Place de la transplantectomie après échec de greffe rénale

Nephrologie & Therapeutique xxx (2013) xxx–xxx

G Model

NEPHRO-610; No. of Pages 6

Revue generale/Mise au point

Place de la transplantectomie apres echec de greffe renale

Kidney nephrectomy after allograft failure

Arnaud Del Bello a,b, Lionel Rostaing a,b,c, Nicolas Congy-Jolivet d, Federico Sallusto e,Xavier Game e, Nassim Kamar a,*,b,c

a Departement de nephrologie et de transplantation d’organe, CHU Rangueil, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, Franceb Universite Paul-Sabatier, 31062 Toulouse, Francec Inserm U1043, IFR–BMT, CHU Purpan, 31024 Toulouse cedex 3, Franced Laboratoire d’immunologie, CHU Rangueil, 31059 Toulouse cedex 9, Francee Service d’urologie et transplantation renale, CHU Rangueil, 31059 Toulouse cedex 9, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 8 mai 2012

Accepte le 20 septembre 2012

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Transplantectomie

Immunosuppression

Anticorps anti-HLA

Perte de greffon

Immunisation

Keywords:

Allograft nephrectomy

Immunosuppression

Anti-HLA antibodies

Kidney allograft loss

Immunization

R E S U M E

Le nombre de patients transplantes renaux retournant en dialyse apres echec de greffe ne cesse

d’augmenter. Ces patients representent une population distincte de celle des dialyses qui n’ont jamais eu

de greffe renale, et sont a haut risque de morbi-mortalite, en particulier cardiovasculaire et infectieuse.

L’attitude concernant la gestion de l’immunosuppression apres l’arret de fonction du greffon renal n’est

pas codifiee. De meme, la question de la transplantectomie reste entiere : certains proposent de ne

reserver ce geste qu’aux patients presentant un syndrome d’intolerance du greffon, alors que d’autres en

proposent une ablation systematique afin de demasquer des anticorps anti-HLA qui seraient adsorbes

par le greffon, et, de fait, non detectables dans le sang. L’evolution dans les techniques de detection des

anticorps anti-HLA amene un flou supplementaire quant a ces questions.

� 2012 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

The number of kidney-transplant patients that return to dialysis therapy after a failed kidney allograft is

increasing sharply. These patients differ from patients treated with chronic dialysis, but who have never

received a transplant; i.e., former transplanted patients display a higher risk of morbidity–mortality,

particularly from cardiovascular and infectious complications. The management of immunosuppression

has not been codified for patients with a failed kidney allograft: immunosuppressive therapy can be

either abruptly stopped or progressively reduced. In addition, nephrectomy of the failed allograft is

debatable. Some advocate this procedure only when there is intolerance, e.g., gross hematuria, local pain,

or unexplained inflammatory syndrome. In contrast, others propose a systematic nephrectomy, mainly

to reveal anti-HLA antibodies within peripheral blood that may have been adsorbed within the failed

allograft, and are not detected, even using sensitive techniques. Prospective studies are warranted to

answer these issues.

� 2012 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

1. Introduction

Malgre de grandes avancees en transplantation renale ces troisdernieres decennies, la survie des greffons renaux au-dela de lapremiere annee de greffe n’a que peu progresse durant cetteperiode. Bien que la principale cause d’arret de fonction du greffonsoit le deces avec greffon fonctionnel, une part toujours croissante

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (N. Kamar).

Pour citer cet article : Del Bello A, et al. Place de la transplantectomie a10.1016/j.nephro.2012.09.009

1769-7255/$ – see front matter � 2012 Association Societe de nephrologie. Publie par

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.09.009

de patients retourne en dialyse suite a la perte de fonction de leurtransplant [1]. Ces patients representent un groupe tout a faitparticulier parmi les dialyses chroniques du fait d’une morbi-mortalite bien superieure, en particulier sur le plan cardiovascu-laire et infectieux. Par ailleurs, des que le retour en dialyse apparaıtinevitable, se pose la question d’une reinscription sur listed’attente en vue d’une nouvelle greffe renale, soulevant parfoisdes problemes chirurgicaux, et immunologiques difficiles.

