendente o plantar: involucra nicamente el borde periplantar. o Intermedia: no involucra ni el borde coronario ni el periplantar.

3) Por su profundidad:

Superficial: afecta slo parte del espesor de la pared (no llega a tomar contacto con el corion, y por lo tanto no es claudicgena).

Profunda: afecta todo el espesor de la pared (contacta con el corion, y por lo tanto es claudicgena).

4) Por su localizacin:

En pinzas

En hombros

En cuartas partes

En talones

En las barras

En la lnea blanca

Intraparietal 5) Por su evolucin clnica:

Asptica

Sptica Fisiopatologa Para la ocurrencia de las fracturas de casco se requieren principalmente dos factores: a- Disminucin de la elasticidad y tenacidad del tejido crneo. b- Presiones o gravitaciones desparejas en algn punto del pie. De esto se desprende que condiciones de mala nutricin, enfermedades caquectizantes, exceso de humedad o ambientes muy secos, falta de higiene, malos herrajes o herrajes no recambiados cada 35-40 das; junto con defectos de aplomos, cascos mal balanceados, herrajes muy ajustados que impiden la expansin de los talones y por ende la normal fisiologa del pie, trabajos en suelos duros y desparejos, etc., son todos

factores que solos o asociados van a condicionar la ocurrencia de las fracturas. Cabe sealar que cualquier afeccin del rodete coronario que modifique su integridad y afecte a las clulas germinales tambin originar a futuro un defecto queratognico que segn su extensin podr ser una fractura transversal o longitudinal. Las fracturas ms comunes son las longitudinales, incompletas y ascendentes en pinzas, y las longitudinales, incompletas y descendentes en cuartas partes y talones. Lo primero ocurre porque en el despegue se genera mucha presin a nivel de las pinzas, y lo segundo ocurre por la presin que generan los cartlagos contra la parte interna de la pared a ese nivel durante la fase de sostn. Las fracturas longitudinales ascendentes generalmente comienzan siendo aclaudicgenas (por ser superficiales) y por lo tanto no siempre se les da la importancia clnica apropiada, pero si no se corrigen los factores predisponentes y se las trata en forma adecuada, van a tender a empeorar. As, si es incompleta progresar proximalmente hasta hacerse completa, si es superficial tender a profundizarse y comprometer rpidamente al engranaje con el corion, lo cual provocar un proceso inflamatorio local y seguidamente un cuadro sptico por contaminacin secundaria. Signos Clnicos El cuadro clnico en el caso de las fracturas profundas ser una claudicacin de aparicin gradual, causada inicialmente por el pellizcamiento del corion producido por la apertura y cierre de los labios de la fractura en cada ciclo del paso (apoyo/ elevacin). Si el proceso se transforma en sptico el dolor ser mucho mayor y la claudicacin mucho ms marcada (grado 3/5 a 4/5). En forma clsica consideramos que las fracturas en pinzas producen una claudicacin de apoyo, porque la pinza se contrae en la fase de sostn generando en ese momento el pellizcamiento, mientras que las fracturas en cuartas partes y talones dan una claudicacin de elevacin por el fenmeno opuesto.

Fig. 4- Imagen de la izquierda: Fractura longitudinal, ascendente, en cuartas partes externas. Imagen de la derecha: Fracturas longitudinales, ascendentes, en cuartas partes externas y hombro interno.

Diagnstico Se basa en los signos clnicos. En el caso que el caballo claudique, es conveniente realizar una anestesia digital posterior, para confirmar que el origen de la claudicacin est en el pie. La termografa es til cuando se sospecha de una fractura intraparietal. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de las fracturas de ua son: a- Evitar la ocurrencia de claudicacin. b- Favorecer la regeneracin del tejido crneo. c- Evitar las complicaciones. Para que estos objetivos se cumplan se debe lograr: 1- Evitar el pellizcamiento y la progresin de la fractura hacia proximal. 2- Inmovilizar los labios de la fractura. 3- Sustraer el apoyo distal de la fractura. 4- Estimular la queratognesis. 1- Para evitar el pellizcamiento del corion por parte de los labios de la fractura, se debe abrir la fractura con gubia o torno y regularizar bien sus bordes con el objeto de separar los labios de la fractura de tal manera que no quede atrapado el tejido drmico entre ellos. Para que la fractura no contine hacia proximal se puede recurrir a distintos tipos de ranuras o rasas y rebajes segn la ubicacin y extensin de la fractura. Uno de los que se utilizan con ms xito para las fracturas longitudinales, incompletas ascendentes, en pinzas, es la realizacin de 2 rasas a 45 grados con respecto a la fractura para descomponer la fuerza ascendente. El largo de cada rasa no debe ser menor a la mitad del largo de la fractura y la profundidad debe extenderse aproximadamente hasta la porcin no pigmentada profunda de la capa tubular de la pared (lnea blanca). Para una fractura en cuartas partes o talones se recomienda realizar tambin 2 rasas a 45 grados con respecto a la fractura, pero con el vrtice orientado hacia abajo. Otra opcin es hacer una rasa paralela a la banda coronaria inmediatamente por encima del punto donde termina la fractura. 2- Para inmovilizar los labios de la fractura se puede recurrir a distintas tcnicas de inmovilizacin como ser suturas con alambres, tornillos y prtesis acrlicas, grampas, cintas umbilicales, etc. Con respecto a las prtesis acrlicas, se utilizan resinas epxicas (polimetilmetacrilato), combinado o no con mallas de fibra de vidrio. La ventaja de las prtesis acrlicas es que si no hay un proceso sptico asociado, no requiere de cuidados posteriores y el animal puede volver al ejercicio rpidamente (aproximadamente en 24 a 48 hs. que es el tiempo de fraguado final del material prosttico). Una vez abierta la fractura y eliminado todo el tejido crneo desvitalizado con gubia y torno, la tcnica consiste en una exhaustiva higiene con acetona y cepillo de alambre, luego se deja secar bien y se aplica el polimetilmetacrilato. Los puntos fundamentales a tener presente para contribuir a la durabilidad de la prtesis son: - Eliminar todo el tejido crneo desvitalizado, porque de no ser as puede dar origen a una onicomicosis por debajo de la prtesis, la que inevitablemente se va a despegar. - Desengrasar bien la superficie del casco y luego las capas de la prtesis para que no se vea afectado el poder adhesivo del producto. - Respetar los tiempos de fraguado para una buena adhesin cuerno/ prtesis.

3- Sustraer el apoyo distal de la fractura es el punto clave para el xito del tratamiento, ya que si se evita la accin de las fuerzas concusivas en la fractura se va a evitar que progrese hacia proximal y a su vez no va a verse comprometida la queratognesis a nivel del rodete coronario, porque no habr fuerzas concusivas ascendentes por los tbulos que impacten en las clulas germinales. El sustraer el apoyo distal se denomina falseo de apoyo y se logra a expensas del borde periplantar del casco, de la cara superior de la herradura o bien de ambos. En el caso que la fractura se encuentre en pinzas, el falseo de apoyo se realiza en forma equidistante a ambos lados de la fractura y se complementa con una pestaa a cada lado del falseo para brindar un medio ms de inmovilizacin a la fractura. Si la fractura se ubica en cuartas partes el falseo debe extenderse desde donde comienza la fractura en el borde periplantar hasta por lo menos el punto de proyeccin perpendicular de donde termina la fractura proximalmente. De no ser as, si el falseo es corto, las fuerzas concusivas que accionan por detrs del falseo van a acceder a la fractura en un punto ms proximal y por consiguiente sta se va a perpetuar. En aquellos casos en que el falseo es muy extenso y le quita mucha superficie de apoyo al pie, se puede recurrir al uso de herraduras cerradas como la Herradura de Barra (ver Fig. 5) y la Herradura Barra Corazn con el correspondiente falseo de apoyo, o la herradura falso cuarto (ver Fig. 7). Fig. 5- Herradura con falseo de apoyo en cuartas partes.

4- Para estimular la queratognesis se recomienda la aplicacin de rubefacientes locales en el rodete coronario una a dos veces por mes como ser tintura de yodo doble y la suplementacin dietaria de biotina, aminocidos azufrados (metionina y cistina) y zinc. Pronstico Es favorable si el tratamiento es realizado a tiempo y correctamente. Es reservado en el caso de que la fractura comprometa el rodete coronario, situacin en que se va a generar un defecto queratognico permanente.

B- DEL CORION

ESCARZA Se da el nombre de escarza a todo proceso inflamatorio del corion (sptico o asptico) que se localiza en la zona del ngulo de inflexin de la muralla (ver Fig. 1). Toda pododermitis localizada en dicha zona, cualquiera sea su tipo, recibe el nombre de escarza. La escarza es ms frecuente en los miembros anteriores y en el ngulo interno de inflexin de la muralla. Clasificacin

Segn:

Tejido afectado

- Corion solar

- Corion laminar - Mixta

Etiologa

- Primaria - Secundaria

Tipo clnico

- Aspticas - Spticas

Etiologa

Causas predisponentes

- Factores que disminuyen la tenacidad (desvasados en exceso; tasa de desgaste mayor a tasa de crecimiento del casco), o que disminuyen la elasticidad de la ua (cascos resecos, encastillados). - Factores que facilitan el traumatismo, aumentan las presiones ascendentes, o aumentan las tracciones laterales en la regin del ngulo de inflexin de la muralla (malos aplomos, conformaciones defectuosas del pie, trabajos excesivos sobre caminos duros o irregulares, herrajes defectuosos).

