Pilonidal Sins Tanm, Etyoloji ve Klasik Tedavi Yntemleri

Pilonidal Hastalkta Cerrahi TedaviDr. Murat AKINGazi niversitesi Tp Fakltesi Genel Cerrahi Anabilim Dal

1Pilonidal Sins (PS)Pilo; kl, Nidus; yuvaSakro-koksigeal blge(skb)ntergluteal sulkus zeriUmblikus, aksilla, kask, oksipital blgeEllerin interdigital blgelerinde, parmak pulpalarnda, perineal yaralarda amputasyon gdklerindeKl folliklleri, cilde alm sins traktCilde drene olmu subktan abse(%30)Asemptomatik sins (%3-5)Kronik PS hastal (%65-67)

Mayo (1833); PS, ierisinde kl ihtiva eden sinsMayo H. Observations on Injuries and Diseases of the Rectum. Burgess &Hill, London, 1833.

A. W. Anderson (1847); lserden karlan Kl

R. M. Hodges (1880);skb iinde kl yuma olan kronik sins pilonidal sins terimi

Hodge RM. Pilonidal sinus. Boston Med SurgJ 1880;103:4856 (Quoted from da Silva JH.Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis ColonRectum 2000; 43: 114656.

Anderson yazda Boston medical journal sk blgenin solunda fistl az3Erkek/Kadn;3/1, 10/1Beyaz> siyah, avrupa>asya, afrikaABDde 26/100.000, Norvede 25/100.00Trkiye 88/1000E;21ya, K;19ya, puberteden nce, 45 ya st ok nadir 15-25 ya pikII. Dnya savanda 78.924 ABD askeri, jeep srcleri (Dr. Buie; Jeep hastal)

Grlme ya retken ve okul yalar, eitim ve i gc kayb, tatil zaman, askeri dnemler4PS etiyolojisiKonjenital teori;

Spinal kanal art ve yzeyel epitel tabakasnn katlanmas

Erken embriyonal dnemde deri tabakalarnn hatal birlemesi sonucuBu teoriyi savunanlar, ps hastalarnn bir ksmnda kalarn orta hatta birleme eiliminde olmas

Ps kavitesinde ki kllarn byk bir ksmnn ayn renk, boy ve kalnlkta olmas, ekil olarak birbirleri ile ayn pozisyon ve kmelenme eklinde olmas

PS etiyolojisi

Edinsel teori;

Skb (natal cleft)ye olan travmalar sonucu kllarn subdermal alana girmesiBascom; puberte dneminde aktive olan hormonlarn etkisi ile kl folliklerinin az debris ile dolmaktaGelien folliklit ile beraber subktan yerleimli abseler olumakta, byyen ve birleen abseler ile kavite oluturup dier blgelerden gelen kllar skbnin vakum etkisi ile abse kvitesinin iine girip ps hastal olumaktaPS etiyolojisiKaryadakis;Baka blgelerden kopan serbest kllar (loose hairs) skbye ulatklarnda d yzlerindeki pullar sayesinde orta hattaki intergluteal sulkusdaki deriye saplanmakta (hair insertion process)Yabanc cisim reaksiyonu balamaktadr (primer sins). Abse gelimekte abselerin spontan drenaj ile sekonder sinsler olumaktaSekonder sinsler kllarn k yolu7PS etiyolojisiKaryadakis kllarn cilde saplanmasnda 3 faktr ne srmekteH (hair);skbye gelen serbest kllarF (force);kllarn skbyi rten cilde batmasna yol aan kuvvetV (vulnerability);kllarn cilde batmasn etkileyen cildin krlganlPS:H*F*V

H: says, tipi sert ,ipeksi, ekli:kvrck, dz, F. Natal cleftin derinlii, darl, genilii, V: cildin yumakl maseresayonu, eozyon skar8PS etiyolojisiPSnin skb dnda da grlmesi

Baz meslekler ile PS arasnda iliki

Yeterli rezeksiyona ramen ayn blgede nks

Edinsel teori (Karyadakis; kllarn batma sreci) kabl edilebilir dzeydedir

12

PSde fizyopatolojiKllarVakum etkisi, oturma; kamyon, jeep, dolmu kullanan insanlarVakum etkisi oturma srasnda en yksekYallarda oturma sresi daha fazla!!

