Echokardiografia w zatorowości płucnej

Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Warszawa, 2 października 2013

Chairperson: Adam Torbicki, Warsaw, Poland

September 2008

www.escardio.org/guidelines

Ocena ciężkości ZP

Potencjaleleczenieuszkodzenie

mięśniaDysfunkcja PKKliniczne

(wstrząshipotonia)

+-

-+

niska

< 1%

pośrednia

3 – 15%

wczesny wypislub

leczenieambulatoryjne

--_

hospitalizacja

++

_nie

wysoka

tromboliza

lubembolektomia

(+)*(+)* +wysoka

> 15%

wskaźniki ryzyka

śmiertelność

Echokardiografia w zatorowości płucnej

• Podejrzenie ZP

• Potwierdzona ZP

• Przebyta ZP

Zaburzenia morfologii i czynności PK

chorych z potwierdzoną ZP

ok. 40– 60% nieprawidłowości w TTE

ok. 60– 40% prawidłowe TTE

8.6 %

ostre serce

płucne

Jardin et al., Chest 1997

Ostre serce płucne (echo) u 196 chorych z

ARDS

Echokardiografia przezklatkowa

• uwidocznienie skrzeplin (rzadko)

• Przeciążenia prawej komory cechy pośrednie obarczone pewnym błędem

• diagnostyka innych stanów odpowiedzialnych za stan zły stan kliniczny chorego (np. tamponada serca)

Objaw McConnella

• Hipokineza wolnej sciany PK z zachowaną kurczliwoscią

segmentu koniuszkowego Rozpoznanie ZP (85pts )

• czułość 77%

• swoistośc 94%

•McConnell et. al. Am J Cardiol 1996

Casazza EJE 2005

0

20

40

60

80

100

120

140

160

20 40 60 80 100 120

Płn.

• PAH

• COPD

• CTEPH

• APE

TVPG

mmHg

AcT

ms

TVPG i AcT u chorych z dusznością

APE

Torbicki A et al. Eur Resp J 1999

TVPG <60mmHg

AcT <60ms

Objaw „60/60”

czułość 48%, swoistość 98%

Prospektywne porównanie przeciążenia PK,

„60/60” i hipokinezy PK

100 kolejnych ch. ze współistniejącymi schorzeniami

czułość (%) swoistość (%)

• przeciążenie PK 81 45

• „60/60” 25 94

• hipokineza PK 19 100

• hipo+”60/60” 36 94 Kurzyna et al. Am J Cardiol 2002

obj. „60/60” i/lub hipokineza PK

KONIECZNA DALSZA DIAGNOSTYKA ZP

Ostre przeciążenie PK

TRPG <40-50mmHg Przewlekłe przeciążenie PK

TRPG>50mmHg, przerost PK

Ostre vs przewlekłe przeciążenie PK

Echokardiograficzne kryteria przeciążenia

prawej komory

• 2D :

– RV, RV/LV, RV hipokineza

• M-Mode

– RV, RV/LV,

• Dopler:

– TI, TRPG, AcT,

• Inne ……

…”RVD in at least 25% of patients with PE…

Echo criteria used for the diagnosis of PE were different

across trials….. ESC Guidelines 2008

Do 75% chorych z ZP nie ma nieprawidłowosci w echo

Kryteria RVD

PEITHO

>3 z poniższych

• 2D RV/LV 0.8

• TRPG>30mmHg

• Act<80ms

• spłaszczona IVS

• VCI poszerzona

Lub

•>1 bardziej swoistych objawów

Diagnostyka

Ocenić kliniczne prawdopodobieństwo ZP

ujemne Bez leczenia

Niskie/pośrednie kliniczne prawdopod. Lub ZP „mało prawdopodobna"

D-dimer

ZP (-)

Bez leczenia Lub dalsza diagnostyka

wielorzędowe CT

ZP(+)

Leczenie

Wysokie kliniczne prawdopod. Lub ZP „prawdopodobna""

ZP (-)

Bez leczenia ZP(+)

Leczenie

Dodatnie Wielorzedowe CT

Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka

Bez wstrząsu hipotonii

Diagnostyka

Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka

Bez wstrząsu hipotonii

Nie ma echo

w strategii diagnostycznej

ZP niewysokiego ryzyka

„….Rolą echo u chorych z PE niewysokiego ryzyka jest dalsza

prognostyczna stratyfikacja do kategorii umiarkowanego lub

niskiego ryzyka”… . ESC 2008

„…echokardiograficzne nie jest zalecane jako element planowej

strategii diagnostycznej u stabilnych hemodynamicznie chorych z

prawidłowym ciśnieniem krwi, u których podejrzewa się PE….”

ESC 2008

Systematic use of echocardiography for diagnosis

in haemodynamically stable, normotensive

patients is not recommended III C

Strategia diagnostyczna

podejrzenie ZP wysokiego ryzyka (wstrząs hipotonia)

* CT jest uważane za nieosiągalne jeżeli ciężki stan chorego umożliwia jedynie diagnostykę przyłóżkową

** UWAGA echokardiografia przezprzełykowa u znacznej liczby chorych z przeciążeniem PK w przebiegu ZP pozwala uwidocznić skrzepliny w tt. płucnych.

