PLACA DE ATEROM ÎN PATOLOGIA CAROTIDIANĂ; COMPOZIŢIA …

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GRIGORE T. POPA” IAŞI

PLACA DE ATEROM ÎN PATOLOGIA

CAROTIDIANĂ; COMPOZIŢIA SA ŞI

CORELAŢIA CU EVOLUŢIA

POSTOPERATORIE

- REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT -

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:

Prof. Dr. Cristian Dumitru LUPAȘCU

DOCTORAND:

Asist. Univ. Dr. Cristina STROBESCU-CIOBANU

2021

i

Cuvinte cheie: boală stenotică carotidiană, placă arteră

carotidă, ultrasonografie artere carotide, osteopontină,

osteoprotegerină

Teza de doctorat cuprinde:

• 138 de pagini din care:

o în Partea generală 40 pagini;

o în Partea personală 80 pagini;

o în Bibliografie 18 pagini.

• 84 de figuri:

o 14 în Partea generală

o 70 în Partea personală;

• 53 de tabele:

o 3 în Partea generală

o 50 în Partea personală;

• 308 referințe bibliografice.

Notă: În prezentul rezumat, cuprinsul și lista de abrevieri

sunt păstrate sub aceeași formă ca în teza de doctorat.

ii

CUPRINS

LISTA ABREVIERI ...................................................... iv

CAPITOL I. ACCIDENTELE VASCULARE

CEREBRALE - PATOLOGIE COMPLEXĂ ................ 1

CAPITOL II. IMAGINEA DE ANSAMBLU A

SISTEMULUI CAROTIDIAN ....................................... 5

II.1. ANATOMIA DESCRIPTIVĂ A ARTERELOR

CAROTIDE ................................................................. 5

II.1.1 Artera carotidă comună .................................. 5

II.1.2 Artera carotidă externă ................................... 5

II.1.3. Artera carotidă internă .................................. 6

II.2. METODE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC

PENTRU STENOZA CAROTIDIANĂ ..................... 7

II.2.1. Ultrasonografia ............................................. 7

II.3. ANGIO-RM MAGNETICĂ A SISTEMULUI

ARTERIAL CAROTIDIAN ..................................... 15

II.4. CT CU SUBSTANȚĂ DE CONTRAST A

SISTEMULUI ARTERIAL CAROTIDIAN ............ 16

II.5. ARTERIOGRAFIA SISTEMULUI ARTERIAL

CAROTIDIAN .......................................................... 17

CAPITOL III. PLACA DE ATEROM ELEMENTE

HISTOPATOLOGICE .................................................. 18

CAPITOL IV. MANAGEMENTUL BOLII

ARTERIALE CAROTIDIENE .................................... 23

iii

IV.1. SEMNELE ȘI SIMPTOMELE BOLII

ARTERIALE CAROTIDIENE ................................. 23

IV.2. TIMINGUL PROCEDURILOR ...................... 23

IV.3. TERAPIA MEDICALĂ OPTIMĂ .................. 24

IV.3.1. Controlul factorilor de risc modificabili .... 24

IV.3.2. Tratamentul medicamentos ....................... 25

IV.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ȘI

ENDOVASCULAR .................................................. 27

IV.4.1. Endarterectomia carotiană (EC) clasică .... 28

IV.4.2. Particularitățile endarterectomiei carotidiane

prin eversie (ECe) .................................................. 33

IV.4.3. Complicații post-endarterectomie ............. 34

IV.4.4. Stentarea carotidiană ................................. 36

IV.4.5. Revascularizarea trans-carotidiană (TCAR)

............................................................................... 38

