PLAN FÖR ORDNANDE AV SOCIAL- OCH ......samordningen av utvecklingsverksamheten. Finansieringen av den social- och hälsovård som landskapet ordnar fastställs på grundval av lagen

PLAN FÖR ORDNANDE AV SOCIAL- OCH

HÄLSOVÅRDSTJÄNSTER I LANDSKAPET ÖSTERBOTTEN

VERSION 0.5/Beredningsgruppen för social- och hälsovården

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. Inledning ........................................................................................................................................................ 4

2. Plan för ordnande av social- och hälsovårdstjänster i landskapet Österbotten ........................................... 4

2.1 Centrala begrepp ............................................................................................................................... 5

3 Målet för social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet Österbotten ...................................................... 7

3.1 Vision ....................................................................................................................................................... 9

3.2. Servicelöftet ur kundens perspektiv ....................................................................................................... 9

3.3. Servicestrategi ...................................................................................................................................... 10

3.4 De viktigaste frågorna som styr social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten ................................. 10

3.4.1 Finlands mest högklassiga, tvåspråkiga social- och hälsovårdstjänster ......................................... 11

3.4.2 Täckande närtjänster som kompletteras med hjälp av digitalisering ............................................ 11

3.4.3 Servicekontinuiteten är tryggad genom kundplanen och vid behov får kunden en egen

kontaktperson ......................................................................................................................................... 12

3.4.4 Kundorientering är utgångspunkten för varje kundmöte .............................................................. 13

3.4.5. Servicen ordnas tryggt och kostnadseffektivt ............................................................................... 13

3.4.6 Den offentliga, privata och tredje sektorn bildar en fungerande helhet för kunden .................... 13

4 En bra arbetsplats för personalen ........................................................................................................... 13

4.1 Gott ledarskap ....................................................................................................................................... 14

4.2 Trygg arbetsgemenskap......................................................................................................................... 14

4.3 Kompetens ............................................................................................................................................. 14

4.4 Framtida möjligheter och utmaningar .................................................................................................. 14

5 Anordnande inom social- och hälsovården ............................................................................................. 14

5.1. Anordnarens definition av servicehelheter per kundgrupp ................................................................. 16

5.1.1. Servicehelhet för barn, unga och familjer ..................................................................................... 17

5.1.2. Servicehelhet för personer i arbetsför .......................................................................................... 18

5.1.3 Servicehelheten för seniorer .......................................................................................................... 20

5.2. Kvalitetsledning och utvärdering .......................................................................................................... 22

5.3 Servicehantering .................................................................................................................................... 22

5.4 Serviceupphandling ............................................................................................................................... 22

5.5 Forsknings-, utbildnings- och innovationstjänster ................................................................................ 23

3

6 Produktion av social- och hälsovårdstjänster .......................................................................................... 23

6.1 Definition av social- och hälsovårdens servicehelheter ........................................................................ 23

6.2 Definition av serviceproduktion enligt servicegrupp ............................................................................ 24

6.2.1 Hälso- och sjukvårdstjänster .......................................................................................................... 25

6.2.2 Medicinska stödtjänster ................................................................................................................. 27

6.2.3 Munhälsovårdstjänster ................................................................................................................... 30

6.2.4 Rehabiliteringstjänster ................................................................................................................... 33

6.2.5 Socialvårdstjänster ......................................................................................................................... 36

6.2.6 Mental- och missbrukarvårdstjänster ............................................................................................ 38

6.2.7 Handikappservice ........................................................................................................................... 40

6.3 Gemensamma funktioner för produktionen av social- och hälsovårdstjänster .................................... 44

6.3.1 Beredning och säkerställande av kundcentrerad verksamhet ....................................................... 44

6.3.2 Tjänster för främjande av hälsa och välbefinnande ....................................................................... 44

6.3.3 Digitala tjänster .............................................................................................................................. 44

6.3.4 Servicehandledning, bedömning av servicebehov och kundplan .................................................. 44

6.4 Beredning av kundsedeltjänster ............................................................................................................ 44

6.5 Beredning av tjänster inom ramen för personlig budget ...................................................................... 44

6.6 Beredning av läkartjänster .................................................................................................................... 44

7 Beredning av affärsverk för social- och hälsovårdsservice ...................................................................... 44

8 Beredning av direktvalstjänster ............................................................................................................... 44

8.1 Beredning av social- och hälsovårdscentralsverksamhet ...................................................................... 44

4

1. Inledning

Den här planen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster i landskapet Österbotten inrymmer en

sammanställning över de viktigaste frågor som berör de uppgifter och tjänster som ska ordnas och

förverkligas under landskapets ansvar.

Den här planen som är den första integrerade och omfattande planen för social- och hälsovården inrymmer

också den anordnandeplan om vilken det stadgas i hälso- och sjukvårdslagen. Den har redan från början

uppgjorts i tätt samarbete med sakkunniga inom social- och hälsovården i regionen och genom hörande av

landskapets invånare, politiker och kommundirektörer. Vid uppgörandet av planen har man också

tillgodogjort sig av den rapport som färdigställdes år 2017 i samband med beredningen. Rapporten finns på

webbplatsen för landskapsreformen

Lagen om ordnande av social- och hälsovård inrymmer bestämmelser om social- och hälsovårdstjänster och

tillgången till tjänster. Social- och hälsovårdstjänsterna ska till innehåll, omfattning och kvalitet motsvara

kundernas behov. Tjänsterna ska vara samordnade helheter, som ordnas enligt befolkningens behov nära

kunderna. Vid tillhandahållande av social- och hälsovårdstjänster ska tillgänglighet främjas. Social- och

hälsovården ska ordnas på både finska och svenska om det i ett landskap finns kommuner med olika språk

eller åtminstone en tvåspråkig kommun. Kommunerna ansvarar fortfarande för främjandet av invånarnas

hälsa och välfärd. Landskapen har till uppgift att med hjälp av sin sakkunskap stödja det arbete som utförs i

kommunerna för att främja välmående och hälsa.

Landskapen ska ordna social- och hälsovårdstjänsterna så att en kund har möjlighet att välja

tjänsteproducent på det sätt som det särskilt föreskrivs i lagstiftningen om valfrihet. Landskapet gör upp en

servicestrategi och avger ett servicelöfte. Landskapet ska göra upp ett program för egenuppföljning för att

säkerställa verksamheten och tjänsterna som hör till ansvaret för att ordna social- och hälsovård.

Landskapet ska inom sitt område följa befolkningens välfärd och hälsa, kvaliteten och effektiviteten samt

kostnaderna och produktiviteten i den social- och hälsovård landskapet ordnar och hur tjänsterna för

kunderna har samordnats. Landskapet ska främja invånarnas deltagande och möjligheter att påverka.

Invånarnas åsikter ska beaktas när landskapet bereder servicelöftet, samarbetsavtalet mellan landskapen

och samarbetsområdets förslag till social- och hälsovårdsministeriet om de rikstäckande målen.

Landskapet svarar för utvecklingen av social- och hälsovårdstjänsterna inom sitt område.

Samarbetsområdena kommer överens om gemensamma riktlinjer för utvecklingen och den ömsesidiga

samordningen av utvecklingsverksamheten. Finansieringen av den social- och hälsovård som landskapet

ordnar fastställs på grundval av lagen om landskapens finansiering. Den social- och hälsovård som ordnas

av landskapen övervakas av statens tillstånds- och tillsynsmyndighet. Landskapet ska i samarbete med

kommunerna i sitt område se till att det finns beredskap inför störningar och undantagsförhållanden.