Une question majeure chez ces patients concerne l’ablation ounon du greffon renal non fonctionnel. Actuellement des donneescontradictoires sur la morbidite du geste, ainsi que sur l’impact

pres echec de greffe renale. Nephrol ther (2013), http://dx.doi.org/

Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.


mailto:[email protected]



http://www.sciencedirect.com/science/journal/17697255


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immunologique, concernant une greffe ulterieure n’ont pas permisde faire emerger de consensus sur les indications et non-indications de ce geste.

2. Les patients retournant en dialyse apres perte de fonction dugreffon renal sont un groupe a haut risque de morbi-mortalite

2.1. Conditions de reprise en dialyse

Plusieurs etudes montrent que malgre un suivi regulier, bonnombre de patients transplantes renaux en insuffisance renale pre-terminale debutent la dialyse dans un contexte d’urgence, loin desobjectifs recommandes par les recommandations internationales(KDOQI). Ainsi, Gill et al. en 2002 [2] retrouvaient chez des patientsrepris en dialyse apres au moins un an de transplantation renaledes taux similaires, par rapport a de nouveaux dialyses nontransplantes, pour ce qui est de taux bas d’hematocrite, d’albu-mine, et de debit de filtration glomerulaire, amenant a une repriseen dialyse urgente alors que les abords vasculaires permanents nesont pas crees, et que l’information et la prise en chargepsychologique n’a pu etre parfaitement faite. Or un tauxd’albumine bas ou un hematocrite bas (inferieur a 30 %) sontassocies a une surmortalite dans cette population [3–5]. Les etudesfrancaises retrouvent des chiffres similaires, avec ainsi une prise encharge en dialyse en urgence dans pres de la moitie des cas, avec untaux d’hemoglobine bas (inferieur a 8 g/dL en moyenne), et unehypoalbuminemie importante [6].

La decision de retour en dialyse est souvent difficile a accepter,tant pour le nephrologue transplanteur, qui peut vivre cettesituation comme un echec vis-a-vis de sa prise en charge, que par lepatient qui se retrouve confronte aux souvenirs de la periodeanterieure de dialyse et a ses consequences (regime, modificationsde l’image du corps par les catheters ou fistules, difficultes desvoyages. . .) ; voire pour certains les decouvrent en cas de greffepreemptive. Resulte de cette situation une prise en charge endialyse souvent tardive [2]. Le choix de la technique de dialyseapres echec de greffe reste debattu. L’analyse de la litterature surcette question, rendue tres delicate par le caractere heteroclite desetudes et des patients inclus dans ces travaux, ne permet pas detrancher sur un eventuel gain en termes de morbi-mortalite enfaveur de l’une ou l’autre des modalites de dialyse [7–9].

2.2. Surmortalite apres echec de greffe renale et retour en dialyse

Une etude du registre americain USRDS retrouve chez lespatients en arret de fonction du greffon renal retournant en dialyse,des taux de survie a un et cinq ans a 78 % et 48 % respectivement[8]. Une autre etude evalue la mortalite a deux ans apres retour endialyse a pres de 25 % [9], alors qu’elle n’est que de 20 % dans lapopulation des patients jamais greffes debutant la dialyse, etqu’elle n’est que de 6 % pour les patients transplantes renaux avecune fonction renale satisfaisante [10]. La surmortalite est memesuperieure dans des etudes plus recentes, avec un risque relatifdeux fois superieur dans l’etude de Fernandez-Fresnedo et al. [10].Cette surmortalite semble etre particulierement marquee chez lespatients diabetiques de type I ou II [9]. Les facteurs de risque dedeces retrouves sont l’age du receveur et la presence d’un diabete,surtout s’il est a l’origine de la nephropathie, la race blanche, lesarteriopathies peripheriques, l’insuffisance cardiaque congestiveet le manque d’utilisation d’erythropoıetine (EPO) avant d’initier ladialyse [9].