Potwierdzenie zakrzepicy żylnej przy pomocy ultrasonografii uciskowej również pomaga w podejmowaniu decycji terapeutycznych

CT dostępne bezzwłocznie *

CT

Tak

Echokardiografia Przeciążenie PK

Nire

Szukaj innych przyczyn Tromboliza /embolektomia

Nie uzasadniona

Nie CT osiągane

i chorych ustabilizowany Tak

Skrzepliny +

Leczenie ZP Rozważ trombolizę/embolektomię

Skrzepliny -

Szukaj innych przyczyn Tromboliza /embolektomia

Nie uzasadniona

Inne badanie nie osiągalne** Lub chory niestabilny

www.escardio.org/guidelines RHTh CUS TEE

Poszukiwanie skrzeplin

• Echokardiografia przezklatkowa

• Jamy prawego serca

• Pień płucny/prawa t. płucna

• Echokardiografia przezprzelykowa

• jamy prawego serca/tętnice płucne

„ ….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej

śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z

uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest

kontrowersyjny. Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza,

mniejszą efektywnośćc wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”.

Zalecenia ESC

Impact of Right Heart Mobile Thrombi on survival in APE

C - nie A, nie B

różnokształtna, ruchoma

Mortality 14 days 21% vs 11% p = 0,032

Morality 3 mths 29% vs 16% p = 0,036

Th (+)

Th (-) Th -

Th +

Torbicki A. (ICOPER study group) JACC 2003

„….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej

śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na

brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny.

Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza, mniejszą efektywnośćc

wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”. Zalecenia ESC

Wartość TTE w diagnostyce ZP

n czułość (%) swoistość (%)

Wittlich P.et al.

J Am Soc Echo. 1993

44 63,5 (53,4)* - masywna klinicznie

Founier P et al. Arch Mal.Cour Vaiss 1994

30 70 (70)* - masywna (scynty)

Steiner P et al. AJR 1996

35 54,5 84,6 masywna n-

masywna

Pruszczyk P et al.

Heart 2001

113 80,5(64)* 97,2 przeciążenia PK w

echo

Zakrzepica żylna u chorych z ZP

• u ok. 70% ch. z ZP można

potwierdzić ZŻ obiektywnymi

metodami

• 50% chorych z ZŻ segmentu

proksymalnego ma

bezobjawową ZP

• Flebografia praktycznie nie

jest stosowana

• Usg najczęściej

wykonywane

Układ żylny kończyny dolnej

Segment proksymalny

Włącznie w dołem podkolanowym

Segment dystalny

Ultrasonografia uciskowa

Ultrasonografia uciskowa

minimum 4 punktowa (2+2)

chętniej 6 punktowa (3+3)

echokardiografia w ocenie ryzyka chorego

z zatorowością płucną

Prawidłowa

funkcja PK

Upośledzona funkcja PK

ECHO

Szpitalna

7,2

7,9 67

15,1 - roczna

Ribeiro A. et al, AHJ 1997

7,2

14,2 64,4 p = 0,04

p = 0,002

n = 70 (55%)

21,4

n = 126

ZP - śmiertelność (%) a dysfunkcja PK

7,1 92,9

n = 56

Śm.szpit. 0%

Wpływ przeciążenia PK na śmiertelność (%)

n. PK (+) PK (-)

Goldhaber et al. (Lancet 1993) 101 4,3 0

Kasper et al. (Heart 1997) 317 12,6 0,9

Ribeiro et al. (Am Heart J 1997) 126 12,8 0

Grifoni et al. (Circulation 2000) 162 4,6 0

łącznie 706 9,3 0,4

Kreit JW., Chest 2004

Rokowanie w zatorowości płucnej

nagły zgon

reanimacja 70%

wstrząs 30-40%

przeciążenie

(echo)

RRs

<90mmHg

przeciążenie PK

do 10%

śmiertelność (%)

Heparyny tromboliza

ciśnienie systemowe

prawidłowe hipotonia

50% zakrzepicy żg kkd

bezobjawowy ZTP !!

śmiertelność 0-1%

(powikłania krwotoczne)

nasilenie objawów

zależne od ilości

skrzeplin i

indywidualnej rezerwy

sercowo-oddechowej

Powiększenie PK w CT

Major trials reporting RV/LV diameter ratio assessed by CT as a risk

marker for 30-day all-cause mortality in acute PE

RR of RV dysfunction as assessed

by echocardiography or by CT

for predicting death

RR 2.4 (CI 1.3–4.4)

www.escardio.org/guidelines

Echokardiografia podsumowanie

• Pomocna w diagnostyce istotnej hemodynamicznie

zatorowości płucnej szczególnie wysokiego ryzyka

• Prawidłowa czynność PK wyklucza OZP jako przyczynę

wstrząsu

• Prawidłowa czynność PK nie wyklucza OZP niskiego

ryzyka

• Usg zył pomocne w diagnostyce przyłóżkowej

• Przeciążenie PK nawet u normotensyjnych chorych

wskazuję na gorsze rokowanie