Pijn in de neonatologie:De ontwikkeling van de“Leuvense Neonatale Pijnschaal”

• Denise Tison

• Annick De Jonge

Verpleegkundigen neonatologieUZ Gasthuisberg

Pijn bij de neonatus:maken wij het verschil !?

pijnperceptie

Vanaf de 7de zwangerschapsweek:ontwikkeling van de perifere receptoren(gelaat)

Vanaf de 13de zwangerschapsweek:ontwikkeling van de cellen ter hoogte van de dorsalehoorn van het ruggemerg.

De verbindingen vanuit het ruggemerg naar dehersenens starten op 14 weken en zijn volledigaangelegd op 26-30weken.

Onderdrukking van pijnprikkels

kan pas gebeuren van de 40ste

zwangerschapsweek.

Because of their sensivity to pain, newborns and infants have the same rights,

but contrary to the adult, they are defenceless

when their rights are violated.

Peiper 1949Waa

rom

pij

n m

ete

n ?

“ Pain can be defined as an unpleasant sensory and emotionally

charged experience, associated with actual or potential existence of tissue damage or described in

terms of such damage… ”

1979 International Association for the Study of Pain

Wat

is

pijn

?

ACUTE PIJN

• BIJ DE GEBOORTE• BIJ ROUTINEHANDELINGEN

Johnston e.a. 1993• BIJ ENKELE ZIEKTEBEELDEN• BIJ CHIRURGISCHE INGREPEN

Purcell-Jones e.a. 1988• BIJ HET STERVEN

CHRONISCHE PIJN

Soo

rten

pijn

• PIJN HERKENNEN

• EEN PIJNSCORE OPMAKEN

• AFHANKELIJK VAN DE SCORE EEN THERAPIE OPSTARTEN

Doe

lste

lling

n

A child who has a fever will have his temp measured. A child with suspected obesity will be weighted. In a diabetic child blood sugar is determined,

but what if a child might be in pain ?

McGrath et al. 1999

Het

mete

n va

n pi

jn

If pain is not measured,

it is easy to ignore it.

Abu-Saad et al. 1998

Waa

rom

pij

n m

ete

n ?

COMFORT

PREVENTIE !!

BELANG VAN PIJNMETING

Algemene

princ

ipes

bij

pijn

best

rijd

ing

HOUDINGNESTINGKANGOEROEËNMUZIEKSUIKER

COMFORT

PREVENTIE !!

BELANG VAN PIJNMETING

Algemene

princ

ipes

bij

pijn

best

rijd

ing

HOUDINGNESTINGKANGOEROEËNMUZIEKSUIKER

WELKE OBSERVATIES ?

VOORWAARDEN MEETINSTRUMENTEN ?

Het

mete

n va

n pi

jn

Card

iova

sculaire,

hor

mon

ale e

n meta

bole v

era

ndering

en

• TACHYCARDIE

• HYPERTENSIE

• ZWETEN

• SATURATIEDALINGEN

• STIJGING VAN CATECHOLAMINES, CORTISOL, GROEIHORMOON, GLUCAGON

Gedra

gsve

rand

eri

ngen

EENVOUDIGE MOTORISCHE REACTIES

– FLEXIE EN ADDUCTIE

– MEESTAL GEPAARD MET HUILEN EN GRIMASSEN

GEZICHTSUITDRUKKINGEN

– DICHTKNIJPEN VAN DE OGEN.

– FRONSEN VAN DE WENKBRAUWEN

– NASOLABIALE PLOOI

– TUITEN VAN DE TONG

– DE MOND GAAT OPEN

Gedra

gsve

rand

ein

gen

VOORWAARDEN MEETINSTRUMENTEN ?

Het

mete

n va

n pi

jn

Voo

rwaa

rden

pijn

schaa

l

• HET ZOEKEN NAAR EEN EENVOUDIGE, SNEL UITVOERBARE SCHAAL OM PIJN TE SCOREN

• HET ZOEKEN NAAR EEN SCHEMA VOOR ADEQUATE PIJNBEHANDELING

NEONATUSPIJNSCHALEN

Facial expression 0 relaxed

1 grimace

Cry 0 no cry

1 whimper

2 vigorous

Breathing problems 0 relaxed

1 change in breathing

Arms 0 relaxed

1 flexed

Legs 0 relaxed

1 flexed/extended

State of arousal 0 sleeping/awake

1 fussy

NIPS

Alertness1 deeply asleep

2 lightly asleep

3 drowsy

4 fully awake and alert

Calmness/agitation1 calm

2 slightly anxious

3 anxious

4 very anxious

5 panicky

Respiratory response1 no coughing

2 spontaneous respiration with little or no response to ventilation

3 occasional cough or resistance to ventilator

4 actively breathes against ventilator

5 fights ventilator: coughing and choking

Physical movement1 no movement

2 occasional, slight movement

3 frequent, slight movement

4 vigorous movements including torso and head

Blood pressure (mean)1 below baseline

2 consistently at baseline

3 infrequent elevations of 15% or more (1-3)

4 frequent elevations of 15% or more (>3)

5 sustained elevation 15%

Heart rate1 below baseline

2 consistently at baseline

3 infrequent elevations of 15% or more (1-3)

4 frequent elevations of 15% or more (>3)