Les mortalites d’origine cardiaque et d’origine infectieuse sontles principales causes de mortalite apres retour en dialyse. Danscette population, les facteurs de risque cardiovasculaires classi-ques tel que l’hypertension arterielle, les dyslipidemies et le


diabete sont aggraves du fait des effets indesirables desimmunosuppresseurs. A ceux-ci, s’ajoutent des facteurs de risque« non traditionnels » tels que l’hyperparathyroıdie, l’hyperpho-sphoremie, l’anemie post-greffe, un syndrome inflammatoirechronique, la denutrition, une proteinurie et une fonction renaletres alteree lors de la reprise en dialyse apres echec de greffe[11,12]. La surmortalite d’origine infectieuse est due a l’immuno-depression qui persiste chez ces patients dialyses, anciennementtransplantes, malgre l’arret de l’immunosuppression apres retouren dialyse.

2.3. Syndrome inflammatoire chronique et augmentation des besoins

en erythropoıetine

Les donnees recentes suggerent qu’un syndrome inflammatoirechronique et la resistance a l’EPO sont deux determinants majeursassocies a la morbi-mortalite des patients dialyses [13,14].Toutefois, le mecanisme de resistance a l’EPO est complexe,multifactoriel, et reste mal compris[14].

La population de patients transplantes renaux en arret defonction du greffon necessite des doses d’EPO sensiblement plusimportantes que les patients naıfs de toute transplantation, aniveau de fonction renale comparable. Ainsi, dans l’etuded’Almond et al. [15], ces patients recevaient des doses deux foissuperieures d’EPO par rapport aux dialyses chroniques nonprecedemment transplantes, afin de maintenir un taux d’hemo-globine similaire (respectivement 164,0 � 24,5 UI/kg parsemaine, vs 96,6 � 11,9 UI/kg par semaine : p < 0,05). De plus, lespatients ayant beneficie d’une nephrectomie du greffon voyaientleurs besoins en EPO rejoindre ceux de la population temoin. Lacause de cette augmentation des besoins en EPO n’est pas claire,faisant intervenir la potentielle toxicite a long terme des immu-nosuppresseurs s’ils sont maintenus, ou encore l’inflammationchronique generee par un greffon renal en arret de fonction [13,14].En effet, ces patients presentent un syndrome inflammatoire plusimportant que les patients dialyses chroniques sans transplantationrenale prealable. Au niveau clinique, cette inflammation peut semanifester par une fievre au long cours ou une alteration de l’etatgeneral [16]. Au niveau biologique, les etudes retrouvent des taux deproteine C-reactive (CRP) plus importants [13]. Cet etat inflamma-toire peut etre relie soit a des infections occultes du greffon, soit aurejet chronique, et joue un role majeur dans la surmortalite de cettepopulation [13].

2.4. Benefice d’une nouvelle greffe renale

Apres retour en dialyse, une proportion croissante depatients sera reinscrite sur liste d’attente afin de beneficierd’une nouvelle greffe renale. Ces patients constituent desreceveurs potentiels plus ages, souvent immunises, ayant dejaete exposes aux traitements immunosuppresseurs, et ayantpasse une nouvelle partie de leur vie en insuffisance renalechronique terminale, apres la perte de leur greffon renal. Cespatients representent des potentiels receveurs a haut risque.Cependant, plusieurs etudes montrent le benefice d’unenouvelle transplantation renale sur leur survie. Ainsi, Ojoet al. [17] retrouvent un benefice sur la survie pour toutes lescategories de patients ; cela est particulierement marque chezles diabetiques de type I. Chez les non-diabetiques, apres uneperiode perioperatoire de l’ordre de 90 jours ou la mortalite estaugmentee, a cinq ans post-greffe renale cette derniere estdiminuee de 23 %, en comparaison des taux de survie depatients dialyses en attente de greffe renale. Chez lesdiabetiques de type I, la difference est encore plus prononcee,a plus de 45 %, sans que l’on observe d’augmentation transitoirede la mortalite dans la periode perioperatoire.




