Pinheiro Santos Nágela Cristine Resultados maternos e ... · média renda dão à luz anualmente 2. Na América Latina, cerca de 30% das mulheres têm até 19 anos no momento do

39ARTIGO ORIGINAL

Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 39-50, jul/set 2014Adolescência & Saúde

RESUMOObjetivo: Analisar os resultados maternos, neonatais e assistenciais da atenção ao parto de adolescentes admitidas em um Centro de Parto Normal (CPN). Métodos: Estudo transversal com avaliação de parturientes admitidas no CPN entre julho 2001 e Dezembro 2012 (n=9.585). Os dados foram coletados de prontuários e analisados por meio do software STATA 12.0. Foram realizadas comparações por faixa etária e utilizou-se os testes qui-quadrado e exato de Fisher, e os modelos de regressão de Poisson e de regressão logística multinomial a um nível de signifi cância de 5%. Resultados: Observou-se que 0,7% das gestantes tinham idade entre 10 e 14 anos, 23,5% entre 15 e 19 anos, 72,0% entre 20 e 34 anos e 3,8% com 35 anos ou mais. Considerando como referência a faixa entre 20 e 34 anos, a idade materna associou-se signifi cativamente com: menor presença de acompanhante durante o parto entre as pacientes com 35 anos ou mais; prevalência maior de métodos não farmacológico de alívio da dor e de ruptura artifi cial de membranas amnióticas entre adolescentes de 10 a 14 anos; maior frequência de ruptura artifi cial de membranas amnióticas e menor proporção de intercorrência no parto entre adolescentes de 15 a 19 anos. A faixa etária entre 15 e 19 anos manteve-se positivamente associada ao baixo peso dos recém-nascidos. Conclusão: O estudo sugere que adolescentes saudáveis podem ser atendidas em CPN com segurança, apesar de constituírem um grupo populacional vulnerável. Condições que garantam cuidados adequados para recém-nascidos com baixo peso devem ser asseguradas.

Resultados maternos e neonatais no trabalho de parto e parto de adolescentes admitidas em um Centro de Parto Normal brasileiroMaternal and neonatal outcomes in labor and delivery of adolescents admitted to a Brazilian Normal Birth Center

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Nágela Cristine Pinheiro Santos1

Sibylle Emilie Vogt2

Adriano Marçal Pimenta3

Elysângela Dittz Duarte4

Lélia Maria Madeira5

Mery Natali Silva Abreu6

Rodolfo Gomez Ponce de Léon7

Nágela Christine Pinheiro Santos ([email protected]) - Rua Santa Juliana, 223, Bairro Salgado Filho - Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 30550-220. Recebido em 18/07/2014 – Aprovado em 21/08/2014

1Doutoranda pela Escola Nacional de Saúde Publica (ENSP/FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Enfermeira Obstétrica no Hospital Sofi a Feldman, Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho (CPN). Belo Horizonte, MG, Brasil.2Doutora de Ciências em Saúde da Mulher e da Criança pelo Instituto Fernandes Figueira/ Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Enfermeira Obstétrica do Hospital Sofi a Feldman , Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho (CPN). Belo Horizonte, MG, Brasil. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Montes Claros, MG, Brasil.3Doutor em Enfermagem, Professor Adjunto III do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil.4Doutora em Ciências da Saúde (área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente), Professor Adjunto III do Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil.5Doutora em Enfermagem, Coordenadora da Linha de Ensino e Pesquisa do Hospital Sofi a Feldman, Centro de Parto Normal Dr. David Capistrano da Costa Filho (CPN). Belo Horizonte, MG, Brasil.6Doutora em Saúde Pública (área de concentração Epidemiologia), Professor Adjunto II do Departamento de Enfermagem Aplicada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil.7Médico Ginecologista e Obstetra , Mestrado em Saúde Materno infantil pela Universidade de Carolina do Norte (EEUU), Doutor em Obstetrícia pela Universidade Nacional de Tucumán (Argentina), Assessor Internacional em Saúde da Mulher da Organização Pan-americana da Saúde /Organização Mundial da Saúde no Brasil.

40 Santos et al.RESULTADOS MATERNOS E NEONATAIS NO TRABALHO DE PARTO E PARTO DE ADOLESCENTES ADMITIDAS EM UM CENTRO DE PARTO NORMAL BRASILEIRO

Adolescência & SaúdeAdolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 39-50, jul/set 2014

A prevalência de gravidez na adolescência também é encontrada em vários estudos5,6 e di-fere entre as regiões do território nacional e no mesmo estado, de acordo com o grau de urba-nização. Em 2007, o estado de São Paulo apre-sentou prevalência de 16,4% com variações en-tre 10 e 40%. Na análise espacial, municípios de maior porte tendem a ter população com maior escolaridade e menor prevalência da gravidez na adolescência, contrapondo com os municí-pios de menor porte e população, com menor escolaridade e maior prevalência6.