Sins Az (delik) Kl folliklerinin dibinden kopma (bascom teorisi) sakrum ve koksiks zerinde deride vakumun en fazla olduu noktadan derinin yaralanmas

Kl follikl tabannda debris ve stratum korneumun duvarnda dklen keratin birikimi ve oksijenlenmede azalma anaerob enfeksiyona davetiye, kllarn sinsn takip ederek bakterilerin ya dokuya ulamas

PSde fizyopatolojiKopan kllar, skbde ivinin ekile aklmas gibi gluteal sulkusun duvarlar tarafnda zayflam deriyi delerlerKllarn zerindeki pullarn yn, tpk buday baandaki kenarlar gibi keskin

Dr. Page; (1969)kln tek ynl hareketini incelemi. Ps azna kln ucunu ve kln kkn yerletirmi hasta bir miktar yryp , oturduktan sonra fotoraf ekmi, kl kknden yerletirilen kln birka cm ilerlediini tespit etmi.

PSde fizyopatolojiNatal kleftte var olan doal skklk

Derialt ya dokudaki mikroabseleri hapseder ve onlarn drenajn engelleyerek, iyilemeyi geciktirir, basn artna bal olarak drenaj amal sekonder tnellerin almasna neden olurBascom natal klefte basncn 125 mmHgye ulatn tespit ettiPSde fizyopatolojiOksijen yetersizlii;

Bascoma gre natal kleftin derinlii ve skmas buradaki derinin oksijenlenmesini azaltr kl folliklerinin enfeksiyonunu arttrr

Oksijenasyon yara iyilemesi, doku tamiri, ntrofillerin oksidatif ldrme fonksiyonu iin gerekliBascomun metilen mavi testi, o2 azalnca mavi solar, hasta 15 dakika oturunca renk soldu. 5 dakia ayakta ve sulcusus aralaynca renk mavilesti 17PSde FizyopatolojiSkbde orta hatta yer alan ve stratifiye skuamz epitelle deli kk bir az (midline pit) olarak balar

Derialt ya dokuda 2-5 cmlik fibrz bir trakt olarak uzanr (primer trakt)

Primer traktla balantl abseler ve sekonder traktlar laterale doru uzanr

Sekonder traktlar %95-97 kraniale, %3-5 kaudale uzanr (Perineal PS- hidraadenitis ?,PAF?)

PS ierisinde serbest kllar %60-75 mevcuttur

Kolaylatrc faktrlerFazla kl, fazla dklen klntergluteal alann dar ve derin olmasDerinin uzun sre masere ve nemli kalmasntergluteal alanda atlak yada skar dokusuLokal travmaKt hijyenErkek, beyaz rk, ailesel yatknlk, obesite, sedanter hayat, uzun sre oturma, ar terleme,,,,

Sondena 320 psde %38 ailesl yatknlk, konjenital deil benzer vcut yapss, kilo ve yaam tarz19

Kadnlarda erken yada grlme hormanal sistem bascom teorisi20

Karyadakis yunan ordusu1960%4.9, 1974%25.8, 1992%30, sondena 320 hastann %37 VKI>30, VKI>25 ise nx oranartar21PSde KlinikAsemptomatik (%3-5): Skbde orta hatta deri zerinde yer alan, yaknmaya neden olmayan bir veya bir katane az (midline pit)

Akut abse (%30): Skbde ar, ilik, zeri kzark fluktasyon veren bazen spontan perfore olan prlan drenaj

Kronik PS (%65-70): Skbde ve lateralinde ierisinde ounlukla kl bulunduran, kronik, akntl sins azlar olan tablo. Zaman zaman akut alevlenmeler ve abse geliimi olabilir.

PSde Ayrc TanPAFHidraadenitis sprativaDeri fronklleriPerianal abseSakral osteomiyelitAktinomikozPSde Komplikasyon

Akut veya kronik abselerNksMalignite:

lk kez 1900 ylnda yaynlanan ve 2010 ylna kadar 100 civarnda vaka mevcutEnsk skuamz hcreli olmak zere, bazal hcreli ve ter bezlerinden kaynaklanan adeno kanser vakalar mevcut (mortalite %18)PSde Tedavi

PS cerrahisinde uygulanacak yntemDk komplikasyon oranDk nks oranKolay renilebilirKolay uygulanabiliryi estetik sonuYara bakm kolayMaliyeti dkEv ve i hayatna abuk dn

PSde Tedavi

Asemptomatik grubda; Kiisel hijyenKllarn kontrolKorunma Akut pilonidal abse;Lokal anestezi altnda drenajOrta hattan uzakta, vertikal kesi, unilokler, kavite drenaj art deilDrenaj sonras %60 kendiliinden iyileirKeighleye gre 3-6 ay sonraBascom a gre 1hf sonra definitif cerrahi

Kronik PSde Tedavi SeenekleriKonservatif , nonoperatif yntemlerUzun sre ve emek isteyen sreBlgesel hijyen, kllarn epilasyonu

Fenol injeksiyonu; sins epitelini tahrip eder, temizler, kllarn sinsden uzaklamasn salar, pit eksizyonu ile kombine edilebilir. %80lik fenol sinse verilir 1 dk sonra temizlenir. bir seans da en fazla 3 kez. 4hf bir seanslar tekrarlanabilir.%9-27 nks