IV.4.6. Supravegherea pacienților după EC sau SC

și managementul restenozelor ............................... 39

IV.5. TROMBOLIZA ............................................... 40

CAPITOL V. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE

STUDIULUI ................................................................. 41

CAPITOL VI. MATERIAL ȘI METODĂ ................... 43

VI.1. DEPISTAREA ŞI DIAGNOSTICAREA

PACIENŢILOR CU AFECTARE CAROTIDIANĂ 43

VI.2. CALCULAREA GRAY SCALE MEDIAN

(GSM)........................................................................ 45

iv

VI.3. ETAPA CHIRURGICALĂ .............................. 47

VI.4. ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ ŞI

IMUNOHISTOCHIMICĂ A PLĂCILOR DE

ATEROM .................................................................. 51

VI.5. URMĂRIREA ȘI REEVALUAREA

POSTOPERATORIE ................................................ 53

VI.6. CERCETAREA STATISTICĂ ........................ 53

CAPITOL VII. REZULTATE ...................................... 55

VII. 1. COMPONENȚA LOTULUI ......................... 55

VII.2. EVALUAREA US A LEZIUNILOR

ATEROSCLEROTICE CAROTIDIENE ................. 57

VII.2.1. PLĂCI ECOGRAFIC STABILE VS

PLĂCI ECOGRAFIC INSTABILE ...................... 58

VII.2.2. CLASIFICARE GRAY-WEALE ............ 63

VII.2.3. MEDIANA SCALEI DE GRI - GRAY

SCALE MEDIAN (GSM) ..................................... 64

VII.3. EVOLUȚIA IMEDIATĂ ............................... 66

VII.4. EVALUAREA MORFOLOGICĂ A

LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE

CAROTIDIENE ........................................................ 67

VII.5. EVALUAREA MICROSCOPICĂ A

EXPRESIEI OPN ȘI OPG ........................................ 72

VII.5.1. EVALUAREA CALITATIVĂ A OPN ȘI

OPG ÎN PLĂCILE ATS ........................................ 72

v

VII.5.2. EVALUAREA SEMICANTITATIVĂ A

EXPRESIEI OPN ȘI OPG ÎN PLĂCILE ATS

CAROTIDIENE .................................................... 75

VII. 6. CORELAȚII ÎNTRE PARAMETRII

HISTOLOGICI ȘI ELEMENTELE CLINICE ȘI

CARACTERISTICILE ECOGRAFICE ................... 77

VII.7. EVOLUȚIA LA DISTANȚĂ ......................... 82

VII.8. RESTENOZĂ/ OCLUZIE

POSTENDARTERECTOMIE-DOUĂ CAZURI

PARTICULARE ....................................................... 85

VII.8.1. Caz particular de restenoză identificat pe

perioada derulării studiului .................................... 85

VII.8.2. Caz particular de ocluzie

postendarterectomie premergătoare înrolării

pacientului în studiu............................................... 88

VII.9. ANALIZA RATEI DE SUPRAVIEŢUIRE A

PACIENŢILOR. ANALIZA KAPLAN MEIER ...... 90

VII.9.1. Evaluarea ratei de supravieţuire a

pacienților în boala stenotică carotidiană

postendarterectomie ............................................... 90



postendarterectomie în funcție de ecogenitatea plăcii

............................................................................... 91



vi

postendarterectomie în funcție de tipul V și VI de

placă AHA ............................................................. 92



postendarterectomie în fucție de expresia OPN .... 93



postendarterectomie în fucție de expresia OPG .... 94

VII.9.6. Analiza GSM în comparație cu prezența

evenimentelor ischemice precursoare internării .... 95

VII.10. EVALUAREA PUTERII DE PREDICŢIE A

VALORILOR GSM ASUPRA EVENIMENTELOR

ISCHEMICE ............................................................. 97

VII.11. ANALIZA PARAMETRILOR DE STUDIU

CU INTERVALULUI LIBER DE BOALĂ ............. 98

VII.11. 1. Intervalului liber de boală comparat cu

ecogenitatea ........................................................... 98

VII.11.2. Intervalului liber de boală comparat cu

tipul V sau VI de placă AHA................................. 99


expresia OPN ....................................................... 100


expresia OPG ....................................................... 101

CAPITOL VIII. DISCUȚII ......................................... 103

VIII. 1. PARTICULARITĂȚILE LOTULUI DE

STUDIU .................................................................. 103

vii

VIII.2. ESTE US METODA IMAGISTICĂ

OPTIMĂ? ................................................................ 105

VIII.3. IMPLICAȚIILE CARACTERISTICILOR DE

VULNERABILITATE A PLĂCILOR ................... 107

VIII.4. IMPLICAȚIILE EXPRESIEI OPN ȘI OPG 109

VIII.5. SUNT OPN ȘI OPG MARKERI

SEMNIFICATIVI AI VULNERABILITĂȚII PLĂCII

ATEROSCLEROTICE CAROTIDIENE? .............. 110

VIII.6. EVOLUȚIA PACIENȚILOR POST-EC .... 110

VIII.7. PAREZA DE NERVI CRANIENI .............. 112

VIII.8. HTA ÎNTRE FACTOR DE RISC ȘI

COMPLICAȚIE POSTOPERATORIE A EC ........ 113

VIII.10 RAPORTUL VOLUM EC/ CENTRU ȘI

RAPORTUL VOLUM EC/ CHIRURG AU EFECTE

ASUPRA REZULTATELOR? ............................... 114

VIII.11. TENDINȚE DE EVOLUȚIE A

MANAGEMENTULUI PACIENȚILOR SUPUȘI EC

................................................................................. 115

VIII.12. CARE SUNT PREMIZELE DE

EXTINDERE A CERCETĂRII? ............................ 117

CAPITOL IX. CONCLUZII ....................................... 118

CAPITOL X. IMPORTANŢA ŞI ORIGINALITATEA

TEZEI ......................................................................... 119

BIBLIOGRAFIE ......................................................... 121

ANEXĂ

viii

LISTĂ ABREVIERI

2D = bidimensional

3D = tridimensional

ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study

(Studiul aterosclerozei carotidiene asimptomatice)

ACC = artera carotidă comună

ACE = artera carotidă externă

ACI = artera carotidă internă

ACI = artera carotidă internă

ACM = artera cerebrală medie

ACST = Asymptomatic Carotid Surgery Trial (Trialul

chirurgiei carotidiene pentru pacienți asimptomatici)

AFP = artera femurală profundă

AFS = artera femurală superficială

AG = anestezie generală

AHA = American Heart Association (Asociația

Americană a Inimii)

AIT = accidentul ischemic tranzitoriu

AKT = actină

AL = anestezie locală

ALP = alcaline fosfat

ix

ARR = absolute risk reduction (reducerea riscului

absolut)

ATS = ateroscleroză

AVC = atac vascular cerebral

BAC = boală arterială carotidiană

BAP = boală arterială periferică

BMT = best medical treatment (cel mai bun tratament

medical)