Os riscos da gravidez na adolescência se referem, principalmente, à prematuridade e ao baixo peso dos seus recém-nascidos (RN)6. Já as representações sociais referentes ao parto de adolescentes são ancoradas na dor e no sofri-mento7,8 e a experiência é vivida de forma indi-vidualizada e particular. A assistência adequada é idealizada pelas adolescentes como atuação acolhedora, resolutiva, empática e de respeito da equipe, que desvela o desconhecido univer-so hospitalar com suas rotinas9. A vivência do parto pela adolescente e as práticas assisten-ciais recomendadas e baseadas em evidências

INTRODUÇÃO

A gravidez na adolescência constitui impor-tante problema de saúde pública com repercus-sões na qualidade de vida materna e neonatal e no desenvolvimento das populações, com origens complexas nos determinantes sociais da saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera gravidez na adolescência aquela que ocorre em mulheres entre 10 a 19 anos, sendo que gestantes com ≤ 14 anos são mais vulne-ráveis e mais expostas à morbimortalidade1. Estima-se que, no mundo, 16 milhões de ado-lescentes concentradas nos países de baixa e média renda dão à luz anualmente2. Na América Latina, cerca de 30% das mulheres têm até 19 anos no momento do parto1.

No Brasil, segundo inquérito nacional rea-lizado em 2006, 28,3% das parturientes tinham idade ≤ 19 anos3. Em 2012, dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) mostraram prevalência de 19,3% da gravidez na adolescência. Das 560.145 adolescentes regis-tradas com algum tipo de gravidez, 5,0% eram da faixa etária entre 10 e 14 anos e 95,0% entre 15 e 19 anos4.

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PALAVRAS-CHAVEGravidez na adolescência, adolescente, parto humanizado, enfermeiras obstétricas, enfermagem.

ABSTRACTObjective: To analyze outcomes of maternal, neonatal and delivey care for adolescents admitted to a Normal Birth Center. Methods: Cross-sectional study evaluating pregnant women admitted to the Birth Center between July 2001 and December 2012 (n = 9,585). Data were collected from medical records and analyzed using STATA 12.0 software. Comparisons were performed by age group using the chi-square and Fisher exact tests, and Poisson regression and multinomial logistic regression models, considering a signifi cance level of 5%. Results: It was observed that, 0.7% of the pregnant women was aged between 10 and 14 years, 23.5% between 15 and 19 years, 72.0% between 20 and 34 years and 3.8% 35 years or more. Considering the age reference to range between 20-34 years, maternal age was signifi cantly associated with: lower prevalence of presence of a companion during labor among women aged 35 years or more; higher prevalence of non-pharmacological methods of pain relief and artifi cial rupture of membranes among adolescents 10-14 years; higher frequency of artifi cial rupture of membranes and smaller proportion of complications in childbirth among adolescents aged 15-19 years. The age group between 15 and 19 years remained positively associated with low birth weight of newborns. Conclusion: The study suggests that healthy adolescents can be safely cared for in Birth Centers, in spite of being a vulnerable population group. Conditions that ensure care for newborns with low birth weight should be considered in birth center care.

KEY WORDSPregnancy in adolescence, adolescent, humanizing delivery, nurse midwives, nursing.

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41Santos et al. RESULTADOS MATERNOS E NEONATAIS NO TRABALHO DE PARTO E PARTO DE ADOLESCENTES ADMITIDAS EM

UM CENTRO DE PARTO NORMAL BRASILEIRO


emergiram como temas de estudos no contex-to do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN).

Os Centros de Parto Normal (CPN) foram institucionalizados no Brasil em 1999, confor-me a Portaria nº 985, para aumentar o acesso à atenção obstétrica e possibilitar assistência hu-manizada para mulheres de risco habitual10. Em 2013, o Ministério da Saúde (MS) estabeleceu novas diretrizes para implantação e habilitação de CPN em consenso com o componente parto e nascimento da Rede Cegonha no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)11.

Por se constituir em um grupo de maior vulnerabilidade que precisa de uma assistência diferenciada, a adequação da atenção às adoles-centes em CPN pode ser questionada. Por outro lado, a proposta da humanização da assistência e a oportunidade intrínseca ao CPN para uma assistência individualizada, e mais acolhedora do que em centros obstétricos tradicionais, tor-nam estes espaços desejáveis para a assistência ao parto em adolescentes. Neste sentido, o es-tudo pretende analisar os resultados maternos, neonatais e assistenciais da atenção ao parto de adolescentes admitidas em um CPN.

MÉTODOS

Trata-se de estudo epidemiológico analíti-co de delineamento transversal. Foram incluídas as parturientes admitidas no CPN entre julho 2001 e Dezembro 2012, totalizando 9.585 nas-cimentos. Os dados foram coletados através da revisão de prontuários, utilizando-se de instru-mento elaborado, testado e validado pelos pes-quisadores que incluiu informações sobre idade, cor, escolaridade, paridade, patologias (antes e durante a gravidez), tabagismo e uso de drogas, condições obstétricas na admissão (dilatação cervical, dinâmica uterina, estado das membra-nas amnióticas, cor do líquido), características assistenciais (uso de ocitocina, amniotomia, par-tograma, interconsulta com obstetra e pediatra, transferência materna e neonatal), tipo de parto

e resultados neonatais (óbitos, internação em unidade neonatal, Apgar, reanimação).