Causas determinantes

Escarza asptica: - Traumatismos externos debido al uso de herraduras muy estrechas o con ramas cortas en relacin al tamao del pie; debido al uso de ramplones (ver apunte la herradura), o por cuerpos duros que se introducen accidentalmente entre la herradura y el ngulo de inflexin de la muralla. - Contusiones o compresiones primarias del corion (trabajo prolongado sobre suelos duros). - Compresin secundaria del corion debido a una ostetis angular proliferante (los

procesos palmares de la falange distal aumentan de volumen comprimiendo el corion de la regin de talones contra el tejido crneo). Excesiva traccin a nivel del engranaje laminar en la parte posterior del pie, por exceso de expansin (herraduras con marcada justura oriental).

Escarza sptica: - Contaminacin de una escarza asptica. - Continuidad de un proceso supurativo vecino (clavo halladizo, fractura longitudinal profunda de casco, fractura en las barras, flemn coronario, gabarro cartilaginoso).

Diagnstico

Signos clnicos

- Claudicacin de grado 1-2/5 en las escarzas aspticas y de grado 3-4/5 en las spticas. - Dolor en el ngulo de inflexin de la muralla, que se pone en evidencia a la presin ejercida con la pinza de tentar. - Infiltracin hemorrgica o serosa en correspondencia del mismo ngulo, que se puede visualizar directamente, o cuando se adelgaza parte del tejido crneo de la ua. Puede haber equimosis y no claudicacin debido a que sta puede desaparecer antes que la infiltracin sangunea.

Fig. 6 Escarza asptica unilateral. Tomado de Color atlas of the horses foot, Christopher C. Pollitt.

En la escarza sptica se presenta una secrecin purulenta que comnmente drena hacia la suela; cuando esto no sucede, puede generarse un trayecto a travs del tejido laminar que drena por la corona, dando origen a un flemn coronario, y la separacin entre el casco y el corion en la regin de los bulbos de los talones. Menos frecuentemente, se genera un trayecto hacia la falange distal o al cartlago alar.

Actitud postural: el miembro afectado apoya en pinzas por delante de la lnea de aplomo, para sustraer los talones del apoyo.

Tener en cuenta que cuando la escarza es crnica puede ser secundaria a una ostetis angular o a una fractura angular de la falange distal, por lo tanto en estos casos es

importante realizar estudios radiolgicos para establecer la causa de base. Como en todas las patologas crnicas del pie de bajo grado de claudicacin, suele haber dolores referidos proximales (hombro, espalda y nudo).

Diagnstico diferencial de escarza:

Patologa Rebajado del casco Radiografa Reposo

Escarza Puntillado hemorrgico

rpido Sin signos Desaparece

Ostetis de proceso palmar de falange distal

S / No Con signos Mejora

Fractura de proceso palmar de falange distal

Puntillado hemorrgico tardo

Con signos No mejora

Tratamiento

Se debe adelgazar la palma a nivel del ngulo de inflexin afectado, lo cual permitir la evacuacin de la secrecin y/o descompresin del corion a ese nivel; luego se realiza un pediluvio con solucin antisptica, se aplica un apsito, y se mantiene el pie vendado y aislado del medio ambiente para evitar la contaminacin. Se debe renovar el vendaje diariamente. En los casos aspticos (no supurativos), se recomienda una topicacin local con queratoplsticos (iodo al 7% o sulfato de cobre) para endurecer la suela a ese nivel. Luego se sustrae la regin al apoyo mediante una herradura con falseo de apoyo; generalmente se usa una herradura de barra a la que se le hace un falseo a nivel del taln afectado; este tipo de herradura permite distribuir el peso en la parte posterior del pie no afectada. Otra opcin es el uso de herradura de falso cuarto (ver Fig. 7). En los casos spticos el tratamiento es bsicamente igual, pero se comienza con el uso de queratoplsticos luego de controlado el proceso supurativo; para proteger el rea afectada se puede recurrir a una herradura con placa hospitalaria, o herradura de falso cuarto con cobertura mvil.

Fig. 7- Imagen de la izquierda: herradura con falseo de apoyo a nivel de los ngulos de inflexin de la muralla (para escarza bilateral). Imagen de la derecha: herradura de falso cuarto (para escarza unilateral).

Pronstico

El pronstico depende del tipo de escarza y de su etiologa. Es favorable en las escarzas aspticas primarias, donde los signos clnicos tienden a persistir un tiempo acotado. La persistencia del dolor local puede ocasionar la encastilladura debido a que el animal no apoya los talones, y esto favorece a la atrofia del aparato fibroelstico y a la retraccin del tendn flexor digital profundo. En las escarzas spticas el pronstico es reservado porque pueden complicarse, como todas las pododermitis purulentas. En las escarzas secundarias el pronstico depender de la causa primaria, y de las posibilidades de tratamiento.

Prevencin

El punto clave a tener en cuenta es el herraje adecuado. Mantener las barras, sin desbasarlas en exceso; no despalmar excesivamente el ngulo de inflexin de la muralla; no colocar herraduras con ramas demasiado cortas, demasiado estrechas, o sentadas; corregir, en lo posible, los defectos de aplomos. Trabajar en terrenos adecuados y renovar las herraduras con la frecuencia debida (cada 35-40 das).

INFOSURA Pododermitis asptica difusa de curso variable, provocada por la combinacin de fenmenos txicos, vasculares, inflamatorios y protrombticos a nivel de la unin drmico-epidrmica (engranaje laminar). Determina inflamacin del corion, separacin del engranaje laminar, posterior desviacin y atrofia en la falange distal, y desencadena finalmente fenmenos de dismorfismo del pie. Etiologas Causas predisponentes: Especie: ungulados (equinos) y biungulados (ovinos, bovinos). Raza: ponies y animales pesados. Peso corporal: obesos de miembros delgados. Caractersticas del casco: muralla y suela delgada. Cascos poco resistentes por dficit de cistina-metionina y biotina en la dieta (aminocidos precursores de los puentes disulfuro de la queratina, responsable de la resistencia del casco). poca del ao: primavera, por pasturas muy suculentas (ricas en fructano, hidrato de carbono soluble de fermentacin rpida). Causas determinantes: * Mecnico-traumticas: - Ejercicio prolongado y desplazamiento a gran velocidad sobre suelos duros. - Sobrecarga de peso soportado por un miembro por lesiones msculoesquelticas severas o intervenciones quirrgicas en el miembro contralateral.

* Txico-alimentarias: - Racin compuesta por una proporcin excesiva de granos en relacin a la cantidad de forraje (maz, cebada, centeno; raramente avena); Sobrecarga de hidratos de carbono (pasturas muy suculentas; ingesta excesiva de granos, incluyendo la avena) - Consumo excesivo de agua fra post-ejercicio. * Infecciosas: Procesos infecciosos que lleven a una endotoxemia/septicemia, como metritis (con o sin retencin de placenta), enfermedades respiratorias (Influenza, Adenitis, y otras causas de pleuritis y neumonas), enfermedades digestivas (colitis, tiflocolitis, enteritis, principalmente a causa de Salmonella y Clostridium). * Medicamentosas: corticoides en exceso, principalmente acetonida de triamcinolona (efecto permisivo sobre las catecolaminas).

*Hormonales: - Sndrome Metablico Equino. - Enfermedad de Cushing. Ms del 55% de los casos se deben a causas de origen gastrointestinal y principalmente a problemas txico-alimentarios. Un 13% se relaciona a infeccin uterina, el 8% a causa musculoesqueltica y un 23% responden a causas desconocidas, transformndose este ltimo grupo en un verdadero desafi clnico. Fisiopatologa Con el objetivo de demostrar que la sobrecarga de hidratos de carbono es una de las causas de infosura, el Dr. Christopher C. Pollitt, en la Universidad de Queensland, Australia, cre un diseo experimental. En este trabajo se suministr a un cierto nmero de caballos una excesiva cantidad de hidratos de carbono, y se logr reproducir la infosura; de aqu surge la siguiente fisiopatologa: Durante la sobrecarga de hidratos de carbono, las especies de Streptococcus que proliferan rpidamente en el intestino grueso, predominantemente S. bovis, fermentan los carbohidratos y producen grandes cantidades de cido lctico. En la presencia de virtualmente ilimitado sustrato, la poblacin de S. bovis aumenta exponencialmente y luego muere y se lisa en masa. Los componentes celulares liberados de los Streptococcus lisados del intestino grueso pueden cruzar la barrera mucosa del intestino grueso daado y llegar a las laminillas del casco por va hematgena, e iniciar la infosura, mediante la activacin de las metaloproteinasas 2 y 9, que rompen la unin entre las clulas epiteliales de las laminillas epidrmicas y el corion laminar por degradacin de los hemidesmosomas de la membrana basal. Microorganismos y otros factores probablemente se asocien con otras membranas basales por todo el organismo, pero probablemente solo causen dao en la membrana basal de las laminillas debido a su implicacin en el soporte de peso.

Fig. 8- Esquema de la fisiopatologa de infosura propuesta por el Dr. Christopher C. Pollitt.

Adems de estar activadas las metaloproteinasas 2 y 9, se ha demostrado luego que otra proteasa, la metaloproteinasa ADAM-TS4, est aumentada en los estadios tempranos de infosura.

