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8/17/2019 PIESC BRENO.pdf

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APRESENTAÇÃODE CASO CLINICO

UROLOGIA


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Um homem branco de 30 anos chega ao serviço de emergência (SE)queixando-se de aparecimento súbito de distensão abdominal por presença de gases e lombalgia. Ele relata que estava dormindoconfortavelmente, mas foi acordado pelo aparecimento repentino deuma dor forte e constante, que irradiava do dorso para o abdome e

descia em direção ao escroto. Agora, ele não consegue encontraruma posição confortável e se sente melhor quando caminha. O paciente admite ter hematúria ocasional e afirma que nunca sentiuuma dor como essa. Ele não apresenta outros problemas médicossignificativos. Ao exame físico, o paciente está diaforético eapresenta sofrimento moderado. Sua pressão arterial está em 128/76mmHg, a frequência cardíaca é de 90 bpm, a temperatura é 37,4°C esua frequência respiratória é de 28 irpm. O exame cardiovascularrevelou uma taquicardia sem murmúrios. O exame pulmonarresultou limpo à ausculta. O exame abdominal demonstrou ruídoshidroaéreos normais, bem como ausência de distensão abdominal e

de sensibilidade junto ao ângulo costovertebral. Uma amostra de jato intermediário de urina apresentou hematúria macroscópica.

CASO CLINICO


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Aneurisma aórtico abdominal

Apendicite

Cálculos biliares Diverticulite

Embolia na artéria renal

Gastrenterite

Nefrolitíase

Obstrução intestinal

Ulcera péptica

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS


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Homem saudável de 30 anos apresenta queixas deaparecimento agudo de lombalgia forte e história de hematúriagrosseira. Ele aparenta estar em sofrimento moderado e afirmanunca ter manifestado tais sintomas no passado

Qual é o diagnóstico mais provável?

Como você confirmaria o diagnóstico?

Qual é o próximo passo do tratamento?

Questionamentos


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Diagnóstico mais provável:

nefrolitíase

DIAGNÓSTICO


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A formação de cálculos no trato urinário é uma patologia extremamentecomum, que incide em 5 a 15% da população.

Tem pico de incidência entre 20 e 50 anos de idade, sendo mais frequente naetnia caucasoide e no sexo masculino 3:1

Estima-se que 10 a 25% dos adultos apresentarão ao mesmo um episodiosintomático de litíase renal ate os 70 anos de idade.

É mais comum de ser observada em países desenvolvidos, provavelmente pela maior frequência de hábitos alimentares que incluem elevado consumode sal e proteínas de origem animal.

Também é encontrada com elevada frequência em regiões de clima quente.As explicações para essa observação seriam o aumento da concentraçãourinaria em razão da maior perda insensível de agua e do aumento dacalciuria por causa da maior exposição da pele a luz solar, com consequenteaumento da síntese de vitamina D.

As taxas de recorrência após um primeiro episodio de litíase atingem ate 50%em 5 anos. Ou seja, a nefrolitíase é uma doença crônica que, portanto, deveser devidamente controlada.

Epidemiologia


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Os cálculos compostos por sais de cálcio representam70-80% dos casos. Em sua maioria, são de Oxalatode cálcio(40-70%).

O segundo tipo mais frequente é o de Estruvita, oufosfato de amônio magnesiano, correspondendo a10-20% do total.

Em terceiro lugar esta o calculo de Acido úrico,

representando 5-10% dos casos. E quarto lugar o calculo de Cistina, responsável por

2-3% dos casos.

Composição dos cálculos


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A formação de cálculos é o resultado da ocorrência isolada ou emconjunto dos seguintes mecanismos: Aumento na concentração urinaria de solutos: Em geral,

ocorre em razão de baixa ingestão de agua. Em outras situações, o volume urinário é relativamente adequado, mas por conta de umdistúrbio metabólico ou dieta inadequada(ex.ingestao excessiva

de purinas)ocorre aumento da concentração urinaria de solutos. Diminuição de inibidores da cristalização: A deficiência de

inibidores de precipitação de solutos, como citrato, magnésio emacromoléculas, é fator importante na gênese dos cálculosurinários. Essa substancias em concentrações adequadas evitam aprecipitação de solutos, sendo o mais importante o citrato.