A população em estudo foi constituída por gestantes admitidas no CPN, independente-mente de seus partos terem sido assistidos neste setor ou na maternidade de referência, Hospital Sofi a Feldman (HSF). A admissão das mulheres ao CPN segue estrito critério de inclusão para gestantes – em trabalho de parto espontâneo em fase ativa, de risco habitual, entre 37 e 41 se-manas de gestação, com gestação única, apre-sentação cefálica, ausência de mecônio, bom es-tado geral, sem intercorrências obstétricas e/ou clínicas, batimento cardio-fetal normal, ausência de peso > 4000 g, ausência de crescimento in-trauterino restrito e pequeno para idade gesta-cional (IG), ausência de cesárea prévia, ausência de cirurgias ginecológicas prévias e ruptura de membranas até 6 horas no momento da admis-são – o que defi ne uma população específi ca de risco habitual.

Inaugurado em 2001, o CPN é localizado na periferia de Belo Horizonte e funciona como um CPN peri-hospitalar de uma maternidade fi -lantrópica com vinculação 100% ao SUS. A por-ta de entrada para o CPN é, na maioria dos ca-sos, o pronto atendimento da maternidade. Em caso de evolução distócica do trabalho de parto ou para atender ao pedido por analgesia, a mu-lher é transferida para a maternidade, que tam-bém recebe o RN na unidade neonatal, quando necessário. O CPN dispõe da possibilidade do parto na água e há amplo uso de métodos não farmacológicos para o alívio da dor.

Tendo em vista que o CPN atende em mé-dia 75 partos por mês, as mulheres são assistidas de forma individualizada ou, numa proporção de 1 profi ssional para 2 parturientes. A assistên-cia no CPN é realizada por enfermeiras obsté-tricas com grande experiência e que também realizam plantões no HSF para manter vínculo, qualidade, continuidade da assistência e comu-nicação entre as equipes do hospital e do CPN.

A maternidade, à qual o CPN é adjacente, experimentou expansão progressiva do núme-ro de mulheres atendidas durante o período da

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pesquisa, e confi gura, atualmente, a maior no município. No último ano da pesquisa, 2012, foram assistidos 9.909 partos, e destes, 814 no CPN. O hospital dispõe de Unidade de Trata-mento Intensivo Neonatal (UTIN) com 41 leitos e casa de gestantes com 23 leitos.

Os dados foram analisados com o softwa-re estatístico STATA (versão 12,0). Inicialmente, procedeu-se à apresentação das frequências absolutas e relativas das características das par-turientes, bem como da assistência durante o trabalho de parto e dos desfechos do RN de acordo com as faixas etárias: 10 a 14 anos, 15 a 19 anos, 20 a 34 anos e 35 anos e mais. Dife-renças estatísticas foram avaliadas com os testes de qui-quadrado de Person ou exato de Fisher. Em seguida, para as associações evidenciadas na primeira etapa, foram estimadas as suas forças, tanto brutas, quanto ajustadas por fatores po-tenciais de confusão, com o cálculo da Razão de Prevalência (RP) e seus respectivos Intervalos de Confi ança de 95% (IC 95%), utilizando-se a téc-nica de regressão de Poisson. Em algumas situa-ções, nas quais as variáveis dependentes tinham ≥ 3 categorias, utilizou-se a regressão logística multinomial. Em todas as etapas, o nível de sig-nifi cância estabelecido foi de 5% (p < 0,05).

O estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) de todas as instituições envolvidas (CAAE: 11904812.2.0000.5132).

RESULTADOS

As gestantes estavam incluídas nas seguin-tes faixas etárias: adolescentes precoces entre 10 e 14 anos (n = 67; 0,7%), adolescentes tardias entre 15 e 19 anos (n = 2.255; 23,5%), adultas entre 20 e 34 anos (n = 6.896; 72,0%) e adultas com 35 e mais anos (n = 367; 3,8%).

Em geral, a maioria das gestantes tinha cor de pele parda/negra (53,1%), até 10 anos de es-colaridade (60,6%), era multípara (56,4%) e rea-lizou 6 ou mais consultas de pré-natal (72,5%).

Ademais, 10,5% se declararam tabagistas e as frequências de mulheres com patologias pré-vias e atuais foram, respectivamente, de 8,4% e 15,2% (Tabela 1). Com exceção das patologias atuais, observa-se que todas as demais variáveis diferiram de acordo com a idade da paciente (p < 0,05). Dessa maneira, as gestantes entre 10 e 14 anos tinham menores proporções de cor da pele branca (13,4%), escolaridade superior a 7 anos (20,9%), tabagismo (1,5%), multiparidade (3,0%) e realização de 6 ou mais consultas de pré-natal (PN) (65,7%) em comparação com aquelas em idades mais avançadas. Por outro lado, a ocorrência de patologias anteriores entre as adolescentes de 10 e 14 anos foi proporcio-nalmente similar àquelas verifi cadas para as ges-tantes adultas, sendo esta característica menos frequente entre as adolescentes de 15 a 19 anos (6,3%) (Tabela 1).