2. Plan för ordnande av social- och hälsovårdstjänster i landskapet

Österbotten

Det viktigaste målet med planen om ordnande av social- och hälsovårdstjänster är att den ska fungera som en handbok för planeringen av landskapets social- och hälsovårdstjänster. I planen bildar visionen, servicestrategin och servicelöftet ett gemensamt mål för hur social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet

https://2020.osterbotten.fi/media-och-kommunikation/nyheter-och-pressmeddelanden/forslag-till-organisering-av-varden-i-framtiden-offentliggjordes

https://2020.osterbotten.fi/media-och-kommunikation/nyheter-och-pressmeddelanden/forslag-till-organisering-av-varden-i-framtiden-offentliggjordes

5

Österbotten ska ordnas. Dessa måste iakttas av samtliga producenter då de utvecklar och utvärderar sina egna tjänster.

2.1 Centrala begrepp

Landskapet som organisatör. Enligt regeringens utkast som berör vård- och landskapsreformen ska landskapen ordna de offentligt finansierade social- och hälsovårdstjänsterna från och med den 1.1.2020. Det innebär att landskapet inom sitt område planerar, leder och finansierar den helhet som social- och hälsotjänsterna bildar.

Bild 1. Landskapets organiseringsansvar.

Landskapet svarar för att tjänsterna utformas till smidiga helheter och vård- och servicekedjor för kunderna. Kommunerna ska längre varken ordna eller finansiera social- och hälsotjänsterna. Till kommunernas uppgifter kommer dock fortfarande att höra att främja välfärd och hälsa.

Producent. Produktion av tjänster innebär att tjänsteproducenten och dess personal rent konkret tillhandahåller människorna social- och hälsovårdstjänster. Från och med den 1 januari 2020 är det landskapet som svarar för ordnandet av tjänsterna, till skillnad från nuläget när kommunerna och samkommunerna har ansvaret för ordnandet. Landskapet ska i sin servicestrategi tala om vilka tjänster invånarna erbjuds och hur de tjänster som omfattas av valfriheten och de övriga social- och hälsovårdstjänsterna samordnas. Landskapets affärsverk, bolag, sammanslutningar, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser eller självständiga yrkesutövare kan producera offentligt finansierade.

6

Landskapet har en skyldighet att också själv producera social- och hälsovårdstjänster för att tillräcklig tillgång till förmånliga tjänster ska kunna säkerställas. Landskapets tjänsteproduktion ska ske separat i dess affärsverks regi.

Närtjänster. Med närtjänster avses tjänster som används ofta och som de flesta människor behöver under sitt liv. Social- och hälsovårdens närtjänster tillhandahålls i kundens vardag och är relativt lätta att nå. I och med social- och hälsovårdsreformen får landskapen till uppgift att se till att människorna har tillgång till social- och hälsovårdstjänster på ett skäligt avstånd. Närtjänsterna är viktiga i synnerhet för kunder som behöver tjänster ofta och under en lång tid och för sådana som har svårt att ta sig till tjänster längre bort. Efter att social- och hälsovårdsreformen genomförts kommer människorna att få de social- och hälsovårdstjänster som behövs mest vid social- och hälsocentralerna. I glest bebyggda områden ska tillgången till tjänster även säkerställas med elektroniska och ambulerande tjänster.

Med kund avses invånarna i ett landskap och andra för vilka landskapet enligt lag ska ordna social- och

hälsovårdstjänster.

Med bedömning av servicebehovet avses bedömning av servicebehovet enligt 36 och 37 § i

socialvårdslagen (1301/2014) och enligt 15 och 15 a § i lagen om stödjande av den äldre befolkningens

funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012), nedan äldreomsorgslagen,

samt bedömning av vårdbehovet enligt hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010).

Med kundplan avses en plan för undersökning, vård eller medicinsk rehabilitering enligt 4 a § i lagen om

patientens ställning och rättigheter (785/1992), nedan patientlagen, en service- och vårdplan enligt 7 § i

lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000), nedan klientlagen, en klientplan

enligt 39 § i socialvårdslagen, en serviceplan enligt 16 § i äldreomsorgslagen, en serviceplan enligt 3 a § 2

mom. i lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987), nedan handikappservicelagen, samt

en klientplan enligt 30 § i barnskyddslagen (417/2007).

Med tjänsteproducent avses landskapets affärsverk (nedan affärsverk) enligt 52 § i landskapslagen ( / )

samt aktiebolag och andra bolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga

yrkesutövare som producerar social- och hälsovårdstjänster som omfattas av valfriheten enligt denna lag.

Med privat tjänsteproducent avses annat än offentligt ägt aktiebolag och andra än offentligt ägda bolag,

sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare som producerar social-

och hälsovårdstjänster som omfattas av valfriheten enligt denna lag.

Med tjänsteenhet avses en tjänsteproducents administrativt organiserade helhet där det produceras

social- och hälsovårdstjänster som omfattas av valfriheten enligt denna lag; en tjänstenhet kan ha flera

verksamhetsställen.

Med direktvalstjänster avses tjänster för vilka kunden själv kan välja tjänsteproducent direkt, utan att

landskapet anvisat honom eller henne en sådan och utan att affärsverket gjort en bedömning av

servicebehovet.

Med social- och hälsocentral avses en tjänsteproducents tjänsteenhet där det produceras

direktvalstjänster inom social- och hälsovård.

Med mun- och tandvårdsenhet avses en tjänsteproducents tjänsteenhet där det produceras

direktvalstjänster inom mun- och tandvård.

Med kundsedel avses en förbindelse av ett affärsverk till en kund att ersätta kostnaderna för en tjänst som

tillhandahålls av en annan av kunden vald tjänsteproducent, upp till ett värde som framgår av kundsedeln.

7

Med personlig budget avses en förbindelse av ett affärsverk till en kund att, utifrån kundens servicebehov

samt kostnaderna för servicen, ersätta kostnaderna för tjänster som produceras av andra av kunden valda

tjänsteproducenter, upp till ett värde som affärsverket har bestämt på förhand.

Sådana direktvalstjänster inom social- och hälsovården som produceras av en social- och hälsocentral är:

1) hälsorådgivning och hälsoundersökningar enligt 13 § i hälso- och sjukvårdslagen,

2) rådgivning och handledning inom hälso- och sjukvård,

3) undersökning, konstaterande och behandling av kunders symtom, funktionsförmåga och sjukdomar som

inom området allmänmedicin utförs av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården vid öppen

mottagning, hembesök eller distanskontakt,

4) i 29 § 2 mom. 1 punkten i hälso- och sjukvårdslagen avsedd rådgivning och handledning som gäller

rehabilitering och i 2 punkten i det momentet avsedd utredning av patientens funktions- och

arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov som hör samman med de tjänster som avses ovan i 3 punkten,

5) utfärdande av intyg enligt 22 § i hälso- och sjukvårdslagen när intygen har samband med tjänster som

avses i 1–4 punkten,

6) laboratorietjänster och bilddiagnostik i samband med de tjänster som avses ovan, samt

7) rådgivning och handledning enligt 6 § i socialvårdslagen som tillhandahålls av en yrkesutbildad person

inom socialvården.

Dessutom ska landskapet i de direktvalstjänster som produceras vid en social- och hälsocentral inkludera

sådana konsultationer och mottagningstjänster i anslutning till i 1 mom. avsedda tjänster som tillhandahålls

av andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården än sådana som är yrkesutbildade inom

området allmänmedicin. Utöver tjänster inom allmänmedicin ska det vid varje social- och hälsocentral

erbjudas tjänster inom minst två medicinska specialiteter. Landskapet ska med beaktande av behovet av

behandling utav sjukdomar som har en stor inverkan på invånarnas hälsa fatta beslut om innehållet och

omfattningen av de konsultationer och tjänster i samband med öppen mottagning som tillhandahålls inom

de olika specialiteterna så att de motsvarar landskapsinvånarnas servicebehov.

Samarbetsområde. Landskapet svarar för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster inom sitt område.

För samarbetet mellan landskapen finns det fem samarbetsområden. I samtliga samarbetsområden finns

ett universitetssjukhus, Landskapet Österbotten hör till Åbo samarbetsområde. Social- och

hälsovårdstjänsterna i de landskap som hör till ett samarbetsområde samordnas genom ett samarbetsavtal.

