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Place de l’imagerie dans la
prise en charge des cancers
du col utérin
C. Balleyguier
Radiologie
Gustave Roussy, Villejuif
471 000 nouveaux cas / an dans le monde
3400 nouveaux cas / an en France
Prévalence plus élevée en Afrique/Asie qu’en Europe
On espère que l’incidence va régresser avec la diffusion de la vaccination anti HPV
Mais 25-30% des HPV ne sont pas sensibles au vaccin…
Gardasil : protection contre HPV 6,11,16,18
Cervarix : HPV 16, 18
IRM dans le bilan d’extension
Le bilan d’extension est toujours basé sur l’examen clinique loco-régional
Classification FIGO
Cette classification a des limites car ne tient pas compte de l’atteinte ganglionnaire
FIGO reconnait maintenant l’intérêt de l’IRM dans le staging
FIGO, Janv 2009
L’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour le bilan d’extension local des cancers du col utérin
Taille et envahissement uterus
Mitchell DG, JCO 2006
Pronostic Maladie potentiellement
sévère, surtout en cas de cancer localement avancé (survie, fertilité, traitement, complications)
Pronostic : FIGO I: 90% survie
FIGO III: <50% survie
Le bilan initial est essentiel
Importance des recommandations de bonnes pratiques :
Technique
Interprétation
ESUR guidelines
Staging of uterine cervical cancer with MRI: guidelines of the European Society of Urogenital Radiology.
Balleyguier C, et al.
Eur Radiol. 2011, 21(5); 1102-10.
Indications de l’IRM en 2016
Tumeur> stade FIGO I
Evaluation post-thérapeutique
Suspicion de récidive
Suspicion de complications thérapeutiques :
Fistule, hydronéphrose, adhérences, etc…
Classification FIGO 2009 FIGO I : cancer strictement limité au col
IA : diag histologique profond invasion ≤5 mm
et extension en largeur ≤7 mm
IA1 invasion stroma ≤3.0 mm prof et ext lat
≤7.0 mm
IA2 invasion stroma >3.0 mm et ≤5.0 mm et
extension en largeur non ≤7.0 mm
IB : lésion visible visible limitée au col > stade
IA
IB1 ≤4.0 cm
IB2 : > 4.0 cm
FIGO II : extension au-delà de l’utérus, pas
d’atteinte de la paroi ou du tiers inférieur du
vagin
IIA : 2/3 sup du vagin
IIA1 : ≤4.0 cm
IIA2 : > 4 cm
IIB : atteinte des paramètres
FIGO III : extension à la paroi
et/ou tiers inf du vagin et/ou
hydronéphrose ou rein non
fonctionnel
IIIA : tiers inf vagin, sans extension à
la paroi
IIIB : paroi et/ou hydronéphrose ou
rein non fonctionnel
FIGO IV :envahissement extra
pelvien
IVA : envahissement organes
adjacents (vessie, rectum)
IVB : envahissement à distance
IRM et cancer du col :
quel protocole?
Préparation :
Opacification vaginale : optionnelle
Peut aider pour détecter un envahissement du tiers supérieur
du vagin
Vessie semi-remplie
Anti-spasmodiques ? Artefacts de mouvements digestifs :
Jeune : difficile et peu efficace…
Glucagon : injection 1 ampoule de Glucagen ® IV à
l’installation de la patiente
Très efficace
CI : diabète
En IM, efficacité plus longue (30-40 mn), mais plus invasif
Ou Spasfon IV, en cas de contre-indication au Glucagon
Efficacité moindre
Sala, Radiology 2013
Maintien de l’abdomen par sangles
Sans Glucagon
Avec Glucagon
IRM et cancer du col : protocole
Il faut faire une IRM lombo-pelvienne
Coupes centrées sur le pelvis et jusqu’à la veine rénale
gauche
On peut le faire dans une seule programmation
d’examen +++
On prévoit un champ large, sans repositionner
l’antenne
Ax T2 ganglions FOV 40 CM
Bon positionnement de l’antenne au début
Epaisseur de 5 mm/7 mm
IRM et cancer du col:
Quel protocole?