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2.5. Difficultes d’acces a une nouvelle greffe renale

En France, pres de 3000 greffes renales ont ete realisees en 2010[18], alors que le nombre de personnes inscrites sur liste d’attentes’eleve a environ 8000 personnes. Ces chiffres refletent l’etat depenurie actuelle. Parmi eux, 658 patients etaient inscrits apresechec de greffe renale anterieure. Ces patients ont, pour un grandnombre, developpe des anticorps anti-HLA et, de fait, ont un risqueimmunologique important, ce qui impose une determinationprecise de l’etat d’immunisation, par la recherche des anticorpsanti-HLA, avant une nouvelle greffe.

3. Gestion de l’arret de l’immunosuppression

Une fois l’arret de fonction renale etabli, et le retour en dialyse,se pose la question de l’arret de l’immunosuppression. L’objectif estde ne pas aboutir au syndrome d’intolerance du greffon, tout enn’exposant pas inutilement le patient aux effets indesirables desimmunosuppresseurs.

Plusieurs etudes ont mis en avant les dangers lies au maintiend’une immunosuppression dans cette population, deja fragilisee.Recemment, une etude retrospective hollandaise multicentrique surune duree de pres de 20 ans a porte sur 197 patients en arret defonction renale [19]. Les ex-patients transplantes renaux retournesen dialyse pour lesquels un traitement immunosuppresseur estmaintenu (principalement par corticotherapie chez 189 patients, ala dose de 7,3 � 13,6 mg/j, dans certains cas associe a de l’azathioprine[51 patients] a la dose de 56 � 35 mg/j), voire a de la ciclosporine cheztrois patients, a la dose de 232 � 168 mg/j, sont compares a des patientspour lesquels l’immunosuppression est stoppee. Il est observe que lespatients poursuivant un traitement immunosuppresseur en dialyse ontun taux plus eleve de complications infectieuses opportunistes, viraleset bacteriennes, soit 1,7 contre 0,51 patient-annee [OR 3,4 ; IC95 % 2,5–4,5 ; p < 0,0001]. Cette difference se traduit en termes de mortalite lieeaux complications infectieuses : ainsi le taux de deces par patient-annee est de 15 en cas de maintien de l’immunosuppression contre septen l’absence de traitement immunosuppresseur [OR = 2,8 ; (CI 95 % :1,1–7,0], p = 0,03]. Par ailleurs, les complications cardiovasculaires sontbien plus importantes [OR 3 ; (CI 95 % : 1,1–8,0), p < 0,02] et la encore, lamortalite cardiovasculaire est superieure [OR 4,9 ; (CI 95 % : 1,8–13,5),p < 0,001]. On note en outre une plus grande importance de diabetepersistant ou de saignements d’origine digestive en cas d’immuno-suppression maintenue. Le taux de rejet aigu et de syndromed’intolerance du greffon est reste similaire dans les deux groupes, dememe que le taux de transplantectomie. Enfin, dans cette etude, le tauxde deces est nettement plus eleve en cas de maintien d’uneimmunosuppression (0,22), contre 0,07 en cas d’arret de l’immuno-suppression [OR = 3,4 ; (CI 95 % 1,8–6,3) ; p < 0,0001].

D’autres publications ont montre la reduction du risqueneoplasique apres arret de l’immunosuppression, en particulierau niveau cutane [20].

Ainsi, ces etudes plaident pour l’arret de l’immunosuppressionapres le retour en dialyse. Cependant, le maintien d’une certainedose d’immunosuppresseurs peut participer au maintien d’unefonction renale residuelle, dont on connaıt l’importance chez lepatient dialyse [21], d’autant plus si l’on envisage la dialyseperitoneale [22].

L’arret brutal de toute immunosuppression pourrait amener aune plus grande immunisation vis-a-vis des antigenes HLA dugreffon ou conduire au syndrome d’intolerance du greffon, enreduisant ainsi potentiellement l’accessibilite a une greffeulterieure. L’arret progressif de l’immunosuppression n’a pas, anotre connaissance, fait l’objet d’etude randomisee. Toutefois, il aete propose de stopper immediatement les antimetabolites, puisde diminuer sur un mois les anticalcineurines et enfin sur quelques


semaines les corticoıdes [23]. En cas de manifestations evocatricesde syndrome d’intolerance du greffon au cours du sevrage, certainsproposent de re-augmenter transitoirement la corticotherapie, afinde limiter les symptomes [23,24].