Inom samarbetsområdena avtalar man också om gemensamma principer för utveckling av verksamheten

och om hur utvecklingsverksamheten ska samordnas.

3 Målet för social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet

Österbotten

Med social- och hälsovårdstjänsterna i landskapet Österbotten vill man uppnå ett gemensamt mål. Målet

har här beskrivits i form av en vision, en servicestrategi och ett servicelöfte. Målet bygger på en omfattande

involvering av intressegrupper och workshopar som arrangerats för att man ska få reda på vad invånarna

anser är det viktigaste då det gäller social- och hälsovårdstjänsterna. Dessa evenemang lockade nära nog

8

400 personer. Deltagarna bestod av invånare, social- och hälsovårdsexperter, kommundirektörer, regionala

politiker och anställda. De frågor som lyftes fram vid workshoparna har analyserats med hjälp av en

innehållsanalys som sedan använts för att skapa ett gemensamt mål. I bild 2 visas de ord som nämndes

oftast i diskussionerna.

Bild 2. Ord som nämndes oftast i diskussionerna

Före beredningen av målet förde man också en diskussion om de trender som kommer att påverka

organiseringen och produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna. Dessa har beskrivit i bild 3

som megatrender i Österbotten.

Bild 4. Megatrender i Österbotten

9

3.1 Vision

Vardagen för invånarna i Österbotten är trygg och för att bistå välbefinnandet ska man tillhandahålla de

högklassigaste social- och hälsovårdstjänsterna i landet. Invånarna i Österbotten får sina tjänster nära

hemmet eller i nära anslutning av någon annan boningsort. Med hjälp av digitalisering kan avstånden

förkortas. Tjänsterna täcker till ytan ett omfattande landskap och goda rutiner har spritts över hela

landskapet. I landskapet Österbotten utgör den genuina tvåspråkigheten en rikedom. Med en omfattande,

sakkunnig och sektorövergripande servicehandledning kan man trygga att kunden har tillgång till

ändamålsenliga, mångsidiga och förebyggande tjänster.

Bild 4. Österbottens vision för social- och hälsovården (bilden kommer att uppdateras)

3.2. Servicelöftet ur kundens perspektiv

Som invånare i landskapet Österbotten får du högklassiga och tvåspråkiga tjänster i rätt tid enligt en

sektorövergripande bedömning som gjorts tillsammans med dig för att kartlägga ditt service- och

vårdbehov. Vid behov får du hjälp av en sakkunnig kontaktperson, ansvarig arbetstagare eller ett team som

ansvarar för din vård. Våra sakkunniga lyssnar på dig och arbetar tillsammans med dig för ditt

välbefinnande. Med hjälp av det stöd samt den upplysning, vård och service som du får kan du klara dig i

vardagen så självständigt och tryggt som möjligt. Din situation och ditt behov förstås och iakttas på ett

heltäckande sätt. Utgående från behoven sammanställer man en vård- eller kundplan för dig.

Med hjälp av handledning, rådgivning och servicehandledning får du förståelig information om landskapets

social- och hälsovårdstjänster men också om det stöd som finns till förfogande i din livssituation. Du har

också tillgång till egenvårdtjänster och elektroniska tjänster. Delaktighet är något som är viktigt för oss,

därför får du medverka i din service och vård. Du kan delta i bedömningen och utvecklingen av vården och

servicen. Nödvändiga tjänster fås smidigt och tillgängligt. Dessutom sörjer vi för att du har tillgång till

mångsidiga närtjänster som tillhandahålls med låg tröskel. Tjänsterna bistår dig som kund i frågor som

berör ditt liv, din hälsa och ditt välbefinnande. Du bemöts väl, Och upplever kvaliteten som god. Vi tummar

10

inte på din kund- och patientsäkerhet. Din vård och service bygger på den bästa, tillgängliga informationen.

Du lämnas inte ensam.

3.3. Servicestrategi

Landskapet ska utarbeta en servicestrategi i synnerhet för social- och hälsovårdstjänsterna och inkludera den i landskapsstrategin. I servicestrategin anges de centrala målen för social- och hälsovårdstjänsternas del. I servicestrategin beslutar landskapet om de långsiktiga målen för den social- och hälsovård som är på dess ansvar.

I servicestrategin fastställer landskapet i egenskap av anordnare också mål för kvaliteten och minimimängden på de tjänster som ska upphandlas av privata producenter av social- och hälsovårdstjänster. Dessutom ska det i servicestrategin fastställas vilken del av upphandlingarna som konkurrensutsätts i syfte att utveckla nya lösningar som förbättrar den innovativa verksamheten och kostnadseffektiviteten i fråga om tjänsterna. Landskapet omsätter de mål som fastställts i servicestrategin i praktiken i den operativa verksamheten. Måluppfyllelsen beträffande de strategiska målen uppföljs och mäts med hjälp av indikatorer som fastställts av landskapet. I servicestrategin ska landskapet bl.a.

- besluta om långsiktiga mål för den social- och hälsovård som omfattas av dess organiseringsansvar och i samband med detta beakta även de riksomfattande målen för social- och hälsovården

- besluta om riktlinjer för när valfrihetslagstiftningen ska införas

- besluta om riktlinjer för utbudet av direktvalstjänster

- fastställa de landskapsspecifika målen och riktlinjerna i fråga om flerproducentmodellen med hänsyn till de riksomfattande målen, exempelvis vilken del av upphandlingarna som ska läggas ut på ett innovativt sätt samt i vilken omfattning och i vilka tjänster kundsedel och personlig budget ska användas

- besluta om den egna serviceverksamhetens omfattning och roll i tjänsteproduktionen

- sätta upp mål för de centrala tjänstehelheterna i fråga om integrationen av tjänsterna

- sätta upp de centrala målen för servicestrukturen och kvaliteten

- fastställa de centrala grundprinciperna för det fysiska och det digitala servicenätet

- fastställa principerna för kundernas deltagande i arbetet med att utveckla tjänsterna

- för social- och hälsovårdstjänsternas del fastställa de centrala riktlinjerna för det utvecklingsarbete som gäller främjandet av välfärd och hälsa.

3.4 De viktigaste frågorna som styr social- och hälsovårdstjänsterna i

Österbotten

I servicestrategin lyftes det fram många olika teman, men de viktigaste frågorna behandlas noggrannare i

de följande kapitlen. I bild 6 syns de viktigaste temaområdena.

11

Bild 5. De viktigaste aspekterna som styr social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten

3.4.1 Finlands mest högklassiga, tvåspråkiga social- och hälsovårdstjänster

Landskapet Österbotten har de högklassigaste tjänsterna i Finland, både betraktat från ett kundperspektiv

och ett kliniskt perspektiv. Den bästa praxisen lanseras i landskapet som helhet. En hög kvalitet och

fungerande tjänster tryggas med hjälp av en kompetent personal och smidiga servicehelheter som

tillhandahålls i rätt tid. Den personal som arbetar inom social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten är

kompetent, vilket gör att patienter och kunder kan känna en tillit till den. Vi erbjuder en attraktiv och

modern arbetsplats, där personalen kan påverka verksamheten och utvecklas som yrkesperson.

Tjänsterna tillhandahålls på de bägge inhemska språken. I mötet med kunden beaktas även flerspråkighet

och specialgrupper. Goda språkkunskaper garanterar att kunden ges en förståelig information och

servicehandledning. I landskapet strävar man efter att kontinuerligt utveckla verksamheten, där målet är

att se till att vi tar lärdom av den bästa praxisen, upprätthåller ett smidigt samarbete mellan olika aktörer,

följer ett kundorienterat verksamhetssätt och mäter våra resultat. De bästa experterna är de människor

som använder sig av och tillhandhåller våra tjänster. De måste fås med i det arbete som syftar till att

utveckla landskapets tjänster och få dem att bli högklassiga.