Tanto una racin con excesiva cantidad de granos, como el consumo de agua fra post-ejercicio que puede producir gastroenteritis o ileo paraltico con disbacteriosis, como el consumo de pasturas ricas en fructano, presentan la misma fisiopatologa que la sobrecarga de hidratos de carbono. En los caballos spticos por metritis o pleuroneumona, son las endotoxinas producidas por bacterias Gram las que inician la fisiopatologa; la posible razn de que no se ha podido reproducir la relacin entre la presencia de endotoxinas y el desarrollo de infosura es que es una mezcla de diferentes toxinas bacterianas, productos de clulas necrticas, y citoquinas proinflamatorias a las cuales estn expuestas las laminillas en el caballo sptico lo que desencadena la infosura, y no las endotoxinas por si solas. Estas endotoxinas son las responsables de los cambios en la microcirculacin laminar del pie, aunque el pie no es el nico rgano blanco, tambin lo es entre otros el hgado, el que sufre un deterioro en su capacidad de detoxificacin. En los caballos con Sndrome Metablico o Enfermedad de Cushing, es la hiperinsulinemia la que desencadena la infosura. Los receptores de insulina en las laminillas del casco estn localizados entre los vasos sanguneos, y en presencia de insulina activan a la oxidontrico sintetasa, que produce xido ntrico. Se postula que la vasodilatacin no regulada generada por la sobreproduccin de xido ntrico, resulta en excesiva captacin celular de glucosa, glucotoxicidad de las laminillas, y estrs oxidativo. Los caballos con estos disturbios hormonales suelen sufrir de infosura crnica con reagudizaciones.

Se postula que en el caso de la administracin de glucocorticoides, solo se podra aumentar el riesgo de desarrollar infosura cuando otros factores causales estn presentes. Un factor de riesgo es una hiperinsulinemia preexistente, ya que los glucocorticoides elevan la concentracin de insulina, y pueden llevarla en estos casos a un rango infosurognico. En los caballos con sobrecarga de peso soportada por un miembro se produce una disminucin del flujo sanguneo laminar por una carga de peso continua. En los caballos que realizan ejercicio prolongado y desplazamiento a gran velocidad sobre suelos duros, se produce inicialmente un aumento de flujo sanguneo a las laminillas, seguido de un proceso inflamatorio de origen mecnico. La secuencia de sucesos a nivel del casco es la siguiente:

1- Ruptura del engranaje drmico-epidrmico Las laminillas epidrmicas se encuentran unidas al corion laminar por medio de hemidesmosomas de su membrana basal. Para el crecimiento vertical de la pared es necesario que estos hemidesmosomas sean degradados en forma controlada; esto se logra por la activacin de las metaloproteinasas locales. En la infosura, hay una activacin masiva de metaloproteinasas, lo cual genera la ruptura del engranaje drmico-epidrmico.

2- Separacin del engranaje drmico-epidrmico

En condiciones normales la sangre entra al rulo de microcirculacin de las laminillas secundarias por una arteriola, y esta se abre en un lecho capilar sumamente permeable a macromolculas como protenas; este lecho es tan permeable que permanentemente hay prdida de agua y protenas al espacio intersticial, pero no hay formacin de edema porque son relativamente pocos los capilares perfundidos al mismo tiempo. Posteriormente los capilares se renen y salen del rulo de microcirculacin por una vnula. A su vez la arteriola y la vnula se hallan comunicadas por un shunt o canal que bajo condiciones normales se encuentra cerrado. Se calcula que hay aproximadamente 500 de estas anastomosis por cm3 de tejido. En el caso de la infosura aguda se produce un aumento de la resistencia postcapilar por constriccin de la vnula. El motivo por el cual se produce vasoconstriccin a nivel de las vnulas es que los leucocitos y las plaquetas (que se encuentran activados a nivel sistmico debido a la presencia de productos bacterianos en el caso de una septicemia o a nivel local en el caso de un proceso inflamatorio local) se adhieren preferencialmente a stas, las que aparte son mucho ms reactivas que las arteriolas a los agentes vasoconstrictores que estos producen, como el tromboxano, PGF2alfa, endotelina-1, e isoprostanos. La venoconstriccin produce un aumento de la presin en el lecho capilar, ocasionando un incremento de la permeabilidad al agua y protenas plasmticas. Inicialmente el sistema linftico local logra remover el exceso de transudado del espacio intersticial y retornarlo al lecho venoso, pero si el proceso se agrava, el lquido y las protenas acumuladas en el intersticio darn origen a la edematizacin de los tejidos blandos y consecuente separacin de las laminillas.

Como mecanismo paliativo a este aumento de presin en el lecho capilar se abren los shunts a fin de derivar parte del flujo sanguneo de la arteriola directamente a la vnula, siendo esto deficiente por la venoconstriccin. Cuando la presin intersticial supera a la presin capilar, el flujo sanguneo se deriva totalmente por las anastomosis, dando como consecuencia la muerte de las clulas dermales y epidermales por isquemia.

Fig. 9. Esquema de la circulacin sangunea a nivel de las laminillas del casco. Tomado de Claudicaciones en equinos, Adams, 5 edicin.

3- Rotacin de la falange distal

El resultado final de este proceso es la prdida del mecanismo destinado a mantener la unin entre la falange distal y el estuche corneo. Si este fenmeno compromete a ms de un 20% del engranaje laminar del casco, se brindarn las condiciones necesarias para la rotacin y/o hundimiento de la falange distal. La falange distal se mantiene en posicin por medio de la accin de un complejo sistema de fuerzas:

1- Fuerza de traccin ejercida por el tendn flexor digital profundo que se inserta en la lnea semilunar de la falange distal.

2- Fuerza de traccin ejercida por el tendn extensor digital comn o largo que se inserta en el proceso extensor de la falange distal.

3- Engranaje laminar conformado entre las laminillas epidrmicas y drmicas del corion laminar.

4- Fuerza descendente del peso del cuerpo. 5- Fuerzas ascendentes dadas por la contrareaccin del piso. 6- Soporte dado por la suela y el corion solar, en el caballo sin herradura.

En el caballo descalzo (sin herradura) tanto el cuerno de la suela como el corion solar forman parte importante en el sostn de la falange distal y de los mecanismos de amortiguacin, cosa que no sucede en el caballo herrado, donde el casco es sostenido por la muralla y la parte inmediatamente adyacente a la lnea blanca, no habiendo contacto de la mayor parte de la suela con el piso. En la infosura, en donde hay un compromiso laminar, es importante recurrir al soporte que da la suela y el corion solar, para redistribuir las fuerzas que actan sobre la falange distal. Al romperse el engranaje laminar en el aspecto dorsal del pie, se pierde una de las dos fuerzas de sujecin dorsal de la falange distal, por lo que hay un predominio de la fuerza de traccin ejercida por el tendn flexor digital profundo, que sumado a la fuerza descendente del propio peso del animal, determinan la rotacin de la falange utilizando como punto de pivote a la almohadilla digital. En aquellos casos donde el dao laminar es muy extenso se produce el hundimiento de la falange distal.

Fig. 10- Esquema del sistema de fuerzas que mantienen a la falange distal en posicin (ver nmeros de referencia ms arriba). Imagen de la izquierda: normal. Imagen de la derecha: falange distal rotada.

Signos clnicos Infosura Aguda El comienzo de los signos clnicos ocurre generalmente a las 24 a 72 hs. luego del inicio de un proceso sptico. En el caso de un Sndrome Metablico, es variable, pero comnmente ocurre en la primavera por consumo de pasturas suculentas. En el caso de infosura por sobrecarga de peso, el inicio de los signos clnicos puede ocurrir en das, semanas, a meses luego del inicio de la sobrecarga de peso en el miembro. Cuando ocurre la separacin del engranaje drmico-epidrmico aun no hay signos clnicos. La signologa comienza a partir de los primeros cambios en la circulacin

sangunea podal que determinan aumento del pulso digital y aumento de temperatura a nivel del casco. Casi en simultneo comienza a haber dolor en el pie, en un primer momento por la presin a nivel de las laminillas generada por el edema, y luego por la rotacin de la falange; el dolor se evidencia por palpacin-presin con la pinza de tentar. Los signos siguen una evolucin gradual en la medida que siga habiendo ruptura laminar, hasta la incapacidad del animal de mantenerse parado por el intenso dolor ocasionado por la rotacin y/o hundimiento de la falange distal. Obel clasific los estadios de infosura segn su gravedad, correlacionando la actitud postural y la posibilidad de caminar, con el grado de rotacin de la falange distal. Clasificacin segn Obel:

En la mayora de los casos de rotacin se puede observar convexidad de la palma debido a la presin que ejerce el vrtice de la falange distal sobre la superficie interna de la suela por delante del vrtice de la ranilla. Si se produjo hundimiento de la falange distal, se presenta una depresin palpable a nivel del rodete coronario, de consistencia blanda. En este caso el animal est echado y se niega a parar. A partir del estadio 2 de Obel el paciente muestra signos generales propios de dolor agudo, que sern ms manifiestos cuanto mayor sea el grado de rotacin de la falange: ansiedad, anorexia, taquicardia, taquipnea, sudoracin, temblores, rigidez muscular, marcha vacilante, hasta decbito con incapacidad de pararse, por lo que debe hacerse

Grado Actitud Postural Posibilidad de Caminar Grado de Rotacin

1 Se balancea sobre los miembros anteriores, pasando el peso de su

cuerpo en forma alternada de una mano a otra.

Sin alteraciones. 0

2

Plantado de adelante, y Remetido de atrs si estn involucrados los miembros

posteriores.

Andar vacilante, siendo esto ms evidente en la

marcha en crculos. 3 (aprox.)

3

Idem anterior. Se rehsa a caminar. 5 o ms

4

Est echado y se niega a parar.

No.

>12 (puede haber

perforacin de la suela por la falange distal)

el diagnstico diferencial con otras patologas que presenten un cuadro clnico de dolor agudo o marcha rgida como ser clico, rabdomilisis, ttano, etc. Infosura Crnica Esta presentacin clnica comienza cuando la falange distal ya rot, lo cual va a conducir a un dismorfismo del pie. El signo clnico ms importante es el cambio en la morfologa del casco. Este dismorfismo se caracteriza por la presentacin de seos divergentes hacia los talones y desplazamiento dorsal de la muralla en pinzas (zapato chino). Esta forma patognomnica de presentacin es debido a que el patrn de crecimiento del casco esta dado por la presencia de la cua crnea formada por la organizacin y posterior queratinizacin del edema acumulado entre la pared y la falange distal en su aspecto dorsal. La claudicacin crnica es debido a la presin del corion solar, y los consecuentes hematomas dados por el cambio de posicin de la falange distal, adems de los dolores referidos por la biomecnica alterada del miembro. Fig. 11- Infosura crnica; tpico dismorfismo, con seos divergentes hacia los talones.

