Place de l’albumine dans le remplissage vasculaire · • Sepsis sévères, états de choc, ischémie-reperfusion, CEC, maladies ... • Essai comparatif furosemide /Albumine 25%

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Place de l’albumine dans le remplissage vasculaire

Jeudi 11 Juin 2015Dr Philippe GOUIN – Réanimation Chirurgicale – CHU-Hôpitaux de Rouen

A propos de l’albumine…

• Protéine plasmatique la plus abondante • 50 à 75% des protéines plasmatiques

• Petite protéine • 66 kD• 585 AA

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• 585 AA

• Métabolisme : • Synthèse hépatique : 10-15g/j• Relargage plasmatique quasi complet• Diffusion interstitielle : 5%/h• Résorption lymphatique• Catabolisme réticulo-endothélial, hépatique, musculaire, rénal• Demi-vie : 18j

Propriétés de l’albumine

• Pouvoir oncotique • Principal déterminant de la pression oncotique du plasma• Mais aussi de l’interstitium• Maintien d‘un gradient permanent contre-balançant la pression

hydrostatique capillaire

• Propriétés anti-oxydantes et anti-inflammatoires• Propriété constitutionnelle du fait de sa composition même en


• Propriété constitutionnelle du fait de sa composition même en certains AA (groupements thiol)

• Capacité à capter les radicaux libres de l’oxygène et radicaux azotés

• Capacité à lier les métaux oxydants : Fe, Cu, Ni…• Inhibition de la production d’INFγ, de TNFα…

• Transport des médicaments• Principal transporteur des médicaments acides faibles

• Benzodiazépines, antiépileptiques, furosémide, nicardipine, immunosupresseurs….

Mécanismes et Conséquences de l’hypo-albuminémie

• Mécanismes : • Diminution de production : insuffisance hépato-cellulaire• Augmentation des pertes : Sd néphrotiques, brûlés,• Majoration du catabolisme et fuite interstitielle : atteinte de la

perméabilité capillaire, dans tous les SIRS : • Sepsis sévères, états de choc, ischémie-reperfusion, CEC, maladies

inflammatoires…


inflammatoires…

• Conséquences• Diminution de la pression oncotique, responsable d’une fuite

intersitielle de liquide plasmatique• D’autant plus important qu’il co-existe une fuite capillaire d’albumine,

diminuant le gradient plamsa/interstitium• Cliniquement : état oedémateux du Sd néphrotique, cirrhose, SIRS…

• Diminution du pouvoir anti-oxydant• Augmentation de la fraction libre des médicaments liés

• Majoration de l’effet pharmacologique

L’albumine « médicament »

• Différentes concentration disponibles en France• 4% : hypo-oncotique• 5% : iso-oncotique• 20% hyper-oncotique

• Pouvoirs théoriques d’expansion volémique très différents


• Pouvoirs théoriques d’expansion volémique très différents• 4% : 0,8• 5% : 1• 20% : 4… sur le papier ! Mais dans la vraie vie : 2,15 !

Margason et al BJA 2004

• A quel coût ? (CHU de Rouen – 2015)• Vialebex ® 20% (20g/100mL) : 37,78 € TTC• Vialebex ® 4% (20g/500mL) : 42,88 € TTC

Quelle place pour l’albumine en réanimation ?


Médicament

?Remplissage

?

Albumine et cirrhose


Ponction d’ascite

• Dysfonction circulatoire au-delà d’une ponction de 2l d’ascite• Nécessité de réaliser une expansion volémique• Place de l’albumine bien documentée • Impact sur la survie pour une ponction de plus de 5l

Gines et al, Gastroenterology 1996


Recommandations (2007)

Infection spontanée du liquide d’ascite

• Complication infectieuse la plus fréquente chez le cirrhotique• Mortalité élevée• Tournant évolutif

• Facteurs de risque :• Hypo-albuminémie, protides du liquide d’ascite < 10-15 g

• Administration d’albumine essentielle (avec ATB !)• Impact sur la mortalité et la survenue d’un syndrome hépato-rénal


• Impact sur la mortalité et la survenue d’un syndrome hépato-rénalSort et al, NEJM 1999


Syndrome hépatorénal

• Autre complication fréquente au cours de la cirrhose• Grève les autres complications : HD, ILA…Mortalité très élevée

• Physiopathologie • Hypoperfusion rénale liée à l’hypovolémie relative systémique

secondaire à l’HTTP et la vasodilatation splanchnique

• Traitement par albumine et vasoconstricteurs


• Traitement par albumine et vasoconstricteurs• A la posologie de 1g/kg/j• Impact sur la fonction rénale et la survie

Guevara et al, Hepatology 1998 Ortega et al, Hepatology 2002


Un traitement par Terlipressine 1 mg 2 à 4 fois /j associé à laperfusion d’albumine est recommandée en première intention(Grade A)

Et en réanimation ?