5 sustained elevation 15%

Muscle tone1 muscles totally relaxed

2 reduced muscle tone

3 normal muscle tone

4 increased muscle tone and flexion of fingers and toes

5 extreme muscle rigidity and flexion of fingers/toes

Facial tone1 facial muscles totally relaxed

2 facial muscle tone normal: no facial muscles tension

3 tension evident in some facial muscles

4 tension evident throughout facial muscles

5 facial muscles contorted and grimacing

SU

NCNS state

0 deeply asleep

1 drowsy, light asleep

3 awake, quiet alarm

4 hyper alert, panicked

Breathing0 no spontaneous breathing

1 shallow, intermittent breathing

2 quiet respiration, relaxed, usual pattern

3 increased rate and work of breathing, change from baseline

4 fights ventilator, coughs, chokes

Movement0 no movement

1 decreased activity, infrequent movements

2 occasional activity, usual movements

3 increased activity, flexion and extension of extremities

4 vigorous movements of extremities, torso, head

Tone0 flaccid, no tone

1 decreased tone

2 normal tone

3 increased tone, some finger/toe flexion

4 rigidity, limb extension, finger/toe flexion

Face0 totally relaxed, no tone or expression

1 reduced facial tone or expression

2 normal, neutral, no tension

3 increased tension, furroxed brow

4 contortion, grimace, vigorous cry

Heart rate0 depressions >15% below baseline

1 depressions to 15% below baseline

2 baseline

3 elevations to 15% above baseline

4 elevations >15% above baseline

Mean blood pressure0 depressions >15% below baseline

1 depressions to 15% below baseline

2 baseline

3 elevations to 15% above baseline

4 elevations >15% above baseline

HET GEDRAG VAN DE BABY EVALUEREN

– ZONDER INTERACTIE

– BIJ AANRAKING

– BIJ MANIPULATIE EN VERZORGING

BASISPR

INCIPE

S P

IJNSCHAAL

Slaap Rustige slaap >10’ 0

Korte periode >5’ 1

Geen slaap 2

Mimiek en gelaatsuidrukking Rustig ontspannen - normale kleur 0

fronsen van wenkbrauwen, ogen dichtknijpen, mondhoeken naar beneden, tong wordt getuit en mond open

Af en toe grimassen – bezorgd gelaat 1

Continu grimassen - abnormale kleur 2

Huilen Niet huilen 0

niet-beademd of beademd Zeuren - kreunen 1

Voluit huilen 2

Mobiliteit en prikkelbaarheid Normaal - rustig - kalm 0

bij manipulatie en rust, ongecontroleerde bewegingen armen en benen

Diffuse lichaamsbewegingen –overmatige reactie 1

Permanente agitatie-huilen-schoppen 2

Tonus Afwezig of normaal 0

krommen van tenen en vingers, voeten en handen, gespannen ledematen

Beetje merkbaar – matig hypertonisch 1

Goed merkbaar – zeer hypertonisch 2

Troosten Getroost binnen 1’ 0

Getroost na 1’ 1

Niet te troosten 2

Hartritme Normaal = Baseline 0

> 25 boven Baseline 1

> 50 boven Baseline 2

TOTAALSCORE

datum uur beademings-therapie

postOP Pijn-behandeling

Stop pijnbehandeling

opmerkingen

type dag dag welke dag reden Comfortabel On-comfortabel

Niet pijnvrij

Acute pijn Pijn-medicatie

nodig

oncomfortabelniet pijnvrij

onderscheidende factor:

het comfort van de baby kan al dan niet bekomen worden zonder toediening van pijnmedicatie

?

Interpretatie Pijnscores

• Pijnscore 0 : geen pijn

• Pijnscore 1 tot en met 4 : oncomfortabel

• Pijnscore 5 tot en met 14 : pijn

THERAPIE

BEADEMD : FENTANYL®3 mcg/kg/u aan 0,3ml/u

BEADEMD met de bedoeling te extuberen :

PERFUSALGANVolgens schema

POST-OPE

RATIEF

FENTANYL®3mcg/kg/u aan 0,3ml/u

FENTANYL®in afbouw

TRADONAL®Oplaaddosis 2mg/kg/30minOnderhoudsdosis 6mg/kg/dag=34w PML

4mg/kg/dag<34wPMLMax 8mg/kg/dag

Dormicum intermittent

Medicamenteuze pijnbehandelingNiet-postoperatief:

• Altijd in overleg met de behandelende arts.

• Perdolan® of dafalgan® suppo’s of siroop.

• Bvb:bij ventouse,stuitligging(pijnlijke beentjes)

• Dit moet minstens systematisch 48u gegeven worden.

Sedation for the relief of pain

without analgesia is not acceptable

DE JUISTE DOSERING ONDERSCHEIDT

EEN GIF VAN EEN REMEDIE

Paracelsus 1493-1541

Pain Management in neonatology is a non-negotiable right

“Ethical Issues in Neonatal Pain Management”

ALGEMENE PRINCIPES VOOR DE PREVENTIE VAN PIJN EN HET PIJNBELEID

BIJ PASGEBORENEN

consensus

• Pijn bij een pasgeborene wordt dikwijls miskend en onjuist behandeld. Neonaten voelen pijn, en pijnstillers zouden moeten voorgeschreven worden wanneer ze aangewezen zijn bij een medische handeling.

• Als een procedure pijnlijk is voor een volwassene moet deze ook als pijnlijk beschouwd worden voor een pasgeborene, zeker ook voor een prematuur.

• Vergeleken met andere leeftijdsgroepen ervaren pasgeborenen een grotere gevoeligheid voor pijn en lopen ze meer gevaar voor de schadelijke effecten van pijnlijke handelingen op lange termijn

• Adequate behandeling van pijn kan geassocieerd worden met een daling van de klinische complicaties en een daling van de mortaliteit.

• Een aangepaste omgeving, gedrag en gebruik van medicatie, kunnen bij bepaalde handelingen, pijn bij de neonaat voorkomen of uitschakelen.

• Sedatie geeft geen pijnstilling en kan het pijngedrag van de neonaat maskeren.

• Verpleegkundigen hebben de verantwoordelijkheid voor het pijnbeleid bij de neonatus.