Pijnmedicatie:

verpleegkundige aandachtspunten

Ziekenhuis Oost-Limburg

4 februari 2016

Apr. Christa Gilissen

1. Farmacokinetiek: belangrijk voor correct

toedienen van medicatie

2. Pletten van medicatie

3. IV toediening van medicatie

Verpleegkundige aandachtspunten bij het

toedienen van medicatie

Farmacokinetiek gedrag van het geneesmiddel in het lichaam

Absorptie Distributie Metabolisatie

Eliminatie

Distributie

Absorptie van geneesmiddelen

Absorptie

Snelheid van opname: afhankelijk van

Toedieningsvorm: vaste stof versus opgeloste stof

retardpreparaten

Toedieningsweg: IV versus po versus SL

Aanwezigheid van voedsel

DUS grote absorptie snelheid snelle werking

Toedieningsvorm

Absorptie

Graad van opname:

Biologische beschikbaarheid (F) = de fractie van de dosis van

het geneesmiddel dat onveranderd in de algemene circulatie

terecht komt (voorbij poortaderstelsel en lever)

Voor I.V. toediening: F = 1 (1=100%)

Voor andere toedieningswegen: F = waarde van 0 tot 1

vb. Diclofenac po (Voltaren®) 82%

Tramadol po (Contramal®) 90%

Paracetamol po (Dafalgan®) 100%

Voor producten met hoge

biologische beschikbaarheid:

sequentiële therapie voorstellen

Welke?

Paracetamol (Perfusalgan)

Ciprofloxacine (Ciproxine)

Moxifloxacine (Avelox)

Fluconazole (Diflucan)

Clindamycine (Dalacin)

Clonidine (Catapressan)

Sulfamethoxazole/thrimethoprim

(Eusaprim)

Metronidazole (Flagyl)

Linezolid (Zyvoxid)

Invloed van voedsel op absorptie

Voedsel beïnvloedt zowel de snelheid als de

graad van absorptie van geneesmiddelen

Snelheid:

• snelheid van transfer naar darm is belangrijk voor start

werking

• Maagledigingstijd: beïnvloed door voedsel

• Nuchter = snel

Absorptiegraad: of van resorptie door maaltijd

Nuchtere inname

=

1 uur VOOR de maaltijd

OF

2 uur NA de maaltijd

nuchtere inname van geneesmiddel noodzakelijk:

als resorptie door maaltijd

inname van geneesmiddel tijdens de maaltijd noodzakelijk:

als resorptie door maaltijd

vermindering van intolerantie

Invloed van voedsel op absorptie

Geneesmiddel Inname Reden

Antibiotica

Dexamethasone bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd,

vermindering van intolerantie

Methylprednisolone (Medrol)

bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd,

vermindering van intolerantie

Diclofenac (Voltaren) bij maaltijd resorptie niet beïnvloed door maaltijd,

vermindering van intolerantie

Ibuprofen (Brufen) na maaltijd resorptie door maaltijd

Valproaat (Depakine) nuchter OF bij maaltijd

resorptie niet beïnvloed door maaltijd

Pregabaline (Lyrica)

nuchter OF bij maaltijd

resorptie niet beïnvloed door maaltijd

Distributie van geneesmiddelen

Eliminatie van

geneesmiddelen

=

Metabolisatie + excretie

metabolisatie in levercel tot polaire stoffen

FASE I: oxidatie, reductie, hydrolyse door CYP450

FASE II: moleculen worden gekoppeld aan lichaamseigen

stoffen zoals glucuronzuur, sulfaat …

Na fase II: extreem polaire metabolieten: excretie via

nier (in urine) OF

lever (in gal) => enterohepatische cyclus: lange werkingsduur

Metabolieten: actief of inactief

Let op bij leverinsufficiëntie

Metabolisatie

Vetoplosbare geneesmiddelen:

Leverinsufficiëntie

Eventuele afname van eliminatie van geneesmiddelen bij leverziekten

is moeilijk te voorspellen

Wat kan rol spelen? afname van de werking van de enzymes die instaan voor

metabolisatie van geneesmiddelen: via CYP450

hoeveelheid functionerend leverweefsel

gewijzigde doorbloeding van lever

invloed op vorming van plasma-eiwitten => eiwit binding

In welke mate zal eliminatie zijn ??

gebrek aan eenduidige parameters!

