Upload
izkar-ramadhan
View
246
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
neuro
Citation preview
BAB I
ILUSTRASI KASUS
1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. JW
TTL : Banyumas, 07/02/1982
Usia : 32 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Swadaya Kp. Poncol Kab. Depok
Pendidikan : Tamat Akademi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk RS : 28 Januari 2015
Pengambilan data : 3 Febuari 2015
1.2. Anamnesis
o Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit kepala bertambah berat sejak 1 hari SMRS.
o RiwayatPenyakitSekarang
Pasien mengeluh sakit kepala bertambah berat sejak 1 hari SMRS. Pasie
nmengatakan sakit kepala dirasakan timbul 2 bulan SMRS. Sakit kepala
dirasakan pasien timbul secara mendadak di bagian belakang kepala,
terkadang menjalar sampai kebagian atas kepala. Pasien merasakan sakit
kepala seperti ditusuk-tusuk dan diikat dengan tali kencang. Pasien
mengatakan sakit kepala hilang timbul, menghilang sedikit dengan
istirahat kemudian timbul lagi. Pasien merasa sakit kepala bertambah berat
dengan aktivitas dan saat pasien sedang mual. Saat sedang sakit kepala
pasien mengaku berjalan sempoyongan.
Pasien juga mengaku merasa mual dan perut terasa kembung, nafsu makan
menurun dan berat badan menurun 3-4 kilo dalam 1 bulan terakhir. Pasien
merasa meriang hingga menggigil saat malam hari dan seringkali keluar
keringat dingin namun, mereda keesokan paginya. Pasien mengaku
pandangan buram dan melihat warna hijau. Saat nyeri kepala pasien juga
merasakan dada terasa berat dan sesak. Batuk, muntah dan kejang
disangkal oleh pasien. Gangguan penciuman, telinga berdenging,
gangguan menelan, dan bicara pelo tidak dikeluhkan pasien. Pasien tidak
merasa kebas maupun kesemutan. Pasien tidak mengalami gangguan
berkemih maupun buang air besar.
o Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama saat tahun 2009 dan 2011.
Riwayat stroke, dislipidemia, diabetes melitus, penyakit jantung dan
alergi disangkal oleh pasien.
o Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua pasien memiliki riwayat hipertensi. Riwayat diabetes mellitus
dan alergi dalam keluarga disangkal.
o Riwayat Sosial
Pasien adalah ibu rumah tangga. Riwayat merokok, minum alkohol dan
penggunaan NAPZA disangkal.
1.3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik di ruangan bangsal gedung teratai lantai IV Selatan kamar
424 RSUP Fatmawati tanggal 11 November 2014.
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
Napas : 18 x/menit, regular
Suhu : 36,7oC
Beratbadan : 58 kg
Tinggibadan : 160 cm
BMI : 22, 65 kg/m2 (normal)
Status Generalis
Kepala : tidak ada hematom, fraktur, dan luka terbuka
Wajah : simetris, dalam batas normal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-
Telinga : nyeri tekan tragus (-), daun telinga tidak hiperemis,
nyeri di belakang telinga (-).
Mulut : faring tidak hipersemis, dalam batas normal
Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris saat statis dan dinamis +/+, scar (-),
benjolan (-), venektasi (-)
Paru :
- Inspeksi : Penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), Retraksi sela iga (-
/-), bentuk dada normal, barrel chest (-), pectus carinatum (-)/(-),
pectus ekskavatum (-)/(-), pelebaran sela iga (-)/(-), tumor (-)/(-),
scar (-), emfisema subkutis (-)/(-), pergerakan kedua paru simetris
statis dan dinamis, pola pernapasan normal.