Privilégier les séquences
T2!!
Axiales T2 strictes sur le
pelvis et l’abdomen
Séquence axiale T2
perpendiculaire au col
Coupes fines, étude des
paramètres
Séquence sagittale T2
Protocole : Extension
Les coupes doivent couvrir le pelvis et l’abdomen dans le même examen
De la symphyse jusqu’aux hiles rénaux (veine rénale gauche)
GG les plus fréquemment atteints
Iliaques
Périaortiques sous rénaux
Protocole : Injection? Optionnelle Inutile dans les lésions
volumineuses
Recommandée dans les cas suivants : Petites lésions
Evaluation post thérapeutique
Récidive
Fistule
Envahissement rectal ou vésical
De préférence avec une injection dynamique
Imagerie de Diffusion Séquences optionnelles
Optionnelle mais recommandée
B1000 ou supérieur
Détection :
ADC abaissé dans la lésion maligne par comparaison avec le col normal
Peut aider à définir les contours de la tumeur
Evaluation thérapeutique :
Réponse tumorale = élévation de l’ADC après radio-chimiothérapie en cas de réponse
Faible impact pour l’évaluation ganglionnaire
Cancer du col IB2
ADC : 1
Hétérogénéité tumorale
mieux visible avec ADC
Possibilité de fusion DWI + T2
Adénocarcinome du col après RCT :
Réponse complète, ADC élevé, pas de prise de contraste résiduelle
Adénopathie lombo-aortique envahie
Aspect suspect en T2 et diffusion
Comment rédiger le compte-
rendu IRM?
Informations à préciser :
Taille tumorale (2 dimensions)
Préciser l’extension en hauteur / isthme
Préciser l’envahissement loco-régional sans
forcément établir le stade FIGO (qui est clinique)
Paramètres
Vessie
Rectum
ADP pelviennes et lombo-aortiques
Métastases à distance
Envahissement loco-régional? Définir si la tumeur est limitée au col ou non
FIGO I : limitée au col
lA: Carcinomes micro-invasifs (diagnostic histologique)
lB : Tumeur limitée au col > IA2
IB1 : < 4 cm
IB2 : > 4 cm
Taille tumorale dans dans 2 plans minimum en séquence T2 (sans Fat sat)
On considère la plus grande dimension
Pronostic et traitement modifiés si > 4 cm
IB1
IB2
Adénocarcinome
du col utérin :
franc hypersignal
T2 hétérogène
Préciser l’aspect de la lésion :
ADK/épidermoïde?
Extension loco-régionale? Atteinte vaginale :
IIA : Extension 2/3 supérieur du vagin sans atteinte des paramètres
Orientation clinique
Nvelle FIGO :
IIA1 : < 4 cm
IIA2 : > 4 cm
On peut s’aider de l’opacification vaginale
Apport des séquences sagittales et coronales
Hyperintensité T2 infiltrant l’hyposignal de la paroi vaginale
Extension loco-régionale?
Atteinte des paramètres :
IIB : Envahissement d’au
moins un des paramètres
Perte du liseré hypointense du
stroma cervical
Tumeur bombant dans le
paramètre
Interface irrégulière entre la
lésion et le paramètre
Hricak E, Radiology 2007
IIB (proximal)
Envahissement des paramètres : proximal
Envahissement des paramètres : distal
IIB (distal)
Extension loco-régionale :
Atteinte de la paroi
pelvienne ou tiers inférieur
du vagin
IIIA : Extension 1/3
inférieur du vagin sans
atteinte de la paroi
IIIB : jusqu’à la paroi
pelvienne et/ou
hydronéphrose ou rein
muet
Tiers inférieur du vagin
Atteinte de la paroi pelvienne : hydronéphrose fréquente
Extension loco-régionale
Atteinte de la vessie, du rectum
Injection de PDC recommandée
A préciser en vue d’une chirurgie après l’obtention
d’une bonne réponse
Atteinte à distance?
