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Dominique Somme
Plan de Service Individualisé
Quelques mots sur l’évaluation
Objectifs� Clinique :
� apprécier finement le retentissement des déficiences et maladies (en interaction avec l'environnement) sur le niveau de participation afin d'aider au mieux la personne
� transmission d'information et de langage commun conduisant à une meilleure coordination des soins et services
� Tactique :� pour un groupe d'individu permettant de caractériser le niveau moyen requis
d'intervention et ses implications financières, donc de faire de la gestion et de négocier
� Stratégique :� suivre au cours du temps l'apparition ou l'évolution du niveau d'autonomie et/ou
de dépendance d'une population en fonction des interventions préventives ou curatives mises en œuvre
Le PSI
Objectifs/valeurs PSI� Pour la personne
� Assurer la participation sociale.� Favoriser l’autonomisation.� Augmenter la qualité de vie. � Maintenir un niveau d’autonomie optimal.� Clarifier les aspirations, les attentes et le projet de vie de la personne.� Augmenter la satisfaction de la personne et de son entourage.� Ajuster l’offre de services aux réalités de la personne.
� Pour les partenaires� Agir en amont et intervenir précocement.� Augmenter l’accessibilité aux services.� Améliorer la continuité des soins, la coordination, la complémentarité et la qualité des services. � Améliorer la collaboration entre les différents intervenants et entre les différentes
organisations.� Prévenir et diminuer les épisodes aigus de maladie, les incapacités et les situations de handicaps.� Gérer l’équité dans l’allocation des ressources.
Les professionnels font des plans d’interventions(écrits ou non)
Niveau de précision:Objectif mesurable quantifiable
Seuil à atteindre et délaiIntervention précise
Le GC fait un PSI écritqui n’est pas l’addition des
plans
Niveau de précision:Orientations des objectifs /plansIntervention professionnelle
Coordination
Cohérence
Liste des problèmes de santé et des objectifs.
Orientation des interv
Contacts personne : évaluation, outils, jugement prof.
Contacts avec le MT
Contacts avec les intervenants au dossier
Contacts avec les proches aidants, rencontres de famille
Participation à des équipes inter, rencontres avec partenaires intersectoriels
Liste de besoins, facteurs de risques prévention, problèmes, situation de handicap, instabilité de ressources
Les outils complémentaires jugés utiles
GEVA
Définir la participation de la personne
Processus :
besoin, problème, facteur de risque, situations de handicap identifiés par
évaluation (+/- référence) + jugement professionnel
Le GC ou C. communique avec la personne sur celui-ci
Accord de la personne Désaccord de la personne
Le GC ou C. présente une
planification de services
Le GC ou C. peut représenter la
personne: advocacy
Préférences de la personne
Sécurité en jeu
Sensibiliser
Accompagner
PSI
Sécurité assurée
PSI=aide mémoire
PSI
Utilité-Utilisation Clairement définies
Pour le GC au moins
Basé sur pratiques connues
Un outil allégé
qui communique
dynamique
Facile à lire, concision
Facile à mettre à jour
Principes fondamentaux
Fonctions= Tableau de bord
� 1° Liste de besoins, handicaps, instabilité des ressources� Sans répétition (même si plusieurs services)� COMMUNICATION
� AIDE MÉMOIRE
� APPROPRIATION
� NB: un refus de soins peut y être présent
Fonctions= Tableau de bord
� 2° Liste d’orientation permettant aux professionnels de coordonner les objectifs de leurs interventions� Avec un choix restreint, simplification de la tâche rédactionnelle
� COORDONNER
� INTEGRATION VERTICALE
Fonctions= Tableau de bord
� 3° Liste des services en place, sans répétition (même si plusieurs orientations)� Services de longue durée
� Services ponctuels récemment prestés
� Aide à la tâche rédactionnelle (agenda)� ORGANISATION TEMPORELLE « coordination »
� AIDE-MÉMOIRE
� COMMUNICATION
� MONITORAGE
Fonctions= Tableau de bord