CAVATAS = Carotid and Vertebral Artery Transluminal

Angioplasty Study (Studiul angioplastiilor

transluminale carotidiene și vertebrale)

CD44R = integrine cu cluster de diferențiere 44R

CE = celule epiteliale

CE-MRA = Contrast Enahanced Magnetic Resonance

Angiography (Angiografie cu rezonanță magnetică

îmbunătățită prin contrast)

CMN = Celulele musculare netede

CREST = Carotid Revascularization Endarterectomy

versus Stenting Trial (Trialul comparației dintre

endarterectomia și stentarea carotidiană)

CT = computer tomografie

DAB = diaminobenzidină

dr = dreapta

DSA = angiografie cu substracție digitală

x

DZ = diabet zaharat

EC = endarterectomie carotidiană

ECST = European Carotid Surgery Trial (Trialul

european de chirurgie carotidiană)

ED = ecografie Doppler

EDV = end-diastolic velocity ( viteza la sfârșitul diastolei)

EEG = electroencefalografie

ESC = European Society of Cardiology (Societatea

Europeană de Cardiologie)

ESH = European Society of Hypertension (Societatea

Europeană de Hipertensiune)

ESVS = European Society of Vascular Society (Societatea

Europeană de Chirurgie Vasculară)

EVA-3S = Endarterectomy versus Angioplasty in

Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis

(Endarterectomie versus angioplastie la pacienții cu

stenoză carotidiană severă simptomatică )

F = feminin

GALA = General Versus Local Anaesthesia Trial (Trialul

de comparație al anesteziei locale cu anestezia

generală)

GSM = Gray-Scale Median (mediana scalei de gri)

GW = Gray Wale

HE = hematoxilin eozina

xi

HIER = heat induced epitope retrieval (recuperarea

epitopului indusă de căldură

HMG-CoA reductaza = 3-hidroxi-3-metilglutaril-

coenzima A reductaza

HR = hazard ratio (rata de hazard)

HTA = hipertensiunea arterială

IC = interval de confidență

ICSS = International Carotid Stenting Study (Studiu

internațional de stentare carotidiană)

IECA = inhibitorii enzimei de conversie

IFN-γ = interferon-gamma

IHC = imunhistochimie

IHC = imunohistochimie

IL = interleukine

IM = infarct miocardic

IMA = infarct miocardic acut

IMC = indice de masă corporală

LDL = low-density lipoprotein (lipoproteină cu densitate

mică)

LNC = leziuni nervi cranieni

M = masculin

xii

M-CSF = macrophage colony-stimulating (factor

factorului stimulator al coloniilor de macrofage)

mHz = megahertz

MMP = matrice metaloproteinază

MN = monocite

NASCET = North American Symptomatic Carotid

Endarterectomy Trial (Trialul Nord American pentru

endarterectomia carotidiană pentru pacienții

simptomatici)

NNT = Necessary Number for Treatment (numărul

necesar să fie tratați)

NYHA = New York Heart Association (Asociația din New

York a Inimii)

OC = osteocite

OPG = osteoprotegerină

OPN = osteopontină

OR = odds ratio

PBS = phosphate buffer saline (soluție fosfat de

tamponare salină)

PG = proteoglicani

PLC = fosfolipaza C

PMN = polimorfonucleate

xiii

PPARγ = peroxisome proliferator-activated receptor

gamma (receptorul gama al peroxizomului proliferator

activat)

PSV = peak systolic velocity (viteza sistolică de vârf)

RANK = receptorul activator al factorului nuclear

RANKL = ligandul receptorul activator al factorului

nuclear

RER = reticul endoplasmatic cu suprafață rugoasă

RM = rezonanța magnetică

ROC = Receiver Operating Characteristic (Caracteristică

de funcționare a receptorului)

RRR = Relative Risk Reduction (reducerea riscului

relativ)

rTPA = activatorul plasminogenului tisular recombinat

SC = stentare carotidiană

SCM = sternocleidomastoidian

SPACE = Stent-Protected Angioplasty versus Carotid

Endarterectomy (Angioplastie protejată cu stent versus

endarterectomie carotidă)

stg = stânga

TA = tensiune arterială

TGF = factorul de transformare a creșterii

TGF-β = transforming growth factor beta (factorul de

transformare a creștere beta)

xiv

TI = Terapie Intensivă

TNF-α = factor de necroză tumorală α

TOF = time of flight (timpul de zbor)

US = ultrasonografie

VEGF = factorul vascular de crestere endotelială

Vertebra C = vertebră cervicală

VJI = vena jugulară internă

vs= versus

VSMC = celule musculare netede vasculare

WHO = World Health Organization (Organizația

Mondială a Sănătății)

YLL = years of life loss (ani de viață pierduți)

1

INTRODUCERE

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă

o problema majoră de sănătate, fiind principala cauză de

dizabilitate și a doua cauză de mortalitate la nivel

mondial. Riscul de recurență a evenimentelor ischemice

cerebrale, de infarct miocardic și mortalitatea sunt ridicate

în rândul pacienților care au suferit un AVC (Robinson et

al., 1968). Cu fiecare decadă de viață riscul producerii

unui eveniment ischemic cerebral crește.

Simptomatologia, gradul de stenoză și

caracteristicile plăcii aterosclerotice sunt cei mai utilizați

predictori ai riscului de AVC atât la pacienții ce urmează

tratamentul medical optim (BMT), cât și la cei cu indicație

chirurgicală (Rothwell et al., 2003a, Rothwell et al.,

2004a).