Em geral, 48,0% das mulheres foram ad-mitidas sem estar em trabalho de parto e 1,5% evoluiu com trabalho de parto prolongado. As seguintes intervenções foram realizadas durante o trabalho de parto e parto: ocitocina (30,8%), alívio não farmacológico da dor (38,2%), alívio farmacológico da dor (5,5%), amniotomia arti-fi cial (40,9%) e episiotomia (9,2%). A maioria teve a presença do acompanhante durante o parto (78,7%) e optaram por posições diferen-tes do decúbito dorsal (56,7%). Ressaltam-se as baixas frequências de cesarianas (1,7%) e inter-corrência no parto (4,5%) (Tabela 2). As adoles-centes entre 10 e 14 anos requisitaram tanto o alívio não farmacológico (52,2%) quanto o far-macológico (16,4%) da dor em maior propor-ção, assim como espontaneamente escolheram outras posições diferentes do decúbito dorsal (58,2%) (p < 0,05). Ademais, este grupo etário também teve, mais frequentemente, amnioto-mia artifi cial (55,2%), episiotomia (17,9%), par-tos do tipo cesarianas (4,5%) e intercorrências no trabalho de parto (9,0%) em comparação com as gestantes em idades mais avançadas (p < 0,05). Em contrapartida, as mulheres com




35 e mais anos de idade relataram menor pre-sença de acompanhante no trabalho de parto (70,8%) em relação às gestantes mais jovens (p < 0,05) (Tabela 2).

No que diz respeito às características dos RN das gestantes admitidas no CPN, a idade materna (IM) se associou apenas com o peso

dos recém-nascidos, sendo a frequência de crianças com peso igual ou superior a 4000 gra-mas maior entre as gestantes com 35 ou mais anos de idade e a frequência de crianças com peso inferior a 2500 gramas maior entre as ges-tantes adolescentes com 15 a 19 anos de idade (p < 0,05) (Tabela 3).

Tabela 1. Características individuais das gestantes admitidas no Centro de Parto Normal, segundo faixas etárias. Belo Horizonte, 2001-2012.

Características

Faixas etárias (anos)

Valor-p10 a 14 15 a 19 20 a 34 ≥ 35 Total

n % n % n % n % n %

Cor de pele 0,046

Branca 9 13,4 446 19,8 1540 22,3 87 23,7 2082 21,7

Parda/Negra 37 55,2 1221 54,2 3637 52,7 194 52,9 5089 53,1

Amarela Indígena 1 1,5 13 0,6 74 1,1 5 1,4 93 1,0

Sem informação 20 29,9 575 25,5 1645 23,9 81 22,1 2321 24,2

Anos de estudo < 0,001

≤ 7 49 73,1 687 30,5 1914 27,8 145 39,5 2795 29,2

8 a 10 10 14,9 1002 44,4 1921 27,9 74 20,2 3007 31,4

≥ 11 4 6,0 366 16,2 2460 35,7 104 28,3 2934 30,6

Sem informação 4 6,0 200 8,9 601 8,7 44 12,0 849 8,9

Tabagista < 0,001

Não 60 89,6 1957 86,8 5804 84,2 300 81,7 8121 84,7

Sim 1 1,5 182 8,1 769 11,2 54 14,7 1006 10,5

Sem informação 6 9,0 116 5,1 323 4,7 13 3,5 458 4,8

Patologias anteriores 0,001

Nenhuma 61 91,0 2113 93,7 6272 91,0 332 90,5 8778 91,6

Alguma 6 9,0 142 6,3 624 9,0 35 9,5 807 8,4

Patologias atuais 0,402

Nenhuma 55 82,1 1891 83,9 5864 85,0 317 86,4 8127 84,8

Alguma 12 17,9 364 16,1 1032 15,0 50 13,6 1458 15,2

Paridade < 0,001

Primípara 65 97,0 1782 79,0 2298 33,4 34 9,3 4179 43,6

Multípara 2 3,0 473 21,0 4589 66,6 332 90,7 5396 56,4

Consultas de pré-natal < 0,001

0 a 5 23 34,3 745 33,0 1754 25,4 117 31,9 2639 27,5

≥ 6 44 65,7 1510 67,0 5142 74,6 250 68,1 6946 72,5



Tabela 2. Características do trabalho de parto das gestantes admitidas no Centro de Parto Normal, segundo faixas etárias. Belo Horizonte, 2001-2012.

