3
Medicijnfabrikanten zitten er flink mee in hun maag: steeds vaker blijken neppillen net zo goed te werken als echte medicijnen. Het beruchte placebo-effect neemt in kracht toe. Tijd voor een nieuwe manier van medicijnonderzoek? Door Mensje Melchior Placebo’s op drift N EPPILLEN van zetmeel of injecties met niets meer dan een zout- oplossing erin doen de vreemdste dingen: ze verminderen pijn, maken depressieve mensen weer blij en zorgen er zelfs voor dat parkinsonpatiën- ten ineens veel minder last hebben van trillen. Lang was het placebo-effect het zwarte schaap van de geneeskunde. Een lastig bijverschijnsel dat bij geneesmiddelenon- derzoek alleen maar storende ruis veroor- zaakte. Maar de laatste jaren verandert dat beeld. Wetenschappers ontdekken wat de neurale grondslagen van het placebo-ef- fect zijn en pleiten ervoor dat artsen de ontdekkingen op placebogebied in hun voordeel gebruiken. Bovendien lijkt het placebo-effect in kracht toe te nemen, en móet het dus wel serieuzer worden geno- men. En dat leidt de laatste jaren tot een stroom van verrassende inzichten in de manier waarop het zieke lichaam ook zonder ‘echte’ medicamenten er weer bovenop komt. ‘Het zijn niet de suikerpillen, het spuitje of de nepoperatie zelf die het placebo-ef- fect veroorzaken’ , vertelt Jozien Bensing. Zij is hoogleraar gezondheidspsychologie en won in 2006 de Spinozaprijs. Dat geld gebruikt ze om bij het onder- zoeksinstituut NIVEL na te gaan hoe artsen en verpleegkundigen het placebo-effect kunnen inzetten om de genezing te bevorderen. ‘Het placebo-ef- fect zit ’m in conditionering, verwachtin- gen en context’ , aldus Bensing. ‘Als je iets plezierigs hebt meegemaakt, zet dat zich vast in je brein. De volgende keer kan je lichaam op dezelfde manier reageren. Denk bijvoorbeeld aan een kind met koorts, bij wie een aardige dokter een koele hand op het hoofd legde, terwijl de koorts net aan het zakken was. Als dat kind jaren later weer zo’n vriendelijke dokter ziet, reageert het lichaam wellicht op dezelfde manier.’ Het andere mechanisme is die van positieve verwachtingen: als je verwacht dat er iets gaat gebeuren (bijvoorbeeld dat de pijn minder wordt, of dat je verkoud- heid verdwijnt), brengt dat je lichaam in ? paraatheid; het bereidt zich voor op wat komen gaat. Daardoor komen er bijvoor- beeld endorfinen vrij, die de pijn ook daad- werkelijk laten afnemen. Bensing: ‘Bij die verwachtingen speelt ook de context van het ziekenhuis, of de spreekkamer mee. De vertrouwenswekkende arts in de witte doktersjas, die laat merken dat hij zijn best gaat doen om je beter te maken. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat het mechanisme van verwach- tingen vooral goed werkt wanneer een arts of verpleegkundige op een warme, empa- thische manier met de patiënten commu- niceert.’ De lijst van aandoeningen waarvan wetenschappers weten dat het placebo-ef- fect groot is, groeit alleen maar: van astma en het prikkelbare-darmsyndroom tot angst en depressies. Het placebo-effect treedt vooral op bij aandoeningen waarbij stress de symptomen kan verergeren. Bensing: ‘Het placebo-effect grijpt in op symptomen: het zal geen tumoren doen verdwijnen, of een gebroken been helen. Wel zorgt het er voor dat mensen minder pijn hebben, of minder last van de bijver- schijnselen van een chemokuur.’ Zo blijken placebo’s een enorm effect te hebben op mensen met depressies. Een paar jaar geleden bleek uit een analyse van 35 onderzoeken naar vier soorten antide- ‘Het placebo-effect zal geen tumoren doen verdwijnen of een gebroken been helen’ SHUTTERSTOCK november 2011 | nwtmagazine | 21

Placebo's op drift

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Medicijnfabrikanten zitten er flink mee in hun maag: steeds vaker blijken neppillen net zo goed te werken als echte medicijnen. Het beruchte placebo-effect neemt in kracht toe. Tijd voor een nieuwe manier van medicijnonderzoek?