Ovaires
Os
Poumon
Adénopathies médiastinales
Mieux précisée sur la TEP-TDM
ADK mucineux du col
Métastases péritonéales et
gg
A préciser dans le CR :
Evaluation ganglionnaire Détection des ADP iliaques et
lombo-aortiques
Petit axe > 10 mm
Forme ronde
Contour spiculé
Performances moyennes de l’IRM
Mais IRM > TDM
Se : IRM = 60 % TDM = 43 %
Sp : IRM = TDM = 85-93 %
Bipat S, et al. Gynecol Oncol. 2003
Apport majeur de la TEP-TDM
Envahissement ganglionnaire pelvien
Préciser les rapports
entre les adénopathies
et les vaisseaux
Pelviens
Préciser les variantes
anatomiques
Aide au curage pour le
chirurgien
Veine cave inférieure
double
Synthèse Les éléments essentiels du compte-rendu :
Regrouper les éléments décisionnels importants pour le
traitement et le pronostic
Taille tumorale 2D
Extension extra-cervicale
Vagin : 1/3 sup ou 2/3 inférieurs
Paramètres
Paroi pelvienne
Vessie, rectum
Extension ganglionnaire pelvienne ou lombo-aortique
Extension à distance
Evaluation ganglionnaire : intérêt
de la TEP 18-FDG?
Bilan ganglionnaire :
Meilleure Se de la TEP 18-FDG par comparaison à l’IRM
ou au scanner
Cependant, ses performances sont variables selon la
prévalence des métastases ganglionnaires
Performances de la TEP
selon le stade FIGO Cancer de bon pronostic (<
II)
Taux important de FN, pour les ADP pelviennes
Se PET = 28.6%
Se MRI = 64 %
Chung HH, Am J Obstet Gynecol 2010;203:156
Le curage pelvien reste indiqué en cas de TEP normale
Cancer localement avancé (III-IVA)
TEP :
Se = 86-92 %
FN = 8 %
TEP essentielle pour la détection des ADP LAO, si IRM normale
Curage LAO recommandé en cas de TEP négative (FN)
Sokbom Kang, J Nucl Med 2010; 51:360–367
Patiente de 15 ans
Cancer du col IIB
TEP Positive GG pelvien G
IRM négative
Futur : TEP-IRM?
TEP-IRM
TEP-IRM
TEP-TDM
TEP-TDM
Imagerie post-thérapeutique
des cancers du col utérin
Quel traitement,
pour quel cancer du col?
En fonction du stade FIGO, on distingue :
Stades ≤ I B2 : chirurgie
Cas général : hystérectomie, curages
Cas particulier : trachélectomie
Cancer limité au col utérin
< 2 cm
Pas d’embols vasculaires
Femme jeune, en âge de procréer, et désir de grossesse
Stades > I B2 : radio-chimiothérapie
Cas général : RT-chimio concomitante + curiethérapie
Cas particulier : Chirurgie du reliquat (discutée)
Pourquoi un suivi par
imagerie? Deux questions :
1- Existe-t-il un reliquat tumoral?
Stades > I B2
Hystérectomie ou non?
Pour : la résection de reliquats tumoraux (cervicaux et
ganglionnaires) après irradiation pourrait augmenter la survie
Contre : le risque de complications urinaires après chirurgie est
de 20-30 %
Pourquoi un suivi par
imagerie? 2- Y a t’il une récidive :
Après chirurgie conservatrice, le risque de récidive est
d’environ 3-4 %/an (30-35 % des patientes récidivent).
Récidive centrale pelvectomie antérieure, postérieure ou
totale
Récidive latérale pas de chirurgie possible
Après trachélectomie le risque de récidive augmente du
fait de l’absence de radiothérapie.
1- Existe-t-il un reliquat
tumoral? Quelle imagerie?
