Plan de cuidados al paciente encamadocuidados20.san.gva.es/documents/16605/18131/Plan de cuidados al... · nutricionales. 1. Manejo de la nutrición(1100) Sistema Parcialmente/ Totalmente

Código plan: 04/14UPC

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 1

Plan de cuidados al paciente en situación de: encamado prolongado (> 72h). La movilidad es un componente esencial en la vida del hombre. Gran parte de nuestras funciones vitales (respiración, eliminación…) precisan de esta actividad

para realizarse de forma satisfactoria. Las enfermeras denominamos síndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la inmovilidad. Éstos y la

incapacidad para el autocuidado, constituyen los problemas básicos del paciente encamado.

La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su independencia.

Sctott y Campbell señalan la elevada prevalencia de situaciones de deficiente movilidad en unidades de hospitalización tanto agudas como crónicas.

Jiménez Herrero aporta datos que sugieren diferencias en la incidencia de inmovilidad y las relaciona de forma directa con la calidad asistencial y de los cuidados

que se aplican en los diferentes centros.

La actuación ante estos pacientes debe ser integral. Se individualizará el plan de cuidados estándar, aquí presentado, para determinar en cada caso los problemas o

diagnósticos de enfermería que presente el paciente.

Este plan de cuidados está orientado a mejorar o mantener el estado de salud y a prevenir las complicaciones propias del encamamiento prolongado. La aparición

de estas complicaciones dependerá del grado de inmovilidad, del tiempo que lleve encamado y de la patología de base que presente el paciente así como de su

estado general.



Sistemas corporales y psicosociales Efectos adversos de la inmovilidad

Cardíaco Disminución del rendimiento miocárdico.

Disminución de la frecuencia cardiaca.

Circulatorio Trombosis venosa.

Retorno venoso disminuido

Edema dependiente

Respiratorio Estasis de secreciones.

Respiraciones lentas y superficiales.

Músculo esquelético Atrofia muscular.

Acortamiento de la fibra muscular (contractura)

Disminución de la fuerza y tono muscular.

Osteoporosis.

Degeneración articular.

Endocrino Anorexia.

Hipercalcemia.

Obesidad.

Gastrointestinal Estreñimiento.

Genitourinario Estasis unitaria.

Cálculos urinarios.

Retención urinaria.



Piel Disminución de la circulación capilar.

Neurosensorial Lesión nerviosa (presión y bajo aporte sanguíneo)

Psicológicos Tensión emocional.

Cambio negativo en el concepto de sí mismo.

Temor, indefensión.

Enfado.

Aprendizaje Disminución de la motivación, de la capacidad de

retención, atención y transmisión de un mensaje.

Relación social Cambio en los roles.

Aislamiento social.

Objetivos Generales:

Fomentar actividades para el aumento del nivel de movilidad del paciente.

Prevenir la aparición de complicaciones propias de un déficit de movilidad debido a la situación de encamamiento prolongado.

Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de cuidados para aumentar el nivel de movilidad y prevenir complicaciones.

Criterios de aplicación del plan:

Este plan de cuidados estándar se aplicará a todos aquellos pacientes que presenten el síndrome de inmovilidad y requieran encamamiento prolongado sea cuál

sea la patología de base, cuya puntuación en la escala de capacidad funcional de la OMS sea ≥ 3. Se considera paciente encamado prolongado a partir de las 72

horas continuas con un déficit de movilidad que hace que tenga que estar en la cama.

3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.

4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.



Valoración estandarizada al ingreso según el modelo de D. Orem.

Respiración:

Alterada: retención secreciones, disminución de la ventilación infecciones respiratorias…

Sistema Apoyo educativo.

Sistema Parcialmente compensatorio.

Sistema Totalmente compensatorio.

Alimentación:

Dependiente: déficit de autocuidado en la alimentación, inapetencia, deshidratación.



Eliminación:

Dependiente: estreñimiento, déficit de autocuidado uso del WC, retención urinaria, incontinencia fecal y urinaria, infecciones urinarias…



Descanso:

Alterado: insomnio, ansiedad, depresión, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente.