Citation preview

Page 1: Placebo's op drift

Medicijnfabrikanten zitten er flink mee in hun maag: steeds vaker blijken neppillen net zo goed te werken als echte medicijnen. Het beruchte placebo-effect neemt in kracht toe. Tijd voor een nieuwe manier van medicijnonderzoek? Door Mensje Melchior

Placebo’s op drift

Neppillen van zetmeel of injecties met niets meer dan een zout-oplossing erin doen de

vreemdste dingen: ze verminderen pijn, maken depressieve mensen weer blij en zorgen er zelfs voor dat parkinsonpatiën-ten ineens veel minder last hebben van trillen.

lang was het placebo-effect het zwarte schaap van de geneeskunde. een lastig bijverschijnsel dat bij geneesmiddelenon-derzoek alleen maar storende ruis veroor-zaakte.

Maar de laatste jaren verandert dat beeld. Wetenschappers ontdekken wat de neurale grondslagen van het placebo-ef-fect zijn en pleiten ervoor dat artsen de ontdekkingen op placebogebied in hun voordeel gebruiken. Bovendien lijkt het placebo-effect in kracht toe te nemen, en móet het dus wel serieuzer worden geno-men. en dat leidt de laatste jaren tot een stroom van verrassende inzichten in de manier waarop het zieke lichaam ook zonder ‘echte’ medicamenten er weer bovenop komt.

‘Het zijn niet de suikerpillen, het spuitje of de nepoperatie zelf die het placebo-ef-fect veroorzaken’, vertelt Jozien Bensing. Zij is hoogleraar gezondheidspsychologie en

won in 2006 de Spinozaprijs. Dat geld gebruikt ze om bij het onder-zoeksinstituut niVel na te gaan

hoe artsen en verpleegkundigen het placebo-effect kunnen inzetten om de genezing te bevorderen. ‘Het placebo-ef-fect zit ’m in conditionering, verwachtin-gen en context’, aldus Bensing. ‘Als je iets plezierigs hebt meegemaakt, zet dat zich vast in je brein. De volgende keer kan je

lichaam op dezelfde manier reageren. Denk bijvoorbeeld aan een kind met koorts, bij wie een aardige dokter een koele hand op het hoofd legde, terwijl de koorts net aan het zakken was. Als dat kind jaren later weer zo’n vriendelijke dokter ziet, reageert het lichaam wellicht op dezelfde manier.’

Het andere mechanisme is die van positieve verwachtingen: als je verwacht dat er iets gaat gebeuren (bijvoorbeeld dat de pijn minder wordt, of dat je verkoud-heid verdwijnt), brengt dat je lichaam in

? paraatheid; het bereidt zich voor op wat komen gaat. Daardoor komen er bijvoor-beeld endorfinen vrij, die de pijn ook daad-werkelijk laten afnemen. Bensing: ‘Bij die verwachtingen speelt ook de context van het ziekenhuis, of de spreekkamer mee. De vertrouwenswekkende arts in de witte doktersjas, die laat merken dat hij zijn best gaat doen om je beter te maken. Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat het mechanisme van verwach-tingen vooral goed werkt wanneer een arts of verpleegkundige op een warme, empa-thische manier met de patiënten commu-niceert.’

De lijst van aandoeningen waarvan wetenschappers weten dat het placebo-ef-fect groot is, groeit alleen maar: van astma en het prikkelbare-darmsyndroom tot angst en depressies. Het placebo-effect treedt vooral op bij aandoeningen waarbij stress de symptomen kan verergeren. Bensing: ‘Het placebo-effect grijpt in op symptomen: het zal geen tumoren doen verdwijnen, of een gebroken been helen. Wel zorgt het er voor dat mensen minder pijn hebben, of minder last van de bijver-schijnselen van een chemokuur.’

Zo blijken placebo’s een enorm effect te hebben op mensen met depressies. een paar jaar geleden bleek uit een analyse van 35 onderzoeken naar vier soorten antide-

‘Het placebo-effect zal geen tumoren doen verdwijnen of een gebroken been helen’

ShutterStock november 2011 | nwtmagazine | 21

Page 2: Placebo's op drift

pressiva dat maar liefst 50 procent van de verbetering bij patiënten niet veel meer was dan het placebo-effect. Ze voelden zich dus niet beter door de ‘happypills’, maar vooral door de kracht die de sugges-tie van die pillen op hen had (PLoS Medici-ne, maart 2008).