� 4° Liste des besoins non couverts : Ce qui est àfaire� Avec la cause de l’écart (choix restreint et simplification de la tâche rédactionnelle)
� Avec le travail en cours pour réduire
� Avec dates� MONITORAGE
� COMMUNICATION et CONTINUITE
� AIDE MEMOIRE
PSI : outil du gestionnaire de cas� Doit permettre la détection (puis la résolution) de problèmes de continuité d’approche
(coordination)
� Doit permettre l’intervention continue (continuité informationnelle)� même lorsque la personne change de lieu ou d’état de santé� même lorsque l’on remplace un collègue
� Au service de la continuité relationnelle par la synthèse des informations
� Le gestionnaire de cas est imputable de renseigner le PSI, de le tenir à jour, de l’implanter, de le re-négocier et de le modifier
� Il n’est pas imputable des manques de service
� Le PSI est un tableau de bord de l’action du GC et pas un contrat entre la personne et (GC/MAIA/…)
� PSI ne dicte pas (ne prescrit pas) l’intervention des autres professionnels
� L’intervention du gestionnaire de cas se lit au travers des PSI
� La duplication des plans doit être une préoccupation des tables de concertation
PSI à quel moment s’en servir?� A tout moment c’est le document de référence sur ce qui est
en place, ce qui a été fait récemment, ce qui reste à faire
� En réunion de concertation le PSI est révisé
� Pour le remplacement d’un collègue absent lors d’une demande impromptue
� Pour informer les partenaires, pour leur faire prendre conscience de pb de continuité
Quand faut-il faire le PSI?� La date idéale n’existe pas mais
� Il ne faut pas attendre que tout soit en place� Il ne faut pas trop attendre sinon on perd de l’efficacité de coordination et la trace de l’action du gestionnaire de cas
� Se référer aux décisions des tables de concertation
PSI et accès aux droits� Le PSI n’est pas un contrat
� Le PSI n’est pas statique
� On peut à un moment donné prendre la « photo » du PSI pour servir de référence pour les plans financés mais il ne doit pas rester figé en cet état
� Ne pas multiplier les plans
� Plans cliniques: soit PSI soit PI/PII
� Plans d’accès aux droits: PSI à un moment donné
� Décision de concertation
PSI : les pièges� Le médecin traitant
� Le spécialiste
� Le gestionnaire de cas
� Les proches
� La fréquence « au besoin »
PSI et échange d’information� PSI n’est pas obligatoirement partagé tel quel
� PSI a vocation à être vecteur d’information
� La composante système d’information est essentielle avant de pouvoir échanger le PSI
� PSI peut servir la continuité informationnelle même s’il n’est pas échanger (base de l’échange)
� PSI et réunion de concertation clinique
Comment ça marche?
Mettre ici les besoins: H instab R, Inca récup
N°
Liste limitative de verbes d’orientationNon limité
Outil stand
Priorisation
N°Règle de rédaction
Liste limitative
ETUDE DE CAS� Madame Loubli âgée de 75 ans vit à domicile avec son époux âgé
de 77 ans. Depuis 3 ans, elle à des pertes de mémoires importantes selon son mari qui vous appelle au guichet unique de votre territoire pour avoir de l’aide sur les conseils du médecin vu à la salle d’urgence hier soir.
� Selon les procédures qui ont cours sur le territoire on pose quelques questions par téléphone au mari. Il s’avère que Mme Loubli serait éligible pour la gestion de cas. La demande paraît urgente.
� On informe Monsieur Loubli que le message sera transmis à un gestionnaire de cas de son territoire. Celui-ci est d’accord et attend son appel.
26/02
Étapes obligatoires
Contact personne: évaluation GEVA, jugt prof
Contact avec le MF
Contact avec les intervenants au dossier
Contact avec les proches aidants
Contact téléphonique avec le mari: demande
l’aide au bain, signale des pertes de mémoire. Prise de RDV pour une évaluation. Mme ne répond pas au
téléphone
Hôpital (urgences): 1ère visite, toux, DT: Dg bronchite
Pas connu du CLIC
Contact avec MF (plusieurs appels)
Ira voir sa patiente le 0503.