Sistema Apoyo educativo.



Higiene personal:

Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido.





Movilidad:

Dependiente: limitación del movimiento parcial o total.



Seguridad:

Alterada: hipotensión ortostática, trastorno de la movilidad física, alteraciones del estado mental, confusión aguda, uso de dispositivos de ayuda para la

movilidad, medicación...



Estado de consciencia: confuso, obnubilado, consciente…

Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.

Estatus funcional:

La puntuación será de 3-4.

3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.

4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.

Estado piel y mucosas:

No alterada.

Alterada: eritemas cutáneos, úlceras por presión, deshidratación cutánea…


Sistema Totalmente compensatorio



Riesgo UPP:

Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden:

Riesgo bajo (14-16 puntos)

Riesgo moderado (13-14 puntos).

Riesgo alto (menor de 12 puntos).

Capacidad sensorial:

No alterada.

Alterada: déficit auditivos, visuales, táctiles y sensoriales.


Sistema Totalmente compensatorio

Aspectos psicológicos y sociales:

Ansiedad, depresión, déficit de actividades recreativas…



Diagnósticos de Enfermería identificados en el paciente en situación de : encamado prolongado.

Requisitos de autocuidado universal:

Respiración.

Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c encamamiento prolongado.

Alimentación.

Desequilibrio nutricional por defecto r/c inapetencia debida al encamamiento prolongado.

Eliminación.

Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad.

Retención urinaria r/c vaciado vesical incompleto, posición incómoda…

Incontinencia urinaria r/c disminución tono muscular vesical y del esfínter.

Movilidad.

Intolerancia a la actividad r/c el encamamiento prolongado, debilidad muscular, edad avanzada..

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro progresivo de la enfermedad, edad avanzada, alteraciones preceptúales y sensoriales, dolor,

depresión…

Descanso.

Deterioro del patrón del sueño r/c la inactividad, encamamiento prolongado.

Aislamiento e interacción social.

Déficit de actividades recreativas r/c hospitalización prolongada y encamamiento.

Riesgo de baja autoestima situacional r/c la situación de encamamiento prolongado.

Prevención accidentes

Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos.

Riesgo de infección (urinaria, respiratoria…) r/c la situación de encamamiento y estancia hospitalaria.

Riesgo de lesión r/c alteración en el estado mental, edad superior a 65 años, medicación, hipotensión ortostática…



Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente en situación de: encamado prolongado durante toda su estancia.

Intervenciones propias de la

hospitalización

Actividades COD P.H. ENF/

AE

R/NR

Cuidados de enfermería al

ingreso (7310)

1. Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.

2. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la

unidad.

3. Realizar la valoración de enfermería al ingreso.

4. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos,

resultados e intervenciones.

Al

ingreso

Protección de los derechos del

paciente.(7460)

1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del

paciente.

2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,

eliminación y aseo personal.

3. Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.

En la

estancia

Intermediación cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el

paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o

el plan de tratamiento.

2. Identificar, con el paciente, las prácticas culturales que puedan afectar

negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de

manera informada.

3. Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor,

materiales/medios bilingües por escrito…)

4. Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente)

de manera culturalmente adecuada.

En la

estancia

Informe de turnos (8140) 1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si

procede.

2. Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede.

3. Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos

recientes e importantes necesarios para el personal que asume la

responsabilidad en cuidados.

4. Describir el régimen de tratamiento.

5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban

completarse en las próximas 24 horas.

6. Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los

signos y síntomas presentes durante el turno.

En la

estancia



7. Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.

8. Resumir los progresos en las metas fijadas.

Planificación del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del paciente para el alta

2. Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás

miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de

los cuidados.

3. Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades

necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner

en práctica después del alta.

4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta.

5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de

cuidados.



Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado

Intervenciones Actividades/ Procedimientos COD P.H. ENF/

AE

R/NR

Riesgo de limpieza

ineficaz de las vías aéreas r/c

retención secreciones,

inmovilidad, infecciones

respiratorias.