een andere aandoening waarbij place-bo’s bijzondere effecten sorteren, is de ziekte van parkinson. neem het onderzoek met een apparaatje voor zogeheten deep brain stimulation, dat ervoor zorgt dat deze patiënten minder last hebben van hun klachten. Fabrizio Benedetti, een gere-nommeerd placebo-onderzoeker aan de universiteit van Turijn, deed bij parkinson-patiënten net alsof hij de deep brain stimulation aanzette. Ondanks zijn twintig-jaar lange onderzoekservaring naar het placebo-effect verbaasden de resultaten hem. ‘De patiënten die op die manier voor de gek werden gehouden, knapten net zoveel op als de patiënten bij wie het apparaatje ook echt was aangezet’, aldus Benedetti. ‘Dit was veruit het meest verrassende placebo-effect dat ik ooit in mijn onderzoek heb gezien’

Meeropbrengstnog verrassender is dat het placebo-effect de laatste jaren in kracht lijkt toe te nemen – iets dat fabrikanten van nieuwe medicij-nen in de problemen kan brengen.

Van 2001 tot 2006 steeg het aantal medicijnen dat de tweede fase van het klinische onderzoek niet doorkwam, met maar liefst 20 procent. Bij fase-2-onderzoe-ken worden de medicijnen voor het eerst getest op mensen met de desbetreffende

Bovendien zijn de patiënten die aan, bijvoorbeeld, onderzoek naar medicijnen voor schizofrenie of parkinson meedoen, steeds vaker al behandeld met medicijnen die redelijk goed werkten. Door de conditi-onering reageert hun lichaam ook positief wanneer ze een placebo krijgen.

Maar er is nog meer aan de hand; de kracht van het placebo-effect groeit ook door de manier waarop onderzoeken worden opgezet. Voor medicijnonderzoek laten artsen – of de instelling waar ze voor werken – zich meestal betalen door de farmaceutische industrie. Die geldstroom is zo belangrijk dat het tegenwoordig haast ondenkbaar is om medicijnonderzoek te verrichten zónder farmasubsidie. Onbe-wust zullen deze artsen daardoor mis-schien de neiging hebben te zeggen dat de medicijnen werken, waardoor de patiën-ten die aan het onderzoek meedoen weer die positieve verwachtingen hebben.

een andere factor die mogelijk mee-speelt, is dat medicijnonderzoekers vaak geld krijgen voor elke patiënt die ze ‘rekru-teren’. Vaak is het moeilijk om aan patiën-ten voor die trials te komen. Het vermoe-

aandoening, en dat is ook het eerste moment dat er een placebo wordt gebruikt om de werking goed vast te kunnen stellen.

Bij fase-3-onderzoeken, waarbij medicij-nen nog uitgebreider worden getest dan in fase 2, steeg het aantal falende medicijnen met 11 procent. Van alle medicijnen die de laatste onderzoeken niet overleven, faalt de helft omdat ze niet beter werken dan suikerpilletjes of nepinjecties. Dit gebeur-de bij medicijnen tegen parkinson, de ziekte van Crohn en schizofrenie.

Ook antidepressiva staan onder druk van het placebo-effect, bleek in 2009, toen Duitse onderzoekers een opvallende overzichtsstudie publiceerden (Journal of Affective Disorders, november 2009). Zij zetten 96 antidepressiva-onderzoeken van 1980 tot 2005 op een rij, en ontdekten dat patiënten de laatste jaren veel ontvankelij-ker waren voor de macht van de placebo. ‘Het placebo-effect was in 2005 twee keer zo sterk als in 1980’, zo concludeerden zij.

De grote vraag is hoe het placebo-effect sterker kan worden, terwijl placebo’s in feite hetzelfde zijn als vroeger: nog steeds zonder een spoor van werkzame stof.Volgens Bensing valt dat mogelijk deels te verklaren doordat patienten meer vertrou-wen hebben gekregen in de effectiviteit van geneesmiddelen dan in de jaren zestig en zeventig toen er veel maatschappelijke scepsis was over ‘al die chemische troep’. ‘Dat is ook terecht,’ aldus Bensing, ‘want geneesmidelen zijn veel beter geworden. Maar juist dat brede vertrouwen in de werking van geneesmiddelen zorgt ervoor dat ook geneesmiddelen zonder effectieve werking meeliften op dat succes. positieve

den is dat onderzoekers bijvoorbeeld steeds vaker antidepressiva testen op patiënten die niet zo heel erg depressief zijn. en juist patiënten die in lichte mate last hebben van een aandoening, zijn ontvankelijk voor het placebo-effect.