Se refera une idée sur les pertes
de mémoires. Pense qu’elle peut rester à
domicile.
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoire
Bronchite
1 évaluer
2 évaluer
3 surveiller
Visite de MF: 05 mars : 2, 3
26/02
01/03 visite évaluation
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoire
BronchiteHTA
Nutrition peut-être inadaptée
MI g enflé
Surveiller la prise du traitement
Risque de chute
Répit de l’aidant
1 évaluer
2 évaluer
3 surveiller4 surveiller
5 évaluer
6 évaluer
8 surveiller
9 évaluer
10 compenser
Résultat montrant un pb de santéimmédiat: mi g rouge :contact MF rouge de
façon séquel; Ira voir demain
Décision GC réunion
interdisciplinaire: prévue le 05 mars
Les orientations peuvent déjà être présentées à la
personne et à son mari
Visite de MF: 05 mars : 2, 3, 4, 6, 7, 8
Réunion inter MAD: 05 mars : 1, 5, 6, 7, 8, 9
Centre de jour10 S planifié
04/03 visite du MF
MF rend visite àdomicile: confirme le dg, prescrit ttt et
soins inf 2/sem, conseille une éval
ergo pour pertes de mém, bronchite
finie , HTA nécessite surv, pas
de signe de dénutrition
repassera 1/mois env
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoireHTA
Nutrition peut-être inadaptée
ÉÉÉÉrysiprysiprysiprysipèèèèlelelele
Surveiller la prise du traitement
Risque de chute
RRRRéééépit de lpit de lpit de lpit de l’’’’aidantaidantaidantaidant
1 évaluer
2 évaluer4 surveiller
5 évaluer
6 traitertraitertraitertraiter
8 surveiller
9 évaluer
10 compensercompensercompensercompenser
Contact CdJ possibilité de prise en charge, OK pour
les objectifsInfirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8
MF à domicile 1/mois 4, 7, 8
CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10Contact inf lib: OK pour soins inf selon
prescription
Visite de MF: 04 mars :
Réunion inter MAD: 05 mars : 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9,10
DSI
PII
05/03: réunion inter
Réunion inter:
OK compensation bains mais pas plus
de 1b/sem dispo actuellement par
SAD
OK éval dom Ergo du SSIAD pour
chutes
Bilan cog par RESO
Aux SAD et inf vont surv nutrition, prise
du ttt
Aux SAD 1/sem (merc)Aux SAD 1/sem (merc)Aux SAD 1/sem (merc)Aux SAD 1/sem (merc) 1, 5, 8 1, 5, 8 1, 5, 8 1, 5, 8
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoireHTA
Nutrition peut-être inadaptée
Érysipèle
Surveiller la prise du traitement
Risque de chute
Répit de l’aidant
1 compenser1 compenser1 compenser1 compenser
2 évaluer4 surveiller
5 évaluer
6 traiter
8 surveiller
9 évaluer
10 compenserInfirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8
MF à domicile 1/mois 4, 7, 8
CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10
Visite de MF: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :
Ergo SSIAD Ergo SSIAD Ergo SSIAD Ergo SSIAD àààà domicile : 15 mars :domicile : 15 mars :domicile : 15 mars :domicile : 15 mars : 9999
2bains /sem2bains /sem2bains /sem2bains /sem Non dispNon dispNon dispNon disp Famille ?Famille ?Famille ?Famille ?1Bilan cog RESO Bilan cog RESO Bilan cog RESO Bilan cog RESO àààà domicile : 14 mars :domicile : 14 mars :domicile : 14 mars :domicile : 14 mars : 2222
06/03: visite à domicile
Aux SAD 1/sem (merc) 1, 5, 8
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoireHTA
Nutrition peut-être inadaptée
Érysipèle
Surveiller la prise du traitement
Risque de chute
Répit de l’aidant
1 compenser
2 évaluer4 surveiller
5 évaluer
6 traiter
8 surveiller
9 évaluer
10 compenserInfirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8
MF à domicile 1/mois 4, 7, 8
CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10
Visite de MF: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :
Ergo MAD: à domicile : 15 mars : 2, 9
2bains /sem Non disp Services Services Services Services àààà chercherchercherchercherchercher1
Présentation à la personne
OK ?