Inicio:

Fin:

Estado

respiratorio

permeabilidad

vías

aéreas.(0410) 04. Frecuencia respiratoria.

06.Movilización del

esputo hacia fuera de las vías respiratorias

Inicio:

Fin:

Obj.:El paciente mantendrá libre

secreciones las vías

aéreas en todo momento.

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

Administración de oxígeno (mascarilla, gafas…) continuo ENF

Respiración diafragmática 9-16-23 ENF Inspirómetro incentivado c/hora ENF Tos asistida. 9-16-23 ENF Drenaje postural. 9-17-22 ENF/AE Drenaje por percusión/vibración. 9-17-22 ENF Aspiración de secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas. c/precise ENF Cambios Posturales. Posiciones de los pacientes encamados. c/2-3h AE Prevención de la aspiración. comidas ENF/AE

Desequilibrio nutricional

por defecto r/c inapetencia

debida a la inmovilidad.

Inicio:

Fin:

Estado

nutricional.

(1004) 01.Ingestión

nutrientes.

11.Hidratación. Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente mantendrá una dieta

ajustada a sus

necesidades nutricionales.

Manejo de la

nutrición(1100)


Realizar una selección de comidas. c/24 h. ENF

1. Preguntar al paciente si tiene alergia algún alimento.

2. Determinar las preferencias de comidas del paciente.

3. Determinar al número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para

satisfacer las exigencias de alimentación.

4. Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de

vida.

5. Ofrecer tentempiés, cuando sea preciso.

6. Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.

7. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar

el estreñimiento.

8. Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y

proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.

9. Realizar una selección de comidas.

10. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.

11. Comprobar la ingesta del paciente.

12. Pesar a intervalos adecuados.

13. Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto.

14. Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades

c/precise ENF/AE



nutricionales y modo de satisfacerlas.

15. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades

nutricionales.



Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado

Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/

AE

R/NR

Retención urinaria r/c

vaciado vesical incompleto,

posición incómoda…

Inicio:

Fin:

Eliminación

urinaria.(0503) 01.Patrón de

eliminación. 32.Retención

urinaria

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

conseguirá una eliminación urinaria

antes de 24 horas.

Manejo de la

eliminación

urinaria.(0590)

Cuidados de la

retención

urinaria.(0620)

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: 1. Controlar periódicamente la diuresis, incluyendo frecuencia,

consistencia, olor y volumen.

2. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

3. Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si

procede.

4. Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos

pertinentes.

5. Restringir los líquidos, si procede.

c/24 h. ENF/AE

Sondaje vesical c/precise ENF

1. Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la incontinencia

(producción urinaria, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva

y problemas urinarios anteriores).

2. Controlar periódicamente los efectos de los fármacos prescritos.

3. Proporcionar intimidad para la eliminación.

4. Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua.

5. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la

parte interior del muslo, haciendo correr agua.

6. Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min.)

7. Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de heces.

8. Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la

palpación y la percusión.

c/precise ENF



Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/N

R Incontinencia urinaria

funcional r/c disminución

tono muscular vesical y del

esfínter.

Inicio:

Fin:

Continencia

urinaria.(0502)

07.Pérdidas de

orina entre

micciones.

Inicio:

Fin:

Integridad

Tisular: piel y

membranas

mucosas. (1101)

11.Piel intacta

Inicio:

Fin: Obj:. El paciente

mantendrá la piel libre de erosiones o

irritaciones.

El paciente

presentará una

disminución de la frecuencia de los

episodios de

incontinencia

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: Ejercicios de Kegel

c/precise

ENF

Sondaje vesical

c/precise

ENF

Cuidados en la incontinencia urinaria. c/precise

ENF

Deterioro del patrón del

sueño r/c la inactividad.

Inicio:

Fin:

Sueño (0004) 03.Patrón del sueño.

04.Calidad del

sueño

Inicio:

Fin: Obj.:El paciente

recuperará su patrón

habitual de sueño

durante la estancia

hospitalaria.

