PKO – konference Trondheim d. 6 juni 2008

Forløbsprogrammer for kroniske patienter

Opsøgende hjemmebesøg

Kollegavejledning

Jens M. Rubak

Koordinator for PKO i Danmark

Regionspraksiskoordinator Region Midtjylland

Faglig vejleder af Praksisenhed Århus

E-mail: jmr@dadlnet.dk

Forløbsprogrammer for kroniske patienter.

• Hvorfor?

• Hvordan?

• Hvad?

Præsentation af fremgangsmåden i Region Midtjylland, Danmark.

Jens M. Rubak

Praksiskoordinator

Hvorfor?

• Mange patienter

• Økonomi

• Flere aktører i udredning, behandling, kontrol,

”leve med det”

• Fælles sundhedsvæsen i en region - ensartethed

Mandighed?

I need that Xenical to see if the Viagra’s is working lånt

Hvordan?

• Åbent udspil om problemerne

• Dannelse af fælles holdning / kultur

• Samle alle interessenter

• Patienter´s involvering

Hvad? - Produktet?

• Start hos egen læge

• Risikostratificering

• Hospitalssektor

• Det lange livsforløb

• Kontroller

• Rehabilitering/genoptræning/kost/vejledning ang. sygdom

• Register i Regionen

• Monitorering

Opfølgende hjemmebesøg:• et gode / økonomi / tidsinvestering / adfærdsændring ?

• helbredsstatus / funktionsevne?

Baggrund:

• ældre svækkede pt. har stor risiko for genindlæggelse

• ændring i overenskomst

Formål:

• struktureret opfølgning = forbedret patientbehandling?

• samspil med øvrige aktører? København, SST.

MTV rapport

Resultater:

Interventionsgr. Kontrolgr.

• Uoverensstemmelse i medicin 51 % 65 %

• Ændring i medicinordinationer 59 - 44 -

• Opfølgning på behandlingsplan 95 - 72 -

• Efterfølgende indlæggelse 40 - 52 -

• Egen læges viden om indlæggelse 42 - 16 -

• Støtte/hjælp fra e.l. og kommune 90 - 90 -

København, SST.

MTV rapport

Konklusion:

• Egen læge får bedre overblik

• Bedre opfølgning på behandlingsplan

• Genindlæggelse reduceres (?)

• Der kræves overenskomstmæssigt grundlag for ordning

• Organisatorisk opbakning

• Motivation og fleksibilitet ang. aftaler om besøgene

Anbefaling:

• Fælles fokuserede besøg af hj.sygepl. og egen læge

• Indsats rettes mod udvalgte patientgrupper

• Registrering og evaluering løbende af interventionKøbenhavn, SST.

MTV rapport

Kollegavejledning

Internt i klinikken:

• Faglig

• Procedurer

• Struktur

Practice Organization and its relationships

Lånt, Engelsk kollega

Kollegavejledning

Internt i klinikken:

• Faglig

• Procedurer

• Struktur

Externt for klinikken:

• Hospitaler

• Kommuner

• Speciallæger/psykologer/fysioterapeuter m.fl.

Jytte Rubak

Jytte Rubak

Hvad er god kvalitet, hvem beskriver:

Specialist ( i hvert fald ikke alene)

DSAM / PLO (ja……..)

PKO (vi har et ben i flere lejre)

Områder:

• Henvisning/Epikrise

• Sygdomme

• Kroniker

• Stratificering

Alle interessenter

Rolle

Praktiserende læges:

- medvirken til sammenhold i patientforløb

- medvirken til aktivering af patienten

-medvirken til ”samordning” af specialistviden

(klapper publikum?)

Redskaber (instrumenter)

Praktiserende læges

- lyst / viden / erfaring til at arbejde med overblik

- evne til at være gateadvisor

- netværk (patient, pårørende, specialister, kommune)

(hvordan er virtuositeten?)

Lærende evaluering!Lærende evaluering!

lånt

Rolle / forventninger / krav til praksis?

..nu skal ……

Kvaliteten skal bedres

Mere styring

-- - - - - - - - - - -

.. kunne vi friste med….

Sikre viden, overblik, adgang til ”de rigtige døre”

Færdiggørelse af patienten

Overenskomst

Kvalitetssikring: PKO – DAK – Kvalitetsfagligt udvalg

Klare i mælet

Hvordan samarbejder vi bedstHvordan samarbejder vi bedst

Vanskelige ting tager lang tidDe umulige tager lidt længere

Chaim Weizmann

Hvad så…, ”trylleordene”:

• Tid

• Økonomi

• Viden

Sammekædning af disse:

• Forløbsydelsen (udformning, økonomi)

• Datafangst (hjælp, styring)

• Linkmodul

Finde ”kollegaerne”:

• par. ”100” (hvem bad apple / alle ”lidt af bad apple”)

• DanPEP

• Efteruddannelsesgrupper

”Redskaber” til hjælp:

• Gennembrudsmetoden

• Praksisudviklingskonsulenter

• Personalekurser

• Praksiskonsulent til ”direkte kontakt”

• Akkreditering????

Helhedsforståelse

lånt

Praksisenhedernes Praksisenhedernes opbygningopbygning

Afregningsteam Afregning, yderadm., OK-fortolkning

• Almen læger• Speciallæger• Tandlæger• Psykologer• Fysioterapeuter• Kiropraktorer• Fodterapeuter

Sekretariat

IT konsulent

Cancer iPraksis

Lægemiddel-konsulent

Praksiskoordinatorer

Praksisudviklings-konsulenter

Konsulenter fysioterapi og kiropraktik

Efteruddannelsesvejl.DSAM

Lokale kvalitetsteam:Praksiskoordinatorer

Praksisudviklingskonsulenter

Efteruddannelsesvejledere

DSAM

Medicinkonsulenter

IT konsulenter

Praksiskonsulent for yngre almen medicinere

Administrativ leder af Praksisenhed (og en sekretær)

Samarbejde med:

* Praksiskonsulenter for kommunerne

* Praksiskonsulenter for fysioterapi

* Praksiskonsulenter for kiropraktorer

Regionale kvalitetsteam:

2 Praksiskoordinatorer

2 Praksisudviklingskonsulenter

1 Efteruddannelsesvejleder

1 DSAM´ er

1 Lægemiddelkonsulent

1 IT-konsulent

Repræsentant fra Forskningsenheden

Administrativ leder fra hver Praksisenhed

Kontorchef fra Primær Sundhed (valg af fmd. og næstfmd.)

AC-medarbejder som sekretær

Opgaver for Kvalitetsteam:

Udformning af temaer, som alle arbejder med

Vurdering af kvalitetsudviklingsprojekter

”Kundeorienteret” (Region / praksissektor)

Synlighed - varer på hylderne (repr. fra konsulenttyperne)

Implementering af kliniske vejledninger, kræftpakker m.m.