Réanimation du brûlé grave

• Place théorique de l’albumine : incontournable !• Hypo-albuminémie par pertes exsudatives cutanées• Catabolisme protéique majeur• SIRS avec libération massive de médiateurs pro-inflammatoires

• Mais… littérature très discordante !• Comme soluté de remplissage ?


• Résultats très discordants : Impact sur le SIRS ? SDRA ? Mortalité ?Cochrane et al, Burns 2007

• Sous population d’une méta-analyse récente : Aucun impactRoberts et al, Cochrane Database Syst Rev 2011

• Pour corriger l’hypoalbuminémie ?• Aucun impact en terme de morbi-mortalité, si support nutritionnel

adéquatGreenhalgh et al, J Trauma 1995

• En définitive : habitude d’équipe !• Nécessité de réaliser des études

Syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)

• Agression pulmonaire caractérisée par une atteinte de la barrière alvéolo-capillaire• Responsable d’une fuite plasmatique interstitielle• Diminuant le gradient oncotique, majorant encore l’oedème

interstitiel

• Chez le patient de réanimation en sepsis sévère, lien établi entre hypo-albuminémie et SDRA


entre hypo-albuminémie et SDRA• Corrélé à une surmortalité

Mangialardi et al, Crit Care Med 2000

• Quelle place pour l’albumine ?• Essai comparatif furosemide /Albumine 25% vs furosemide/

placebo• Amélioration de l’oxygénation et de l’hémodynamique

• Perte de poids et balance hydrique négative plus vite obtenues

• Pas d’impact sur la mortalitéMartin et al, Crit Care Med 2005

Et le remplissage ?


Pourquoi l’albumine ?• Soluté d’expansion volémique idéal !

• Haut pouvoir d’expansion• Longue demie-vie• Effets anti-oxydants et anti-inflammatoires

• Hypo-albuminémie : facteur indépendant de morbi-mortalité en réanimation

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15Mangialardi et al Crit Care Med 2000

Histoire de l’albumine en réanimation

• Toute une littérature depuis des années !


Albumine en réanimation… de l’histoire ancienne

• Littérature abondante et ancienne, mais ne permettant pas de conclure formellement

• peu d’études de grande ampleur• Méthodologie discutable

• Deux grandes méta-analyses :

• 1998, BMJ• 24 études


• 24 études

• 2001• 55 études

• Etude multicentrique randomisée en double aveugle• 16 hôpitaux universitaires australiens et néo-zélandais

• Critère d’inclusion : tout patient de réanimation nécessitant une expansion volémique• Exclusion des patients de chirurgie cardiaque, après une greffe


• Exclusion des patients de chirurgie cardiaque, après une greffe hépatique, ou admis pour brûlure grave

• Protocole d’étude • Albumine 4% vs NaCl 0,9%• De la randomisation au décès ou à la sortie (maximum J 28).

• Critère de jugement principal : mortalité à J 28• Autres critères de jugement :

• Nombre de défaillances d’organe (défini par le SOFA score)• Analyse de sous groupe : polytraumatisé, sepsis, ALI/SDRA

SAFE Study - Résultats

• 6997 patients inclus• Pas de différence significative entre les 2 groupes• Score APACHE II moyen : 19

• 56% des patients sans défaillance d’organe• 64% ventilés• 17% de polytraumatisme, 18% sepsis sévères/choc septique

• Critère de jugement principal : Mortalité à J 28



20,9 %20,9 %20,9 %20,9 % 21,1 %21,1 %21,1 %21,1 %

0

10

20

30

40

50

Albumine NaCl 09%

P = 0,87

SAFE Study – Courbe de survie


SAFE Study – Autres critères de jugement


SAFE Study – Analyse de sous-groupes


SAFE Study – Quelles conclusions ?

• Etude de grande ampleur• Patients de réanimation tout venant

• Méthodologie rigoureuse• Randomisée, double aveugle

• Résultats : stricte équivalence des deux traitements alloués• En terme de morbi-mortalité


• En terme de morbi-mortalité

• Mais à quel coût ?