Diagnstico

Radiografa La evaluacin radiogrfica es fundamental para realizar el tratamiento y emitir un pronstico, ya que este ltimo va a variar segn el grado de rotacin de la falange distal, y va a ser peor si la misma presenta hundimiento. La incidencia latero-medial permite establecer si hay rotacin de la falange, y contribuye a determinar si la condicin es aguda o una reagudizacin de un proceso crnico (en este ltimo caso se puede observar un grosor anormal de la pared dorsal de casco, la superficie dorsal de la falange distal con reaccin peristica o con aspecto convexo, y cambios en el apex de la falange distal). La incidencia dorso-palmar permite establecer si hay hundimiento de la falange distal (desplazamiento distal simtrico) o un desplazamiento distal asimtrico, que puede ser medial o lateral.

En ambas incidencias se pueden observar reas radiolcidas indicativas de separacin de las laminillas.

Fig. 12- Radiografas; incidencia latero-medial. Imagen de la izquierda: normal. Imagen de la derecha: rotacin de la falange distal (10 grados, entre el aspecto dorsal de la muralla y la superficie dorsal de la falange distal). Se puede observar como se est realineando la muralla con la falange distal por encima del surco coronario.

Previo al estudio radiolgico, si el casco est muy crecido, es importante que sea desvasado para poder evaluar correctamente la posicin relativa de la falange distal dentro del casco. Se coloca un marcador radiodenso (ej. alambre) en el aspecto dorsal de la pared del casco desde la banda coronaria hacia distal, para facilitar la medicin de los grados de rotacin.

Fig. 13- Radiografas; incidencia dorso-palmar. Imagen de la izquierda: normal. Imagen de la derecha: desplazamiento distal asimtrico de la falange distal. Las flechas sealan los orificios semilunares, que normalmente estn a la misma altura.

Venografa Los plexos vasculares coronario y marginal se pueden ver colapsados por el cambio de posicin de la falange distal, lo cual va a generar una falla en la irrigacin sangunea del pie. La venografa permite evaluar si estos arcos se encuentran intactos o comprometidos, lo cual tiene valor teraputico y pronstico.

Fig. 14. Venografa; incidencia lateromedial. Imagen de la izquierda: normal. Imagen de la derecha: dficit venoso completo a nivel del plexo coronario en dorsal (A), severa prdida de irrigacin a nivel de los vasos sublaminares, y deformacin del plexo marginal a nivel del apex de la falange distal (B). Tomado de Claudicaciones en equinos, Dyson, 2 edicin.

Tratamiento

El tratamiento de la infosura aguda debe ser el propio a una urgencia clnica, ya que cuando los signos clnicos son evidentes, el proceso fisiopatolgico ha comenzado por lo menos unas 12 horas antes y consecuentemente queda escaso tiempo para revertir el cuadro antes que se establezcan los cambios irreversibles (desprendimiento laminar y rotacin de la falange distal). Cualquier actividad que genere estrs en el ya debilitado aparato de fijacin laminar (como ejercicio forzado) exacerba el dao y est contraindicado. El uso de bloqueos nerviosos para eliminar el dolor fomenta la locomocin y genera ms dao. Las pautas ms importantes del tratamiento son la aplicacin de fro local, el confinamiento estricto en box con cama profunda de arena hmeda o viruta, y dar soporte mecnico a la falange distal. A- Tratamiento mdico Est orientado a combatir la causa de base, controlar el dolor y mejorar la perfusin tisular a nivel del pie.

ABSORCIN DE TOXINAS En el caso de una disfuncin gastrointestinal se puede administrar vaselina lquida por sonda nasogstrica a dosis de 1 litro cada 100 kpv a intervalos de 2 horas, hasta un total de 3 tratamientos, con el objetivo de tapizar la mucosa intestinal, para evitar la absorcin de toxinas y favorecer la evacuacin. Otra alternativa es administrar carbn activado a dosis de 30 a 240 gr. totales disueltos en agua, cada 12 horas; con el fin de adsorber las toxinas del tubo digestivo. En casos de enterocolitis y tiflocolitis, es recomendable el uso de antibioticoterapia de amplio espectro conjuntamente con la fluidoterapia, con el mismo fin. En los casos de retencin de placenta o metritis, la eliminacin temprana de la placenta y el lavaje uterino son medidas necesarias para evitar el paso de las toxinas al torrente circulatorio. DMSO El uso de Dimetilsulfoxido (DMSO) es sumamente til en los casos de infosura aguda o en aquellos animales que presentan factores de riesgo, ya que a las propiedades antiinflamatorias y analgsicas se suman sus efectos vasodilatadores, protector endotelial y captador de radicales libres. Las dosis pueden variar de 0,1 a 1 gr. por kpv va endovenosa, 2 o 3 veces por da, durante 2 a 4 das. Para evitar el potencial efecto hemoltico se recomienda diluir el DMSO en un sachet de solucin cristalina isotnica, como ringer lactado, solucin fisiolgica, o dextrosa al 5% (1 en 10).

AINES Para controlar el dolor digital se recurre al uso de drogas antinflamatorias no esteroideas. Adems de controlar el dolor, disminuyen los niveles de Tromboxano A2 (el cual tiene un potente efecto agregador plaquetario y vasoconstrictor), por lo tanto tambin actan como vasodilatadores indirectos y antiagregantes plaquetarios. Los antinflamatorios de eleccin son el meglumine de Flunixin (0,25 mg/kg a 1,1 mg/kg, 1 a 4 veces por da segn la dosis, EV o PO), Fenilbutazona (2,2 mg/kg, 2 veces al da, EV o PO) y cido acetilsaliclico (10 mg/kg, 1 vez por da, PO). Siempre que se realice un tratamiento mayor a 5-7 das con antinflamatorios no esteroideos, se debe administrar concomitantemente una droga antiulcerosa, como Omeprazol o Ranitidina. El meglumine de Flunixin tiene ms all de su efecto analgsico, efecto antiendotxico por reducir la produccin de prostaglandinas va inhibicin de la cicloxigenasa. La Fenilbutazona y el meglumine de Flunixin a la dosis ms baja pueden usarse conjuntamente, la primera para controlar dolor severo en el pie y la segunda para controlar los efectos de la endotoxemia. El ejercicio esta contraindicado mientras el caballo est bajo la influencia de analgsicos.

FRO La crioterapia en distal del miembro es una probada estrategia para prevenir el desarrollo de infosura. Esto se postula que es debido a que al producir vasoconstriccin digital limita la exposicin de las laminillas a los factores disparadores circulantes y a que disminuye el metabolismo tisular laminar, por lo cual la actividad enzimtica a nivel de las laminillas disminuye.

VASODILATADORES El uso de vasodilatadores, como la Acepromacina, es til cuando ya se produjo el dao laminar, ya que mejoran la perfusin en la microcirculacin del pie. No es recomendable usarlos en la fase de desarrollo de la infosura (produce el efecto contrario al que se quiere lograr con la crioterapia). La Acepromacina por su efecto agonista alfa adrenrgico produce una vasodilatacin muy efectiva. La dosis es de 0,02 mg/kg IM cada 6 horas. Hay que tener presente que por la intensa vasodilatacin perifrica que produce genera hipotensin por lo que no debe ser utilizada en pacientes deshidratados o que se encuentren en estado de shock. El Clorhidrato de Isoxuprine es un vasodilatador perifrico de efecto beta agonista, alfa antagonista. Se ha demostrado que al administrarlo por va oral (va que se utiliza) no llega a la concentracin sangunea necesaria como para producir vasodilatacin a nivel del pie, por lo cual se ha dejado de utilizar. ANTITROMBTICOS Para contrarrestar los fenmenos protrombticos que se producen por el proceso inflamatorio a nivel de la microcirculacin del pie, se utiliza la Heparina sdica. La dosis es de 40 UI/kg IM cada 8 hs. METFORMINA Y MESILATO DE PERGOLIDE La Metformina se utiliza como droga insulinosensibilizante en caballos con Sndrome Metablico Equino; para disminuir la insulinoresistencia tambin se debe indicar una dieta con baja cantidad de granos y ejercicio fsico. El Mesilato de Pergolide se utiliza en caballos con Enfermedad de Cushing ya que reduce la produccin de ACTH por parte de la adenohipfisis, y por lo tanto disminuye la produccin de cortisol en la glndula adrenal. Con el cortisol dentro de niveles normales, se normaliza la concentracin de insulina en sangre, y por lo tanto la estimulacin de la insulina a las laminillas disminuye. Se recomienda tambin para que los niveles de cortisol no aumenten, evitar que el caballo se encuentre en situaciones de estrs, por lo cual se debe tener especialmente en cuenta el ambiente donde se encuentra el caballo y la realizacin de un adecuado programa de desparasitacin, vacunaciones, y controles odontolgicos.