Características


Valor-p10 a 14 15 a 19 20 a 34 ≥ 35 Total

n % n % n % n % n %

Trabalho de parto à admissão

0,061

Não 29 43,3 1096 48,6 3296 47,8 181 49,3 4602 48,0

Sim 24 35,8 756 33,5 2161 31,3 108 29,4 3049 31,8

Sem informação 17 20,9 403 17,9 1439 20,9 78 21,3 1934 20,2

Trabalho de parto prolongado

0,752

Não 66 98,5 2215 98,2 6796 98,6 361 98,4 9438 98,5

Sim 1 1,5 40 1,8 100 1,4 6 1,6 147 1,5

Ocitocina 0,608

Não 43 64,2 1581 70,1 4757 69,0 255 69,5 6636 69,2

Sim 24 35,8 674 29,9 2139 31,0 112 30,5 2949 30,8

Acompanhante < 0,001

Não 2 3,0 69 3,1 247 3,6 27 7,4 345 3,6

Sim 53 79,1 1834 81,3 5397 78,3 260 70,8 7544 78,7

Sem informação 12 17,9 352 15,6 1252 18,2 80 21,8 1696 17,7

Alívio não farmacológico da dor

< 0,001

Não 32 47,8 1325 58,8 4312 62,5 254 69,2 5923 61,8

Sim 35 52,2 930 41,2 2584 37,5 113 30,8 3662 38,2

Alívio farmacológico da dor

< 0,001

Não 56 83,6 2109 93,5 6544 94,9 353 96,2 9062 94,5

Sim 11 16,4 146 6,5 352 5,1 14 3,8 523 5,5

Posição do parto < 0,001

Dorsal ou no leito 22 32,8 791 35,1 2801 40,6 170 46,3 3784 39,5

Outras 39 58,2 1370 60,8 3841 55,7 182 49,6 5432 56,7

Sem informação 6 9,0 94 4,2 254 3,7 15 4,1 369 3,9

Amniotomia < 0,001

Espontânea 24 35,8 948 42,0 3171 46,0 180 49,0 4323 45,1

Artificial 37 55,2 1018 45,1 2742 39,8 125 34,1 3922 40,9

Sem informação 6 9,0 289 12,8 983 14,3 62 16,9 1340 14,0

Episiotomia < 0,001

Não 54 80,6 1946 86,3 6249 90,6 341 92,9 8590 89,6

Sim 12 17,9 285 12,6 570 8,3 19 5,2 886 9,2

Sem informação 1 1,5 24 1,1 77 1,1 7 1,9 109 1,1

Tipo de parto 0,408

Normal 63 94,0 2199 97,5 6735 97,7 354 96,5 9351 97,6

Fórceps 1 1,5 19 0,8 49 0,7 4 1,1 73 0,8

Cesariana 3 4,5 37 1,6 112 1,6 9 2,5 161 1,7

Intercorrência no parto 0,045

Não 61 91,0 2172 96,3 6571 95,3 347 94,6 9151 95,5

Sim 6 9,0 83 3,7 325 4,7 20 5,4 434 4,5




Tabela 3. Características individuais e assistenciais dos recém-nascidos das gestantes admitidas no Centro de Parto Normal, segundo faixas etárias. Belo Horizonte, 2001-2012.

Características


Valor-p10 a 14 15 a 19 20 a 34 ≥ 35 Total

n % n % n % n % n %

Sexo 0,639

Masculino 29 43,3 1153 51,1 3534 51,3 187 51,0 4903 51,2

Feminino 38 56,7 1102 48,9 3362 48,7 180 49,0 4682 48,8

Idade gestacional (semanas)

0,126

< 37 0 0,0 20 0,9 44 0,7 0 0,0 64 0,7

37 a 40 61 98,4 2016 95,0 6227 94,2 321 95,0 8625 94,4

≥ 41 1 1,6 87 4,1 341 5,2 17 5,0 446 4,9

Peso ao nascer (gramas) < 0,001

< 2500 1 1,5 92 4,1 201 2,9 14 3,8 308 3,2

2500 a 3999 66 98,5 2135 94,7 6518 94,5 338 92,1 9057 94,5

≥ 4000 0 0,0 28 1,2 177 2,6 15 4,1 220 2,3

Reanimação ao nascimento

0,907

Não 61 91,0 2079 92,2 6360 92,2 335 91,3 8835 92,2

Sim 6 9,0 176 7,8 536 7,8 32 8,7 750 7,8

Apgar 5º minuto 0,696

0 a 7 1 1,5 17 0,7 47 0,7 4 1,1 69 0,7

8 a 10 66 98,5 2238 99,3 6849 99,3 363 98,9 9516 99,3

Alteração no primeiro exame

0,129

Nenhuma 54 80,6 1907 84,6 5932 86,0 306 83,4 8199 85,6

Algum 13 19,4 347 15,4 963 14,0 61 16,6 1384 14,4

Alta 0,199

Domicílio 63 94,0 2167 96,1 6664 96,7 357 97,3 9251 96,5

Transferência 4 6,0 84 3,7 230 3,3 10 2,7 328 3,4

Óbito 0 0,0 3 0,1 1 0,0 0 0,0 4 0,0

Transferência 0,505

Não 63 94,0 2169 96,2 6660 96,6 355 96,7 9247 96,5

UCIN/UTI 4 6,0 75 3,3 193 2,8 11 3,0 283 3,0

Alojamento conjunto 0 0,0 11 0,5 43 0,6 1 0,3 55 0,5

As associações observadas anteriormente poderiam estar sendo infl uenciadas potencial-mente por fatores de confusão, portanto, ajustes multivariados foram realizados para avaliar as re-