• L’étude SAFE montrait une quasi significativité en terme de survie dans le sous groupe des patients septiques : • Différence de mortalité : 4,6%• IC95% : 0,87 (0,74-1,02)

• Application de ce « gain » de survie aux 11 137 patients septiques d’une base de données de réanimations parisiennes

Guidet et al, 2007


septiques d’une base de données de réanimations parisiennes• Nombre de survies espérées : 513 !• Surcoût total calculé en cas de remplissage exclusif à l’albumine

: 3 097 200 €• Surcoût par «vie sauvée » : 6 037 €

• Un tel surcoût des soins devrait-il limiter l’administration d’albumine chez les patients septiques de réanimation ?

Albumine, le désenchantement…


• Etude ancillaire de la SAFE study• 460 patients traumatisés crâniens

• 231 albumine 4% et 229 NaCl 0,9%

• Suivi pendant 24 mois après l’inclusion• Evaluation des séquelles par E GOS (8 grades)

• 1 à 4 : évolution défavorable, 5 à 8 : évolution favorable


• 1 à 4 : évolution défavorable, 5 à 8 : évolution favorable

• Résultats : surmortalité dans le groupe albumine• Seulement pour les TC graves (Glasgow initial 3 à 8)

• Etude prospective de cohorte• 115 unités de réanimation dans 30 pays

• Critère d’inclusion : tout patient nécessitant une expansion volémique• Quelle qu’en soit l’étiologie

Schortgen et al, Intensive Care Med 2008


• Quelle qu’en soit l’étiologie

• Classification des colloïdes :• Hyper-oncotiques : Albumine 20%, HEA, Dextrans• Hypo-oncotiques : Albumine 4%, Gélatines

• Critère de jugement principal : survenue d’un événement rénal• Augmentation de la créatinine ≥ 2 fois la valeur de base ou EER

• Autre critère de jugement : • Mortalité à J 28

• Plus d’évènements rénaux dans le groupe albumine 20%

Schortgen et al, Intensive Care Med 2008


20%• Plus d’IRA• Plus d’EER

• Surmortalité dans le groupe albumine 20%

Et l’albumine dans le sepsis ?


• Etude multicentrique randomisée ouverte• 100 unités de réanimation italiennes

• Critère d’inclusion : tout patient de réanimation présentant un sepsis

• Protocole d’étude

Caironi et al, 2014Etude ALBIOS


• Protocole d’étude • Cristalloïdes et Albumine 20% vs cristalloïdes seuls

• 300 mL d’albumine 20% à J1, puis administration pour maintenir l’albuminémie supérieure à 30 g/L

• De la randomisation au décès ou à la sortie (maximum J 28).

• Critère de jugement principal : mortalité à J 28• Autres critères de jugement :

• Mortalité à J 90• Nombre de défaillances d’organe (défini par le SOFA score)

ALBIOS Study - Résultats

• 1818 patients inclus• Pas de différence significative entre les 2 groupes• Score APACHE II moyen : 19

• 56% des patients sans défaillance d’organe• 64% ventilés• 17% de polytraumatisme, 18% sepsis sévères/choc septique




31,8 %31,8 %31,8 %31,8 % 32 %32 %32 %32 %

0

10

20

30

40

50

60

Albumine Contrôle

P = 0,94

ALBIOS Study – Courbe de survie


ALBIOS Study – Autres critères de jugement


Et l’histoire ne s’arrête pas là…


Xu et al, Crit Care 2014

• À toute nouvelle étude nouvelle méta-analyse !• 5534 patients septiques, dont 2180 choc septiques

• Analyse de la mortalité à J 28


P = 0,03

• Et à J 90 :


Existe-t-il une place pourl’albumine dans le remplissage vasculaire ?

Jeudi 11 Juin 2015Dr Philippe GOUIN – Réanimation Chirurgicale – CHU-Hôpitaux de Rouen

En dehors du patient cirrhotique,


AUCUNE !

• Chez le cirrhotique : Soluté de remplissage de choix• Niveau de preuve élevé

• En réanimation : Aucune place !• Ni en cas de choc septique • Ni en cas de choc hémorragique

• Rappelé dans la conférence de consensus de la SFAR 2014 « Recommandations sur la prise en charge du choc hémorragique »


« Recommandations sur la prise en charge du choc hémorragique »

• Ni en cas d’hypoalbuminémie• Effet délétère sur le traumatisme crânien grave• CI absolue• Effets délétères rénaux très probables• Des solutés à 20 ou 25%

• Surcoût notable• À mon sens non justifié en l’absence de bénéfice prouvé dans la

littérature


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