PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 28 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2014.

Saya yang bertanda tangan di bawah Dr. Budi Suhendar, DFM, Sp.F. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara, Kabupaten Serang, atas permintaan dari: Kepala Kepolisian Resort Pandeglang dengan suratnya tertanggal satu bulan Juni tahun dua ribu lima belas No. B/ 22/ I/ 2015/ Reskrim. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan pada tanggal dua puluh delapan bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul tiga lewat lima belas menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, berupa pemeriksaan luar jenazah atas seorang korban yang menurut keterangan adalah sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------

Nama : Tn X. --------------------------------------------------------------Tempat tanggal lahir : Tidak Diketahui. ------------------------------------------------Jenis kelamin : Laki-Laki. -----------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------Agama : Tidak Diketahui. ------------------------------------------------Pekerjaan : Tidak Diketahui. ------------------------------------------------Alamat : Tidak Diketahui. ------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------PEMERIKSAAN LUAR: ---------------------------------------------------------------------------

1. Label mayat: Tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------2. Bungkus mayat: Tidak ditemukan. -----------------------------------------------------3. Perhiasan mayat:Tidak ditemukan. ----------------------------------------------------4. Pakaian mayat: -----------------------------------------------------------------------------

(1). Satu jaket berlengan panjang berbahan kulit berwarna hitam terdapat kantong pada sisi depan atas kanan dan kiri tanpa penutup. Kantung atas depan kanan kiri disertai penutup. ---------------------------------------

(2). Satu jaket berlengan panjang berkerah berbahan parasut berwarna hitam. Pada sisi belakang atas terdapat tulisan “SUZUKI” dan terdapat kantong pada sisi depan atas kanan dan kiri tanpa penutup.

(3). Satu jaket berlengan panjang berkerah berbahan parasut berwarna hitam dan merah. Pada sisi belakang terdapat tulisan “HONDA BANTEN”. -----------------------------------------------------------------------------

(4). Satu rompi berkerah pada depan atas kanan kiri dan bawah kanan kiri terdapat kantong disertai penutup. Pada sisi atas depan kiri terdapat logo berbentuk segi empat bertuliskan “PARTAI DEMOKRASI INDONESIA” dan angka empat serta logo berbentuk bulat di dalam terdapat tulisan “PDI PERJUANGAN” dan gambar menyerupai kerbau. ----------------------------------------------------------------

(5). Satu pelindung dada berbahan karet membentuk potongan baju pada ujung atas kanan dan kiri terdapat tali berbahan kain berwarna biru. -------------------------------------------------------------------------------------

(6). Satu kemeja koko berlengan panjang berbahan katun berwarna dasar kuning berkerah bermotif abstrak dan terdapat kantong pada sisi depan bawah kanan kiri tanpa penutup. ---------------------------------

(7). Satu celana pendek berwarna biru berbahan kaos dengan karet pada pinggang. ----------------------------------------------------------------------

(8). Satu kaos dalam berwarna kuning dengan pinggiran hijau pada sisi depan terdapat logo bertuliskan “CITY SPIRIT”. ----------------------------

(9) satu celana panjang, ------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 3 halaman

(9). Satu celana panjang berwarna hitam, terdapat dua kantong pada bagian depan dan belakang. Di seluruh bagian terdapat bercak darah. ----------------------------------------------------------------------------------

(10). Satu pasang sepatu berwarna putih bertali bermerk “SPOTEC” berukuran 40. ------------------------------------------------------------------------

5. Benda disamping mayat: Tidak ditemukan. -----------------------------------------6. Kaku mayat tidak ditemukan. -----------------------------------------------------------

Lebam mayat tidak ditemukan. ---------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid berumur

kurang lebih empat puluh sampai lima puluh tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus lima puluh sembilan sentimeter, dan zakar disunat. ---------------------------------------------------------------------------------------

8. Identitas khusus: Tidak ditemukan. ----------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam keabuan tumbuh jarang dengan panjang lima

sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam tumbuh tipis panjang dua sentimeter. --------------Bulu mata berwarna hitam tumbuh lurus dengan panjang nol koma empat sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------Kumis berwarna hitam tumbuh tebal dengan panjang satu sentimeter. -----Jenggot berwarna hitam keabuan tumbuh tipis dengan panjang nol koma dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------

10.Mata kanan terbuka satu sentimeter dan kiri terbuka satu sentimeter. ------Selaput bening mata kanan dan kiri berwarna putih pucat disertai pelebaran pembuluh darah. -------------------------------------------------------------Teleng mata kanan dan kiri berdiameter nol koma lima sentimeter. ----------Warna tirai mata kanan dan kiri coklat. -----------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri putih. ----------------------------------------------Selaput kelopak kanan dan kiri putih pucat. -----------------------------------------

11.Hidung: Mancung. -------------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval. -------------------------------------------------------------------Mulut: terbuka satu sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. ---------

12.Gigi gigi:. -------------------------------------------------------------------------------------(1). Kanan atas terdapat empat gigi. ----------------------------------------------(2). Kanan bawah terdapat tiga gigi. -----------------------------------------------(3). Kiri atas terdapat semua gigi, --------------------------------------------------(4). Kiri bawah terdapat dua gigi. ---------------------------------------------------

13.Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa. ---------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa. --------------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri tidak keluar apa-apa. ------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. ----------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------

14.Luka-luka: Tidak ditemukan luka baru. -----------------------------------------------15.Patah tulang: Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------

Lain-lain: --------------------------------------------------------------------------------------(1). Pada tungkai bawah kanan enam belas sentimeter di bawah lutut

terdapat luka lama yang sudah mongering berwarna keunguan berukuran sebelas sentimeter kali sepuluh sentimeter. -----------------

(2). Pada kulit leher dan wajah tampak kulit berwarna lebih gelap dari warna bagian tubuh lainnya. ----------------------------------------------------

(3). Pada kuku jari tangan kanan kiri tampak warna kebiruan (sianosis). (4). Pada kuku jari kaki kanan kiri tampak warna kebiruan (sianosis). ----

Kesimpulan ------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 3 dari 3 halaman

KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat Tn. laki-laki ini yang menurut perkiraan berusia antara empat puluh sampai lima puluh tahun, tidak ditemukan luka baru. Ditemukan luka lama yang sudah mengering pada tungkai bawah kanan. Ditemukan kulit leher dan wajah tampak kulit berwarna lebih gelap dari warna bagian tubuh lainnya. Selanjutnya ditemukan tanda-tanda sianosis (kebiruan) pada kuku-kuku jari tangan dan kaki. Sebab pasti kematian tidak dapat diketahui karena tidak dilakukan bedah mayat atau otopsi. Perkiraan saat kematian. Satu jam dibawah dua puluh jam sebelum dilakukan pemeriksaan. -------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur-jujurnya mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana ( KUUHAP ). ------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

D r. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F NIP : 19661217 200502 1 001