4. La transplantectomie reste un geste conteste

4.1. Indications actuelles

En cas de defaillance precoce du greffon renal, tel que lors dethrombose vasculaire, la transplantectomie est quasi-systema-tique. Elle se discute en cas de fistule urinaire complexe.

Une transplantectomie a distance d’une greffe renale en echecpeut etre rendue necessaire par des arguments cliniques (fievreinexpliquee, hematurie macroscopique, douleur du greffon) ouparacliniques (syndrome inflammatoire chronique) [23–25]. Ellepeut aussi etre realisee en cas de perte du greffon renal parnephropathie a BK virus [26], en vue d’une nouvelle transplanta-tion. Parallelement a ces indications classiques, de nouvellesindications sont actuellement debattues. Pour certains, la realisa-tion systematique de ce geste permettrait de faire apparaıtre desanticorps anti-HLA specifiques du donneur (DSA), presents chez lepatient, mais non detectables dans le sang (cf. infra). Pour d’autres,aux vues des donnees des registres americains, montrant unallongement de la survie du patient apres ablation du reindefaillant, tous les patients, meme ceux pour lesquels une nouvellegreffe renale n’est pas envisagee, devraient beneficier de cetteintervention [27,28].

4.2. Morbi-mortalite encadrant le geste

Les complications chirurgicales liees au geste de transplantec-tomie sont evaluees a pres de 16 % [27–31]. Cependant, danscertaines etudes, la morbidite peut atteindre jusqu’a 45 % [29]. Cesgrandes differences entre les etudes s’expliquent probablementpar les variations dans la definition utilisee pour les differentescomplications. La morbidite postoperatoire est d’autant plusimportante que la transplantectomie a ete realisee precocement,au moment ou l’immunosuppression est la plus importante. Lamortalite liee a ce geste, notamment celle liee a l’anesthesiegenerale, semble exceptionnelle[29]. Les hematomes de loge sontl’une des complications les plus frequentes [29]. Les abces de logeviennent surtout compliquer un hematome ; ils impliquent undrainage chirurgical. Les sepsis generalises apres transplantecto-mie sont rares, mais potentiellement graves. Souvent un syndromefebrile sans germe retrouve est note, regressif en quelques jours.Les complications generales, telles que les syndromes coronariensprincipalement, sont rares (moins de 1 %).

Le geste chirurgical peut aussi etre complique de rupture duparenchyme renal, responsable d’hemorragies. Bien entendu, ilfaut eviter le recours a l’anticoagulation systemique, avec uneattention toute particuliere aux premieres seances de dialysesuivant la transplantectomie.

Il faut enfin noter que l’apparition de nouvelles techniquesradio-interventionnelles telles que l’embolisation du transplantrenal permettent de diminuer d’avantage encore le taux decomplications dans cette procedure [32].

4.3. Implications pour une nouvelle greffe renale

Les modeles animaux tendent, pour certains, a demontrer uneffet protecteur du premier greffon en arret de fonction, sur unegreffe ulterieure, lorsqu’il est laisse en place : il a ainsi ete retrouveen greffe renale [33] une meilleure survie d’une seconde greffe surun modele de rejet chronique chez le rat (Fischer 344, RT11v1/LewRT1) presentant des incompatibilites dans un systeme mineur





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d’histocompatibilite lorsque le premier greffon est maintenu enplace. Ce benefice est moins evident dans les modeles de rejetchronique en greffe cardiaque, et lorsque les incompatibilitesconcernent le complexe majeur d’histocompatibilite [modele derejet chronique de greffe cardiaque chez le rat Buff/Lew [34] etLew.1W/Lew.1A [35]].