lações independentes entre a idade materna e as características da assistência durante o trabalho de parto (Tabela 4) e com os desfechos do RN (Tabela 5). Considerando como referência a faixa



Tabela 4. Associação da idade com a assistência durante o trabalho de parto das gestantes admitidas no Centro de Parto Normal. Belo Horizonte, 2001-2012.

CARACTERÍSTICAS ASSISTENCIAIS NO TRABALHO DE PARTO

Presença do acompanhante na sala de parto

Faixa etária (anos) % RP bruto (IC 95%) Valor-p RP ajustado (IC 95%)1 Valor-p

20 a 34 78,3 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 79,1 1,01 (0,96-1,06) 0,995 1,01 (0,95-1,06) 0,817

15 a 19 81,3 1,01 (0,99-1,02) 0,772 1,00 (0,99-1,02) 0,520

≥ 35 70,8 0,95 (0,91-0,98) 0,005 0,95 (0,92-0,99) 0,014

Realização de alívio não farmacológico da dor


20 a 34 37,5 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 52,2 1,39 (1,11-1,76) 0,005 1,41 (1,13-1,76) 0,003

15 a 19 41,2 1,10 (1,04-1,17) 0,001 1,01 (0,94-1,07) 0,876

≥ 35 30,8 0,82 (0,70-0,96) 0,014 0,85 (0,72-1,02) 0,077

Realização de alívio farmacológico da dor


20 a 34 5,1 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 16,4 3,21 (1,86-5,57) < 0,001 1,72 (0,81-3,64) 0,159

15 a 19 6,5 1,27 (1,05-1,53) 0,013 0,95 (0,76-1,18) 0,622

≥ 35 3,8 0,75 (0,44-1,26) 0,276 0,96 (0,53-1,75) 0,891

Posição do parto diferente do decúbito dorsal ou no leito


20 a 34 55,7 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 58,2 1,11 (0,91-1,34) 0,299 0,96 (0,78-1,18) 0,703

15 a 19 60,8 1,10 (1,06-1,14) < 0,001 1,00 (0,96-1,05) 0,974

≥ 35 49,6 0,89 (0,81-0,99) 0,033 0,90 (0,80-1,01) 0,082

Ruptura artificial de membranas amnióticas

Faixa etária (anos) % RP bruto (IC 95%) Valor-p RP ajustado (IC95%)4 Valor-p

20 a 34 39,8 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 55,2 1,31 (1,07-1,60) 0,010 1,34 (1,08-1,66) 0,007

15 a 19 45,1 1,12 (1,06-1,17) < 0,001 1,13 (1,08-1,21) <0,001

≥ 35 34,1 0,88 (0,77-1,01) 0,078 0,88 (0,77-1,02) 0,094

etária de gestantes entre 20 e 34 anos, a idade materna permaneceu signifi cativamente associa-da às seguintes características: menor presença de acompanhante durante o parto entre as pa-cientes com 35 e mais anos (RP: 0,95; p = 0,014); maior solicitação de alívio não farmacológico da dor (RP: 1,41; p = 0,003) e ruptura artifi cial de membranas amnióticas (RP: 1,34; p = 0,007) en-tre as adolescentes de 10 a 14 anos; maior fre-

quência de ruptura artifi cial de membranas am-nióticas (RP: 1,13; p < 0,001) e menor proporção de intercorrência no parto entre as adolescentes de 15 a 19 anos (RP: 0,72; p = 0,008) (Tabela 4). Adicionalmente, o grupo de adolescentes entre 15 e 19 anos manteve-se positivamente associa-do ao baixo peso (RP: 1,48; p = 0,004) e negati-vamente associado ao elevado peso ao nascer do RN (RP: 0,44; p < 0,001) (Tabela 5).




Realização de episiotomia


20 a 34 8,3 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 17,9 2,18 (1,30-3,65) 0,003 1,17 (0,66-2,06) 0,592

15 a 19 12,6 1,53 (1,34-1,75) < 0,001 1,01 (0,87-1,16) 0,912

≥ 35 5,2 0,63 (0,40-0,98) 0,043 0,84 (0,51-1,37) 0,484

Episódio de intercorrência no parto


20 a 34 4,7 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 9,0 1,90 (0,88-4,10) 0,103 1,32 (0,64-2,72) 0,447

15 a 19 3,7 0,78 (0,62-0,99) 0,040 0,72 (0,56-0,92) 0,008

≥ 35 5,4 1,16 (0,75-1,79) 0,517 1,28 (0,80-2,04) 0,289

1 – Razão de Prevalência ajustada por uso de ocitocina, patologia atual, cor da pele, paridade, número de consultas de pré-natal, dilatação à admissão, escolaridade materna.