El paciente

manifestará la sensación de sueño

reparador.

Aumentar el

afrontamiento. (5230)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: Cuidados de enfermería para favorecer el descanso del paciente.

c/24 h. (noche)

ENF/AE

Aplicar según sea necesario:

1. Hacer partícipe al paciente y familia en la planificación y ejecución

de los cuidados.

2. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.

3. Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y

percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su

patrón de descanso.

c/precise

ENF



Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/N

R Riesgo de estreñimiento r/c

inmovilidad.

Inicio:

Fin:

Eliminación

intestinal.(0501) 01.Patrón de

eliminación

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

defecará c/ 24-48 h

y continuará con su patrón habitual

Sistema Apoyo educativo:

Fomento de la eliminación fecal c/24h ENF/AE

Control de heces c/24 h. AE

Intolerancia a la actividad

r/c la inmovilidad

prolongada.

Inicio:

Fin:

Autocuidados:

actividades de la vida diaria (0300)

01.Come.

02.Se viste. 03.Uso del inodoro.

06.Higiene.

08.Deambulación: camina.

Inicio:

Fin: Obj.: El paciente

mantendrá y

adaptará su nivel de actividad a las

limitaciones propias

de su situación de salud.

Manejo de la energía

(0180)

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

Aplicar según sea necesario: 1. Determinar las limitaciones físicas del paciente.

2. Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor…)

3. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos

adecuados.

4. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física o

emocional.

5. Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras

disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y

frecuencia respiratoria).

6. Observar y registrar el esquema de número de horas de sueño del

paciente.

7. Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el

movimiento o actividad.

8. Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función

cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.

9. Favorecer el reposo / limitación de actividades.

10. Facilitar la alternancia de períodos de reposo o actividad.

11. Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados,

giros y cuidado personal), si es necesario.

12. Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y síntomas de fatiga

que requieran una disminución de la actividad.

13. Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando las

actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.



Ayuda con los

autocuidados:

alimentación

(1803)

Ayuda en el

autocuidado:

vestir

/acicalamiento

(1802)

1. Identificar la dieta prescrita.

2. Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.

3. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida

(colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).

4. Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si

procede.

5. Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.

6. Arreglar la comida de la bandeja, si es necesario, como cortar la

carne o pelar unos huevos.

7. Abrir los alimentos empaquetados.

8. Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.

9. Describir la ubicación de la comida en la bandeja para las

personas con impedimentos de la visión.

10. Colocar al paciente en una posición cómoda.

11. Proteger con una servilleta, si procede.

12. Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.

13. Anotar la ingesta, si procede.

14. Proporcionar los dispositivos de adaptación para facilitar que el

paciente se alimente por sí mismo, si es necesario.

c/comida ENF/AE

Administración de la dieta oral 9-13-16-23

AE

Manejo del orinal tipo botella/ cuña c/precise ENF/AE

Higiene del paciente en cama c/precise ENF/AE

Cambio de ropa de cama de paciente encamado c/precise ENF/AE 1. Proporcionar las prendas personales de vestir y acicalamiento.

2. Ayudar en el vestir.

3. Mantener la intimidad.

4. Reafirmar los esfuerzos del paciente por vestirse a si mismo.

c/precise ENF/AE



Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/N

R Deterioro de la movilidad

física r/c deterioro progresivo de

la enfermedad, edad avanzada,

alteraciones perceptúales y sensoriales, dolor, depresión…

Inicio:

Fin:

Movilidad.(0208) 03.Movimiento

muscular 04.Movimiento

articular.

14.Se mueve con facilidad

Inicio:

Fin:

Obj.: Proporcionar

los medios y la

ayuda necesaria para mejorar la

movilidad.

Obj.: El paciente no presentará rigidez

muscular y de las

articulaciones, ni atrofia muscular

durante la estancia

hospitalaria.

Terapia de ejercicios: control

muscular,

deambulación y movilidad articular.