Het toenemen van het placebo-effect heeft grote gevolgen voor welke beslissin-

gen farmabedrijven zullen nemen bij het ontwikkelen van medicijnen. Om een geheel nieuw medicijn te maken is name-lijk een wetenschappelijk doorbraak nodig. Het is daarom makkelijker om al bestaan-de medicijnen door te ontwikkelen, door bijvoorbeeld de effectiviteit te vergroten.

Op een gegeven moment treedt echter de zogeheten wet van de verminderde

verwachtingen over het behandelresultaat vormen immers een belangrijk mechanis-me achter het placebo-effect.’

Benedetti onderschrijft Bensings ver-moeden: ‘Mensen hebben de laatste decennia meer vertrouwen gekregen in de werkzaamheid van medicijnen. Ze ver-wachten dus vaker dat ze zullen werken, en door die positieve verwachting reageert het lichaam op een bepaalde manier.’

meeropbrengst in werking. Bensing: ‘Dan heb je steeds minder extra gezondheids-winst ten opzichte van het oude middel. Omdat in trials altijd getest wordt op het extra effect ten opzichte van het oude middel, wordt die afstand steeds kleiner, tot het niet meer op kan tegen het alom aanwezige placebo effect.’ een sterker wordend placebo-effect kan daarom betekenen dat alleen een compleet nieuw medicijn weer rendabel is. Bensing: ‘Maar dat is een proces van vallen en opstaan; en daar hebben farmabedrijven een hekel aan.’

VoorkennisMedicijnonderzoek zonder bijdrage (financieel of materieel) van de medische industrie is haast ondenkbaar, omdat universiteiten en andere onderzoeksinstel-lingen de kosten hiervoor niet zelf kunnen of willen dragen. Bensing: ‘ik kan mijn onderzoek alleen maar betalen dankzij de Spinozapremie die ik heb ontvangen.’

Het placebo-effect verder leren kennen en vooral beter benutten, lijkt dan ook de beste strategie om ervoor te zorgen dat medicijnenonderzoek ook in de toekomst gegarandeerd blijft. Volgens Benedetti is het tijd voor een andere manier van medicijnen onderzoeken, willen we placebo en ‘echte’ medicijnen goed van elkaar kunnen scheiden. ‘Gebruik het zogeheten open-hidden-systeem’, stelt Benedetti voor. ‘Daarbij geef je medicijnen en placebo’s aan een deel van de groep op de normale manier; namelijk zichtbaar. een deel van de groep krijgt ze via een infuus, gecontroleerd door een computer zonder dat ze weten wanneer. De medicij-nen die vooral goed werken als de proef-personen weten dat ze ze krijgen, zijn eigenlijk niet meer dan placebo’s.’

Benedetti bestudeerde al eerder onder-zoek naar ‘voorkennis’ onder postoperatie-ve patiënten die een middel tegen pijn zouden krijgen (Pain, juli 2001). Zij kregen op verzoek een pijnstiller, en daarnaast een placebo-injectie. een groep kreeg niets te horen, de tweede groep werd verteld dat ze een sterke pijnstiller of een placebo kregen. een derde groep kreeg te horen dat de nepinjectie een sterke pijnstiller was. Wat bleek na een paar dagen? De groep die eerlijk te horen had gekregen dat ze of een pijnstiller of een placebo zou krijgen, vroeg

Deels valt het groeiende placebo-effect te verklaren door de ‘verbeterde’ placebo’s. Zo werken pillen met een gele kleur beter als antidepressivum, en rode pillen geven een opwekkend effect. Groene pilletjes werken het beste tegen angst. en slaappillen werken wereldwijd het beste als ze

lekker rustgevend blauw zijn. Behalve in Italië: daar associë-ren vooral mannen blauw met de kleur en de naam van het nationale voetbalteam; de Azzuri, of de blauwen. en iedereen weet dat voetbal kijken nou niet bepaald

een slaapverwekkende bezig-heid is. (o.a. BMJ, mei 1970: Study on the effects of tablet colour in the treatment of anxiety

status). Mensen vier keer per dag

een

placebo laten slikken, is veel effectiever dan twee keer per dag. Merkloze placebo’s zijn minder krachtig dan placebo’s met een naamstempeltje op de pil, of verpakt in verpakking van een bekend farmaceutisch merk. en duurdere nepmidde-len werken ook beter dan goedkope.