Managementul bolii stenotice carotidiene și, mai

ales identificarea pacienților cu risc de AVC sunt

preocupări importante pentru chirurgii vasculari, fiind

motivul derulării unor trialuri notabile pe eșantioane mari

de pacienți.

Ateroscleroza de la nivelul arterei carotide este

cauza de producere a 20% dintre AVC (Bamford et al.,

1991, Naylor et al., 2018, Naylor et al., 2015b). Evoluția

stenozei carotidiene poate fi imprevizibilă, fapt care

susține importanța monitorizării periodice a unei stenoze

descoperite, timp în care pacientul trebuie să beneficieze

de BMT (Liapis et al., 2009). Evenimentele

tromboembolice cu sursă carotidiană se produc ca urmare

a existenței unei plăci aterosclerotice instabile, la nivelul

căreia are loc o eroziune sau ruptură.

2

Prevalența ridicată (proximativ 25%) a instalării

AVC în primii 3 ani după un eveniment ischemic

cerebral, în ciuda BMT administrat impune creșterea

conștientizării, atât în rândul pacienților, cât și a medicilor

din toate specialitățile a necesității adresării către

chirurgul vascular. Acesta stabilește indicația de

endarterectomie carotidiană, procedură care oferă

beneficiu maxim atunci când este practicată între 3-7 zile

și 14 zile de la debutul simptomatologiei. Siguranța

crescută și eficiență ridicată în prevenția AVC recurent se

numără printre beneficiile EC.

Analizând aceste datele, este justificat interesul

major al comunității științifice pentru înțelegerea detaliată

a procesului aterosclerotic carotidian în scopul

identificării și implementării unor metode de depistare

precoce a plăcilor aterosclerotice instabile și de prevenție

a instalării evenimentelor ischemice cerebrale și a

restenozei post endarterectomie carotidiană.

SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

DOCTORAL

Conceptul de chirurgie carotidiană a câștigat din

ce în ce mai mult teren atrăgând tot mai mulți chirurgi

vasculari care efectuează un număr din ce în ce mai mare

de intervenții. Cu toate acestea, pentru patologia

carotidiană, cercetările desfășurate în România se află

într-o fază incipientă. Suplimentar, în țara noastră nu

există programe naționale de evaluare a riscului de AVC,

registre naționale de urmărire a patologiilor vasculare și

implicit nici protocoale implementate de supraveghere

postprocedurale.

Accesul din ce în ce mai facil al pacienților la

3

explorările imagistice de diagnosticare noninvazivă

deschide căi directe către posibilitatea derulării

programelor de screening și supraveghere postoperatorie.

Pentru acestea este necesară însă definirea pacienților cu

risc crescut de evenimente cerebrale ischemice. US

Doppler face posibilă evaluarea leziunilor aterosclerotice

carotidiene. Parcurgând literatura de specialitate am

constatat preocuparea constantă de identificare a

elementelor imagistice de vulnerabilitate a plăcilor.

Semnele sugestive pentru placa instabilă care au fost

evidenția sunt ecoluscența plăcii, GSM mic, iregularitatea

suprafeței, lipsa de omogenitate și prezența complicațiilor

la nivelul plăcii.

Indiferent de tehnica utilizată suntem interesați de

evoluția imediată și la distanță în timp a stenozei și a plăcii

de aterom. Identificarea unei metode de a anticipa

reinstalarea unei noi stenoze este dezideratul acestei

cercetări.

Chiar dacă expresia clinică a restenozării

carotidiene este cea vizibilă de către clinician translarea

datelor către substratul molecular al plăcii de aterom și

înțelegerea corelațiilor între anumiți markeri identificați

în placă şi gradul de restenozare constituie un concept care

poate elucida apariția restenozelor.

Scopul studiului este stabilirea corelației dintre

apariția restenozei carotidiane, tipul de placă de aterom

evidenţiat prin examen ecografic Doppler şi cantitatea de

OPN şi OPG extrasă din fiecare placă de aterom

postoperator. Ipoteza studiului este că plăcile

ecotransparente au cantităţi crescute de lipide şi

manifestări clinice evidente, şi mai frecvente de ischemie

cerebrală prin ruptura plăcii, hemoragie intraplacă,

4

neovascularizaţie. În ele ne așteptăm să identificăm o

expresie a OPN în cantități mari. Plăcile ecodense, calcare

au cantităţi mai mici de OPN şi OPG decât plăcile

instabile, şi dau o rată de evenimente cerebrale ischemice

mai redusă.

Prin derularea acestui studiu prospectiv ne-am

propus atingerea următoarelor obiective:

• corelarea aspectului imagistic cu datele clinice ale

pacientului;

• stabilirea corelației între valorile GSM cu elementele

de vulnerabilitate identificate prin examen histologic

și cu nivelul de expresie a OPN și OPG;

• identificarea elementelor predictive pentru restenoză

prin stabilirea unor corelații între caracteristicile

imagistice și rezultatele analizei histologice calitative

și cantitative a plăcii de aterom.