Reservecapaciteit van lever = meestal groot, zodat enkel bij

ernstige levercirrose:

een dosisreductie of contra-indicatie

Dosering bij leverinsufficiëntie

Product Normale dosering

Dosering bij leverinsuff

Paracetamol Max 4g/ dag Alcoholici: max. 3g/ dag

Voriconazole (Vfend)

Lading: 6mg/kg q12u

Vanaf D2: 4 mg/kg 2/d

Milde en matige leverinsuff: 50% dosis reductie

Ernstige leverinsuff: contra-indicatie

Clindamycin (Dalacin)

600 mg 3/d Volg leverfunctietesten!

Metronidazole (Flagyl)

500 mg 3/d Ernstige leverinsuff: 50-60% dosis reductie

Uitscheiding van geneesmiddel of haar metaboliet

uit het lichaam

Wateroplosbare geneesmidelen: meestal onveranderd uitgescheiden

Vetoplosbare geneesmidelen : eerst omzetting naar wateroplosbare

vorm, dan pas excretie

Belangrijkste organen:

Nieren: excretie in urine

Galwegen: excretie in faeces

Longen: excretie van vluchtige geneesmiddelen (gasanesthetica)

Excretie

Renale excretie

Nier: belangrijkste orgaan voor excretie van geneesmiddelen

Nefron: functionele eenheid van de nier

glomerulus + tubulus-systeem

excretie van stof in urine is resultaat van

3 processen: 1. glomerulaire filtratie

2. tubulaire reabsorptie

3. tubulaire secretie

Nierinsufficiëntie

Veel geneesmiddelen en actieve metabolieten worden

renaal geëlimineerd (vnl door glomerulaire filtratie)

Bij glomerulaire filtratie: accumulatie van actieve stof

of metaboliet

Dosis per keer verminderen of doseerinterval vergroten

Opmerking: soms is nierinsufficiëntie zelfs een contra-indicatie

Contramal: 50-100 mg om de 4-6u met max 400 mg/dag

eGFR < 30 ml/m: 50 -100 mg om de 12u

contra-indicatie voor de retard vorm

De patiënt heeft hoofdpijn.

Hoe kan deze pijn het snelste verholpen worden?

Zet in de volgorde van snelle (1) naar trage (4)

werking:

Dafalgan bruis op nuchtere maag

Perfusalgan

Dafalgan Odis op volle maag

Dafalgan 1g comprimé op volle maag

Aandachtspunten bij pletten van medicatie

Pletten van medicatie

Voor wie?

Patiënten met slikproblemen

Patiënten met sondevoeding

Mogelijke negatieve gevolgen van pletten van medicatie

Therapeutisch – Werking teniet doen

– Gereguleerde afgifte over/onderdosering

Toxicologisch – Nevenwerking , soms fatale gevolgen

Verstopping van de voedingssonde

Orale toediening

Gewone tabletten

Sublinguale tabletten

Maagsapresistente tabletten: Enteric Coated

Tabletten met vertraagde afgifte of

gecontroleerde vrijgave

Voorbeelden: Temgesic SL, Cedocard 5 mg

Vermijden van GI-tractus (geen first-pass afbraak

lever)

Niet verwarren met ‘Instant’, ‘Instasolv’, ‘Expidet’,

‘Odis’

Sublinguale tabletten (SL)

Bij pletten van sublinguale tabletten:

tragere werking: moet nu geabsorbeerd worden

first-pass afbraak lever: onderdosering

Maagsapresistente tabletten

Enterisch omhulde preparaten = enteric coated (EC)