B- Tratamiento Ortopdico

1- Desvasado Correctivo Lo primero que se debe realizar en un caso de infosura aguda es sacar las herraduras y colocar una plantilla con cua de 5 grados (la parte ms elevada en talones) para aliviar lo ms posible la tensin de TFDP. Una vez pasada la fase aguda de la enfermedad, la meta del desvasado correctivo es realinear la falange distal con el estuche corneo, reducir el efecto de palanca biomecnica de la muralla sobre el corion laminar, y posteriormente facilitar el crecimiento alineado de las nuevas laminillas corneas. En primera instancia se recurre a la reseccin radical de la muralla con el doble propsito de drenar el exudado acumulado en el aspecto dorsal del pie y evitar el efecto de palanca que ejerce la muralla dorsal sobre la falange distal. Esta tcnica se realiza a un centmetro de la banda coronaria, de hombro a hombro y hasta la superficie solar,

removiendo todo el tejido crneo hasta la lmina sensitiva. El inconveniente de este procedimiento es que se genera una marcada inestabilidad de la falange distal, por lo que algunos autores sugieren realizar orificios a nivel de las pinzas y hombros, comenzando 1 cm. por debajo de la banda coronaria hasta el borde periplantar, para descomprimir el edema, y as evitar que se forme la cua crnea, sin generar la inestabilidad de la falange distal antes mencionada. Otra posibilidad ms conservadora que la primera, es hacer un surco coronario, que quita presin a nivel de los vasos coronarios, y adems permite el alineamiento tubular. Fig. 15 Foto de los pies de un equino infosurado, al cual se le realiz un surco coronario.

2- Herrajes Teraputicos Una vez superada la fase de dolor agudo y estabilizado el paciente se realiza el herrado teraputico. Los principios bsicos para el herraje son:

a- No generar presin sobre el aspecto anterior del pie. b- Superficie protectora de la suela. c- Distribuir el peso sobre la mayor superficie posible. d- Las claveras no deben comprometer las reas afectadas (pinzas y hombros).

Muchos han sido los modelos de herraduras diseados para caballos con infosura, combinadas o no con diferentes tipos de suplementos (soportes de ranilla, almohadillas completas de la suela, almohadillas periplantares, etc.), pero a los fines prcticos todas tienen utilidad si se utilizan criteriosamente utilizando los principios bsicos prefijados. Entre los ms populares se hallan: herradura barra huevo, herradura napolenica (herradura al revs), herradura barra corazn, etc. Las herraduras citadas dan un excelente soporte posterior al pie, redistribuyendo la carga de peso y la contrareaccin del piso. Para la correcta colocacin de las herraduras barra corazn se debe tener en cuenta 2 fundamentos:

a- El vrtice de la barra no debe llegar al vrtice de la ranilla. El punto exacto del vrtice se establece radiologicamente. Este punto debe coincidir con el punto de mayor densidad sea de la falange distal, que en un caballo no infosurado se encuentra aproximadamente a 1 cm. por detrs del vrtice de la ranilla.

b- La barra no debe ejercer excesiva presin sobre la ranilla para no generar efectos necrticos sobre esta y consecuentemente sobre la almohadilla digital.

En aquellos casos en que se presentan abscesos subsolares o perforacin de la suela por parte de la punta de la falange distal se indica la colocacin de chapas hospitalarias sobre la herradura; estas permiten mantener la higiene y realizar curaciones de la zona.

Pronstico El pronstico depende de la extensin de la ruptura del engranaje laminar, lo cual se relaciona con el grado de desplazamiento de la falange distal, y va a determinar el grado de claudicacin y la respuesta al tratamiento. Es favorable en caballos que presentan inflamacin de las laminillas, pero no llega a producirse la rotacin de la falange distal (no se llegan a infosurar). Tambin es favorable si la rotacin es menor a 5 grados, pero siempre esta el riesgo potencial de que se vuelva a infosurar, y puede haber claudicacin intermitente. El pronstico es desfavorable para la sobrevida del animal cuando hay ms de 10 grados de rotacin y hundimiento de la falange distal, peor aun si estn involucrados los cuatro miembros. En los casos de infosura grave, la nica forma de mantener sin dolor al caballo es mediante administracin continua de analgsicos; en muchos de estos casos el caballo no va a recuperarse, por lo tanto si hay una evolucin desfavorable, hay que evaluar la eutanasia. Prevencin - Sobrecarga de peso en un miembro: - Dar soporte:

- vendajes firmes - herradura de soporte efectiva (no colocar herraduras de barra porque el nudo va a descender, y esto va a generar disminucin del flujo sanguneo en las arterias digitales a nivel del nudo; mantener el pie nivelado, con el eje podofalangeano alineado, tanto de frente como de perfil).

- Favorecer la circulacin sangunea en el pie: - cama profunda de viruta o arena para que se pueda echar confortablemente. - lograr de ser posible que comparta algo de peso (10-15%) en el miembro lesionado, tratndolo rpidamente, y colocndole un yeso o una frula de soporte.

- Postquirrgico de clico o enteritis/colitis moderada a severa: antibioticoterapia. - Retencin de placenta: lavaje uterino. - Dieta equilibrada: no administrar excesiva cantidad de granos en la dieta, en proporcin al forraje que se suministra. - Sndrome Metablico: no permitirles el acceso a pasturas suculentas.

C- FALANGE DISTAL

FRACTURA DE FALANGE DISTAL

Las fracturas de falange distal son poco frecuentes en comparacin con las otras numerosas patologas que afectan al pie del equino. Se pueden producir por un nico trauma (impacto a alta velocidad, patada a un objeto fijo), o por microtraumas repetidos (trabajos en suelos duros y pedregosos, herrajes vencidos). Segn su localizacin, se han clasificado en siete tipos. Las fracturas de los procesos palmares / plantares son las ms comunes.

TIPO DE FRACTURA

ETIOLOGIA

TRATAMIENTO

ARTI

CULAR

PRONSTICO

TIPO I FRACTURA DEL PROCESO PALMAR/PLANTAR, NO ARTICULAR

En caballos de carrera, se suelen dar en lateral en MAI, y medial en MAD (relacionado con la direccin en que corren, contraria a las agujas del reloj)

- Reposo a box - Reposo a box + Mtodos para prevenir la expansin del casco, y as estabilizar la fractura (herradura con pestaas en cuartas partes, herradura con pestaas contiguas, herradura tipo anillo, o yeso de pie)

NO

Muy bueno a Excelente

TIPO II FRACTURA DEL PROCESO PALMAR/PLANTAR, ARTICULAR

Idem TIPO I

Potrillos menores de 6 meses de edad: Reposo a box por 6-8 semanas (NO usar mtodos para prevenir expansin del casco, porque se produce severa contraccin del mismo). Adultos: Reposo a box + Mtodos para prevenir la expansin del casco

S

Regular a Bueno

TIPO III FRACTURA MEDIOSAGITAL

Suelen ser por un nico evento traumtico (al patear un objeto duro)

- Reposo a box + Mtodos para prevenir la expansin del casco - Reparacin quirrgica mediante la fijacin con un tornillo de compresin interfragmentaria

S

Reservado

TIPO IV FRACTURA DEL PROCESO EXTENSOR

- Fractura por avulsin por excesiva traccin del tendn extensor digital comn - Sobreextensin de la articulacin IFD, que puede causar contacto del proceso extensor con la falange media - Trauma directo sobre el aspecto dorsal del pie

Remocin quirrgica del fragmento del proceso extensor mediante artroscopa (en el caso de pequeos fragmentos), o mediante artrotoma dorsal (en el caso de grandes fragmentos)

S

Fragmentos pequeos: Excelente Fragmentos grandes: Bueno

TIPO V FRACTURA CONMINUTA

Trauma nico y violento

Reposo a box + Mtodos para prevenir la expansin del casco

S O NO

Reservado a Regular

TIPO VI FRACTURA DEL MARGEN SOLAR

-Primarias -Secundarias a ostetis de falange distal, o a infosura debido a la resorcin del apex de la falange distal

Primarias: Herraduras correctivas (herradura de tabla ancha o herradura con plantilla) + Reposo en box o en piquete por 4 a 12 meses Secundarias: Tratamiento direccionado a la causa inicial

NO

Muy bueno

TIPO VII FRACTURA DEL PROCESO PALMAR/ PLANTAR, EN POTRILLOS (EMPIEZA Y TERMINA EN EL MARGEN SOLAR)

Por compresin del casco sobre la superficie solar o dorsal de la falange distal durante la carga de peso; esto sucede debido a que los potrillos no tienen aun desarrollados los mecanismos de amortiguacin laminar (la forma del casco es cilndrica y no acampanada como en los adultos)

Reposo a box por 6-8 semanas.

NO

Muy bueno a Excelente

Signos clnicos Durante el curso agudo el equino suele presentar una claudicacin severa (grado 4/5 a 5/5). En el caso de las fracturas del margen solar (tipo VI y VII) luego de las primeras 48 hs. la claudicacin disminuye (leve a moderada). Los signos locales son aumento del pulso digital y de la temperatura del pie afectado. En el caso de que la fractura sea articular, se palpa efusin de la articulacin IFD (interfalngica distal) en dorsal y proximal de la banda coronaria. Tambin se puede presentar tumefaccin y edema por encima de la banda coronaria. La exploracin con la pinza de tentar revela dolor en la suela, el cual se exacerba al hacer presin en relacin al sito de la fractura. Si la fractura es crnica, la claudicacin usualmente disminuye, salvo que sea una fractura articular. En los casos crnicos puede haber una respuesta negativa a la exploracin con la pinza de tentar. Diagnstico La anestesia perineural de los nervios digitales o la intrarticular de la IFD son tiles cuando los signos clnicos no son tan marcados (tipos de fracturas que no causan claudicacin severa; fracturas crnicas). Se debe tener en cuenta que en los casos agudos no es aconsejable realizar anestesias, o de hacerlo, se debe actuar con precaucin, debido al riesgo de desplazamiento de la fractura, ya que mientras este anestesiado, el animal va a cargar peso sobre el miembro afectado. El diagnstico de certeza es el radiolgico (incidencias dorsoproximal-palmarodistal a 30, dorsoproximal-palmarodistal a 60, lateromedial, y ambas oblicuas). Las fracturas del margen solar son identificadas ms fcilmente en la proyeccin dorsoproximal-palmarodistal a 60. Las fracturas del proceso extensor se identifican usualmente en la vista lateromedial. Pueden encontrarse como hallazgos centros de osificacin separados (del proceso extensor; de los procesos palmares) que no deben ser confundidos con una fractura (las fracturas son de bordes netos e irregulares, y los centros de osificacin son de bordes redondeados). Las fracturas no desplazadas, o las relacionadas al estrs en caballos de carrera, pueden no ser aparentes en la evaluacin radiogrfica inicial; esto puede ser debido a que aun no haya pasado el tiempo suficiente como para que se produzca la resorcin sea a travs de la lnea fracturaria, o debido al efecto de relativa inmovilizacin que da la pared del casco, que limita el desplazamiento de la fractura. En estos casos las radiografas se deben repetir en 1-2 semanas o se puede utilizar la centellografa nuclear para identificar estas fracturas ocultas de falange distal. La tomografa computada puede ser til para documentar fracturas ocultas de los procesos palmares/plantares, o para confirmar la configuracin de ciertas fracturas conminutas.