- Palpasi : massa (-)/(-), emfisema subkutis(-)/(-), ekspansi dada
simetris, vocal fremitus simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru hati : pada garis
midklavikula kanan sela iga 6, peranjakan hati sebesar 2 jari. Batas
paru lambung : pada garis aksilaris anterior kiri sela iga 8
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung
- Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat
- Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba 2 jari medial dari linea
midklavikula sinistra ICS V, thrill (-), heaving (-), lifting (-),
tapping (-)
- Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari medial linea
parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V 2 jari medial linea
midklavikula sinistra. Pinggang jantung ICS II linea parasternalis
sinistra
- Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
- Inspeksi : massa (-),striae (-), scar (-), bekas operasi (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-). Hepar dan
lien tidak teraba. Ginjal : Ballotemen (-)/(-).
- Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)
Punggung : Simetris, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-),
scar (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-
)/(-), jari tabuh (-), deformitas (-).
Status neurologis
GCS : E4M6V5
Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : +
Lasegue : >700 />700
Kernig : >1350 />1350
Brudzinski I : - / -
Brudzinski II : - / -
Saraf-sarafKranialis
N. I : baik
N.II : RCL kanan (+) / kiri (+).
RCTL kanan (+) / kiri (+)
Pemeriksaan lapang pandang dan visus kasar tidak
dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ortoposisi Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal : baik baik
Ke Temporal : baik tidak sampai ke kantus
Ke Nasal Atas : baik baik
Ke Nasal Bawah : baik baik
Ke Temporal Atas : baik baik
Ke Temporal Bawah : baik baik
Eksopthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil : Isokhor Isokhor
Bentuk : Bulat, 3mm Bulat,
3mm
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya Konsensual : (+) (+)
Akomodasi : normal normal
Konvergensi : (-) (-)
Kesan : parese N. III m. Rectus medialis bilateral dan parese n. VI
sinistra
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : baik baik
Cabang Sensorik
Optahalmik : baik baik
Maxilla : baik baik
Mandibularis : baik baik
N. VII Kanan Kiri
Motorik
M.Frontalis : Baik Baik
M.Orbicularis oculi : Baik Baik
M.Buccinator : Baik Baik
M.Orbicularis oris : Baik Baik
Pengecap Lidah : Baik Baik
N. VIII
Vestibular
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Cochlear
Tuli Konduktif : (-)
Tuli Perspeptif : (-)
N. IX, X
Arcus Faring : Simetris ka=ki
Uvula : letak di tengah
Refleks muntah : (+/+)
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : kepala ikut terangkat kepala ikut terangkat
Menoleh : normal normal
Kesan: terdapat kuduk kaku
N. XII
PergerakanLidah : simetris
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)
SistemMotorik
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)
Trofik : eutrofi/eutrofi
Tonus : Normotonus/normotonus
Sistem Sensorik
Proprioseptif : baik
Eksteroseptif : baik
Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : tidak dilakukan
Tes Rhomberg : Tidak dilakukan
Disdiadokinesia : TVD
Jari-Jari : (-)
Jari-Hidung : (-)
Tumit-Lutut : Tidak dilakukan
Rebound Pheomenon : (-)
Hipotoni : (-)/(-)
FungsiLuhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)
FungsiOtonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
SekresiKeringat : Baik
Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea : (+) (+)
Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patella : (+2) (+2)
Sfingter Ani : Tidak diperiksa
Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri
Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi : (-)
Demensia : (-)
1.4. Diagnosis
Diagonis neurologis