Fibrin yaptrc ile ilgili az sayda yayn mevcutArmstrong 2004 de 101 hastalk 12 aylk konservativ tdv de nx yok, fenol 1-2 ml, 28Kronik PSde Tedavi SeenekleriFistlotomi ve Kretaj

Tm traktlara stile ile girilip tavan alr (unroofing) zeminleri krete edilir ve yara sekonder iyilemeye braklr (laying open)

Ak yara pansuman

230 hasta, 4 ayr alma

Nks %1-19, yara iyilemesi ort; 48 gn (27-59)

Hull TL, Surg Clin North Am, 2002

Kronik PSde Tedavi SeenekleriEksizyon ak brakma(laying open)Sinslerin tamamen karld ve yarann ak braklp sekonder iyilemeye braklmasNks oran %8-21yileme sresinin uzun olmas (60 gn), sk pansuman gerekmesi, hasta memnuniyetsizliinin yksek olmas

Sondenaa K, Eur J Surg,1992

Kronik PSde Tedavi SeenekleriMarsupializasyon

Primer kapatma, sekonder iyileme arasnda bir yntemPrimer kaptamadaki enfeksiyon ve yara ayrmas ve sekonder kapatmada iyilemenin gecikmesini azaltrYara dudaklar sins kenarndaki fibrz dokuya dikilir.Nks % 4-9, iyileme 4-6 hafta

Lee PJ, Colorectal Disease, 2008

Kronik PSde Tedavi SeenekleriLokal eksizyon ve orta hattn primer kapatlmasEnfeksiyon gelimedii durumlarda;erken iyileme,hastanede ksa kal sresi vb avantajlarOturma kalkma srasnda yara ayrmasl boluk nedeniyle enfeksiyonOnarm alannda gerginlik,ar1129 hasta, yara ayrmas %16, nks %18Toccaceli S, Chir Ital,2008

Kronik PSde Tedavi SeenekleriMacFee Yntemi

1942de William F. MacFeeSins komplet rezeke edilirGranlasyon dokusu krete edilirl boluu en aza indirmek iin her iki yardaki deri ayn taraf sakrokoksigeal fasyaya 2/0 polipropilen strle tespitOrta hattaki bolua spanlardan rulo.

Cochrane Veritaban (1982-2007)Ak brakma/kapatma yntemleriPrimer kapatma sonras iyileme daha hzl, enfeksiyon orannda art yokNks ak yntemlerde kapatma yntemlerine gre %58 daha azPrimer kapatmada hastalar ie daha erken dnyorHastanede yat sresi arasnda fark yok

Cochrane Veritaban (1982-2007)Primer kapatmayla ak brakma teknikleri arasnda net bir fark yada yarar stnl yokAnlaml fark, kapatma yaplacak olgularda orta hat d kapatmann daha stn olmasOrta hat kapatmalar, orta hat d kapatmalara gredaha yava iyileendaha fazla enfeksiyon daha fazla nksdaha fazla komplikasyonOrta Hat D Kapatma YntemleriLimberg flep-modifiye limberg flepKaryadakis flepBascom-cleft liftV-Y plastiZ plastiDier rotasyon flepleriAsimetrik eksizyon primer kapatma

Lokal Eksizyon ve V-Y lerletme Flebi

Lokal Eksizyon ve Z-Plasti ile Kapatma

Kiiye uygun cerrahi seimiNavikler blge konsepti

59

60Snflandrma

Tezel, Colorectal Dis, 2007; Dis. Colon Rectum, 2009. 61

62

63Ksa dnem sonular

64

Tezel, Dis. Colon Rectum, 2009.65Cleft lift sonularKomplikasyonBascom and Bascom, 2007Abdelrazek, et al. 2008

Tezel et al. 2009Hasta Says(Takip edilen)69 (69)70 (47)79 (76)Takip sresi(ort. ay)302417Dehisens (%)--14.5Enfeksiyon (%)2.97.113.2Yara almas (%)11.52.85.3Rekrrens (%)001.366Cerrahi Tedavi Tip II (pilonidal abse): Orta hat d bir insizyonla drenaj, pansuman, antibiyotik, NSAID

Tip III: Cleft Lift, nterval cerrahi: Aktif enflame pitler varsa, pitler karlr ve AB+NSAID verilir, enflamasyon yarttnda cleft lift uygulanr.

Tip IV (yaygn hastalk): Cleft lift + pit eksizyonu

Tip V (rekrren hastalk): Cleft liftPit eksizyonuRedo cleft liftTezel, Colorectal Dis, 2006; Dis. Colon Rectum, 2009. 67