Chez l’homme, les resultats sont contradictoires : certainesetudes vont dans le sens d’une moins bonne survie du secondgreffon apres transplantectomie du premier greffon renal [30–33].D’autres etudes ne retrouvent quant a elles aucune difference encas de transplantectomie prealable [29,34]. De plus, il a eterapporte des retards de reprise de fonction renale plus nombreuxen cas de transplantectomie prealable [31].

Cependant, toutes ces etudes comportent des limites quirendent leurs resultats incertains. Ainsi, la plupart de ces etudessont monocentriques, et/ou retrospectives [36–39]. Pour certaines,l’indication de transplantectomie n’est pas renseignee, ou leseffectifs sont faibles [36,38]. Parfois les groupes compares sontstatistiquement differents, avec un nombre plus grand de donneurvivant apparente pour une seconde greffe dans le groupe nontransplantectomise [40], ou encore le groupe transplantectomisecomporte des patients greffes pour la troisieme ou quatrieme fois[39]. Enfin, l’amelioration des techniques de detection des anti-corps anti-HLA en phase solide utilisees en routine (Elisa puisLuminex SA1) au cours de ces dernieres annees rend necessaire lareevaluation de ces donnees. En effet, il est probable que bonnombre de patients transplantectomises dans ces etudes aient puetre greffes avec un anticorps specifique anti-HLA du donneur,present avant greffe a taux faible, mais non detecte par lestechniques historiques. Il est bien etabli maintenant que la greffeen presence d’un DSA preforme est associee a un risque accru derejet humoral et une moins bonne survie du greffon renal [41].

Enfin, en l’absence d’etudes prospectives et randomises, le delaiideal entre la transplantectomie et une nouvelle greffe n’est pasconnu.

5. La transplantectomie revele-t-elle des anticorps anti-HLA ounon anti-HLA specifiques du donneur ou les fait-elle aucontraire apparaıtre ?

5.1. Apres echec de greffe tardive

De nombreuses etudes ont deja montre une augmentation nettedes taux de Panel Reactive Antibody (PRA) apres transplantectomie,particulierement dans les six mois suivant le geste, particuliere-ment chez les patients faiblement immunises au prealable. Apressix a neuf mois, il semble exister une certaine stabilisation, voireparfois une legere diminution, des taux d’immunisation [42,43].Par ailleurs, l’immunisation semble etre plus importante lorsquel’ablation du greffon intervient precocement (dans les six mois)apres la perte du greffon [43]. Toutefois cette derniere donnee estdifficile a interpreter, car bon nombre d’etudes melangent despatients avec echec precoce et tardifs de greffe renale qui ont unecourse d’immunisation tout a fait differente.

L’analyse des eluats obtenus a partir de reins transplantecto-mises montre la presence d’anticorps anti-HLA, et non anti-HLA(MICA, MICB, anti-endothelium) fixes sur le greffon [44–46]. Defait, l’idee que des anticorps specifiques du greffon soient produitspar le receveur mais rendus indetectables par la presence de leurcible (theorie de l’eponge), amene a envisager de retirer le greffonrenal de maniere systematique, avant une nouvelle transplanta-tion, afin de devoiler d’eventuels anticorps anti-HLA.

Par ailleurs, avec l’apparition des nouvelles techniques dedetection des anticorps anti-HLA (Luminex SA�) beaucoup plussensibles qu’auparavant, se pose la question de savoir si ces DSAsont reellement indetectables avant transplantectomie ou sont