OSTETIS CRNICA ASPTICA DE LA FALANGE DISTAL

La ostetis de la falange distal es una condicin inflamatoria, que resulta en desmineralizacin de la misma (ostetis rarefasciente), o en proliferacin sea (ostetis productiva). Se refiere a los procesos spticos como ostetis sptica, en vez de osteomielitis, ya que la falange distal no tiene cavidad medular.

Clasificacin

Segn su:

Etiologa

- Primaria Sobrecarga de presiones por defectos conformacionales que generan tracciones excesivas de ligamentos y tendones (causas mecnicas), o concusiones repetidas (causas traumticas).

- Secundaria Hematomas severos y crnicos de la suela por ejercicio en superficies duras, infosura, heridas penetrantes.

Tipo clnico

- Asptica Generalmente es crnica, y de etiologa primaria (determinada por causas mecnicas o traumticas).

- Sptica Generalmente es aguda, y de etiologa secundaria (consecuencia de un proceso supurativo vecino).

Extensin

- Generalizada - Localizada

Localizacin

- Procesos palmares (Ostetis Angular) Trauma por herrajes vencidos, etc.

- Superficie solar (Ostetis Solar) Contusiones - Borde marginal (Ostetis Marginal) Contusiones - Cresta semilunar (Ostetis Semilunar) Entesopata del tendn flexor digital profundo

- Proceso extensor (Ostetis Extensora/Piramidal) Entesopata del tendn extensor digital comn

- Borde coronario (Ostetis Coronaria) Entesopata de los ligamentos colaterales de la IFD o Entesopata capsular

Reaccin sea

- Rarefaciente generalmente a consecuencia de traumas - Productiva generalmente a consecuencia de entesopatas

Etiologa Dos factores dominan la etiopatogenia:

- Tenacidad de la falange distal (es la dureza, calidad del hueso, que depende de la alimentacin y la madurez sea).

- Intensidad de las tracciones y concusiones a las que es sometida la falange distal.

Todo desbalance entre estos dos factores condiciona la ostetis crnica asptica de la falange distal; es cuestin que las exigencias superen el margen de resistencia.

Factores predisponentes (aumentan las exigencias mecnicas): - Defectos de aplomos y de conformacin del pie: parado de cuartilla o cuartilla corta, palma plana (facilitan la contusin del pie, por lo cual predisponen a ostetis solar o marginal), talones remetidos, pinzas largas-talones bajos (al aumentar la tensin del tendn flexor digital profundo, predisponen a ostetis semilunar). Ejercicio en superficies duras. Trabajo prematuro y excesivo, ms aun si es en suelos duros, en animales jvenes que aun no tienen la solidez sea definitiva.

Factores determinantes: - Traccin excesiva del Tendn Extensor Digital Comn sobre la apfisis extensora (Ostetis Extensora), del TFDP sobre la cresta semilunar (Ostetis Semilunar), o de la cpsula articular sobre el borde coronario, cuando se produce un esfuerzo de la articulacin IFD, o una traccin excesiva de un ligamento colateral de la IFD (Ostetis Coronaria). - Traumatismo violento, que genere cambios inflamatorios, o bien heridas penetrantes que generen un proceso sptico.

Signos clnicos

El equino suele presentar una claudicacin de grado 1-2/5, que se exacerba en piso duro y con el miembro afectado hacia adentro del crculo. Puede suceder que claudique alternativamente de los dos miembros, o que el andar sea rgido y que anestesiado un pie claudique del otro (ostetis bilateral). Usualmente los afectados son los miembros anteriores. Tiende a desaparecer con el reposo, y reaparecer con el trabajo y persistir a lo largo del tiempo en forma intermitente. La claudicacin generalmente aumenta si se quita la herradura. Recordar que este tipo de disfuncin locomotora tambin se observa en otras afecciones del pie, especialmente en el sndrome podotroclear. El dolor se evidencia mediante la exploracin del pie con la pinza de tentar. Segn el rea afectada por la ostetis, ser la localizacin del dolor:

- En correspondencia con la zona de los ngulos de inflexin de la muralla cuando la ostetis es angular (hacer el diagnstico diferencial con escarza y con fractura angular de la falange distal).

- En el centro de la ranilla cuando se trata de la ostetis semilunar (hacer el diagnstico diferencial con sndrome podotroclear).

- Alrededor del pie, tomando una zona ms o menos extendida, en la ostetis difusa, solar y periplantar (hacer el diagnstico diferencial con infosura, compresin de la palma por la herradura y contusiones de la regin palmar del pie).

Puede no haber dolor si el animal est en reposo prolongado.

El aumento de volumen, los osteofitos y los perfiles irregulares de la falange distal modificada por la ostetis, traumatizan el corion, que se encuentra entre dos cuerpos duros (la falange distal, que ha aumentado de tamao, y el casco). Estas lesiones traumticas se traducen, clnicamente, por la presencia de equimosis en los ngulos de inflexin, en la lnea blanca o en la suela, segn la localizacin de la ostetis. La ausencia de equimosis no descarta una posible lesin ostetica. Cuando el proceso se perpeta en el tiempo, se termina produciendo la deformacin del casco al nivel donde la falange distal ostetica aumenta de volumen. Diagnstico La claudicacin mejora con el bloqueo anestsico de los nervios digitales palmares, y generalmente no disminuye con la anestesia intrarticular de la IFD o de la bolsa podotroclear.

Las incidencias radiogrficas que se suelen hacer son: dorso-palmar a 60, lateromedial, y oblicuas (APMO y APLO). Los hallazgos radiolgicos asociados con OP asptica incluyen desmineralizacin, proliferacin sea, y agrandamiento de los formenes nutricios e irregularidad sea a lo largo del margen solar. En un caballo normal, el margen solar tiene un contorno liso y est en ngulo de 5 a 10 grados con la suela, inclinado proximalmente hacia su aspecto palmar. En algunos caballos con ostetis de los procesos palmares, stos estn al mismo nivel o por debajo de las pinzas de la falange distal. Los procesos palmares pueden tomar una apariencia esponjosa en su aspecto solar, o tambin pueden aparecer elongados hacia atrs.

Fig. 16 - Imagen de la izquierda: radiografa palmaroproximal-palmarodistal oblicua a 45 (Skyline/Morgan). Se observa desmineralizacin difusa y proliferacin sea a nivel de los procesos palmares. Imagen de la derecha: falange distal con marcada rugosidad y proliferacin sea a nivel de los procesos palmares.

Las anormalidades radiogrficas de la falange distal no deben ser sobreinterpretadas, y el diagnstico de OP debe hacerse nicamente cuando hay signos clnicos que acompaan a los hallazgos radiogrficos.

Los hallazgos radiogrficos en una OP sptica son ms consistentes que los de una asptica; se ven reas de infeccin sea. Generalmente hay una prdida del detalle trabecular (ostelisis) con mrgenes no distinguibles. Se puede desarrollar un secuestro, pero raramente se observa esclerosis marginal en estos casos.

Es til la centellografa ya que si los cambios seos son activos, se puede revelar un aumento de captacin del radioistopo, que sustancia la relevancia de los hallazgos clnicos y radiogrficos.

Tratamiento

Reposo.

Antinflamatorios no esteroideos para disminuir el dolor local.

Herrajes teraputicos. Herraduras tipo huevo de tabla ancha, con la cara superior profundamente cncava para disminuir la contusin sobre la superficie solar; herraduras abiertas con plantillas, que pueden ser de cuero o plsticas, y material de silicona que rellene el espacio entre la plantilla y la palma para minimizar el impacto.

Tiludronato (Bifosfonato). Al inhibir la resorcin sea por inhibicin de los osteoclastos, disminuye el dolor seo.

En el caso de persistir el trastorno funcional, queda el recurso de las neurectomas de los nervios digitales, previa anestesia troncular para determinar si se obtendr un resultado favorable. Esta es una opcin en el caso de ostetis de los procesos palmares o semilunar, en donde se hace una neurectoma baja; para las otras no porque se requiere de neurectomas ms altas, lo cual genera mayor riesgo. Tener en cuenta los posibles graves efectos adversos de las neurectomas a largo plazo.

El tratamiento de las ostetis spticas incluye antibiticos sistmicos y locales (perfusiones regionales) y desbridamiento quirrgico del hueso infectado.

E- TROCLEA DEL PIE

SINDROME PODOTROCLEAR / SINDROME NAVICULAR / ENFERMEDAD NAVICULAR

Corresponde a una claudicacin crnica asociada a dolor crnico e insidioso en relacin a las estructuras que conforman la trclea del pie (hueso navicular, ligamentos colaterales del hueso navicular, ligamento impar, bolsa podotroclear, y tendn flexor digital profundo a este nivel).