I Österbotten använder man sig av fungerande och användarvänliga responssystem inom social- och

hälsovårdstjänsterna. Kundrespons är en viktig del av verksamhetsutvärderingen och den ständiga

utvecklingsverksamheten.

3.4.2 Täckande närtjänster som kompletteras med hjälp av digitalisering

12

I det nya landskapet utgår man från att servicenivån hålls åtminstone på samma nivå som för tillfället

och att den i mån av möjlighet vidareutvecklas. De sätt som tjänsterna tillhandahålls på kan ändra i och

med utvecklingen. Tjänsterna tillhandahålls i hela landskapet enligt enhetliga kriterier och utgående från

kundens behov. De tjänster som social- och hälsocentralen tillhandahåller kommer att vara närtjänster,

varför alla kommer att ha tillgång till de tjänster som krävs enligt lag. De täckande närtjänsterna stöds i

olika bostadsområden med bland annat digitaliserade tjänster och ambulerande tjänster för att man ska

kunna tillhandahålla till och med bättre tjänster än för närvarande i kommunerna.

Vi kommer att tillgodogöra oss av digitalisering både i kundservicen och verksamhetsutvecklingen.

Digitaliseringen kompletterar närtjänsterna och gör dem mångsidigare. I och med digitaliseringen

möjliggörs också det mångprofessionella samarbetet och möjligheterna till snabba konsultationer,

samtidigt som den tar tjänsterna närmare människan. Tjänsterna är inte bundna till tid och plats och kan

därför användas flexiblare av kunden. Fungerande och pålitliga datasystem säkerställer att informationen

hålls uppdaterad, vilket främjar säkerheten. Digitaliseringen bidrar till att skapa en trygg vardag för kunden.

Tillsammans skapar vi digitala tjänster och erbjuder stöd vid användning.

3.4.3 Servicekontinuiteten är tryggad genom kundplanen och vid behov får

kunden en egen kontaktperson

Välfärdstjänster samt hälsofrämjande och förebyggande tjänster planeras och förverkligas i samarbete med

aktörer inom social- och hälsovården, det nya landskapet och kommunerna samt invånarna.

Välfärdsverksamheten och den hälsofrämjande verksamheten är ett omfattande paket som består av

varierande helheter med vilka man kan skapa en fungerande vardag, välbefinnande och trygghet för

kunderna.

I Österbotten tillhandahåller man samordnade och obrutna social- och hälsovårdstjänster från början till

slut. Enhetliga kund- och patientdatasystem i Österbotten tryggar att samtliga aktörer som deltar i

ordnande och producering av tjänster för kunder/patienter har tillgång till aktuella och korrekta uppgifter.

Omsorgen för i synnerhet personer som är i behov av många varierande vårdtjänster och ett fortlöpande

kundförhållande sköts av ett mångprofessionellt team. Varje kund får vid behov en egen sakkunnig

kontaktperson eller ansvarig arbetstagare. Olika aktörer och yrkesgrupper samarbetar tätt med varandra.

Utgångspunkten för servicen och vården utgörs av människornas behov, en adekvat vårdstrukturering samt

tjänster som fås i rätt tid och utan att köa. Människan får alltid kontakt då hon behöver det.

Vård- och servicebehovet bedöms professionellt och med hjälp av kundplanen så att samtliga

serviceproducenter är medvetna om helheten. Kunden involveras i uppgörandet av planen. På så sätt kan

man förebygga att kunden bollas från en plats till en annan. Kunden ses alltid som en fysisk, psykisk och

social helhet. Servicenivån i landskapet är klart och tydligt definierad.

Invånarna i Österbotten får i hela landskapet tillgång till trygga och smidiga transportstjänster som

motsvarar det befintliga servicebehovet. Transporterna kan till sin natur vara planerade och icke-

brådskande eller akuta och brådskande. Kund- och patienttransporterna tillhandahålls på olika sätt,

inklusive de transporter som kräver specialtransportmedel. Invånarna i Österbotten bör få tillgång till

likvärdiga, nationella läkarhelikoptertjänster.

13

3.4.4 Kundorientering är utgångspunkten för varje kundmöte

Inom social- och hälsovården i Österbotten upplever kunderna att de bemöts väl som individer och holistiskt på deras eget modersmål. Individen ses som en helhet genom hela servicekedjan i hennes egen omgivning. Tjänster tillhandahålls i rätt tid och i mötet med kunden förmedlas en känsla av rofylldhet och servicesmidighet. Kunderna och patienterna involveras i uppgörandet av service- och vårdplanen.

Information finns att tillgå i en användarvänlig och förståelig form. Informationen stöder de val som ska

fattas inom ramen för valfriheten och hjälper kunden att orientera sig bland de social- och

hälsovårdstjänster som finns till förfogande. Samtliga aktörer i servicekedjan kan lätt få tillgång till den

information som de behöver. Invånarna i landskapet klarar sig självständigt så gott det går med hjälp av den

information och de tjänster och det stöd som de behöver.

3.4.5. Servicen ordnas tryggt och kostnadseffektivt

Med trygghet avser man att invånarna i landskapet får de tjänster som de behöver av en kompetent

personal då de behöver dem. Invånarna kan lita på att de inte lämnas ensamma. Trygghet innebär också att

det inte inträffar några negativa händelser som kunde ha förebyggts inom landskapets social- och

hälsovård.

Social- och hälsovårdstjänsterna i Österbotten är ekonomiskt hållbara. Servicen är verkningsfull och

mätbar. För att uppnå en kostnadseffektivitet förutsätts det att verksamheten håller en hög kvalitet och är

patientsäker. Tjänster tillhandahålls för kunder i rätt tid och i en tillräcklig omfattning på basis av

bedömningen och planeringen av vård- och servicebehovet. Kostnadseffektiviteten kommer att gynnas av

den tilltagna användningen av digitala system, verksamhetssätt och tjänster.

3.4.6 Den offentliga, privata och tredje sektorn bildar en fungerande helhet för

kunden

4 En bra arbetsplats för personalen

I samband med beredningen av målsättningarna förde vi en diskussion med personalen om vilka frågor som

är viktiga för dem. I bilden nedan kan du se de ord som ofta nämndes i diskussionen.

14

Bild 6. Ord som användes ofta i diskussionen med personalen

I landskapet Österbotten vill vi att vår personal är kompetent och mår bra. Därför erbjuder vi en arbetsplats

där man kan påverka arbetet och utvecklas som yrkesperson. Informationen i arbetsgemenskapen löper

smidigt, finns lätt att tillgå och de anställda kan delta i diskussionen och i verksamhetsutvecklingen.

4.1 Gott ledarskap

En bra arbetsgemenskap har en klar och gemensam målsättning och vision. Ett gott ledarskap innebär att

personalen ges en möjlighet att växelverka och påverka det egna arbetet. En öppen, sporrande och trygg

arbetskultur kan skapas i arbetsgemenskapen genom ett rättvist och likvärdigt ledarskap.

4.2 Trygg arbetsgemenskap

Man ser till att personalen mår bra och att det råder en öppen atmosfär i arbetsgemenskapen. De fysiska

arbetsomständigheterna och arbetsredskapen är ändamålsenliga.

4.3 Kompetens

Personalens sakkunnighet och kompetens gör det möjligt att tillhandahålla en trygg och kundorienterad

service på de bägge inhemska språken. Lanskapet satsar på personalens professionella utveckling och en

högklassig kompetens.

4.4 Framtida möjligheter och utmaningar

Digitaliseringen och den tekniska utvecklingen bidrar till att det mångprofessionella arbetet och de

mångprofessionella arbetssätten kan utvecklas. Förändringsbehoven ses som en möjlighet.

5 Anordnande inom social- och hälsovården

15

Anordnandet av social- och hälsovården utgör en del av landskapet Österbottens hela anordnandekoncern.