deja presents mais a un titre tres faible ce qui les rend indetectablespar des tests peu sensibles. A ce jour, tres peu d’etudes sontdisponibles pour repondre a cette question. Une premiere etudeen 2009 comparait les serums de 53 patients transplantectomisesentre 2002 et 2005, pour lesquels aucun DSA en techniqueLuminex� n’avait pu etre mis en evidence avant la perte de lafonction du greffon renal [47]. Seulement 16 % de ces patientsavaient un DSA detectable avant transplantectomie, contre presde 81 % apres transplantectomie, lorsqu’ils etaient recherchessystematiquement en Luminex�. Cependant, cette etude ne tientpas compte de la cause de la transplantectomie (cause chirurgi-cale ou immunologique, syndrome d’intolerance du greffon oupatient asymptomatique). Une seconde etude plus recente estvenue confirmer ces donnees [48]. Dans cette etude multi-centrique retrospective portant sur 65 transplantectomies, lenombre de patients presentant des DSA anti-classe I detectablesdans le sang passe de 64 % avant transplantectomie a 87 % apres legeste (p = 0,0033), et de 57 % a 86 % pour les anti-classe II (anti-DRB1) (p = 0,01). L’augmentation de la detection des DSA anti-DR(51/52/53) ainsi qu’anti-DQ n’est pas significative dans cetteetude (respectivement 65 % vs 78 % ; p = 0,22), et 76 % vs 87 %(p = 0,18). Malheureusement, ces etudes ne precisent pas si lespatients ont stoppe ou non leur traitement immunosuppresseurau moment de l’evaluation pre-transplantectomie, ce qui con-stitue un biais majeur, rendant de nouvelles etudes necessairesafin de confirmer ces donnees.

Nous avons realise dans notre centre une etude [49] comparant48 patients ayant beneficie d’une transplantectomie (31 poursyndrome d’intolerance du greffon, 17 de maniere systematique,protocolaire) avant re-transplantation, a 21 patients n’ayant pasete transplantectomises. Les delais entre la transplantation et laperte de greffon et entre la perte de la fonction du greffon et latransplantectomie etaient respectivement 1768 (81–7785) et 150(100–3390) mois. Tous les patients avaient eu un arret del’immunosuppression apres la perte de la fonction du greffon. Lorsde la perte du greffon, 14 % des patients ayant eu unetransplantectomie avaient au moins un DSA detecte par Luminex�

contre 12,5 % dans le groupe sans transplantectomie (p = ns).Apres un suivi median de 680 jours [111–3939] dans le groupe« transplantectomie » et 836 [33–3018] pour le groupe « pas detransplantectomie » (p = ns), 81 % des patients ayant etetransplantectomises presentaient au moins un DSA, contreseulement 52 % des patients avec un greffon toujours en place(p = 0,02). La proportion de patients presentant des anticorps anti-HLA de classe I diriges contre le greffon etait de 77 % dans le groupe« transplantectomie » vs 23,8 % dans le groupe « pas detransplantectomie », p < 0,0001. En revanche, pour les anticorpsanti-HLA de classe II diriges contre le greffon, la difference entreles deux groupes n’a pas atteint le seuil de la significativitestatistique (62,5 % vs 42,8 %, p = 0,07). La cinetique d’apparitiondes DSAs est particulierement interessante puisqu’une grandemajorite des DSAs est detectable dans le sang des le cinquiemejour suivant la transplantectomie. Par ailleurs, l’etude del’intensite de fluorescence moyenne (MFI) des DSAs n’a pasmontre d’augmentation significative apres ablation du greffontout au long du suivi. Ces donnees sont des arguments forts pourpenser que les anticorps anti-HLA specifiques du greffons etaientpresents avant la transplantectomie, mais non detectables carfixes sur leur cible. L’analyse multivariee a montre que les deuxfacteurs independants d’apparition des anticorps anti-HLAetaient le nombre d’incompatibilite HLA de classe I (OR : 2,32[1,32–4,08], p = 0,004) et la realisation d’une transplantectomie(OR : 5,56 [1,56–4,08], p = 0,008). L’incidence de DSA etaitsimilaire apres transplantectomie parmi les patients transplan-tectomises pour syndrome d’intolerance et ceux transplantecto-mises de maniere systematique.




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La detection d’anticorps anti-HLA apres transplantectomieserait, pour certains, non pas le reflet d’une adsorption de cesanticorps sur le greffon, mais la consequence meme de ce geste. Lesetudes experimentales menees chez l’animal suggerent qu’au-delades reponses immunes classiques conduisant au rejet aigu ouchronique, certains mecanismes de regulation s’installent. Parexemple, chez la souris, des cellules regulatrices T (CD25+) peuventetre up-regulees par des stimuli pro-inflammatoires [50]. Latransplantectomie interviendrait alors comme un processusimmunisant, responsable d’une stimulation antigenique, amenanta la production de nouveaux anticorps anti-HLA [42].