Fig. 17- Trclea del pie / Aparato Podotroclear.

Este sndrome representa el 33% de las claudicaciones crnicas de los miembros anteriores en equinos de todas las razas entre los 5 y los 15 aos. Raramente se ven afectados los miembros posteriores. Etiologa: Esta enfermedad se asocia principalmente a alteraciones biomecnicas del miembro y del dedo en particular que obliguen a la trclea del pie a soportar fuerzas que superen su capacidad fisiolgica de extensin y/o colateromocin. El hueso navicular articula con la segunda y tercera falange y su funcin principal es la de dar un ngulo constante de insercin del TFDP en la cresta semilunar de la tercera falange. Durante la fase de propulsin se produce la extensin de la articulacin interfalngica distal momento en que se genera la mxima demanda biomecnica de la trclea por la tensin del TFDP, ligamentos colaterales del hueso navicular, el ligamento impar y el ligamento anular digital distal. Est ampliamente documentado que las fuerzas excesivas y repetidas en el tercio distal del hueso navicular por parte del TFDP a este nivel es el factor ms importante en el desarrollo de la enfermedad.

Las fuerzas ejercidas por el TFDP sobre el hueso navicular tienen una correlacin negativa entre el ngulo palmar de la tercera falange y el suelo y la proporcin entre la altura de los talones y la altura de las pinzas; es decir que cuanto menor sea el ngulo formado entre la superficie solar de la tercera falange con la superficie de apoyo o cuanto mayor sea la relacin pinza:talones, mayor ser la presin ejercida por el TFDP contra la superficie flexora del Hueso Navicular. Las condiciones que predisponen a esta situacin son: Conformacionales: - Pinzas largas y talones bajos. - Eje podofalangeano quebrado hacia palmar (extensin de la articulacin Interfalngica distal). - Desbalance medio-lateral. - Talones desparejos. Estas conformaciones pueden ser causa primaria de claudicacin sin la existencia de lesiones crnicas de las estructuras de la trclea. Lo que se define como sndrome de talones doloridos, y no sndrome podotroclear. Raza: Es una patologa comn en caballos Cuarto de milla, los cuales tienden a tener pies estrechos, verticales y pequeos en relacin a su tamao corporal, tambin en caballos silla Holands y Francs, muchos de los cuales tienen pies de talones altos y estrechos y en S.P.C, los cuales son frecuentemente palmitiesos, con talones bajos, remetidos, y por lo general esto se asocia a un eje podofalangeano quebrado hacia atrs. En nuestro medio es muy frecuente su diagnstico en caballos de equitacin, ya que los signos aparecen entre los 5 y los 15 aos, y es esta una actividad en que los caballos tienen una vida til prolongada. Hay evidencias de una predisposicin hereditaria en caballos Silla Holands, a los que se les realiza estudios radiolgicos al ao de edad, y se relaciona la forma del borde proximal del hueso navicular con la posibilidad de desarrollar la enfermedad. As, los equinos con borde proximal del hueso navicular ondulado o cncavo tienen ms posibilidad de desarrollar esta enfermedad de los que tienen el borde recto o convexo. La raza rabe, frisn y ponys son las menos afectadas. Cambios patolgicos: En la medida que el equino se desarrolla y realiza actividad fsica, su hueso navicular se va remodelando segn las demandas de uso; en un animal de conformacin normal y que es sometido a fuerzas fisiolgicas hay una remodelacin adaptativa del hueso subcondral con engrosamiento cortical. El resultado de la accin de fuerzas NO fisiolgicas es la esclerosis subcondral con engrosamiento trabecular y reas focales de lisis sea. El edema, congestin y fibrosis en la mdula del hueso son los responsables de las formaciones qusticas. Esta condicin genera un aumento en el flujo de sangre en el hueso caracterizada por una hiperemia arterial activa y una congestin venosa pasiva dando como resultado una hipertensin dentro de la mdula, generando el dolor seo propio de este sndrome. Las fosetas sinoviales dilatadas son el resultado de la accin osteoclstica.

Simultneamente es comn de observar la fibrilacin de las fibras tendinosas de la superficie dorsal del TFDP, que predispone a la formacin de adherencias entre ste y la superficie flexora del hueso navicular. Estas lesiones pueden ser secundarias a dao preexistente en la superficie fibrocartilaginosa del hueso navicular, caracterizadas por fisuras o erosiones fibrocartilaginosas. Las lesiones de los tejidos blandos de la trclea corresponden a entesopatas de los ligamentos colaterales del hueso navicular, entesopata y mineralizacin del ligamento impar y fragmentos seos del borde distal del hueso que se pueden asociar a fenmenos de avulsin por parte del ligamento impar. La bursitis podotroclear, si bien puede ser una entidad patolgica primaria, generalmente es consecuencia de las tensiones excesivas del TFDP sobre la superficie flexora del hueso navicular, por lo que se la categoriza como bursitis crnica asptica, caracterizada histopatologicamente por una hiperplasia de su membrana sinovial y aumento del lquido sinovial. Diagnstico. Antecedentes clnicos y anamnesis: Como esta es una enfermedad de curso crnico e insidioso, los signos clnicos aparecen en forma gradual y no son claros para el propietario, jinete o entrenador, por lo que el motivo de la consulta, en muchas oportunidades, suele ser la baja de rendimiento, la tendencia a tropezar al iniciar el trabajo o las dificultades en la conduccin, ms que una claudicacin concreta. La mayora de los equinos tienen una historia previa de claudicaciones intermitentes y bilaterales de sus miembros anteriores, de bajo grado o disminucin gradual de su rendimiento atltico. El propietario generalmente manifiesta que el caballo se muestra rgido, con movimientos cortos y bajos, dificultad para realizar determinados ejercicios (alargar el trote, partir al galope a determinado miembro, cambios de pie, etc.), se niega a saltar, o derriba los obstculos con mucha frecuencia. Muchas veces la claudicacin aparece luego de un perodo de inactividad, cambios en la intensidad de trabajo o luego de cambios drsticos en el desvasado o herraje. Signos clnicos: A la inspeccin esttica es comn de observar que el equino adopte una posicin antilgica apoyando el pie ms afectado en pinzas, ligeramente por delante de la lnea de su aplomo para aliviar el peso en el aspecto palmar del mismo; como generalmente se ven afectados ambos miembros anteriores, pero en forma asimtrica, es comn que el animal alterne esta posicin entre un miembro y el contralateral. Tambin es frecuente de observar que el animal escarbe la cama del box y acumule viruta a nivel de los talones con el objeto de elevar la parte posterior del pie y as sentirse ms confortable por la relajacin del tendn flexor digital profundo. En los casos en que la claudicacin es muy crnica, la disminucin de carga de peso provoca el estrechamiento de la parte posterior del pie (encastilladura) por desuso del

aparato fibroelstico. Al observar pies asimtricos, el pie ms estrecho y alto es generalmente el ms comprometido. La atrofia parcial de los msculos extensores a nivel del brazo es otro signo de marcada cronicidad. A la inspeccin esttica se va a poder evaluar tambin la conformacin, desbalances y asimetras que predisponen a este sndrome. La efusin del receso sinovial dorsal de la articulacin interfalngica distal no es patognomnica de sndrome navicular, pero en muchos casos se presenta en animales con esta enfermedad, sin dao articular evidente. Esto se debe posiblemente a los cambios que sufre la biomecnica de la AIF a causa del dolor crnico de la trclea del pie. La inspeccin dinmica debe realizarse tanto en lnea recta como en crculo, y en piso duro y piso blando. La situacin clsica es que al trote se observa una claudicacin de grado 1 en lnea recta en piso duro que aumenta a grado 2 cuando el miembro claudicante queda al interior del crculo. Tambin se observa la situacin que en lnea recta al trote no se percibe una claudicacin evidente, pero se hace manifiesta en el crculo a ambas manos, es decir que se aprecia la claudicacin del miembro anterior derecho cuando el equino trota a la mano derecha y del miembro izquierdo cuando trota en el sentido inverso, esto es caracterstico de un claudicacin bilateral (el grado de claudicacin de cada miembro puede ser distinto segn cuan afectada est la trclea correspondiente). Al paso en crculos pequeos, en suelo duro, se puede observar el acortamiento de la fase de propulsin del miembro afectado. Tambin al paso y al trote se observa un patrn de aterrizaje anormal pinza taln, lo que, junto con el acortamiento de la fase de propulsin, generan un acortamiento de los pasos y tropiezos frecuentes. Maniobras semiolgicas para evidenciar dolor en la trclea del pie:

1- Uso de la pinza de tentar o pinza de pie: Las maniobras consisten en hacer presin constante por al menos 5 a 10 segundos sobre el rea de proyeccin del hueso navicular (tercio central de la ranilla) y sobre la proyeccin de la insercin del TFDP en la cresta semilunar. Si bien el uso de la pinza de tentar es irrefutable en el protocolo de diagnstico de esta enfermedad, hay que tener en cuenta que hay muchos equinos con este sndrome que dan una respuesta negativa al uso de la pinza. Un estudio demostr que solo el 50% de los equinos con sndrome navicular responda a la presin constante en relacin al tercio central de la ranilla. Tambin es orientativo que los equinos que responden positivamente al uso de la pinza tengan dao seo del hueso navicular. 2- Prueba de la plancha o cua de Lungwhitz: Esta maniobra tiene como objetivo generar la extensin persistente de la articulacin interfalngica distal y consecuentemente una tensin constante del TFDP contra la bolsa podotroclear y el hueso navicular, como as tambin la tensin de los ligamentos del navicular. Para lograr este objetivo se hace parar al equino con el miembro a evaluar sobre una cua de 30 a 40 grados o bien sobre una plancha de madera que luego se va elevando gradualmente hasta la tolerancia mxima del paciente; el miembro opuesto se

mantiene elevado y luego de 1 minuto se observa al paciente al trote, se considera la prueba positiva cuando aumenta la claudicacin. 3- Prueba de la presin constante del centro de la ranilla: El objetivo de esta maniobra es generar una presin constante sobre el hueso navicular, para esto se hace parar al animal sobre un elemento duro y romo (por ejemplo el mango del martillo), que se coloca en la laguna central de la ranilla y que no debe sobrepasar su tercio central. El miembro que no se evala es mantenido en elevacin durante 1 minuto, luego del cual se hace trotar al paciente, la interpretacin es igual que la maniobra anterior. Una respuesta positiva al test de la tabla y negativa a la prueba de presin de la ranilla se relaciona con dolor originado en el TFDP y/o en los ligamentos del navicular, mientras que en el caso opuesto se atribuye el dolor a lesiones del hueso navicular o a su bolsa. Esto es solo orientativo en establecer el origen de la claudicacin.