(0221), (0226),

(0224)


Normas generales en la movilización del paciente.

c/2-3 h. ENF/AE

Posiciones de los pacientes encamados. c/2-3 h. ENF/AE

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: 1. Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un

protocolo de actividades o ejercicios.

2. Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del

paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar el

ejercicio.

3. Evaluar las funciones sensoriales (la visión, audición y percepción).

4. Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente /

familia.

5. Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para

potenciar los efectos de la terapia de ejercicios.

6. Ayudar al paciente a colocarse en la posición de sentado o de pie para la

realización de los ejercicios.

7. Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta

de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y

maximizar su eficacia.

8. Reorientar al paciente en cuanto a la consciencia de su cuerpo y sobre

las funciones de movimiento del cuerpo.

9. Utilizar dispositivos de ayuda para la enseñanza de los movimientos.

10. Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada período

de ejercicios.

11. Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para

conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.

12. Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si

procede.

13. Animar al paciente a practicar los ejercicios de forma independiente, si

está indicado.

14. Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente

al protocolo de ejercicios.

15. Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta

ejecución.

16. Determinar la localización y naturaleza de las molestias o dolor durante

el movimiento o actividad.

17. Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el

c/turno ENF/AE



ejercicio de las articulaciones.

18. Proteger al paciente de lesiones durante el ejercicio.

19. Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el

movimiento articular pasivo/activo.

20. Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.

21. Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzarlo.

22. Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los

límites del dolor, de la resistencia y de la movilidad articular.

23. Evaluar el progreso del paciente en la mejora / restablecimiento del

movimiento y la función corporal.

24. Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y

deambulación seguras.

Riesgo de deterioro de la

integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos y

químicos.

Inicio:

Fin:

Riesgo UPP

Braden:

Inicio:

Fin:

Integridad tisular:

piel y mucosas.

(1101)

11. piel intacta.

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no

presentará ninguna erosión o úlcera

durante la estancia

hospitalaria.

Sistema Parcial / Totalmente compensatorio:

Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.

c/turno ENF/AE

Vigilancia de la piel c/turno ENF/AE

Riesgo de infección (urinaria,

respiratoria…) r/c la situación de

encamamiento y estancia hospitalaria.

Inicio:

Fin:

Estado inmune.

(0702)

07.Temperatura

corporal

08.Integridad

cutánea

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no presentará

infecciones

nosocomiales durante la estancia

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

Prevención de infecciones. c/turno ENF/AE

Precauciones estándar. c/turno ENF/AE

Valoración de la temperatura corporal c/turno

c/precise ENF/AE



hospitalaria.

Detectar de forma

precoz los signos y

síntomas de infección.



Riesgo de lesión r/c el

deterioro físico, confusión

aguda, medicación,

hipotensión ortostática.

Inicio:

Fin:

Estado

neurológico :

Conciencia (0912)

02. Orientación

cognitiva.

05.Atiende a

estímulos

ambientales.

Inicio:

Fin:

Conducta de

prevención de

caídas. (1909)

01.Uso correcto

de dispositivos de

ayuda.

06.Eliminación de

objetos peligrosos

del suelo.

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no

presentará lesión / caída física

consecuencia de su

confusión durante la estancia hospitalaria.

Manejo ambiental:

seguridad (6486)


Actuación de enfermería en la prevención de las caídas c/turno ENF/AE

Sujeción del paciente. c/turno AE

Valoración del nivel de conciencia del paciente. c/turno ENF

1. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física,

cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

2. Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.

3. Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible.

4. Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del

ambiente.

5. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad

o acceder a situaciones peligrosas.

6. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del

ambiente.

c/turno ENF/AE

Riesgo de baja autoestima

situacional r/c la inmovilidad.

Inicio:

Fin:

Autoestima.(1205) 01.Verbalizaciones de autoaceptación.

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

referirá un aumento

de su nivel de

autoestima.

Potenciación de la

autoestima (5400)

Sistema apoyo educativo:

1. Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.

2. Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del

paciente, si procede.

3. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la

situación.

4. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una

autoestima más alta.

5. Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.

6. Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.

7. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución

de objetivos.

c/precise ENF/AE



Aumentar el

afrontamiento

(5230)

8. Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima.

9. Observar los niveles de autoestima, si procede

1. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

2. Disponer de un ambiente de aceptación.

3. Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese.

4. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos

aspectos de los cuidados de enfermería.

5. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar

los sentimientos de impotencia.

6. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

7. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes o capacidades.

8. Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.

9. Animar la implicación familiar, si procede.

10. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse

cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel

necesario en ella.

11. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta

necesario.

c/precise ENF/AE



Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/

NR Déficit de actividades

recreativas r/c hospitalización

prolongada y encamamiento.

Inicio:

Fin:

Participación en

actividades de

ocio.(1664) 12. Elige actividades de ocio de interés.

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

participará en las actividades

recreativas elegidas

previamente por él mismo.

Facilitar las visitas

(7560)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

1. Determinar la necesidad de limitación de las visitas, como, por ejemplo,

demasiados visitantes, que el paciente está impaciente o cansado o su

estado físico no lo permite.

2. Preparar el entorno para las visitas.

3. Establecer horas de visita óptimas por parte de la familia.

4. Comprobar periódicamente la respuesta del paciente a las visitas de la

familia.

5. Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus

Capacidades físicas, psicológicas y sociales.

6. Facilitar al paciente los recursos recreativos disponibles en el hospital:

catálogo de libros de la biblioteca, juegos…

c/precise ENF/AE



Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente encamado.

Diagnósticos de enfermería

Cuidados de enfermería

Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas.

- Hidratación.

- Administración de oxígeno prescrito.

- Fisioterapia respiratoria.

- Aspiración de secreciones.

Desequilibrio nutricional por defecto.

- Administración de la dieta apropiada según las necesidades

energéticas del paciente.

- Pesar al paciente.

- Vigilar ingesta.

- Observar la presencia de náuseas/vómitos.

Riesgo de estreñimiento.

- Dieta rica en fibras, verduras y frutas.

- Adaptación horaria.

- Intimidad para la defecación.

- Control de defecaciones.

- Administración de laxantes, si procede.

Retención urinaria.

- Evitar sondaje vesical permanente.

- Vigilancia de diuresis.

- Restringir líquidos, si procede.

Incontinencia urinaria.

- Evitar sondaje vesical.

- Adaptación horaria.

- Higiene del paciente siempre que sea preciso.

- Ejercicios de Kegel.

Deterioro patrón sueño.

- Cuidados para favorecer el descanso del paciente.

- Disminuir la ansiedad, temor…

- Expresión de sentimientos.

- Ambiente agradable y tranquilo.

Déficit de actividades recreativas.

- Facilitar las visitas.

- Informar al paciente de los recursos recreativos disponibles en el

hospital.



Intolerancia a la actividad.

Ayuda en los autocuidados:

- Higiene del paciente.

- Ayuda en la alimentación.

- Ayuda en el vestir.

- Ayuda en la eliminación.

- Manejo de la energía.

Deterioro de la movilidad física.

- Cambios posturales.

- Fomento de la deambulación y ejercicios pasivos.

- Ejercicios para pacientes encamados.

- Movilización articular activa y pasiva.

- Posiciones funcionales durante el reposo en cama.

Riesgo de deterioro de la integridad tisular.

- Valoración del riesgo de úlcera por presión.

- Cambios posturales.

- Higiene e hidratación de la piel.

- Cama limpia y seca.

- Alimentación equilibrada.

- Vigilancia continua.

- Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.

Riesgo de infección.

- Precauciones estándar.

- Prevención de infecciones.

- Valoración temperatura corporal.

Riesgo de lesión.

- Actuación en la prevención de las caídas.

- Monitorización continua.

- Vigilancia del nivel de conciencia.

- Aplicar medidas de sujeción, si procede.

- Actuación de enfermería en la prevención de caídas.

Riesgo de baja autoestima situacional.

- Potenciación de la autoestima.

- Aumentar el afrontamiento.



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