mari: pas de solution tout de
suite pour les bains
Ergo SSIAD à domicile : 15 mars : 9Bilan cog RESO à domicile : 14 mars : 2
08/03: contact mari par tel
Aux SAD 1 (lmer) /sem 1, 5, 8
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoireHTA
Nutrition peut-être inadaptée
Érysipèle
Surveiller la prise du traitement
Risque de chute
Répit de l’aidant
1 compenser
2 évaluer4 surveiller
5 évaluer
6 traiter
8 surveiller
9 évaluer
10 compenserInfirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8
MF à domicile 1/mois 4, 7, 8
CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10
Visite de MF: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :
Ergo SSIAD à domicile : 15 mars : 9Bilan cog RESO à domicile : 14 mars : 2
Contact avec nièce: confirme
Contact avec mari: nièce Ok pour l’aider au bain
1111NiNiNiNièèèèce: 2 b/sem (lundi, sam)ce: 2 b/sem (lundi, sam)ce: 2 b/sem (lundi, sam)ce: 2 b/sem (lundi, sam)
15/03 : résultat RESO et Ergo
Aux SAD 1 (lmer) /sem 1, 5, 8
Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem
Pertes de mémoireHTA
ÉÉÉÉrysiprysiprysiprysipèèèèle rle rle rle réééécidivantcidivantcidivantcidivant
Surveiller la prise du traitement
Risque de chute
Répit de l’aidant
Habitat inadaptHabitat inadaptHabitat inadaptHabitat inadaptéééé
1 compenser
2 évaluer4 surveiller
6 surveiller6 surveiller6 surveiller6 surveiller
8 surveiller
9 évaluer
10 compenser
11 compenser11 compenser11 compenser11 compenser
Infirmière lib 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8
MF à domicile 1/mois 4, 7, 8
CdJ 2/sem (lun, jeu) 4,6, 8, 104,6, 8, 104,6, 8, 104,6, 8, 10
Visite de MF: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :
Ergo SSIAD à domicile : 15 mars :Bilan cog RESO à domicile : 14 mars :
1Nièce: 2 b/sem (lundi, sam)
Ergo donne des instructions pour
adaptation domicile RESO s’oriente
vers un dépression pour pertes de
mémoires, veut avis spécialisé à la Cs
Les aux rapportent que les repas
semblent équilibrés et denrées du
réfrigérateur non périmées
L’inf dit que érysipèle guérit.
Le MF est mis au courant des recom de ergo et RESO
Pass à surv par inf 1/15j mais pense
qu’il faudrait véirifer risque de récidive
Le CdJ est informéde modif du
passage inf et de délégation surv
HTA et surv peau nécessaire pour
mise à jour PII: OKAdaptation du domicile fin le 03/04 Adaptation du domicile fin le 03/04 Adaptation du domicile fin le 03/04 Adaptation du domicile fin le 03/04 11
Consultation GConsultation GConsultation GConsultation Géééériatrie le 05/04 riatrie le 05/04 riatrie le 05/04 riatrie le 05/04 2
Cas cliniques� Mme S
� Synthèse� Ne pas trop commenter l’intervention GC� Faire un PSI� Commenter le PSI proposé
� Mme C (idem)
� Mme Loget
PSI� On ne juge pas un PSI à son contenu
� Le PSI est individualisé� Nombre de PSI différents peuvent émerger d’une seule analyse multidimensionnelle.
Aucun ne sera « bon » dans l’aboslu
� On appréhende le PSI par ce qu’il révèle de l’attention porté� À la parole de l’individu� À la recherche de la meilleure information possible� À la priorisation faite� À la place réservée à la correction/réadaptation vs la compensation� À l’intrication des champs témoignant d’une mise en œuvre de l’interdisciplinarité
(respect sans complaisance)� À l’attention porté au temps et au suivi� À la place des besoins non couverts� À l’attention porté à l’intégration verticale