PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 28 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.

Saya yang bertanda tangan di bawah Dr.Budi Suhendar, DFM, Sp.F. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan dari : Kepala Kepolisian Resort Pandeglang dengan suratnya tertanggal delapan belas bulan April tahun dua ribu lima belas No. B/ 22/ I/ 2015/ Reskrim. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal empat bulan Juli tahun dua ribu lima belas pukul tiga lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang korban yang menurut keterangan adalah sebagai berikut: -------------------

Nama : TN.AGUS PUJITO. -------------------------------------------Tempat tanggal lahir :. ---------------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-laki. ---------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------Agama : . --------------------------------------------------------------------Pekerjaan : . --------------------------------------------------------------------Alamat : . ---------------------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------PEMERIKSAAN LUAR: ---------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat: Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------2. Bungkus mayat: ----------------------------------------------------------------------------

(1). Satu kain penutup berwarna hijau berbahan katun. ----------------------

(2). Satu kain penutup berwarna putih dengan motif garis lurus berwarna hitam. -------------------------------------------------------------------

3. Perhiasan mayat: Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------4. Pakaian mayat: -----------------------------------------------------------------------------

(1). Satu kemeja lengan pendek berkerah berwarna dasar coklat tua dengan motif kotak-kotak berwarna hitam dan coklat muda. Terdapat satu kantong pada kiri atas tanpa penutup.. ------------------

(2). Isatu kaos dalam tanpa lengan berwarna putih berbahan katun. -----

(3). Satu kain sarung berwarna dasar ungu bermotif kotak-kotak berwarna hijau tua, hijau muda, putih, dan ungu muda. ----------------

(4).Terdapat satu celana dalam tanpa merek berwarna hijau. -------------5. Benda disamping mayat: -----------------------------------------------------------------

(1). Terdapat tiga ikatan berbahan kassa berwarna putih pada kepala, pergelangan tangan, dan ibu jari kedua kaki. ------------------------------

6. Kaku mayat tidak terdapat. --------------------------------------------------------------Lebam mayat tidak terdapat. ------------------------------------------------------------

7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid berumur enam puluh satu tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus tujuh puluh sentimeter, zakar disunat --------------------------------------

8. Identitas khusus: tidak ditemukan. -----------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam bercampur putih tumbuh tebal panjang lima

sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam tumbuh nya tipis panjang nol koma tiga. ----------Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya tipis panjang nol koma lima.----------Kumis berwarna hitam bercampur putih tumbuhnya tipis panjang nol koma dua. --------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Jenggot berwarna hitam bercampur putih tumbuh tumbuhnya jarang panjang nol koma dua sentimeter. -----------------------------------------------------

10. Mata kanan terbuka ------------------

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 3

10.Mata kanan dan kiri tertutup. ------------------------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri putih keruh. ----------------------------------Teleng mata kanan dan kiri melebar berdiameter nol koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------Warna tirai mata kanan dan kiri coklat. -----------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri jernih. ---------------------------------------------Selaput kelopak kanan dan kiri putih pucat. -----------------------------------------

11.Hidung: Pesek. -----------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval. -------------------------------------------------------------------Mulut: terbuka nol koma lima sentimeter, Lidah tidak terjulur dan tergigit. --

12.Gigi gigi: --------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi delapan tidak ada.-----------------------------------Pada rahang bawah kanan gigi lengkap. ----------------------------------------Pada rahang atas kiri gigi delapan tidak ada. ---------------------------------------Pada rahang bawah kiri gigi lengkap. -------------------------------------------------

13.Dari lubang mulut keluar : Tidak ditemukan. ----------------------------------Dari lubang hidung keluar : Tidak ditemukan. ----------------------------------Dari lubang telinga kanan : Tidak ditemukan. ----------------------------------Dari lubang telinga kiri : Tidak ditemukan. ----------------------------------Dari lubang kemaluan keluar : Tidak ditemukan. ----------------------------------Dari lubang pelepas keluar : Tidak ditemukan. ----------------------------------

14.Luka-luka: Tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------15.Patah tulang: Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------16.Lain-lain: -------------------------------------------------------------------------------------

(1). Pada kuku jari-jari tangan kanan kiri tampak berwarna kebiruan (sianosis). ----------------------------------------------------------------------------

(2). Pada kuku jari-jari kiri kanan kiri tampak berwarna kebiruan (sianosis). ----------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

KESIMPULAN ----------------------

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 3 dari 3

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki ini yang berusia enam puluh satu tahun tidak ditemukan luka. Ditemukan tanda-tanda sianosis pada jari tangan dan kaki. Sebab mati orang ini tidak dapat diketahui karena tidak dilakukan bedah mayat (Otopsi). Perkiraan saat kematian kurang dari dua puluh empat jam sebelum dilakukan pemeriksaan. ---------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur – jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana ( KUHAP ). ----------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

D r. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F NIP : 19661217 200502 1 001