Het beschermende laagje waarmee de tabletten

omhuld zijn wordt pas afgebroken door de

darmsappen

Het actief product komt vrij in de darm, wat veel

minder zuur is dan de maag

Maagsapresistente tabletten

Sommige geneesmiddelen worden met een

maagsapresistent laagje omhuld omdat ze

Maagirriterend zijn vb. NSAIDs

Voltaren®: heeft een lokaal etsend effect op de maagmucosa.

door de tabletten te omhullen wordt dit irriterend effect vermeden

Afgebroken worden in zure milieu van de maag

waardoor ze hun activiteit zouden verliezen als ze zouden

uiteenvallen in de maag (bv. omeprazole)

Bij pletten van maagsapresistente preparaten :

Geneesmiddel komt al in de maag vrij:

Maaglast veroorzaken

Afbraak van het geneesmiddel

Tabletten met vertraagde vrijstelling Tablet bevat 2 à 3 dosissen

Doseringsfrequentie ↓, wat de therapietrouw bij de

patiënt bevordert

Deze tabletten zijn omhuld met een beschermende laag

of bestaan uit een matrix

Het actieve bestanddeel wordt aan een trage, constante

snelheid vrijgesteld

Er worden constante plasmaspiegels bekomen

binnen het therapeutisch venster

Tabletten met vertraagde vrijstelling

Mogelijke aanduidingen voor vertraagde vrijstelling:

Retard : Contramal retard

Chrono : Depakine chrono

CR = Controlled Release: Tegretol CR

Diff = diffucaps: redomex diffucaps

Exel: Efexor exel

OROS = Oral Resorption Osmotic System

Dur = durettes

SA – SR = Slow Action – Slow Release: Palladone SR

FAS = Facilitated Absorption System

HBS = Hydrodynamic Balance System

LA = Long Acting

Perlongettes

PL = Pro Longatum

UNI – UNO: gewijzigde vrijgifte, slechts 1 inname per dag

Tabletten met vertraagde vrijstelling

Niet altijd duidelijk in de naamgeving

– MS Contin

– Oxycontin

– Concerta

film wordt verbroken

Geneesmiddel komt in één keer vrij:

- Toxiciteit (want dosis bestemd voor bv. 24 uur

komt nu in één keer in het bloed terecht)

- Beoogde vrijstellingspatroon wordt verhinderd

Inname retard preparaat Inname van geplet retard preparaat

Pletten retard preparaat

We kunnen niet alles zomaar pletten

MAAR

Elke patiënt heeft recht op een aangepaste

geneesmiddelenformulatie

Commercieel alternatief is soms voorhanden

- druppels, siropen

- sublinguaal: opname via mondslijmvlies (≠instant)

- pleister: ‘TTS’ therapeutisch transdermaal systeem

- IV vorm (te vermijden)

Medicatie en sondevoeding

Problemen

Adsorptie van geneesmiddel aan de sonde

Verstopping van de sonde

Interactie geneesmiddel – sondevoeding

Voeding heeft invloed op de opname van

geneesmiddelen en de biologische beschikbaarheid

let op voor geneesmiddelen die ‘nuchter’

gegeven moeten worden

Wanneer het geneesmiddel toedienen?

Medicatie die NUCHTER ingenomen moet worden

→ 1 uur voor of 2 uur na de sondevoeding

Wanneer dit geen rol speelt:

→ onderbreek de sondevoeding, herstart na

toediening

Hoe medicatie toedienen via sonde?

Hoe medicatie toedienen via sonde?

BESLUIT

Vloeibare geneesmiddelenvormen hebben voorrang op

pletten van tabletten of openen van capsules

Niet zomaar pletten

Dosisaanpassing noodzakelijk bij omschakeling van

retard vorm naar gewoon tablet

Belangrijke rol voor verpleegkundige:

Informatie aan patiënt

Alertheid bij pletten

www.pletmedicatie.be

Aandachtspunten bij het toedienen van IV geneesmiddelen

Aandachtspunten

Stabiliteit van IV geneesmiddelen

Verenigbaarheden van IV geneesmiddelen

interactie met TPN

Definitie stabiliteit

Afwezigheid van chemische reacties waarbij degradatieproducten

gevormd worden die inactief of toxisch zijn.