Utgångspunkten är en stark anordnare, men som fokuserar sig på uppföljning och på att dra upp

huvudlinjer för verksamheten.

Bild 7. Landskapet Österbottens anordnarorganisation

Då det gäller anordnandet av social- och hälsovården så har befolkningen i landskapet delats in i tre

kundsegment. Barn, unga och familjer; personer i arbetsför ålder samt seniorer. Uppföljningen och

huvudlinjerna görs via dessa segment. I bilden nedan beskrivs anordnandefunktionen, där dessa tre

kundsegment intar den viktigaste rollen, men där man också har lyft fram viktiga funktioner som

anordnaren måste ta i beaktande.

Bild 8. Anordnarfunktioner för social- och hälsovårdstjänsterna

I anordnandet av social- och hälsovården kommer i synnerhet funktionerna i bilden nedan att betonas.

Genom kvalitetsledning, utvärdering och övervakning kan anordnaren säkerställa kvaliteten och säkerheten

på tjänsterna. Via upphandlingen av tjänster drar man upp viktiga riktlinjer för valfriheten, medan man

genom hanteringen av tjänster säkerställer avtalsstyrningen. Via FUI-tjänsterna, dvs. forsknings-,

16

utvecklings- och innovationstjänsterna kan man trygga utvecklingsrutinerna och samtidigt erbjuda ut dem

så att de kan tas i bruk i hela landskapet, samtidigt som man bedriver ett tätt samarbete med

samarbetsområdet.

Förväntad effekt (verkningsfullhet)

Anordnarens servicemål för Österbottens ”kundgrupp”

Uppföljningsmätare för verkningsfullhet och servicemål

Tjänster (hurdana tjänster behöver kundgruppen)

Kunder (definition av kundgruppen)

Kundgruppens huvudprocess

Samarbete och kontaktytor

Personal och anslag

FUI-TJÄNSTERHantering och uppgörande av upplysning som anknyter till forskning, utveckling och innovationer (FUI), FUI-samarbete, samarbetsnätverk, samarbetsområden, Landskapets praxis angående intern utveckling, Landskapets praxis angående extern utveckling, Nationell hjälp och samordning

SERVICEHANTERINGKriterier för och ersättning till producenter, villkoren för serviceproducenterna, avtalsstyrning och uppföljning

SERVICEUPPHANDLINGStrategisk hantering, hantering av valfrihet, kartläggning av marknaderna och dialog

KVALITETSLEDNING, UTVÄRDERING OCH ÖVERVAKNINGDe krav som ställs på kvalitetssystemet i hela landskapetDefiniering, utvärdering och implementering av ett program för egenkontrollImplementering av övervakningen i samråd med tillsynsmyndigheterBestämmelser och inskrivningar som behövs för ordnande och övervakning av serviceproduktionenDe inskrivningar som med tanke på övervakningen måste skrivas in i serviceproduktionsavtalen

ORDNANDE AV SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSTJÄNSTER

MYNDIGHETSTJÄNSTERMyndighetsuppgifter

Bild 9. Uppgifter inom anordnandet av social- och hälsovårdstjänster

5.1. Anordnarens definition av servicehelheter per kundgrupp

I landskapet Österbotten antogs kundorientering som ett mål för definieringen av servicehelheten. För att

kartlägga servicehelheterna indelades invånarna i landskapet i tre grupper på basis av i vilket skede av

livscykeln de befann sig: 1) barn, unga och familjer; 2) personer i arbetsför ålder 3) seniorer. I den första

fasen tog man fasta på följande frågor utgående från det perspektiv som utkristalliserades genom dessa tre

kundgrupper:

17

5.1.1. Servicehelhet för barn, unga och familjer

Målet för förväntad effekten inom servicehelheten för barn, unga och familjer

Hälsan och välbefinnandet hos barn, unga och familjer ökar samtidigt som deras egna resurser stärks.

Välbefinnandeindikatorerna och kundnöjdheten bland barnen, ungdomarna och familjerna i Österbotten är

de bästa i landet. Servicetyngdpunkten flyttar över till preventiva och tidiga tjänster. Behovet av tjänster på

krävande nivå minskar.

Denna servicehelhet begränsas till barn i åldern 0-17 år, ungdomar i åldern 18–24 år och familjer med barn

under 18 år. I och med de varierande åldersgränserna i lagstiftningen, men även för att man ska kunna

trygga smidigheten inom servicekedjan så kan servicen omfatta även personer som är äldre. De tjänster

som denna kundgrupp behöver har indelats i bastjänster som främjar hälsan och välbefinnandet, tjänster

som stöder hälsan och välbefinnandet samt specialtjänster som stärker och rättar till hälsan och

välbefinnandet. Den första gruppen inrymmer exempelvis mödra- och barnrådgivning och hemservice, den

andra t.ex. familjerådgivning samt den tredje barnskydd och barnpsykiatri.

De tjänster som blir kvar i kommunerna, varav de viktigaste är småbarnsfostran och den grundläggande

undervisningen, utgör en viktig samarbets- och kontaktyta för den social- och hälsovård som är till för barn,

unga och familjer. De tjänster som tillhandahålls för vuxna, såsom akut- och sjukvård samt mentalvårds-

och missbrukstjänster, utgör en samarbets- och kontaktyta inom själva social- och hälsovården. Övriga

viktiga kontaktytor är exempelvis föreningar och församlingar.

Servicemål

Följande servicemål fastställdes för barn, unga och familjer:

1) Barn, unga, familjer och vuxna i familjer erbjuds bra övergripande stöd, service och vård i rätt tid och i

samarbete med olika aktörer.

2) Servicen ordnas utgående från kundens behov i samarbete med barnet och barnets familj.

3) Servicen tillhandahålls lättillgängligt med låg tröskel nära vardagsmiljön samt digitalt.

4) Integrerad handledning och rådgivning kan fås smidigt

5) En gemensam vård- och kundplan uppgörs för kunden i samarbete med kunden. Service- och

vårdprocesserna är smidiga.

Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål

Uppföljningsmätare för den förväntade effekten (KUVA-indikatorer eller annan förklaring)

1) Hälsan och välbefinnandet hos barn, unga och familjer ökar och de egna resurserna stärks

Känner sig ensam (4816, 4712, 4713, 4714)

Livskvalitet (4271)

Nöjd med livet för närvarande (4811, 4700, 4701, 4702)

Andelen kvinnor som rökt under graviditeten, % av alla föderskor (3069)

2) Välbefinnandeindikatorerna och kundnöjdheten bland barnen, ungdomarna och familjerna i Österbotten

är de bästa i landet

Hälsotillstånd (4817, 286, 3931)

Barnfamiljer som fått utkomststöd (423)

18

NPS (net promotor score) landskapets affärsverk, kundnöjdhet

3) Servicetyngdpunkten flyttar över till preventiva och tidiga tjänster. Behovet av tjänster på krävande nivå

minskar.

Nettodriftskostnaderna för övriga öppenvårdstjänster för barn och familjer, (3795)

Antalet omhändertagna barn (1077)

Öppenvårdsbesök inom den specialiserade sjukvården, barnpsykiatri och ungdomspsykiatri (2483,

2484)

Möjlighet att diskutera med en vuxen på skolan om saker som tynger en, % (skolhälsoenkät)

5.1.2. Servicehelhet för personer i arbetsför

Målet för förväntad effekten inom servicehelheten för personer i arbetsför ålder

Den arbetsföra befolkningen förblir arbets- och funktionsförmögen samt reder sig så självständigt som

möjligt med hjälp av de egna resurserna. Kunden stöds och bistås i samarbete för att hon eller han ska

kunna ansvara för hanteringen av vardagen och en aktiv egenvård. Servicen är smidig och ges i rätt tid.

Denna servicehelhet begränsas till vuxna i åldern 25–64 år. Kunderna grupperas enligt servicebehov på

följande sätt:

1) Kunder i behov av sporadisk rådgivning, handledning och/eller andra tjänster.