Protocolo de anestesias diagnsticas: Con el objetivo de establecer el locus dolenti se recurren a las anestesias tronculares y/o intrasinoviales:

1- anestesia de los nervios digitales palmares: estos nervios se abordan en palmaromedial y palmarolateral de la cuartilla desde la base de los sesamoideos hasta la superficie axial de los cartlagos de la falange distal. Para que la anestesia sea lo ms especifica posible hay que realizarla en el punto ms distal, en relacin a la superficie interna de los cartlagos y con el menor volumen posible (1 a 1,5 cc. de anestsico). A este nivel se desensibiliza el aspecto palmar del pie por lo que si la respuesta es positiva es muy orientativa al diagnstico, pero no lo confirma ya que otras estructuras que no componen la trclea quedan incluidas en esta anestesia (corion solar y laminar de cuartas portes y talones, procesos palmares de la falange distal, cartlagos de la falange distal, almohadilla digital). Muchos pacientes con sndrome podotroclear muestran una respuesta negativa a la anestesia digital bien baja y positiva cuando se realiza en un punto ms proximal, esto es debido a la posibilidad de no haber impregnado ramas que inervan la trclea y que se desprenden del tronco nervioso principal por encima del punto del bloqueo.

2- Anestesia de la articulacin interfalngica distal: Al igual que en el caso anterior esta anestesia es orientativa al diagnstico, pero no lo confirma. Es importante realizarla con 5 a 6 cc. de anestsico local (Mepivacana) y realizar

la observacin a los 5, 10 y 15 minutos. La interpretacin es la siguiente: Mejora a los 5 minutos: patologa articular (Cartlago articular, cpsula y su entesis y ligamentos colaterales de la AIFD) Mejora a los 10 minutos: patologa paraarticular cercana (hueso navicular, Ligamento impar, insercin distal del TFDP y bolsa podotroclear, inserciones distales de los ligamentos colaterales del navicular) Mejora a los 15 minutos o ms: patologas paraarticulares lejanas (procesos palmares de la falange distal, corion solar, almohadilla digital, etc.).

3- Anestesia de la bolsa podotroclear: Esta es la anestesia ms especfica para el diagnstico, se realiza inyectando intrabursal 3 cc. de anestsico. La limitante es que la tcnica debe ser realizada con gua radiolgica o ecogrfica para estar seguros de estar dentro de la bolsa, si bien est descripta la tcnica a mano alzada es cuestionable su respuesta por la posibilidad de no estar dentro de la

bolsa. Cuando la respuesta es positiva se asocia a dao en la bolsa, de la superficie flexora del hueso navicular o en la aponeurosis de insercin del TFDP.

Mtodos complementarios: Radiografas La evaluacin radiolgica del hueso navicular se realiza con 3 incidencias:

a- Latero-medial b- Dorso-proximal palmaro-distal oblicua c- Palmaro-proximal - palmaro-distal oblicua

Observar en las radiografas: - Presencia de fosetas sinoviales radiolcidas: tener en cuenta el nmero, la forma, el tamao y la localizacin. Se pueden observar en el borde distal o proximal, en la mdula, o en la corteza flexora. - Patrn trabecular de la mdula. - Entesofitos en el borde proximal (ligamentos colaterales del navicular) o distal

(ligamento impar). - Mineralizacin de uno o los dos ligamentos colaterales del navicular, o del

ligamento impar. - Osteofitos articulares. - Corteza flexora: grosor, reas radiolcidas. - Superficie flexora: neoformacin de hueso. - Definicin corticomedular.

Fig. 18- Incidencias radiolgicas para evaluar el hueso navicular. 1- Incidencia latero-medial. 2- Incidencia palmaro-proximal palmaro-distal oblicua (tambin llamada skyline o Morgan). 3- Incidencia dorso-proximal palmaro-distal oblicua. * Evaluar presencia de entesofitos (sitios de insercin de los ligamentos colaterales medial y lateral, y del ligamento impar del navicular)

Ecografa Permite evaluar las estructuras blandas del aparato podotroclear que no son visibles radiolgicamente. Se realizan dos abordajes. Uno por la fosa de Genot, para lo cual se utiliza un transductor microconvexco con un cabezal suficientemente pequeo para entrar aqu, y otro transcuneal (a travs de la ranilla) para lo cual puede utilizarse el transductor de uso frecuente para tendones, que es el lineal de 7,5 mHz, y debe humedecerse previamente la ranilla y bajarla con gubia lo ms posible para obtener una buena imagen. En el primer abordaje se visualiza el TFDP que se halla dividido en dos lbulos, el receso proximal de la bolsa podotroclear y el ligamento colateral del navicular, as como la superficie palmar de la falange media y la superficie proximal del hueso navicular. Es aqu donde se encuentra la mayora de las tendinopatas del flexor digital profundo, que son generalmente de tipo crnicas. En el segundo abordaje se visualiza tambin el TFDP, pero ms distalmente, cuando pasa por la superficie flexora del hueso navicular y se inserta en la falange distal, en donde se pueden detectar entesopatas del TFDP. Se ven en este abordaje el ligamento impar y el receso distal de la bolsa podotroclear que es mucho ms pequeo. Las patologas de diagnstico ecogrfico ms frecuentes son en primer lugar la tendinopata del TFDP suprasesamoideana y luego la bursitis podotroclear y las desmopatas del ligamento colateral del navicular as como las entesopatas del ligamento impar. Centellografa La tcnica consiste en inyectar al paciente va endovenosa un radioistopo (Tecnecio99) ligado a un difosfonato, compuesto que tiene afinidad por el hueso. Luego de la inyeccin, se toman imgenes de la regin de inters, para observar la captacin del radioistopo; la misma va a estar aumentada donde el metabolismo seo sea mayor. En el caso del sndrome podotroclear, es til para aquellos caballos que no presentan anormalidades radiolgicas ni ecogrficas; en estos casos se puede llegar a observar un aumento de captacin del radioistopo a nivel del hueso navicular de uno o ambos pies, confirmando as el diagnstico. Resonancia Magntica Al ser ms sensible que la ecografa, permite diagnosticar lesiones de tejidos blandos (TFDP, ligamentos colaterales, ligamento impar del navicular) que no se llegan a observar con la ecografa.

Tratamiento

Tratamiento mdico: Antinflamatorios no esteroideos (AINES) La fenilbutazona en el AINE ms utilizado para manejar el dolor crnico de la troclea del pie, si bien hay muchos protocolos para el uso de este frmaco en el tratamiento de la enfermedad navicular, el criterio es el de administrarlo el menor tiempo posible y a la menor dosis que mantenga al equino libre de dolor/ claudicacin. Usualmente se recomienda una dosis de 2,2 mg/kg va oral dos veces al da, por 7 a 10 das, como tratamiento inicial. Durante este tiempo se controla el dolor y se le permite al paciente acostumbrarse a los cambios realizados a travs del desvasado y el herrado. Luego se contina con dosis de 2,2 mg /kg cada 24 hs. por 7 das ms y a continuacin se recurre a su uso segn la nesecidad (p/ej 2,2 mg/Kg. da por medio o 3 das consecutivos previos a una competencia, si es que su uso est permitido). Siempre que se recurra a tratamientos prolongados con AINES es importante el uso de antiulcerosos como ranitidina u omeprazol por los riesgos de gastritis, lcera gstrica o lceras de colon dorsal). Bifosfonatos: Tiludronato de sodio El dolor seo es producido por los fenmenos de resorcin sea llevados a cabo por la accin osteoclstica. Los bifosfonatos inhiben en forma selectiva la accin de los osteoclastos, aliviando as el dolor de origen seo y por ende la claudicacin. Su aplicacin solo est indicada en aquellos pacientes con evidencias radiolgicas de enfermedad navicular. Las vas de administracin son: Por va endovenosa: 1 ampolla de 50 mg totales por da durante 10 das consecutivos. Por perfusin regional en la vena digital: Se coloca un torniquete en proximal de la cuartilla, se canaliza la vena digital y luego de aplicar el tiludronato en forma lenta el torniquete se deja por 20 min. Para permitir la difusin tisular La mejora clnica se observa aproximadamente a las 3 o 4 semanas y su duracin de accin es de aproximadamente 5 meses. Medicacin Intrarticular e Intrabursal Se suelen utilizar corticoesteroides de accin prolongada combinados o no con cido hialurnico. (Tratamiento de la EAD) Los corticoesteroides intrarticulares disminuyen la respuesta inflamatoria tanto dentro de la articulacin, como en la regin navicular y el cido hialurnico mejora la lubricacin articular y la capacidad de amortiguacin del liquido sinovial. El uso de los corticosteroides so