Het geneesmiddel is minstens 90% onder actieve vorm aanwezig.

Stabiliteit van IV medicatie

Factoren die de stabiliteit beïnvloeden

Temperatuur

Licht

Infuusoplossing

Concentratie

Microbiologische factoren

Stabiliteit van IV medicatie

Temperatuur

Kamertemperatuur 15 - 25°C

90% van alle geneesmiddelen kunnen op kamertemperatuur

bewaard worden

Koelkast 2 - 8°C

bepaalde geneesmiddelen moeten in de koelkast bewaard worden

o.w.v. stabiliteit

vb PPSB, Adrenaline, Isuprel

Temperatuur

Bij sommige opgeloste geneesmiddelen kan de stabiliteit

verlaagd zijn bij bewaring in de koelkast

vb Morfine neerslag bij bewaring van geconcentreerde oplossing in

frigo

Licht Bepaalde geneesmiddelen ontbinden onder invloed van licht

Niet altijd zichtbaar

vb Vitaminen in TPN bereiding

Kleurverandering

vb Zantac, Largactil, adrenaline

Hoe dit voorkomen?

vitaminen juist voor gebruik toedienen

correct bewaren: zantac ampullen in originele verpakking

gebruik van lichtwerend materiaal

vb opake spuiten voor Corvaton

Concentratie

Sommige geneesmiddelen zijn niet meer stabiel bij een hoge

concentratie: voldoende verdunnen

Sommige geneesmiddelen zijn niet meer stabiel bij een lage

concentratie: niet teveel verdunnen

Microbiologische factoren

aseptisch te werk gaan

bereiding zo kort mogelijk voor de toediening uitvoeren

Ampullen: na breken en optrekken: onmiddellijk wegwerpen

Vials: na oplossen maximaal 24 uur in koelkast bewaren,

indien de stabiliteit dit toelaat

Verenigbaarheden van IV geneesmiddelen

Bij het gelijktijdig toedienen van verschillende IV geneesmiddelen

kunnen er zowel zichtbare als onzichtbare onverenigbaarheden optreden:

vorming van een neerslag

verminderde werkzaamheid van het geneesmiddel

De compatibiliteit moet aangetoond zijn in studies

soms zijn gegevens terug te vinden in bijsluiter

indien niet, vraag het na bij de apotheker

vaak zijn gegevens niet beschikbaar

De compatibiliteit van 2 geneesmiddelen toegediend via 1 infuus kan

verschillend zijn van de toediening via Y-connectie

Onverenigbaarheid door neerslag vorming van een onoplosbaar zout

- Ca2+ en PO43- neerslag van calciumfosfaat

- Ceftriaxone (Rocephine®) en Calcium IV neerslag

mogen niet in zelfde infuus en niet via Y-stuk toegediend worden

Onverenigbaarheden van IV geneesmiddelen

Onverenigbaarheden met Diprivan breken van emulsie: risico op longembolen

Amukin

Calcium chloride

Ciproxine

Diphantoïne

Toevoegen van medicatie aan TPN

breken van emulsie: risico op longembolen Diphantoïne

neerslagvorming extra toevoeging van ionen: calcium, fosfaat

Onverenigbaarheden van IV geneesmiddelen

Aandachtspunten:

Correct bereiden volgens de richtlijnen:

• het juiste oplosmiddel en de juiste infuusoplossing

• juiste concentratie

• bereiding zo kort mogelijk voor de toediening

Correct toedienen:

• Verenigbaar?

• Visuele controle leidingen en infuus

• Spoelen tussen 2 medicaties door

• Y-connectie: zo kort mogelijk bij patiënt

Besluit

Het toedienen van IV geneesmiddelen kan zware gevolgen hebben!