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PLAIES DE LA
MAIN Prise en charge aux urgences
Benoît Coudert
Service des urgences
CH Meulan les Mureaux
Problématique
Orientation ?
Trempage ?
Analgésie ?
Conditions d’examen ?
Indications de sutures ?
Les plaies de la main F. Moutet -1997
« D'une grande banalité leur bénignité apparente cache souvent des
lésions de réparation délicate. La clef d'un diagnostic et d'un
traitement correct est l'examen clinique systématique minutieux
toujours mené de la même manière et suppose une connaissance
anatomique précise de la main pour en tirer tous les fruits.»
ANATOMIE DE SURFACE
Peau dorsale, plus souple et plus élastique
Peau palmaire plus épaisse,
Pulpe des doigts, fonction sensorielle et
mécanique
Pouce = fonction d’opposition
Projection cutané des os et des
articulations
Anatomie de la zone 1
Ongle
Pulpe
Vaisseaux et nerfs
Tendons fléchisseur profond et extenseur
Os et articulation IPD
Anatomie de la zone 3
En face palmaire, la zone III
«dangereusement exposée »
nombreux éléments nobles situés sous
l’aponévrose palmaire
nerfs,
vaisseaux,
gaines et tendons fléchisseurs,
os.
Prise en charge immédiate
Douleur intense (EVA > 6) «priorisation »
Mécanisme ayant entraîné la plaie
Lésions caustiques
Injections sous pression
Ring Finger
Association lésionnelles
Fractures, luxations.
Lésions vasculaires nerveuses, tendineuses
Atteinte articulaire
Prise en charge rapide
Rôle de l’IOA = Fiche de Tri
Avis médical rapide nécessaire à l’accueil
Évaluer d’emblée la nécessité éventuelle d’une prise en charge
spécialisée , recommandations FESUM
Corps étrangers visible
Amputation complète ou incomplète
Mesures d’attente = refroidissement , segment isolé
Pas de garrot pas de bétadine
URGENCES VRAIES : Envoi rapide dans un centre FESUM après
accord téléphonique.
- Amputation
- Ring finger
- Main complexe (délabrement, fracture ou luxation ouverte...)
- Injection sous pression
- Absence de vascularisation
- Morsure, phlegmon
PLAIES AVEC DEFICIT : A adresser à un service d’urgence main ou un
chirurgien de la main après accord pour le délai.
PLAIES SANS DEFICIT
- plaie palmaire : à explorer au bloc opératoire si possible par un chirurgien de
la main.
- plaie dorsale : à explorer sous anesthésie et garrot (pas de garrot de doigt)
En cas de doute toute plaie sans déficit doit être confiée à un chirurgien de la main.
Prise en charge secondaire
Lavage de la zone lésée,
Le plus pratique; Eau+Savon
Action de frottement
Première décontamination
Compresses avec un antiseptique
Pansement « sommaire »
Moyens non médicamenteux
Prise en charge
Calme,
Compétente, professionnelle
Climat de confiance
Qualité relationnelle (gentillesse, politesse, intérêt porté au patient et à sa
pathologie)
Écoute attentive
Explication de la démarche thérapeutique.
Bénéfice analgésique de 50% chez 30 à 40% des patients
Installation du patient
Salle adaptée
Il n’y a pas de « petite plaie»
Patient doit être allongé dans une
position confortable
La zone lésée est «déshabillée »
Et ablation de toutes les bagues.
Le plateau de suture et les fils
Matériel adapté, pince à griffes, porte aiguille, ciseaux
De bonne qualité
Matériel spécifique, écarteurs….
Matériel à usage unique?
Fil à disposition, fil à peau, résorbable rapide et lent
Installation du médecin !!
Table pour les sutures
Il faut pouvoir «tourner» autour de la lésion
Pas d’acrobatie !