Soorten en maten

de kleur en de naam van het nationale voetbalteam; de Azzuri, of de blauwen. en iedereen weet dat voetbal kijken

colour in the treatment of anxiety status).

Mensen vier keer per dag

een

Placebo-onderzoeker Fabrizio Benedetti denkt dat mensen de laat-ste decennia meer vertrouwen hebben gekregen in de werkzaamheid van medicijnen. Ze verwachten vaker dat ze zullen werken, wat het placebo-effect in de hand werkt. FABrIZIo BeNeDettI

terry roNDBerG

De drijvende kracht achter het sterke placebo-effect ligt bij de patiënten

22 | nwtmagazine | november 2011 november 2011 | nwtmagazine | 23

Page 3: Placebo's op drift

om minder pijnstillers dan de groep die niets te horen kreeg, en wel 20,8 procent minder. Bij de groep die een leugentje te horen kreeg, was dat effect nog sterker: zij vroegen 33,8 procent minder om het echte pijnstillende middel.

Moeten artsen het dan maar op een liegen zetten om van het placebo-effect te profiteren? liegen is zeker niet altijd nodig om een placebo-effect te krijgen. Bij een onderzoek met tachtig mensen met het prikkelbaredarmsyndroom (iBS) bleven deelnemers de medicijnen gebruiken die ze altijd al kregen. De ene helft kreeg geen aanvullende behandeling, de andere helft nam twee keer per dag een neppilletje. De artsen vertelden van tevoren dat het om een onderzoek naar placebo’s ging (PLoS ONE, december 2010). Bij de pillen werd eerlijk verteld dat placebopillen worden gemaakt van een niet werkzame substan-tie. Ook kregen de deelnemers te horen dat uit onderzoek blijkt dat door het zelfhelen-de vermogen van het lichaam deze place-bopillen een significante verbetering van de symptomen konden geven. Bij de placeboslikkers namen klachten sterker af dan bij de groep die geen neppilletje kreeg. ‘We kunnen de patiënt de waarheid vertellen’, zegt Benedetti. ‘Bijvoorbeeld door te zeggen: ‘ik voer een procedure uit waarbij de pijn afneemt, doordat er endor-finen vrijkomen in het brein. Het werkt door een psychologisch mechanisme.’ ik vind dat het ethisch verantwoord is een placebo voor te schrijven met zo’n state-ment erbij.’

Volgens Jozien Bensing zouden artsen het placebo-effect zoveel mogelijk moeten gebruiken in de dagelijkse praktijk, maar dan vooral door aandacht te geven, empa-thisch en positief te zijn. ‘De verpleegkun-digen en artsen aan het bed zijn het belangrijkste placebomiddel. Zij scheppen de verwachting dat het beter gaat, en zorgen voor een context waarin mensen het gevoel hebben dat ze beter worden.’ n

Fabrizio Benedetti en vele anderen hebben de laatste jaren aangetoond dat het placebo-effect veel meer is dan zomaar iets ‘psychisch’. er gebeurt namelijk van alles in onze hersenen wanneer we onderhevig zijn aan conditionering en verwach-tingen. Placebo’s activeren bioche-mische processen in de hersenen waarbij opiaten (endorfinen) vrijkomen, en andere neurotrans-mitters zoals serotonine en dopami-ne. In 2009 kwam naar buiten dat de neurale grondslagen voor het placebo-effect diep in het brein liggen (Neuron, augustus 2009). Met fMrI toonden wetenschappers aan dat bij placebowerking behalve de prefontale cortex ook de dieper gelegen delen van de hersenen – de

amygdala, de hypothalamus en delen van de hersenstam - zijn betrokken. ook het ruggenmerg speelt een rol bij placebowerking. Proefpersonen kregen een placebo, en voelden minder pijn na een pijnprikkel. De activiteit in de dorsale hoorn van het ruggenmerg, die pijnprikkels naar de hersenen voert, was meetbaar minder. (Science, 16 oktober 2009). Sinds de neurale grondslagen steeds duidelij-ker worden, wordt het placebo-ef-fect ook serieuzer genomen. Bene-detti: ‘het kan nu niet meer zo makkelijk worden afgedaan als iets dat alleen maar is ingebeeld. We weten nu dat de hersenen en het lichaam op allerlei manieren op neppillen en –injecties reageren.’

Placebo’s en het brein

uNIverSIty oF MIchIGAN

november 2011 | nwtmagazine | 25