Pistoia 29 ottobre 2011Caso Clinico

P.Bernardeschi, UOS EmatologiaASL 11 Empoli

Donna di 40 aaGravidanza alla 8° SettimanaSecondipara, nessun precedente patologico

rilevanteNessun sintomoMaggio 2008 valutazione ematologica per il

riscontro incidentale di leucocitosiGB 92.900/mmc con neutrofilia ed elementi

immaturi mielodiHb 12,6g/dlPiastrine 465.ooo/mmcLDH 657U/l

EO: stato di gravidanza, eterocromia dell’iride

Oltre alla comuni cause di leucocitosi, ve ne sono alcune tipiche dello stato di gravidanza.

Durante la gestazione, talora l’emocromo si modifica senza che vi sia patologia, con tendenza ad un decremento delle piastrine in relazione all’aumento di volume gestazionale, ed un incremento dei neutrofili attorno al doppio del normale (Pitkin RL et Al, JAMA)

Una leucocitosi neutrofila in gravidanza può anche indicare una situazione di pre-eclampsia (Bernard J et Al, Am J Perinatol)

La presenza di leucocitosi neutrofila e rialzo della pressione arteriosa diastolica può quindi annunciare questo tipo di complicanza e guidare l’uso profilattico di solfato di magnesio (Ozkaya O et Al, J Perinat Med)

Ma la paziente ha una normale pressione arteriosa, e non presenta alcun sintomo.

La comparsa di elementi immaturi nel sangue di donne in gravidanza è stato osservato in circa il 14,3% di campioni emocromo analizzati in maniera automatizzata , più frequentemente nel terzo trimestre ( 82%), senza correlazione tra queste anomalie, e variabili quali: età della madre, tipo di gravidanza, sesso e peso del neonato, né lo score APGAR (Fernandèz-Suàrez Et al, Clin Lab Haematol)

Si eseguono ulteriori accertamenti:

Ecografia addome: milza di dimensioni aumentate (16 cm, v.n. max 12cm)

Nel sangue periferico, presenza di precursori mielodi immaturi, senza “hiatus”

Esame citogenetico convenzionale e FISH del sangue periferico: traslocazione 9;22 nel 100% degli elementi

DIAGNOSI DI LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Philadelphia positiva

Come gestire questo insolito caso?Opzioni terapeutiche

ImatinibLeucaferesiInterferoneOsservazione

Dopo aver discusso il caso con la paziente, si decide di proseguire con l’osservazione e, nel caso di progressione, ricorrere ad interferone, che non passa la barriera placentare

In maniera inaspettata, nel successivo decorso si assiste ad una netta, progressiva riduzione della leucocitosi

Nel corso della osservazione, si evidenzia solo un transitorio incremento delle piastrine, per cui si introduce una piccola dose di aspirina a ridurre il rischio di problemi a livello del microcircolo placentare (come nellaTrombocitemia Essenziale in gravidanza).

La gravidanza prosegue con normalità fino al termine, ed avviene con parto eutocico

Il neonato non presenta alcuna anomalia né clinica né agli esami di laboratorio

Subito dopo il parto, si osserva una rapida risalita della conta dei GB e delle piastrine, ma a quel punto viene somministrata terapia con Glivec, cui segue rapida risposta ematologica e successivamente citogenetica e molecolare, che si mantiene a tutt’oggi

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

100000

WBC

Pla te le tsDelivery

Imatinib

Si tratta quindi di un raro caso di regressione spontanea di Leucemia Mieloide Cronica

Pochi altri casi di regressione spontanea della LMC sono riportati in letteratura e in nessuno di essi è stato possibile fornire una chiara spiegazione del fenomeno (Musashi MN et Al , NEJM, Smadia N. et Al Br J Haematol),

Anche nel caso presentato, non ci sono spiegazioni sicure. Tuttavia, data la relazione temporale degli eventi, è ipotizzabile una insolita risposta immunitaria correlata con lo stato di gravidanza

I leucociti costituiscono circa il 40% delle cellule nella decidua placentare e la maggior componente (70%) è costituita da linfociti NK (natural Killer) definiti sulla base delle loro caratteristiche alla citofluorimetria, come CD56 bright.

Il loro significato è tuttora discusso, ma sembra abbiamo un ruolo importante nella tollerenza immunologica.

Sicuramente sono importanti produttori di citokine, tra cui interferon- gamma, tumor necrosis factor- , granulocyte macrophagecolony-stimulating factor, IL-10 and IL-13

Sulla base di ciò è possibile che nel caso descritto, si siano prodotti livelli di interferone particolarmente elevati, con conseguente regressione leucemica.

Un caso simile a quello da noi descritto è stato riportato da Cole et Al nell’agosto 2009 (Clin Lymphoma Myeloma).

Gli Autori concludono che in casi selezionati, la sola osservazione (stretta), può essere una opzione da adottare in soggetti che sviluppano leucemia mieloide cronica in gravidanza e non hanno sintomi correlati

In situazioni rare come quella presentata, non sono possibili studi controllati per verificare il miglior tipo di approccio, per cui è prezioso il contributo dei singoli case reports nella scelta delle eventuali opzioni terapeutiche

Grazie per l’attenzione