Cercetarea propusă se înscrie în tendinţele actuale

existente pe plan internațional în chirurgia vasculară, care

vizează utilizarea informațiilor legate de mecanismul

patogenic al leziunilor pentru eficientizarea terapiei şi

ulterior, monitorizarea pacientului. Gradul de noutate în

abordarea chirurgicală clasică este susținut de exploatarea

plăcii de aterom - material biologic „irosit” în mod

constant.

Tema de cercetare are caracter interdisciplinar,

integrând activitatea de diagnostic şi terapie din domeniul

chirurgiei vasculare, explorării imagistice US şi cu

elemente de cercetare fundamentală susţinute prin

abordarea de morfologie microscopică, histologică şi

imunohistochimică.

5

MATERIAL ȘI METODĂ

Prezentul studiu s-a derulat prospectiv în perioada

ianuarie 2015-aprilie 2020 și a cuprins mai multe etape

prin care s-a încercat atingerea obiectivelor propuse în

cadrul studiului doctoral.

Etapele de realizare:

• Depistarea şi diagnosticarea pacienţilor cu stenoze

carotidiane

• Calcularea Gray Scale Median (GSM)

• Etapa Chirurgicală

• Analiza histopatologică şi imunohistochimică a

plăcilor de aterom prelevate

• Urmărirea evoluției pacienților prin reevaluarea

ecografică

• Cercetarea statistică

Aplicând criterii de includere și de excludere și în

urma semnării acordului informat, în perioada 2015- 2018

au putut fi incluși în studiu 49 pacienți prezentați în

Clinica de Chirurgie Vasculară, Iași.

Criteriile de includere s-au suprapus peste

recomandările de EC:

• pacienți asimptomatici cu stenoză 70-99%;

• pacienților simptomatici cu stenoze 50% - 99%;

• pacienților simptomatici cu stenoze <50% la care în

ciuda BMT a persistat simptomatologia.

Criteriile de excludere impuse pentru formarea

lotului au fost ocluziei carotidiene sau prezența

următoarelor patologii asociate: fibrilaţie atrială,

insuficienţă cardiacă clasele III sau IV NYHA, bolile

autoimune, hipotiroidie, insuficienţă hepatică cu valori ale

transaminazelor>2,5 U/l, insuficienţă renală cu valoare a

6

creatininei > 2.0 mg/dl, malignitate, osteoporoză

documentată.

Pacienții incluși au beneficiat de un nou examen

US Doppler standardizat conform studiului. Fiecărei plăci

i s-a calculat GSM pentru cuantificarea ecogenității prin

poziționarea pe scara de gri.

Etapa chirurgicală a fost reprezentată de procedura

propriu-zisă de EC ca timp operator în urma căruia s-a

prelevat placa de aterom stenozantă de la nivelul ACC și

ACI. Toate intervențiile chirurgicale au avut următoarele

elemente comune: instituirea prealabilă și continuarea

preoperatorie a tratamentului antiagregant și statinelor,

desfășurarea sub anestezie generală, incizia oblică ventro-

jugulară, montarea șuntului, folosirea petecului venos

pentru angioplastie, detubarea și evaluarea neurologică a

pacientului imediat postoperator.

Analiza histologică și imunohistochimică s-a

realizat în următoarele etape:

• procesarea pieselor de EC pentru examen

histopatologic, în colorație HE

• procesarea pieselor de EC pentru examen

imunohistochimic (anticorpi anti-OPN, anti-OPG)

• analiza preparatelor microscopice - examen

histopatologic convenţional, calitativ şi cantitativ

• analiza preparatelor microscopice - examen

imunohistochimic, calitativ şi cantitativ (intensitate,

localizare markeri).

Urmărirea pacienților a constat în controale însoțite de

US efectuate la 1, 6, 12 și 24 luni postoperator, având

scopul monitorizării evoluției generale și identificării

restenozelor.

7

Fiecare rezultat a fost evaluat atât individual, cât

și prin grupare în seturi de studiu statistic de semnificație.

Analiza statistică descriptivă a inclus calcularea

indicatorilor statistici pentru variabilele numerice, iar

pentru compararea seturilor de date a fost utilizat testul t-

Student. Evaluarea supreviețuirii și intervalului liber de

boală s-a făcut prin analiza curbelor Kaplan-Meier. Datele

au fost prelucrate utilizând soft-urile Excel și Statistical

Package for the Social Sciences.

REZULTATE

Lotul a fost alcătuit din 49 de pacienți. Dintre

aceștia 38 pacienți au fost de sex masculin (77,5%).

Mediana vârstei a fost 68 ani, cu SD ±6,16. Majoritatea

pacienților (47) au asociat doi sau mai mulți factori de

risc. Majoritatea pacienților (33 pacienți, 67,34%), au

prezentat stenoze cuprinse între 70-99%. Dintre cei 40

(81,63%) de pacienți cu simptomatologie neurologică

ischemică, 16 (32,65%) pacienți au descris

simptomatologie în ultimele 6 luni, 9 pacienți (18,36%)

au dezvoltat AVC, iar alți 7 pacienți (14,28%) au avut AIT

unic sau recurent.

