Place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire Quelques éléments pour affronter les RCP* Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick

place de la chirurgie dansplace de la chirurgie dansle traitement du cancerle traitement du cancer

broncho-pulmonairebroncho-pulmonaire

Quelques éléments pouraffronter les RCP*

Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick ROBINService de Chirurgie Thoracique – CHU de TOURS

* Réunion de concertation multidisciplinaire

la place de la chirurgie dépend du

stade de la maladiesoit du TNM établi

lors du bilan pré-thérapeutique

première partiepremière partieles limites liées au TNMles limites liées au TNM

1A1A 2B2B 3A3A2A2A1B1B 3B3B 44T1N0T1N0 T2N0T2N0 T1N1T1N1 T2N1T2N1

T3N0T3N0T3N1T3N1T1N2T1N2T2N2T2N2T3N2T3N2

N3N3T4T4

M1M1

chirurgie seulechirurgie seulechir.chir.

radioth.radioth.chimioth.chimioth.

chimioth.chimioth.

la théorie

1A1A 2B2B 3A3A2A2A1B1B 3B3B 44T1N0T1N0 T2N0T2N0 T1N1T1N1 T2N1T2N1

T3N0T3N0T3N1T3N1T1N2T1N2T2N2T2N2T3N2T3N2

N3N3T4T4

M1M1

chirurgiechirurgie

chimiothérapiechimiothérapie

la réalité

1) chimiothérapie dans les stades 1 & 2 associée à la chirurgie

2) la chirurgie garde une place importante dans les stades 3

3) la chirurgie n’est pas totalement exclue dans les stades 4

stades 1 & 2stades 1 & 2

par exemple :

protocole IFCT 0002néo-adjuvant préopératoire pourCBNPC de stade clinique I et II2 schémas de chimiothérapie en pré-opératoire

protocole IALT chimiothérapie après résectioncomplète des stades I, II (et III)

classiquement 3 séquencesthérapeutiques

1) chimiothérapie2) chirurgie 3) radiothérapie

stades 3A - N2stades 3A - N2

nota : patients évoluant sous chimiothérapie non opérés

N2 difficile à prouverganglions sous carènaire

mais PET scan …..ponction transœsophagienne

chirurgiepremière


N2 difficile à prouvermédiastinoscopie

faussement négative mais PET scan …..

chirurgiepremière

ganglions de laloge de Barety


stades 4 - M1stades 4 - M1

1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement

2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résec. atypique

3) métastase ou métachrone ?

4) localisation secondaire isolée, stable et à distance


1) métastase cérébrale inaugurale unique traitée complètement

2) nodule pulmonaire uniquedans un autre lobe que le primitif

enlevé par résection atypique

résection atypique

lobectomie


3) métastase ou métachrone ?


4) localisation secondaire isolée, stable et à distance


RègleRègle- du bon sens- du bon sens- être carcinologique- être carcinologique- bénéfice / risque- bénéfice / risque


la chirurgie est-elle justifiée

quand il y a une extension

aux organes de voisinage ?

deuxième partiedeuxième partieles limites liées àles limites liées àl ’extension localel ’extension locale

extension localeextension locale

1) paroi & diaphragme

2) autre lobe

3) péricarde

4) cœur

5) veine cave

6) nerf récurent & phrénique


exemple exérèsebilobe + paroi



2) autre lobe

3) péricarde

4) cœur

5) veine cave

6) nerf récurent & phréniques


lobectomie inf. g.

résection partielle lobe

sup. g.



2) autre lobe

3) péricarde

4) cœur

5) veine cave




2) autre lobe

3) péricarde

4) cœur

5) veine cave



vue postérieure

du cœur

agrafage

tumeur



2) autre lobe

3) péricarde

4) cœur

5) veine cave




2) autre lobe

3) péricarde

4) cœur

5) veine cave




RègleRègle- du bon sens- du bon sens- être carcinologique- être carcinologique- bénéfice / risque- bénéfice / risque

T3 (ou T4) = N2


finfin

mars 2005

troisième partietroisième partieles limites liées àles limites liées àl’état du patientl’état du patient

l’âgel’âge

1) pas de limite établie : 80 ? 85 ?

2) tenir compte :- état général- tares éventuelles et facteurs limitants- pronostic

3) interventions adaptées : résections atypiques

l’âgel’âge

fonction respiratoirefonction respiratoire

EFREFR

nota : VEMS théorique = 3600 ml (1000ml = 27%)

principe de baselaisser un VEMS de 1000 ml en post-op.

(homme 1,70m - 70 kg - 40 ans)

fonction respiratoirefonction respiratoire

Cas limitesCas limites

± scintigraphie pulmonaire de perfusionavec rapport dt/gch pour pneumonectomiegaz du sangtest des escaliers …...

risques +++ si BPCO spastique ethypersécrétion : préparation 15j avec kiné,corticoïdes, bronchodilatateurs, AB etcpuis réevaluation EFR

les taresles tares

1) cœur

2) vaisseaux

3) rein

4) foie

5) diabète

les taresles tares

cœurcœur

insuffisance cardiaque grave (FEV<30%)comme cardiopathie ischémique = contre-indication

coronarien non équilibré doit l’être avant l’intervention(traitement médical et/ou chirurgical)

délai recommandé après un IDM = 3 mois

les taresles tares

cœurcœurAVK : si indication obligatoire relais HBPM ou Calci

antiagrégants plaquetaires (Ticlid – aspirine) :si indication obligatoire relais par Cébutide

patient cardiaque : doit avoir une réévaluation récentesi stable = pas de contre-indicationsi non stable bilan cardio : épreuve d’effort, coronaro …

période péri-opératoire = période de stress et de risqued’IDM chez les patients vasculaires

les taresles tares

vaisseauxvaisseaux

HTA non une contre-indicationarrêter 48 h avant les inhibiteurs de l’enzyme deconversion d’action de longue durée

écho carotides systématique > 70 ansparfois op vasculaire avant (sténose carotide)

les taresles tares

reinrein

insuffisance rénale chroniquepas une contre-indication – précautions post-op.

insuffisance rénale terminaledialyse en post-opératoire

les taresles tares

foiefoie

cirrhose décompensée = contre-indication

alcoolique chronique : prévention du DT

les taresles tares

diabètediabète

un diabète déséquilibré augmente le risque d’IDM

en péri-opératoire équilibration méticuleuseavec insuline

risque insuffisance coronarienne muettesurveillance par ECG et troponine

les taresles tares

attention à l’accumulationde facteurs défavorables

même si isolés ils ne sont pasune contre-indication

finfin

mars 2005

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Place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire Quelques éléments pour affronter les RCP* Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick