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Place de la chimiothérapie dans
le sarcome d’ewing
Pr Ag Olfa Gharbi
Service de Médecine Carcinologique
CHU Faarhat Hached Sousse
5ème GETOM1- 2 Juillet 2011
Introduction
Deuxième tumeur osseuse de l’enfant et l’adulte jeune.
30 dernières années : polyCT a permis d’augmenter les chiffres de SG de 5 à 65 à 70% (formes localisées) et à 25-30% (formes métastatiques)
Les choix thérapeutiques : guidés par les facteurs pronostiques cliniques et biologiques.
25% des patients sont M1 Les sites métastatiques :
pulmonaires, médullaires, osseuses. Formes métastatiques : très
mauvais pronostic, thérapeutiques innovantes.
La SG à 5 ans : 25-30% <10% si métastases osseuses ou
ostéomédullaires.
Rechute : 30 à 40% des cas. SG à 5 ans : 30%
(locales+pulmonaires) Plus péjoratifs si os ou multiples.
FACTEURS PRONOSTIQUES Présence de métastases Qualité de l’exérese chirurgicale Réponse histologique à la CT Volume tumoral Site tumoral initial (tronc et bassin) Autres : age, sexe, fièvre, LDH. Détection de micrométastases par
RT-PCR Type de transcrit de fusion
Moyens thérapeutiques
Développement de la CT
RT : 90% de réponse …. MAIS doses élevées
Gravité des séquelles.20% récidives locales Chirurgie : MAIS mauvaise
délimitation de la tumeur, jeune âge, localisation sur le tronc, séquelles.
TTT locorégional seul: 10 à 20% SE : tumeur chimiosensible
Evolution de la RT
Evolution des indications
Médicaments
Vincristine Doxorubicine Cyclophosphamide Etoposide Actinomycine D Ifosfamide
Traitement systémique
Premier essai randomisé (73-78) : bénéfice de la CT sur la survie
Les drogues : doxorubicine, ifosfamide, etoposide,
Intensification thérapeutique : aug des doses d’ifosfamide, aug du rythme des cures.
1ère étude CT adjuvante
Evolutions des résultats thérapeutiques
Résultats thérapeutiques
Formes M0 : SSR = 55 à 65%Protocole de CT par vincristine,
adriamycine, cyclophosphamide et/ou ifosfamide, actinomycine.
Protocole basée sur une CT intensifiée (Euroewing 99)
Principes du traitement
Chimiothérapie préopératoire suivie de l’exèrése chirurgicale de la tumeur primitive.
Puis une chimio d’entretien RT complémentaire : si l’exérese
n’est pas complété ou si la réponse à la chimio est insuffisante.
La CT a permis d’obtenir des survies de l’ordre de 60 à 80%
Chimiothérapie première
Eradication des micro-métastases Réduire le volume tumoral afin de faciliter la
chirurgie conservatrice. Facilite le ttt local : - Irradiation d’une masse tumorale réduite- Exérèse d’un résidu Evaluer l’efficacité de la chimiothérapie
préopératoire sur la tumeur primitive. Adapter la CT postopératoire en fonction de la
réponse histologique.
Protocole Ewing 99CT première 6 cures VIDE
CHIRURGIE
Mauvais
répondeur
Bon répond
eur
CT intensiv
eRT
LR±pul
CT par VAI/VAC
±RT
Résultats thérapeutiques Euro-Ewing 99 Bras R1 638 patients320 VAI - 318 VAC
SSR à 3 ans : 76%Bas risque : SSR = 70%
Haut risque : SSR = 55%
Toxicités des cures VIDES Ifosfamide : Tubulopathie Adriamycine : Cardiopathie VP16 : Aplasie (infection,
thrombopénie) Vincristine : ConstipationAdria + VP16 : Mucite + AniteA long terme : Alopécie, risque rénal,
stérilté, risque de ménopause précoce.
Nouvelles stratégies
Antiangiogéniques et thérapies ciblées Essais en cours Anticorps monoclonaux inhibent le
récepteur de l’IGF qui est impliqué dans la prolifération des cellules de type PNET/Ewing
Blocage de ce récepteur favorise l’apoptose de ces cellules
Travaux précliniques : fenrétinide (dérivé synthétique de la vitamine A), acide zolédronique
Expérience du centre tunisien
ETUDE
Travail : thèse de Médecine 2009 [Boughattas A]
40 cas : service orthopédie Sahloul/médecine Carcinologique.
Période : 13 ans (1994-2007)
Résultats
Age moyen : 19 ans (extrêmes 3-53 ans) 80% âge < 25 ans Prédominance masculine (sex-ratio
1,22) 35 OS / 5 extrasquelettique. Délai moyen : 4,5 mois Signes : douleur 90% / tuméfaction 70% Siège : membres 15 cas/ pelvis 12 cas.
Résultats
Taille tumorale moyenne : 10,7 cm Biologie : synd inflammatoire 50% Radio standard : région
métaphysodiaphysaire, lytique, aspect perméatif périphérique, destruction corticale
15 cas métastatiques (37,5%) : poumon 12 cas
Biopsie chirurgicale : 28 cas
Résultats
Chimiothérapie : 52% protocole Ewing 93 (doxorubicine+cyclophosphamide)/ 28% Euro Ewing 99 (doxorubicine+ifosfamide+vincristine+etoposide)
Chirurgie : 29 patients Type : conservateur 24 cas/ amputation
5 cas Reconstruction : 9 cas Radiothérapie : 17 cas
Résultats
Réponse clinique objective 52,5 % Progression 22,5% Stabilité tumorale 25%.
Réponse histologique
70%
30%
Résultats
Evolution : récidive locale 4 cas, métastases 5 cas, locale + métastases 4 cas.
Recul de 43 mois : 12 vivants, 2 perdus de vue et 26 décédés.
SG à 3 ans : 46,8% (64% M0 et 10% M1)
SSR à 3 ans : 25% (36% M0) Résultats fonctionnels : bon (5 cas),
moyen (2 cas), mauvais (2 cas).
Résultats
Facteurs pronostiques : SG à 3 ans - Présence de métastases (63% vs 10%)- Qualité de l’exérèse chirurgicale (64%
vs 33%)- Taille tumorale (61% vs 40%)- Réponse clinique à la
chimiothérapie(69% vs 33%)- Réponse histologique à la
chimiothérapie(75% vs 45,5%)
Conclusion
Survie des patients atteints de sarcome d’Ewing est augmentée ces 40 dernières années mais a atteint un plateau
Rechutes et formes métastatiques : pronostic effroyable.
Amélioration : thérapeutiques innovantes Anticorps anti-IGFR : voie prometteuse Rareté de ces tumeurs : collaboration au
sein d’essais multicentriques internationaux.