2) Kunder med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning

3) Kunder med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov

Målet för förväntad effekt och tjänster inom servicehelheten för personer i arbetsför ålder

Målet för den förväntade effekten och tjänsterna bygger på den servicestrategi, vision och det servicelöfte

som uppställts för social- och hälsovården i landskapet Österbotten. De mål som uppställts för förväntad

effekten beskriver vad man strategiskt vill uppnå med tjänsterna.

Följande servicemål har uppställts för servicehelheten för personer i arbetsför ålder i landskapet

Österbotten

1) Kundgruppen har tillit till att behövliga tjänster finns att fås smidigt, utan att köa och tillgängligt i hela

landskapet. Sammanjämkade serviceprocesser som ger ett värde så att det inte uppstår onödigt väntande i

de olika faserna av processen.

2) Kunden deltar aktivt i egenvården samt i planeringen, utvecklingen och förverkligandet av de egna

tjänsterna genom att utnyttja ny teknik.

3) Lättanvändbara flerkanaliga digitala tjänster används för att stöda egenvården samt tillfälliga och

långvariga behov.

4) Tidig identifiering och bedömning av ett sektorövergripande service- och vårdbehov.

5) En kundplan uppgörs för kunden med iakttagande av anhöriga och stödnätverket, och en ansvarsperson

utses.

6) Tjänsterna är kostnadseffektiva och effektfulla.

19

Tjänster som personer i arbetsför ålder behöver

För att uppnå de mål som uppställts för förväntad effekten och tjänsterna måste landskapet ordna följande

tjänster för personer i arbetsför ålder:

Preventiva tjänster (t.ex. hälsogranskningar, hälsovård för arbetslösa, screeningar, förebyggande av

smittsamma sjukdomar och folksjukdomar)

Rådgivnings- och handledningstjänster med låg tröskel (tillgodogörande av också digitala tjänster)

Socialarbete och socialhandledning

Öppenvårdstjänster (bl.a. poliklinikverksamhet, mottagningstjänster, dagsjukhus, mobila tjänster,

brådskande mottagning, tjänster tillhandahållna av specialarbetare, stödtjänster för hanteringen av

vardagen)

Mun- och tandvård (brådskande och icke-brådskande vård)

Jour (somatik, triage inom psykiatrin och missbrukarvården, social- och samjour, kris- och tandjour)

Prehospital akutsjukvård

Diagnostiska enheter och åtgärdsenheter, dagkirurgi, operationer

Avdelningsvårds-/vårdavdelningstjänster (dygnet runt vård)

Sluten vård (i huvudsak mentalvårds- och missbruksklienter, specialomsorg för personer med

handikapp och funktionsnedsättning)

Tjänster som tillhandahålls hemma (hemservice, hemsjukvård, hemsjukhus, hemrehabilitering)

Rehabiliteringstjänster (inkl. medicinsk och social rehabilitering) och hjälpmedelsverksamhet

Tjänster som stöder rörlighet (tidigare transporttjänster)

Stöd för närståendevård, ordnande av ledigt för närståendevårdare

Rehabiliterande arbetsverksamhet och arbetslivstjänster (inkl. uppgörande av aktiveringsplan,

sektorövergripande samservice (Typ, Ohjaamo), dagverksamhet

Social- och hälsovårdstjänster som främjar integration

Stödpersons- och kamratstödsverksamhet

Boendeservice (inkl. serviceboende, skyddshem, tillfälligt boende, stödboende)

Ekonomiskt stöd och ekonomisk rådgivning (förebyggande och kompletterande utkomstskydd, social

kreditgivning)

Tjänster som tillhandahålls av patient- och socialombudsmän

Det finns flera samarbets- och kontaktytor, varav de viktigaste är de övriga tjänster som erbjuds inom

social- och hälsovården, såsom företagshälsovård och övriga sjukhus och centraliserade kompetenscentrum

samt den service som blir kvar i kommunerna och de myndighetstjänster som stöder personer i arbetsför

ålder.


De mål som uppställts för förväntad effekt och tjänsterna uppföljs och bedöms delvis med hjälp av de

nationella s.k. KUVA-indikatorerna, men också med hjälp av andra nationellt överenskomna nyckeltal.

Personer i åldern 25–64 år som beviljats utkomststöd i en längre tid (personer som FPA beviljat

förmåner)

Andelen långtidsarbetslösa

Hur många återvänder i arbete efter rehabilitering (exempelvis efter psykoterapi) och å andra sidan hur

stort servicebehov har kunden då intensiva åtgärder vidtagits (t.ex. strokerehabilitering)

Nyckeltal för vård- och servicetillgång samt genomströmningstider och handläggningstider

20

Icke-planerade besök, icke-planerat behov av vård/service av samma orsak

Olika sjuklighetsindex (framförallt folksjukdomar)

Antalet kontakter med rådgivnings- och handledningsservice

Uppföljningsuppgifter över egenvårdsprogram

Mätarpaket för större folksjukdomsgrupper, sjukpensioner, rehabiliteringspenningar/sjukpenningar i

anknytning till dessa och hur stor andel av personer i arbetsför ålder deltar i arbetslivet

Förverkligade kundplaner och också i förhållande till mätaren av funktionsförmåga

Mätningar av kundupplevelser: Kundnöjdhetsmätningar, rekommendationsmätningar, vidtagna

åtgärder i förhållande till resultatet av kundmätningar

Antalet anmärkningar samt godkända klagomål och patientskador

Netto- och bruttopriset på servicen i förhållande till övriga landskap

Mätning av helhetskostnaderna för nyckelkunder i förhållande till den uppnådda hälsonyttan

Användningsgraden av tjänsterna

5.1.3 Servicehelheten för seniorer

Målet för förväntad effekten inom servicehelheten för seniorer: Så många seniorer som möjligt är

funktionsförmögna, bor hemma och reder sig i vardagen.

Servicehelheten begränsas till personer i åldern 65 + år. Merparten av seniorerna använder sig av samma

social- och hälsovårdstjänster som den övriga befolkningen, exempelvis mottagningstjänster,

sjukhustjänster och jourtjänster.

Tjänster som är riktade till seniorer:

Servicehandledningscentral och de tjänster som tillhandahålls vid denna central (upplysning, rådgivning

och handledning)

Tjänster som är till för att stöda hemmaboende

Boendeservice

Minnespoliklinik, geriatrisk poliklinik, rehabiliteringstjänster

Servicemål

Fastställda servicemål för seniorer:

1) En bra och trygg vardag där hemma

Servicehandledningscentralen står till förfogande med upplysning, rådgivning och handledning som

stöder seniorers egenvård och vardag

Föregripande, tidigt stöd och stöd av funktionsförmågan utgör ett genomgående tema för samtliga

tjänster till tillhandahålls för seniorer

2) Tjänsterna är lättillgängliga och ligger nära

Kunden har tillgång till ett elektroniskt serviceregister

Flera kontaktmöjligheter/-alternativ

Enhetligt serviceutbud i hela landskapet

Tjänster tillhandahålls 24/7h: Akuta sjukvårdstjänster, socialjour, digitala tjänster

3) Det digitala serviceutbudet utvidgas och möjligheten att välja olika tjänster blir bättre

21

Seniorer erbjuds möjlighet till digital självbedömning, som stöd för egenvården erbjuds digital omsorg

digital aktivering i grupp och distansrehabilitering

Sakkunnigtjänster

4) Mobila sakkunnigtjänster ökar

Bedömningar av servicebehov genomförs t.ex. som hembesök eller så tillhandahålls sakkunnigtjänster

med hjälp av elektroniska system

Den prehospitala akutsjukvården deltar som en del av hälso- och sjukvården 24/7 i de

bedömningsuppdrag som genomförs inom hälso- och sjukvården

5) Tjänster av god kvalitet (De bästa i Finland)