2 – Razão de Prevalência ajustada por uso de ocitocina, cor da pele, paridade, número de consultas de pré-natal, presença de acompanhante, trabalho de parto à admissão.

3 – Razão de Prevalência ajustada por paridade, presença de acompanhante, intercorrência durante o trabalho de parto e transferência para outro setor fora do Centro de Parto Normal.

4 – Razão de Prevalência ajustada por uso de ocitocina, patologia atual, patologia prévia, trabalho de parto prolongado, idade gestacional fi nal, paridade e intercorrência durante o trabalho de parto.

5 – Razão de Prevalência ajustada por uso de ocitocina, trabalho de parto prolongado, perímetro cefálico do recém-nascido, idade gestacional fi nal, paridade e intercorrência durante o trabalho de parto.

6 – Razão de Prevalência ajustada por uso de ocitocina, forma de ruptura de membranas amnióticas, episiotomia, analgesia farmacológica, trabalho de parto prolongado, patologia atual, patologia prévia.

Tabela 5. Associação da idade materna com os desfechos dos recém-nascidos das gestantes admitidas no Centro de Parto Normal. Belo Horizonte, 2001-2012.

DESFECHOS DOS RECÉM-NASCIDOS

Baixo peso ao nascer (gramas)


20 a 34 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 0,49 (0,07-3,56) 0,482 0,62 (0,09-4,48) 0,634

15 a 19 1,40 (1,09-1,80) 0,009 1,48 (1,14-1,93) 0,004

≥ 35 1,34 (0,77-2,33) 0,296 1,63 (0,94-2,84) 0,084

Elevado peso ao nascer (gramas)


20 a 34 1,00 (ref.) - 1,00 (ref.) -

10 a 14 # # # #

15 a 19 0,48 (0,32-0,72) < 0,001 0,44 (0,29-0,68) < 0,001

≥ 35 1,63 (0,95-2,80) 0,074 1,66 (0,95-2,89) 0,075Razão de Prevalência ajustada por idade gestacional fi nal, tabagismo, patologia atual, patologia anterior.

# Não foi possível calcular os parâmetros em virtude do número reduzido da amostra.

(Continuação da Tabela 4)



DISCUSSÃO

Poucos fatores referentes à assistência e aos resultados no CPN foram associados com a idade das mulheres em nosso estudo. A falta de asso-ciação entre tipo de parto, transferência materna, trabalho de parto prolongado, valor de Apgar no 5º minuto < 7, admissão em unidade neonatal, reanimação e alterações no primeiro exame do RN e a associação negativa entre intercorrências no trabalho de parto são importantes achados do estudo. Estes resultados mostram que a aten-ção em CPN é tão segura para as adolescentes como para as mulheres de 20 a 34 anos, desde que estes se enquadrem nos critérios de admis-são e vivenciem a gestação sem nenhuma pato-logia instalada antes ou durante a gravidez. Não houve, em nosso estudo, diferenças importantes entre as faixas etárias de 10 a 14 e de 15 a 19 anos como relatado em outro estudo12.

O baixo peso ao nascer (BPN) tem sido as-sociado ao aumento da morbimortalidade pe-rinatal tendo a gravidez na adolescência como fator que contribui para este resultado. O fato desta associação prevalecer mesmo em uma população selecionada, como são as adolescen-tes admitidas no CPN, revela a força da idade como determinante na cadeia causal do BPN. Percentuais aumentados de BPN são observa-dos em fi lhos de mães adolescentes5. Contudo, a idade não deve ser considerada isoladamente como um fator associado, pois outras condições sociais das adolescentes, como falta de parceiro, condição socioeconômica desfavorável e baixa escolaridade, podem interferir na cadeia causal.

Em estudo em hospital no Maranhão, ob-servou-se associação signifi cativa entre a idade materna, prematuridade e BPN, mas também as-sociação protetora para cesárea e pré-eclâmpsia6 corroborando os achados deste estudo, no qual se verifi cou associação com o BPN para a faixa etária de 15 a 19 anos e associação protetora para o alto peso ao nascer nesta mesma faixa etária.

A dor do parto é uma sensação individual infl uenciada pelo contexto socioeconômico, cul-tural, emocional, ambiental e pelas experiências

anteriores já vivenciadas13. As respostas à dor incluem secreção de cortisol e catecolamina que, durante o trabalho de parto desencadeiam resultados adversos para mãe e, consequen-temente, para o feto, tais como: aumento da contratilidade uterina, aumento da retenção de gás carbônico e do débito cardíaco10. Além das repercussões biológicas, a dor, de acordo como é vivenciada, passa a ocupar lugar de destaque nos relatos das mulheres ao falarem de suas ex-periências de parto associando fortemente a dor sentida ao sofrimento8. Desta forma, recomen-da-se adoção de medidas para alívio da dor du-rante o trabalho de parto e parto.