Explorarea US s-a bazat pe identificarea și analiza

elementelor de vulnerabilitate. Toate plăcile simptomatice

au prezentat minim unul dintre elementele de

vulnerabilitate, iar 7 plăci au prezentat grad foarte ridicat

de vulnerabilitate. Acest subgrup s-a dovedit în strânsă

corelație cu pacienții care au prezentat simptomatologie

recentă (p=0,0005), dar nu și cu grupul de pacienți cu

istoric de evenimente cerebrale ischemice mai vechi de 6

luni (p=0,428). Corelații semnificative între

8

caracteristicile de vulnerabilitate ale plăcilor susțin

afirmația că prezența complicațiilor intraplacă se asociază

mai frecvent cu neomogenitatea, neregularitatea

suprafeței și ecoluscența plăcilor.

Ecogenitatea plăcilor se corelează atât individual

cu omogenitatea și prezența complicațiilor, ca factori de

vulnerabilitate, cât și cu agregarea elementelor de

vulnerabilitate ecografică la nivelul unei plăci. La fiecare

placă ecoluscentă s-a identificat minim un semn de

vulnerabilitate.

Debutul mai recent de 6 luni a simptomatologiei a

fost prezent predominant la pacienții cu plăci ecoluscente.

Caracterul simptomatic al plăcilor s-a corelat semnificativ

cu ecoluscența (p=0,0005). Studiul nostru a evidențiat

corelații semnificative a plăcilor simptomatice cu

prezența elementelor de vulnerabilitate ecografică.

Similar relaționării ecogenității cu vulnerabilitatea

am constatat existența unei corelații semnificative între

simptomatologie și vulnerabilitatea plăcilor. În rândul

plăcilor simptomatice nu au putut fi identificate plăci fără

elemente de vulnerabilitate (p=0,001).

GSM s-a corelat strâns cu ecogenitatea, iar

prezența complicațiilor în plăcile de aterom studiate a

fost mai slab reprezentată în plăcile cu GSM >37

(p=0,005). Pentru ariile de necroză, hemoragie,

tromboză, eroziune intraplaca s-au înregistrat valori

GSM scăzute, pentru ariile fibrozate sau fibrolipidice

GSM are valori de mijloc, iar segmentele intens

calcificate au returnat valori foarte crescute. Calculul

GSM pe întreaga suprafață a plăcii nu este însă un

reper fidel pentru stabilirea vulnerabilității .

9

Evoluția imediată a fost urmărită până la 30 zile

postoperator. La nici un pacient nu a survenit degradarea

stării neurologice/AVC imediat postoperator.

La analiza histologică, din totalul celor 49 de plăci

aterosclerotice carotidiene examinate, 14 au prezentat

complicații, fiind încadrate ca leziuni instabile, restul de

35 de leziuni fiind considerate plăci stabile. Astfel, 2 plăci

au fost complicate cu hemoragie intraplacă cauzată de

ruperea unor vase din ţesutul de granulaţie al ateromului.

Cinci plăci au fost complicate cu hemoragie și ulcerație, 7

plăci au prezentat zone de eroziune sau ulcerații

neregulate ale endoteliului determinate de necroza plăcii.

Inflamația și necroza miezului ateromatos, factori

de risc pentru vulnerabilitatea plăcii de aterom, au fost

prezente în 17, respectiv 13 leziuni. Calcificarea distrofică

a fost prezentă în 39 din cele 49 de leziuni aterosclerotice.

Analiza imunohistochimică bazată pe evaluarea

expresiei marker-ilor OPN și OPG a evidențiat:

• OPG și OPN au avut expresie similară în 18 plăci

relevând posibilitatea coexistenței acestora la nivelul

plăcii carotidiene cu rol modulant în procesele

inflamatorii și de calcificare. În majoritatea cazurilor

(31 plăci) însă au corelație inversă.

• OPG a fost exprimată puternic predominant în plăcile

calcificate, stabile.

• OPN a fost exprimată slab în plăcile calcificate

(74,4% cazuri) și în plăcile în care lipsește hemoragia,

ulcerația, inflamația sau necroza.

• Corelația expresiei OPN cu prezența ulcerației și

inflamației intraplacă poate confirma rolul acestui

marker în leziunile morfologic considerate plăci

vulnerabile (p=0.036).

10

Tipul de ecogenitate a fost în corelație puternică

atât cu tipul AHA, cât și cu parametrii histologici de

prezență a calcificării, hemoragiei, ulcerației și inflamație,

cu tipul morfologic de stabilitate a plăcii și OPN. Pentru

prezența necrozei și expresia OPG nu s-au putut evidenția

corelații semnificative

Analiza Kaplan-Meier a evidenţiat scăderea

progresivă a ratei de supravieţuire în primele trei luni, cu

alte cuvinte după un interval de 3 luni, putem spune cu o

încredere de 95% că rata supravieţuirii este de 95.9%.

După acest interval este remarcată o scădere progresivă a

supravieţuirii ajungându-se la 15 luni la o rată de

supraviețuire de 91.8%, iar la 24 luni la 85.7%. Cu toate

acestea, nu s-a putut identifica o cauzalitate directă între

decesele survenite și patologia carotidiană sau EC

practicată.

În funcţie de ecogenitatea plăcii, tipul AHA,

expresia OPG rata de supravieţuirii a prezentat diferenţe

semnificative (p=0.00654, p=0.02014, respectiv p=0.037)

în favoarea plăcilor ecogene, tip V, cu expresia crescuta

OPG. Nu s-au identificat corelațiilor dintre intervalul liber

de boală și parametrii imunohistochimici. Aceast fapt a

fost interpretat în contextul absenței evenimentelor

ischemice cerebrale asociate EC. Astfel, nu s-a putut

dovedi potențialul de predictibilitate al evoluției

nefavorabile prin cuantificarea expresiei OPG și OPN.