Bon éclairage ; Scialytique
Protection du médecin et du patient ; lunettes, masques, sur blouse, charlotte…
Restons classique
L’interrogatoire
Antécédents / tabac (troubles vasculaire)/
troubles du comportement /
Traitements, anticoagulants ,anti-agrégants
Notion d’allergie
Délai : plaie – consultation
Gestes entrepris avant la prise en charge
L’examen clinique
Indispensable avant toute geste d’analgésie
Examen complet
Temps de recoloration
Aspect ; cyanose, blanc.
Recherche de la sensibilité dans
les différents territoires et de tous les doigts (hémi pulpe)
Recherche de la motricité, globale et segment par segment
L’analgésie
Indispensable pour une prise en charge optimale
de la plaie
MEOPA
Anesthésie Locale
Infiltration
Gaine des fléchisseurs
Anesthésie loco régionale
Anesthésie loco-régionale du poignet
Bloc Ulnaire Bloc Médian
Bloc radial
L’exploration aux urgences
Les éléments du mécanisme de la cinétique doivent être pris en compte
Le « fond » de la plaie doit être vu, ainsi que les éléments anatomiques ; un
tendon lésé ne se voit pas !
Problème de l’hémostase ; place d’un garrot ( pas de garrot de doigt)
Visualiser les structures profondes en déroulant les éléments mobiles dans
la totalité de leur course visible
Sutures
Urgences
Plaies pulpo unguéales (dépose de l’ongle, suture du lit
unguéal, point inversé, repose unguéale)
Plaies superficielles
Transfert en milieu chirurgical / Centre spécialisé
Plaie profonde face palmaire
Plaie en regard d’une articulation
Plaie transfixiante
Déficits à l’examen
Doute lors de l’exploration
La prévention du tétanos
Type de blessure
Patient non
immunisé,
vaccination
incomplète
Patient totalement immunisé
Délai depuis le dernier rappel
5 à 10 ans Plus de 10 ans
Mineure, propre Commencer ou
compléter la vaccination Pas d’injection 1 dose de vaccin
Majeure, propre ou tétanigène
Dans un bras, 250 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
1 dose de vaccin
Dans un bras, 250 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
Tétanigène,
débridement retardé ou incomplet
Dans un bras, 500 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
1 dose de vaccin
Dans un bras, 500 Ui de
gammatétanos
Dans l’autre, 1 dose de
vaccin
EVALUATION DU RISQUE TÉTANIGÈNE DE LA PLAIE
RISQUE FAIBLE RISQUE ÉLEVÉ
Vaccination absente Vaccination complète et certaine
TEST indisponible
PositifNégatif
Dans toutes les situations :Informer le patient
IMMUNOGLOBULINES
ANTI-TETANQUES
et VACCINATION
PATIENT IMMUNISÉ
Compléter
Par le médecin traitant
TQS
Vaccination absente
Dossier = Rigueur
Heure du traumatisme, de la prise en charge
Mécanisme
Examen détaillé ; motricité, sensibilité,
Photographies
Analgésie ; produit, quantité, heure.
Exploration ; Garrot
Décision, information / transfert, correspondant
Type de sutures, type de fils
Conseils, explications
Suivi, rendez vous, ablation, consultation spécialisée
CONCLUSION 1
Toute lésion associée à distance ou localement prime sur la prise en charge cutanée à l’exception d’une plaie hémorragique.
La démarche doit être rigoureuse afin d’éviter de méconnaître une lésion profonde
de s’exposer à des complications infectieuses
L’exploration impose de visualiser l’ensemble de la plaie.
CONCLUSION 2
En urgences, la prise en charge d’une plaie consiste en :
une détersion et une décontamination
une exploration
une aide à la cicatrisation
par rapprochement des berges
par une aide au bourgeonnement
Le bloc opératoire permet :
de compléter une détersion ou une exploration
la réparation d’une atteinte profonde concomitante
une couverture de la zone et un rapprochement des berges par un lambeau en cas de perte de substance.
Documents
12éme Conférence de consensus
Prise en charge des plaies aux urgences
Décembre 2005 Clermont Ferrand
Fiche Examen FESUM Septembre 2007