Existem evidências claras de que métodos farmacológicos são efetivos no alívio da dor no parto, no entanto, levam ao aumento da preva-lência do parto instrumental. Para os métodos não farmacológicos, tais como imersão na água, massagem, exercícios de relaxamento e acupun-tura não existe comprovação da efi cácia, mas estão relacionados à maior satisfação materna e não apresentam efeitos adversos14. Verifi ca-se que, mesmo com o uso de analgesia, as mulhe-res relatam a dor sentida como insuportável, mas que, por outro lado, não implicou em vi-vência negativa do parto15.

Os métodos não farmacológicos de alívio da dor fazem parte do PHPN que, dentre outros, busca favorecer uma vivência mais positiva do trabalho de parto16. Verifi ca-se que a assistên-cia que envolve enfermeiros obstetras apresenta maior prevalência de incorporação das medidas não farmacológicas de alívio da dor17.

O uso dos métodos não farmacológicos foi maior na faixa etária de 10 a 14 anos, sugerindo ou maior disponibilidade das adolescentes para aceitar esta estratégia ou maior oferta pelos pro-fi ssionais a este grupo. Outro aspecto que mere-ce ser discutido refere-se à possibilidade destas parturientes apresentarem menor autonomia para escolher entre acatar ou não a indicação do profi ssional quanto ao uso das medidas não farmacológicas. Tendo em vista a não identifi ca-ção de estudos que abordem as especifi cidades do grupo de 10 a 14 anos quanto à experiência

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dolorosa no trabalho de parto e a adoção de métodos não farmacológicos, considera-se a im-portância de outras investigações que ajudem na compreensão deste achado.

A amniotomia é uma intervenção frequen-temente utilizada pelos profi ssionais em nos-so meio, inclusive no CPN17, para aumentar as contrações e acelerar o trabalho de parto. Tendo como efeitos adversos, entre outros, a possibi-lidade de ocorrer prolapso ou compressão do cordão com deterioração do bem-estar fetal e sem benefícios comprovados sobre a duração do trabalho de parto e a taxa de cesárea, não deve ser incorporada na prática de forma rotineira18.

Era de se esperar que, no contexto da assis-tência humanizada, à qual se propõe o CPN, a atenção às adolescentes, como grupo mais vul-nerável, seria mais adequada e que intervenções não recomendadas fossem menos empregadas. Ainda se deve considerar que a amniotomia, ao aumentar as contrações, aumenta também a dor, que é vivenciada pelas adolescentes como uma das experiências negativas e marcantes no atendimento ao trabalho de parto e parto7,8. En-tretanto, em nosso estudo, quando comparadas com o grupo de mulheres entre 20 e 34 anos, as adolescentes tiveram risco maior de serem sub-metidas a este procedimento. Isto leva a pensar que os profi ssionais ainda são resistentes na apli-cação de evidência científi ca em sua prática diá-ria. Talvez, também se deixem levar a realizar a amniotomia pela intenção de reduzir a duração do trabalho de parto para facilitar o processo para a adolescente.

A prática da amniotomia na atenção à par-turiente adolescente também foi observada em estudo realizado num centro obstétrico de um

hospital universitário do Rio Grande do Sul. Se-gundo relato dos profi ssionais, amniotomia foi realizada em 73% das adolescentes19. A incorpo-ração da assistência baseada em evidência ainda é um desafi o nos serviços de saúde no país, in-clusive na atenção ao parto da adolescente.

A associação negativa entre intercorrências no trabalho de parto e parto (distócia de ombro, prolapso de cordão, sangramento intraparto e es-tado fetal não tranquilizador) e adolescência en-tre 15 e 19 anos sugere, mais uma vez, que a as-sistência no CPN não implica em riscos adicionais para estas mulheres, que constituem um grupo bem específi co entre as parturientes de risco ha-bitual. Não foi encontrada literatura que explore especifi camente as intercorrências acima descri-tas, porém morbidade materna severa e near miss materna não são associadas à adolescência20.

CONCLUSÃO

O estudo sugere que o CPN garante assis-tência segura às adolescentes saudáveis, embora elas sejam um grupo populacional de maior vul-nerabilidade. Recomenda-se avaliação adequa-da das adolescentes, garantindo que somente aquelas sem patologias instaladas sejam admi-tidas. Deve-se, ainda, considerar que, mesmo as adolescentes que cumpriram os critérios de admissão para CPN, o BPN dos RN se mostrou associado. Portanto, condições para a atenção adequada ao RN devem ser garantidas no CPN.

O CPN, como medida para oferecer um atendimento humanizado e de qualidade às adolescentes, parece ser uma intervenção favo-rável e sua implementação em maior número no país é recomendada.

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