Formação de cálculos associada a bactérias produtorasde urease: Outro mecanismo que causa a formação de cálculos éligado a bactérias que produzem urease (p.ex, Proteus sp,Klebsiella sp, Serratia sp, Pseudomonas sp, Ureaplasma sp). Aurease resulta na formação de ions amônia e pH urinário alcalino,facilitando assim a combinação de cristais de fosfato com amônia,

magnésio e cálcio. Esses compostos se precipitam e formam ocalculo de estruvita.

Fisiopatologia


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Formação da placa de Randall: a placa de Randall édefinida como concreções de fosfato de cálcio recobrindo ouroepitelio da pelve dos cálices renais. Acredita-se que suaorigem se de a partir dos ramos finos das alças de Henle, nosquais cristais de fosfato de cálcio são precipitados e sofremprotrusão, por meio do interstício, ate o uroepitelio. Nessaregião, formam placas que servirão como nicho para aagregação de outros cristais e crescimento de cálculos.

Outras condições promotoras da formação decálculos: Atuando como fator promotor, destaca-se o pHurinário alcalino. Desse modo, a formação de cálculos defosfato de cálcio em urina ácida é difícil, especialmente se aexcreção de citrato estiver em níveis adequados.

Fisiopatologia


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Os cálculos renais podem ser assintomáticos, no entanto suasprincipais clinicas são: Cólica nefrética: dor de forte intensidade, tipo cólica,

podendo ser dependendo da localização do calculo emregião lombar, flancos ou abdominal. Pode se irradiar pelotrajeto dos ureteres chegando ate a fossa ilíaca ou a genitáliaexterna (testículos no homem e grande lábios na mulher).Esta dor pode levar a manifestações neurovegetativas comonáuseas, vômitos, sudorese fria e sincope.

Hematúria: macro ou microscópica. É detectada em 90%dos pacientes.

Infecção: a infecção renal é a complicação mais temível dalitíase com calculo impactado no ureter. Apresenta febrealta, calafrios e leucocitose com desvio a esquerda.

Manifestações clinicas


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O exame físico raramente é diagnostico. A bioquímica sérica os resultados costumam ser normais,

mas ao hemograma pode ser constatada a leucocitose. A urinálise deve sempre se realizada em amostras frescas e,

classicamente, revelará a presença de eritrócitos e

leucócitos e, as vezes, de cristais. O diagnostico é confirmado por um estudo de imagem

apropriado como: TC helicoidal não contrastada (padrão-ouro): possui alta

sensibilidade, permite a visualização de cálculos de acidoúrico e dispensa o uso de contraste

USG abdominal: a maioria dos cálculos ureterais não éobservada por esse exame

RMN: é inferior a TC helicoidal, usado como opção em

pacientes que precisam evitar radiação ionizante.

Diagnostico


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AINEs de preferencia por via oral, mais se o paciente estiver vomitando, pode ser porvia parenteral;

Opioides são utilizados somente em pacientes que não respondem ou que não toleramos AINES;

Bloqueadores Alfa1-Adrenergicos relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral,

diminuindo os espasmos do trato urinário, aumentando a chance de eliminaçãoespontânea.

Hidratação: vigorosa, afim de aumentar a coluna de pressão acima do calculoimpactado, o que facilitaria sua eliminação espontânea.

Dissolução química do calculo: o único calculo comprovadamente passível de ser

dissolvido é o de acido úrico. Este calculo só se forma em urinas acidas, logo, aalcalinização urinaria (ex. bicarbonato VO) é capaz de dissolve-lo.

Seguimento: a maioria das ureterolitiases sintomáticas pode e deve ser manejada deforma conservadora, já que os cálculos com frequência são pequenos (


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Intervenção urológica: existem 4 modalidades deintervenção urológica para a retirada de cálculosurinários:

1. Litotripsia com ondas de choque extra-copórea(LOCE);

2. Litotripsia por ureterorrenoscopia(endourologica);

3. Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamenteinvasiva);

4. Nefrolitotomia aberta

Tratamento


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Clinica medica HC USP 2ed. Goldman, Cecil medicina 24ed

Lopes, Antônio Carlos. Tratado de clinica Medica

3ed. Smith.Urologia geral 16ed

Bibliografia


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Obrigado!

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