Diagnosis klinis : cephalgia, TRM (+), dispepsia
Diagnosis etiologis : Infeksi bakteri M. Tb DD/ kriptokokus, virus
Diagnosis topis : Meningen
Diagnosis Kerja
Susp. Meningitis TB DD/ Meningitis ec Kriptokokus, Meningitis viral
Pneumonia dd/ TB paru
1.5. Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan hematologi lengkap
Lumbal Pungsi :
- Analisa cairan LCS: leukosit, eritrosit, glukosa, protein,
- Uji BTA
- kultur MO (Gram), PCR
1.6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (29/01/2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 14.6 mg/dl 11.7 - 15.5 mg/dl
Hematokrit 34 % 33 45 %
Leukosit 9.4 ribu/ul 5,0 10,0
Trombosit 254 ribu/ul 150 440
Eritrosit 39.0 juta/uL 4,40 5,90
VER/HER/KHER/RDW
VER 89,5 fl 80,0 -100,0
HER 27,5 pg 26,0 34,0
KHER 33.1 g/dl 32,0 36,0
RDW 14.4 % 11,5 14,5
HITUNG JENIS
Basofil 0 0 1
Eosinofil 0 1 3
Neutrofil 82 50 70
Limfosit 16 20 40
Monosit 2 2 8
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 19 U/I 0 34
SGPT 17 U/I 0 40
FUNGSI GINJAL
Asam Urat Darah 4.6 mg/dl 3 6
Ureum Darah 15 mg/dl 20 40
Kreatinin Darah 0.6 mg/dl 0,6 1,5
DIABETES
Gula Darah Puasa 79 mg/dl 80 - 110
GD 2 PP 87 mg/dl 80 145
LEMAK
Trigliserida 61 < 150
Kolesterol total 199 < 200
Kolesterol HDL 56 36 77
Kolesterol LDL (direk) 155 < 130
ELEKTROLIT DARAH
Natrium 141 mmol/l 135 147
Kalium 4.25 mmol/l 3,10 5,10
Klorida 104 mmol/l 95-108
URINALISA Hasil Nilai Rujukan
Urobilinogen 0.2 < 1
Albumin Negatif Negatif
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030
Bilirubin Negatif Negatif
Keton +2
Foto Toraks (26/01/2015)
Kekerasan : cukup
Posisi : simetris
Tulang dan jaringan lunak : normal
Diafragma : melengkung normal dextra dan sinistra
Sudut costofrenikus : lancip dextra dan sinistra
Paru : infiltrat pada lapang tengah dan bawah
paru sinistra dan dextra, peningkatan corakan
bronkovaskuler, hilus dalam batas normal.
Jantung : CTR < 50%
CT Scan (26/01/2015)
CT scan kepala tanpa kontras, potongan aksial dengan rekkostruksi koronal dan
sagital, tebal irisan 5 dan 10 mm dengan hasil:
- Sulci serebri lobus parietal sedikit menyempit
- Fisural Sylvii dan sisterna ambiens tidak menyempit
- Sistem ventrikel normal dan simetris
- Tidak tampak lesi patologis intra parenkimal
- Tampak penyangatan ringan yang mengisi sulci lobus parietooksipital
bilateral dan fisura sylvii bilateral pasca pemberian kontras.
- Tidak tampak pergeseran garis tengah
- Tamak kalsifikasi basal ganglia bilateral
- Cerebellum dan pons baik
- Sinus paranasal visualisasi bersih
- Air cell mastoid keduanya cerah
- Tulang kepala baik
Kesan:
- Edema cerebri ringan disertai penyangatan sulci lobus parieto oksipital
bilateral observasi meningitis dengan edema serebri ringan
- Tidak tampak infark ataupun perdarahan intraparenkimal.
1.7. Resume
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala memberat 1 minggu SMRS.
Sakit kepala seperti di tusuk-tusuk dan diikat di bagian belakang kepala
sejak 2 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan mual, muntah, pandangan
buram (+). Pasien mengeluh penurunan nafsu makan dan BB menurun 3-
5 kg dalam 1 bulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien CM, tampak sakit sedang,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 18 x/menit,
suhu 36.7o C. GCS E4M6V4, kaku kuduk (+). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hiperkolesterolemia, neutrofilia, dan limfositosis.
1.8. Diagnosis Akhir
Diagonis neurologis
Diagnosis klinis : cephalgia, TRM (+), dispepsia
Diagnosis etiologis : Infeksi virus
Diagnosis topis : Meningen
Diagnosis Kerja
Meningitis viral
Pneumonia dd/ TB paru
1.9. Tatalaksana
- Acyclovir 3 x 500 mg IV
- Dexametason 3 x 1 amp
- Ranitidine 2 x 1 amp
- Ceftriaxone 2 x 22 gr iv
- Paracetamol 3 x 500 mg
1.10. Prognosis
Ad Vitam : dubia at bonam
Ad Fungsionam : dubia at bonam
Ad Sanationam : dubia at bonam