Tvåspråkiga och tillgängliga

Bemötande och kundinvolvering

Användning av kvalitetsmätare

6) En kund/tjänst/vårdplan


Mätare ska användas för uppföljning av egen (= landskapets) verksamhet och framförallt för uppföljning

och bedömning av förändringen/måluppfyllelsen. Dessutom ska mätare användas för riktmärkning

(benchmarking). De utsedda mätarna bör vara tillförlitliga och bör också mäta den förändring som man vill

uppnå. Bakomliggande faktorer (mätare som beskriver landskapets befolkningsunderlag, struktur, hälsa och

välbefinnande)

Nyckeltal utgående från seniorer

Livskvalitet (65+) (Kuva mätarpaketet)

EURO his-8, andelen som känner sig ensam, stora svårigheter i vardagshantering (egen upplevelse)

Hälsotillstånd och sjukdomar (65+) (Kuva mätarpaketet)

Höftfrakturer, fall, olyckor, gång 500 meter

Upplevelse av det egna hälsotillståndet

Servicestruktur (75+) (Kuva mätare + andra mätare)

Effektiverat serviceboende, hemvård- klienter, vårddagar, besöksantal

Användning av hälso- och sjukvårdens tjänster

Jourtjänsternas användning

Klienter inom ramen för regelbunden hemvård, besök och klientstruktur

Närståendevård, antal och klientstruktur

Servicehandledningens mätare (övriga mätare)

Mängden kontakter och erhållen service (information, rådgivning och handledning)

Klientstruktur (RAI nyckeltal)

Mätare som ger bild av förändring

22

Vårddygn (vårddygn inom specialsjukvårdens psykiatri och somatik, vårddygn inom primärhälsovårdens bäddavdelningsvård)

Användning av digitala tjänster (mängd, kvalitet och påverkan till servicestrukturen)

Mätare för rehabilitering, hemrehabilitering och hemförlovning

Kundresponsmätare

Kundnöjdhet

Kostnader

Kostnader, nettoanvändning: hemvård, effektiverat serviceboende, övriga tjänster för seniorer

Kostnadsutveckling

Samarbete och gränssnitt:

Mental- och missbrukarvårdstjänster

Handikappservicetjänster

Rehabiliteringstjänster

Akut- och sjukvårdstjänster

Mottagningstjänster

Vuxensocialarbete

Tjänster för främjande av hälsa och välbefinnande/ kommuner

5.2. Kvalitetsledning och utvärdering

De krav som ställs på kvalitetssystemet i hela landskapet

Definiering, utvärdering och implementering av ett program för egenuppföljning

Implementering av övervakningen i samråd med tillsynsmyndigheter

Bestämmelser och inskrivningar som behövs för ordnande och övervakning av serviceproduktionen

De inskrivningar som med tanke på övervakningen måste skrivas in i serviceproduktionsavtalen

5.3 Servicehantering

Strategisk hantering, hantering av valfrihet, kartläggning av marknaderna och dialog

5.4 Serviceupphandling

Kriterier för och ersättningar till producenter

Villkor som gäller för serviceproducenter

Avtalsstyrning och uppföljning

23

5.5 Forsknings-, utbildnings- och innovationstjänster

Hantering och skapande av FUI-information

FUI-samarbete

Samarbetsnätverk

Samarbetsområden

Lanskapets interna utvecklingspraxis

Landskapets externa utvecklingspraxis

Nationellt stöd och nationell samordning

6 Produktion av social- och hälsovårdstjänster Produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna sköts både av landskapets affärsverk och av privata

serviceproducenter. I nedan varande bild har man beskrivit strukturen och upplägget för

serviceproduktionen. Även samarbetet med kommunerna intar en synnerligen viktig roll och betonas

framförallt inom de tjänster som är till för att främja hälsan och välfärden (HYTE).

Bild 10. Modell för produktion av social- och hälsovårdstjänster

6.1 Definition av social- och hälsovårdens servicehelheter

I den första fasen då servicehelheterna fastställdes i februari 2018 i landskapet Österbotten indelades

invånarna i tre olika kundgrupper enligt ålder. I mars 2018 indelades landskapets tjänster i följande

servicehelheter;

Hälsotjänster

Rehabiliteringstjänster

Sociala tjänster

24

Mentalvårds- och missbrukartjänster

Handikappservice

För såväl de klient- som servicespecifika helheterna har ställts mål för den effekt man förväntar av

tjänsterna inom de olika servicehelheterna. Servicehelheterna definierades i samarbete med

förändringsledarna och den beredningsgrupp som tillsatts för social- och hälsovården. Utöver ovanstående

servicehelheter ska följande helheter tas i beaktande i produktionsberedningen

Bild 11. Övrig beredning i anslutning till serviceproduktion

6.2 Definition av serviceproduktion enligt servicegrupp

Efter att man definierat servicehelheterna enligt kundgrupp gick man över till att definiera

servicehelheterna enligt servicegrupp.

Bild 12. Kunden serviceprocess

Kunden styrs i serviceprocessen utgående från hur intensivt service- och vårdbehov kunden har. Tjänsterna

uppföljs och anpassas enligt kundens behov under den pågående processen. Målet är att tjänsterna ska

bemöta kundens behov och göra det möjligt för kunden att klara sig självständigt i vardagen.

Kundprocessen inom social- och hälsovården beskrivs i bilden nedan i enlighet med intensitet.

25

Bild 13. Kundprocessen inom social- och hälsovården (bilden ovan kommer att översättas)

6.2.1 Hälso- och sjukvårdstjänster

Målet för förväntad effekten inom hälso- och sjukvården

Invånarnas hälsa och välfärd tilltar, kundernas egna resurser bevaras och stärks.

Invånarna klarar sig så självständigt och så länge som möjligt med hjälp av sina egna resurser och

med en tilltro till att service finns att fås vid behov.

De centrala sjuklighetsindikatorer som används för att mäta välbefinnandet och kundnöjdheten är de

bästa i landet.

Tjänsterna är kostnadseffektiva och förväntad effektiga.

Servicegrupp och tjänster

Invånarna i landskapet Österbotten erbjuds följande hälsotjänster som integrerar de närvarande tjänsterna

inom primärvården och den specialiserade sjukvården.

Tjänster med låg tröskel, där man även tillgodogör sig av digitala tjänster

Preventiva tjänster, t.ex. hälsogranskningar, hälsovård för arbetslösa, hälsogranskningar för invandrare,

hälsocentralernas andel av företagshälsovården, sjömanshälsovård, screeningar, förebyggande av

smittsamma sjukdomar och folksjukdomar

Barn- och mödrarådgivning

Skol- ja studenthälsovård (tillhandahålls av affärsverket för grundskolor och läroinrättningar på andra

stadiet)

Öppenvårdstjänster, bl.a. poliklinikverksamhet, mottagningstjänster, dagsjukhus, mobila tjänster,

brådskande mottagning, tjänster tillhandahållna av specialarbetare

Hemsjukvård och hemsjukhus

Åtgärdsenheter, dagkirurgi, operationer

Förlossningsvård

26

Vårdavdelningstjänster/dygnet runt vård

Prehospital akutsjukvård

Jour; somatik, psykiatri och krisjour

Rådgivning, handledning samt bedömning av vård- och servicebehov samt

patientombudsmannaservice erbjuds inom servicekedjan i sin helhet

Anordnarens servicemål för hälsotjänstgruppen i Österbotten Tyngdpunkten i servicen ligger på förebyggande och tidiga tjänster. Kunden deltar aktivt i egenvården samt i planeringen, utvecklingen och förverkligandet av de egna tjänsterna genom att utnyttja ny teknik. Kundens egen roll i servicekedjan stärks. De mål som uppställts för ordnandet av hälsotjänsterna i Österbotten:

Hälsotjänster erbjuds i rätt tid, jämlikt, genuint tvåspråkigt, kostnadseffektivt och förväntad effektigt.

