PLAIE BILIAIRE Prévention

Société de Chirurgiede Lyon

PLAIE BILIAIRE Prévention

Pr Laurence CHICHECHU Bordeaux

Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014

Les faits

• 2012 : 112332 cholécystectomies en France dont 95% par coelioscopie

• Le taux de plaies biliaires lors de CL reste plus élevé qu’en laparotomie ( taux : 0,3 à 0,8%) et les plaies sont plus complexes

• Les plaies biliaires peuvent être très graves (morbi mortalité, qualité de vie, coût, conséquences médico-légales)


Message

• La plaie biliaire (section, brûlure , clippage, arrachement, dilacération) résulte en général d’une faute technique

• La plaie biliaire n’est donc pas une fatalité ni un dommage latéral acceptable

• Leur prévention est l’objectif principal – Pré requis : connaissance de leur mécanisme

= mauvaise identification des structures anatomiques et/ou geste inapproprié


Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué

• La coelioscopie : une image de la réalité

• Vision différente, tangentielle, 2D, vision magnifiée , vite compromise (caméra, saignement ) utilisation large de la coagulation, de clips


Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué

PLAIE


Pré requis 2 : quand est ce plus

risqué ?• Variations anatomiques– Cystique très court– Tronc hépatocystique– Convergence étagée (glissement du canal

postérieur)

• Conditions locales– Liées au patient : obésité, hépatopathie – Liées à la vésicule : cholécystite , pédiculite

inflammatoire, vésicule scléro atrophique


Les mesures préventives

En 10 règles simples


REGLE 1

• Personne ne doit se considérer à l’abri

Nombre de cholécystectomies

Gigot JF et al , 1997


Mécanisme des accidents

• Cause des accidents de la route

–Mauvaise visibilité – Non respect du code de la route– Inexpérience– Vitesse– Baisse de la vigilance


REGLE 2

Etre conscient de l’importance de l’apprentissage

Formation, programme sur simulateur


REGLE 3

Exiger une bonne visibilité : Sinon ne démarrez pas ou arrêtez vous

Attendez d’avoir une bonne image (caméra)Commencer par bien vous exposer (trocart

supplémentaire, position pt) , traction de la vésicule pour exposer le collet



REGLE 4

Rester concentré , ne pas se laisser distraire


REGLE 5

• Respecter le manuel opératoire

• Rester près de la vésicule et méfier vous du « triangle de tous les dangers » T de CALOT– Commencer par dégager la parie postéro inf

du collet– Rester au plus près du collet– Voire faire une antérograde …


TRIANGLE DE CALOTDanger biliaireDanger artériel

Ne pas rentrer dans ce triangle , rester sur le mur infundibulo-cystique


REGLE 6

• Ne pas sectionner ou coaguler une structure non identifiée

• DEUX CIBLES : – canal cystique +++ – Artère cystique ou ses branches

Un moyen d’identification : la CPO


REGLE 7

• Faire une CPO, la faire bien et savoir l’interpréter


REGLE 7

• OUI , il faut faire une CPO

• Savoir bien la faire: avant de couper quoique ce soit, en se mettant au ras de la vésicule sans chercher à disséquer le trépied biliaire


REGLE 8

• Savoir ne PAS la faire– Difficulté à cathétériser le cystique– Cystique nécrotique– Conditions inflammatoires ++

La CPO peut etre génératrice de plaie biliaire (arrachement du cystique, perforation de la

VB)


REGLE 9

• Savoir convertir en cas de doute, de difficulté majeure ou d’impasse

• Et convertir avec une voie d’abord suffisante pour une bonne exposition

• Ne pas hésiter à demander avis ou aide à un chirurgien plus expérimenté


REGLE 10

• Savoir reculer et ne pas faire de geste complet– Cholécystectomie partielle + drainage• Laisser le collet vésiculaire et drainer• Cholécystectomie en laissant le fond

– Drainage de la vésicule, cholécystostomie


CONCLUSION

Les plaies biliaires restent malheureusement un sujet d’actualité


CONCLUSION

• Le respect des règles de prévention des plaies biliaires– Vous permettra de réduire le risque de plaie

probablement sans l’éliminer– Sera vérifié en cas d’expertise

• Ecoutez donc attentivement les topos suivants !

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