Caracterul de vulnerabilitate preoperatorie a plăcii, în

prezența unei expresii crescute a OPN și scăzute a OPG

este sugestiv pentru procesul activ de remaniere a plăcii.

În ciuda acestui aspect, nu s-a putut evidenția impactul

expresiei inițiale a markerilor cu potențialul de restenoză

la distanță.

11

DISCUȚII

Prezentul studiu consolidează recomandarea de

explorare prin US a plăcilor de aterom carotidiene. Non-

invazivitatea și accesibilitatea explorării sunt

caracteristici cărora li se alătură capacitatea de a identifica

o serie de elemente considerate sugestive pentru

vulnerabilitatea plăcii. În concordanță cu datele din

literatura de specialitate am evidențiat corelații dintre

ecoluscență, instabilitate, manifestarea simptomelor

neurologice și vulnerabilitatea plăcii (Langsfeld et al.,

1989, Geroulakos et al., 1993, Geroulakos et al., 1994).

Caracterizarea US este vizuală, dependentă de

percepția examinatorului. Se simte necesitatea stabilirii

unor criterii de evaluare prin care să se poată obține o

analiză reproductibilă a fiecărei plăci în parte. Acest fapt

stă la baza calculării GSM. Datele obținute în prezentul

studiu se aliniază rezultatelor din alte studii, prin corelația

valorilor mici ale GSM cu plăcile vulnerabile, cu

reprezentarea miezului necrotic bogat în lipide și implicit

cu riscul ridicat de infarct cerebral (El-Barghouty et al.,

1996, Bassiouny et al., 1997, Sztajzel, 2005a).

Studiul nostru reconfirmă imposibilitatea

suprapunerii perfecte între diagnosticul imagistic și cel

histologic. Cu toate acestea, bazându-ne pe clasificarea

US a ecogenității și clasificarea histologică AHA, am

identificat o corelație strânsă între tipul de placă

ecoluscentă cu prezența hemoragiei (p=0.013), a

ulcerației (p=0.001), a inflamației (p=0.004) sau necrozei

(p=0.025), ca parametri care oferă informații despre

vulnerabilitatea plăcii. Deși alte studii au evidențiat și o

legătura semnificativa între plăcile ecogene și calcificare

12

(Ratliff et al., 1985, European Carotid Plaque Study

Group, 1995) studiul nostru nu a confirmat această

asociere. Rezultatele noastre indică însă, faptul că plăcile

ecogene, stabile sunt predominant calcificate, iar unele

plăci ecoluscente prezintă și un grad variabil de

calcificare, alături de elementele destabilizatoare care le

fac complicate, vulnerabile.

Etiopatogeneza bolii aterosclerotice implică

procese mecanice, metabolice, infecțioase sau

inflamatorii (Otsuka et al., 2016, Wang, Butany, 2017).

Direcția actuală de cercetare a plăcilor aterosclerotice se

concentrează pe studiul patogenezei moleculare care

inițiază și modulează progresiei bolii. De la modificările

histologice deja cunoscute, cercetările s-au extins spre

studiul mecanismelor specifice și a căilor bazate pe

acțiunea sinergică a produșilor de sinteză a celulelor

peretelui vascular și a factorilor circulanți (Meiliana et al.,

2019). În ciuda demersurilor de descifrare a

interacțiunilor moleculare care determină apariția

leziunilor peretelui vascular și remodelarea structurală,

există încă multe necunoscute. Paleta extensivă a

markerilor moleculari implicați în mecanismul

patogenezei plăcilor de ateroscleroză include OPN și

OPG, considerați a fi markeri de calcificare.

Datele susțin faptul că atât OPG, cât și OPN sunt

exprimate în plăcile carotidiene ca markeri de inflamație

și ai procesului de calcificare. Studiul nostru arată rolul

dual al OPN, slab exprimată în 29 dintre plăcile calcificate

și în majoritatea plăcilor fără hemoragie (31 plăci), fără

ulcerație (30 plăci), fără inflamație (29 plăci) sau fără

necroză (27 plăci).

13

Corelația dintre expresia de OPN cu prezența

ulcerațiilor intraplacă și cu prezența inflamație confirmă

implicarea sa în leziunile morfologice vulnerabile

(p=0.036). Rezultatele noastre susțin asocierea OPG cu

mineralizarea, acesta fiind foarte bine reprezentat în

plăcile calcificate, stabile. OPG a fost exprimat intens în

plăcile cu calcificări. Nu am putut stabili prin acest studiu

corelații cu semnificație statistică între GSM și tipul de

placă AHA, cu expresia OPN sau cu expresia OPG.

Derularea studiilor, cum este și cel prezent

contribuie la aprofundarea mecanismelor de instabilitate a

plăcii și pot sta la baza decelării unor noi agenți de

stabilizare a plăcilor care să fie ulterior incluși în schemele

de tratament.