Il est donc impossible a ce jour d’affirmer que l’une ou l’autre deces deux theories soient fausses ; on peut tout aussi aisementimaginer que ces deux phenomenes soient intriques aprestransplantectomie.

5.2. Apres echec de greffe precoce

Peu de donnees sont disponibles concernant l’immunisationapres echec precoce de greffe. Une etude realisee dans notre centresur 32 patients ayant necessite une ablation du greffon moins detrois mois apres la greffe, a montre une importante immunisationsuivant le geste [51]. Tous les patients ont eu un arret brutal del’immunosuppression apres transplantectomie. A neuf mois de latransplantation, pres de 57 % des patients avaient developpe desanticorps specifiques diriges contre le greffon, 33 % ont developpedes DSA anti-classe I, et 30 % des DSA anti-classe II. Des anticorpsanti-HLA non DSA sont apparus chez 64 % des patients. Apresanalyse epitopique (HLA MatchmakerTM, www.hlamatchmaker.-net), la plupart (83 %) presentaient des epitopes communs avec ledonneur. Il n’a pas ete mis en evidence de difference concernant letaux d’immunisation entre les patients ayant recu ou non uneinduction (et quel que soit le traitement d’induction), et le delaientre la transplantation et la transplantectomie. Nous avonssouleve plusieurs hypotheses pour expliquer ce phenomene(immunisation via les patchs arteriels laisses en place ou via lespassengers leucocytes ou encore via des cellules B memoiresprealables a la greffe) sans toutefois avoir pu etayer et demontrerl’une des hypotheses.

Ces resultats posent la question du maintien de l’immunosup-pression pour une courte periode apres transplantectomie pourreduire l’apparition des anticorps anti-HLA qui peuvent prolongerla duree d’attente d’un prochain greffon.

Une etude neerlandaise [52] portant sur l’analyse des serums de32 patients (en cytometrie de flux, CDC et Elisa) ayant subi unechec de greffe precoce (moins d’un mois apres la transplantation,mediane de six jours) a trouve des resultats similaires aux notres. Aquatre mois suivant la transplantation, respectivement 50 % et 69 %des patients ont developpe au moins un DSA, et un anticorps anti-HLA non specifique du donneur. Dans cette etude, aucunedifference n’avait ete retrouvee selon la cause de l’echec de greffe(immunologique, vs non immunologique).

Ces resultats eloquents pourraient amener a modifier la gestionde l’immunosuppression en cas d’echec precoce de greffe, et atenter de maintenir une immunosuppression en vue d’unenouvelle transplantation. Dans une etude portant sur des patientsen echec de greffe precoce et tardif, l’equipe de Scornik [53] n’avaitpas mis en evidence d’immunisation parmi les patients ayantbeneficie d’une transplantectomie, lorsqu’une immunosuppres-sion etait maintenue. Des etudes prospectives sont necessairespour valider cette attitude et definir quelle strategie adopter.

6. Conclusion

La perte de fonction d’un greffon renal represente toujours uneperiode difficile pour le patient, emaillee de complications variees


qu’elles soient metaboliques, infectieuses, ou vasculaires. Lagestion de l’immunosuppression dans ce contexte n’est pascodifiee, mais son maintien a terme semble deletere.

C’est dans ce contexte que se pose la question de realiser ungeste chirurgical supplementaire (la transplantectomie), non vitala court terme, mais pouvant influencer les projets futurs de greffe,ainsi que la mortalite a long terme. Les indications formellesrestent a l’heure actuelle le syndrome d’intolerance du greffon(syndrome inflammatoire chronique) et la nephropathie a BK virus(en vue d’une nouvelle transplantation). La realisation de ce gestede maniere systematique, etaye par de nouvelles publications, faitencore debat.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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Documents

Place de la transplantectomie après échec de greffe rénale