IRM
Réalisée 6-12 semaines après la fin de la curiethérapie
Protocole :
Coupes sur le pelvis et l’abdomen
Gel vaginal en cas d’atteinte vaginale
T2 : Axiales, Sagittales Coronales obliques
perpendiculaires à l’axe du col
T1 : dynamiques EG 3D : Sagittales
Aspects post-thérapeutiques
normaux Après radio-chimiothérapie :
Adhérences fréquentes
Interprétation difficile
Importance de se référer à des examens antérieurs
Critères de bonne réponse :
Disparition de la lésion
Restitution de l’hyposignal normal du col et de l’anatomie
zonale
Atrophie utérine
Pas de prise de contraste ou rehaussement retardé du col
Hricak, Radiology 1993
Aspects post-thérapeutiques normaux
Adhérences au contact des paramètres
Hypointenses en T2
Col raccourci
Hyposignal franc T2
Pas de prise de contraste ou prise de contraste retardée
DWI et post thérapeutique DWI : réduction du taux de FP de
reliquats après radio-chimiothérapie :
49 patientes
Cancer du col IB1-IV
IRM avec DWI b1000 et calcul ADC
Séquence T2 :
RD suspectée 25 % cas (12/49)
8 FP en T2 / IV
Sur 8FP, ADC élevé = 1.98 x 10-3
mm2/s
3 % FN (1/37) (CR IRM, reliquat
histologique)
ADC = 1.7 × 10− 3mm2/s
Intérêt d’ajouter
systématiquement une
séquence de DWI après
traitement et comparer
T2, IV et DWI.
A levy, et al, Gynecol
Oncol. 2011
Oct;123(1):110-5.
Evaluation : réponse complète
Pré-traitement Post-traitement
Pré-traitement Post-traitement
Evaluation : réponse complète
Evaluation post-thérapeutique Critères de suspicion de reliquat tumoral :
Masse en hypersignal T2
Pas de restitution de l’hyposignal du col
Prise de contraste hétérogène sur les temps précoces
Homogénéisation sur les temps tardifs
47 ans
Tumeur IIB
Pré-traitement Post-traitement
IRM positive, reliquat histologique de 15 mm
60 ans. Reliquat post
radioCT, curiethérapie
Cancer col IB2
Evaluation post RCC
ADC bas
Reliquat tumoral
2- Recherche de récidive IRM en cas de point d’appel
clinique
Douleurs
Hydronéphrose
TV suspect
IRM systématique après
trachélectomie
Importance des examens
antérieurs
Diagnostic parfois difficile :
fibrose versus récidive
Performances de l’IRM :
Se = 60-78 %
Lai CH, et al Cancer.
2004:1;100(3):544-52
Récidive Signes à rechercher :
Masse hyperintense en T2
Signal identique à la tumeur initiale
Prise de contraste hétérogène
Dilatation urétérale
Adénopathies
Fistules
Importance de localiser la récidive :
Centro-pelvienne : pelvectomie possible
Latéro-pelvienne : pelvectomie impossible
Récidive latéro-pelvienne
Récidive vésicale
Récidive centro-pelvienne
Récidive locale 2 ans après TT :
Hypersignal T2w
Hypersignal DWI
ADC abaissé
Rôle de la TEP Excellente performance de la TEP
Se = 85-90 %
Sp = 76 – 86 %
Ryu SY et al : J. Nucl Med 2003
Pas systématique dans les recommandations
Indication : suspicion clinique de récidive ET IRM
négative
Ou avant pelvectomie
Reliquat de 3
cm post curieT
TEP : poursuite
évolutive et
apparition de 2
lésions
secondaires
pulmonaires
Synthèse L’IRM est essentielle dans le bilan initial et le suivi post
thérapeutique d’un cancer du col utérin :
Recherche de reliquat : hystérectomie/pas de chirurgie
Recherche de récidive
L’IRM après traitement est difficile en raison de risques de
faux positifs et faux négatifs
Importance des examens antérieurs
Rôle potentiel :
IRM de diffusion : nouveau critère de réponse
TEP-TDM : recherche de récidive si IRM normale