Unica restenoză detectată în perioada de urmarire

(24 luni) și absența evenimentelor ischemice cerebrale

post - EC nu permit enunțarea unor concluzii legate de

posibilitățile de corelație dintre parametrii US sau

histologici înregistrați de o placă și predispoziția la

restenoză sau ocluzie. În lipsa acestor complicații în

rândul pacienților din lot, nu am putut trage concluzia că

aceștia sunt în afara riscului, ci doar am constat că EC este

un procedeu eficient de minimizare a riscului de AVC, iar

restenoza este consecința continuării evoluției procesului

aterosclerotic local. Extinderea perioadei de urmărire va

aduce noi informații.

CONCLUZII

Rezultatele obținute ne-au permis formularea

următoarelor concluzii:

14

1. Stenozele>70% , valorile GSM>37, tipul V de placă

după clasificarea AHA identificate ca trăsături

preponderente ale plăcilor extrase prin EC evidențiază

tendința pacienților de a se prezenta în stadii avansate

de boală.

2. Plăcile simptomatice prezintă elemente de

vulnerabilitate ecografică și histologică.

3. Ecogenitatea este un parametru US mai bun de stabilire

a vulnerabilității plăcii, spre deosebire de GSM și

gradul de stenoză. S-au stabilit corelații cu prezența

simptomatologiei, elementele de vulnerabilitate, tipul

AHA, parametrii histologici, tipul morfologic de

stabilitate a plăcii și OPN.

4. GSM este în corelație semnificativă cu ecogenitatea și

prezența ulcerației plăcii, dar în lipsa corelației cu

restul parametrilor histologici de vulnerabilitate

considerăm acest parametru US slab predictor.

5. OPN și OPG coexistă la nivelul leziunilor

aterosclerotice carotidiene, demonstrând rolul lor

modulator în inflamație și calcificare. OPG are

expresie crescută în plăcile stabile, calcificate, în timp

ce OPN are expresie redusă. Suplimentar OPG se

regăsește în cantități reduse în plăcile din care lipsesc

inflamația, necroza, ulcerația și hemoragia intraplacă.

6. Rezultatele clinice postoperatorii imediate și la

distanță (până la 2 ani) ale pacienţilor supuși EC nu au

evidențiat complicații majore corelate cu procedura

(AVC ipsilateral sau deces prin AVC ipsilateral).

7. Unica restenoză identificată confirmă eficiența tehnicii

operatorii, dar impune prelungirea perioadei de

supraveghere a pacienților.

15

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Robinson RW, Demirel M, LeBeau RJ. Natural history of

cerebral thrombosis: 9-19 years follow-up. J Chronic

Dis 1968; 21:221.

Rothwell PM, Gutnikov SA, Warlow CP. European

Carotid Surgery Trialist’s Collaboration. Reanalysis

of the final results of the European carotid surgery

trial. Stroke 2003 a; 34:514-523

Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP,

Barnett HJ. Carotid Endarterectomy Trialists

Collaboration. Endarterectomy for symptomatic

carotid stenosis in relation to clinical subgroups and

timing of surgery. Lancet 2004 a; 363:915-924.

Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C.

Classification and natural history of clinically

identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet,

1991; 337: 1521–1526.

Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ et al. Management of

Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease:

2017 Clinical Practice Guidelines of the European

Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc

Surg 2018; 55:3-81.

Naylor AR. Why is the management of asymptomatic

carotid disease so controversial? The Surgeon

2015b;13: 34-43.

Liapis CD et al. ESVS Guidelines. Invasive Treatment for

Carotid Stenosis: Indications, Techniques. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2009; 37: S1-S19.

Langsfeld M, Gray-Weale AC, Lusby RJ. The role of

plaque morphology and diameter reduction in the

16

development of new symptoms in asymptomatic

carotid arteries. J Vasc Surg 1989; 9: 548-557.

Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A et al.

Characterization of symptomatic and asymptomatic

carotid plaques using high-resolution real - time

ultrasonography. Br J Surg 1993; 80: 1274-1277.

Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A et al.

Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk

of cerebral infarction on computed tomography. J

Surg Vasc 1994; 20: 263-266.

El-Barghouty NM, Levine T, Ladva S, Flanagan A,

Nicolaides A. Histological verification of

computerised carotid plaque characterisation. Eur J

Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 414–416.

Bassiouny HS, Sakaguchi Y, Mikucki SA, McKinsey JF,

Piano G, Gewertz BL, Glagov S. Juxtalu-menal

location of plaque necrosis and neoformation in

symptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg 1997; 26:

585-594.

Sztajzel R, Ultrasonographic assessment of the

morphological characteristics of the carotid plaque,

Swiss Med Wkly 2005a;135:635-643.

Ratliff DA, Gallagher PJ, Hames TK, Humphries KN,

Webster JH, Chant AD. Characterization of carotid

artery disease: comparison of duplex scanning with

histology. Ultrasound Med Biol, 1985, 11(6):835–

840.

Otsuka F, Yasuda S, Noguchi T, Ishibashi-Ueda H.

Pathology of coronary atherosclerosis and thrombosis.

Cardiovasc Diagn Ther, 2016, 6(4):396–408.

17

Wang T, Butany J. Pathogenesis of atherosclerosis. Diagn

Histopathol 2017, 23(11):473–478.

Meiliana A, Dewi NM, Wijaya A. Mesenchymal stem cell

secretome: cell-free therapeutic strategy in

regenerative medicine. Indones Biomed J 2019,

11(2):113–124.

Documents

PLACA DE ATEROM ÎN PATOLOGIA CAROTIDIANĂ; COMPOZIŢIA …