Kunden kan smidigt ta kontakt och uträtta sina ärenden. Frekventa tjänster tillhandahålls nära

vardagsmiljön genom att dra nytta av teknologi och mobila tjänster.

De som är i behov av tillfälligt och sporadiskt stöd får service smidigt och utan dröjsmål.

De som är i behov av vittomfattande stöd/vård identifieras och bedöms i ett tidigt skede. En vård- och

kundplan uppgörs i samarbete med kunden.

Samarbetet mellan producenter och olika nivåer i servicekedjan löper smidigt och tillförlitligt så att

vården av kunden bildar en obruten helhet.

Vården baserar sig rekommendationerna om god medicinsk praxis och enhetligt överenskomna

vårdprinciper.

Landskapet och serviceproducenterna har en tillräckligt rask beredskap att reagera och ändra på

serviceutbudet då invånarnas vårdbehov förändras.

För att uppnå den bästa kvaliteten och patientsäkerheten behövs det välmående och kompetent

personal.


Mätningar av kundupplevelser, bl.a. upplevd kvalitet, delaktighet, NPS rekommendationsindex

(Sotkanet och egenuppföljning)

Mätare för hälsofrämjande åtgärder

Vård- och servicetillgång samt genomströmningstider och handläggningstider (Hilmo, avohilmo och

egenuppföljning)

Användningsgraden av digitala och mobila tjänster (egenuppföljning)

Uppföljningsuppgifter om egenvårdsprogram, antalet kontakter (egenuppföljning)

Olika sjuklighetsindex, mätarpaket för större sjukdomsgrupper, sjukpensioner,

rehabiliteringspenningar/sjukpenningar, hur stor andel av personer i arbetsför ålder är i arbetslivet

(Sotkanet)

Vilka serviceproducenter tyr sig kunden sig till för sin service (egenuppföljning, förutsätter utveckling)

Icke-planerade besök, icke-planerat behov av vård/service av samma orsak (egenuppföljning, Hilmo,

avohilmo)

Kostnader i förhållande till diagnoser och vård, också i jämförelse med övriga landskap (THL, nationell

benchmarking-statistik)

Uppföljning av besök, kontakter, vårddagar, vårdperioder, åtgärder och köer (Hilmo, avohilmo och

egenuppföljning)

27

Mätare för funktionsförmåga och andelen personer som bor hemma av invånarna (THL t.ex. RAI,

Sotkanet, egenuppföljning)

Andelen uppgjorda och uppdaterade vård/kundplaner i förhållande till antalet som är i behov av dem

(egenuppföljning)

Användningsgraden av tjänster, över- eller underanvändning (egenuppföljning)

Uppföljning av kvalitetsindikatorer och nyckeltal (egenuppföljning, mätare för kvalitetssystem)

Sjukfrånvaron och sjukpensioner angivet per diagnos och åldersgrupp (Sotkanet,

sjukhusundersökning/Arbetshälsoinstitutet, Keva)

Antalet anmärkningar samt godkända klagomål och patientskador (egenuppföljning)

Mätning av ändamålsenligheten hos servicekedjan (egenuppföljning, förutsätter utveckling)

Personalens välbefinnande och sjukfrånvaron, NPS rekommendationsindex (egenuppföljning,

sjukhusundersökning/Arbetshälsoinstitutet)

Kompetenskartläggning (egenuppföljning, förutsätter utveckling)

6.2.2 Medicinska stödtjänster

6.2.2.1 Apotekstjänster

Servicegrupp

Apoteket tillhandahåller inom ramen för lagen tjänster för Vasa centralsjukhus, Jakobstads sjukhus samt

samtliga enheter som tillhandahåller social- och hälsovårdstjänster i landskapet. Tjänsterna omfattar IKT-

tjänster, systemunderhåll, instrumentvårdstjänster (sterilisering, tvättning av transportlådor) samt

transporttjänster inom sjukhusen och landskapet. Då robotiken utvecklas så omfattar tjänsterna också

robotikunderhåll. Servicegruppens viktigaste samarbetsparter är: Kundenheter, transportföretag, TeeSe

Botnia Ab, varuleverantörer, andra sjukhusapotek, öppenvårdsapotek i regionen, anskaffningsringen för

Åbo universitetssjukhus specialansvarsområde samt leverantörer av underhålls- och mättjänster.

Anordnarens servicemål

Läkemedelsförsörjningen ansvarar för kundenheternas behov samt för att leveranserna sker korrekt, i rätt

tid och tillräckligt tätt. Dessutom tillhandahåller man farmaceutiska sakkunnigtjänster, avdelningsfarmaci

och bedömning av läkemedelsbehandlingar både för enheter inom den specialiserade sjukvården och inom

primärvården. Samtliga enheter som producerar social- och hälsovårdstjänster som ordnas av landskapet

får sin läkemedelsförsörjning via Vasa centralsjukhus sjukhusapotek eller den självständiga

läkemedelscentralen i Jakobstad.

Läkemedelsförsörjningsenheterna sköter sina lagstadgade tillsynsuppgifter och lagringsuppgifter i enlighet

med lagen om obligatorisk lagring av läkemedel. Läkemedelsförsörjningsenheterna framställer läkemedel

för specialgruppers behov samt för situationer där läkemedel inte finns kommersiellt att tillgå i lämplig

form. Vasa centralsjukhus sjukhusapotek sörjer så omfattande som möjligt och genom tillgodogörande av

teknik för upprätthållande av avdelningsspecifika läkemedelslager. Auditering av läkemedelssäkerheten

utvidgas att omfatta förutom den specialiserade sjukvården även primärvården och socialvården.


Värdet på läkemedelsförsäljning - Budget, bokslut och verksamhetsberättelse

28

Antalet prestationer

Antalet bedömningar av läkemedelsbehandlingar – verksamheten inom avdelningsfarmacin följer de

interna linjer som uppställts för auditeringen

Avdelningsbesök, granskningar av läkemedelsskåp

Huvudprocessen för servicegruppen

Bild 14. Huvudprocess för apotekstjänster

6.2.2.2 Laboratorietjänster

Målet är att erbjuda laboratorietjänster för samtliga offentliga aktörer, oklart ännu i det här skedet vilka

verksamhetsförutsättningar det kommande Mlab har att betjäna aktörer utanför den specialiserade

sjukvården.


Laboratorietjänsterna är av god kvalitet, bemöter kundens behov, tillhandahålls i rätt tid, stöder den

lokala vårdkedjan samt skapar ett mervärde för vårdprocesser och det kliniska beslutsfattandet.

Servicegrupp

Laboratorietjänsterna har som mål att provtagningen ska ske nära kunden, att provlogistiken ska vara

snabb och omfattande samt att svaren ska ges via snabba dataförbindelser.

Aktuell laboratoriehandbok (Internet)

Snabba dataförbindelser för beställningar, patient-kundrådgivning

Analysverksamhet av god kvalitet som erbjuds inom ett lovat tidsfönster

Ordnande av sällsynta analyser

Stödtjänster för analytik som görs nära patienten

Beställar-kundrådgivning

Substanskompetens och utbildning genom tillgodogörande av digitalisering i alla faser av processen

Betjäning av hela sektorn (landskapslaboratorium samt eventuellt tillsammans med Mlab)


Planering av serviceproduktionsstrukturen (egen produktion, köptjänst, samarbete med framförallt

laboratorier inom specialansvarsområdet och det eventuellt kommande Mlab, tillgodogörande av

synergifördelar)

29

Kvalitetsarbete, intern och extern kvalitetskontroll, auditering samt självutvärdering

Kundmöten och -enkäter

Kundrespons (Qpro)

Haipro

budget, verksamhetsberättelse samt bokslut


En webbaserad handbok som betjänar både kunden och personalen. Kundservice, rådgivning och

konsultationer fungerar som en ständig dialog mellan laboratoriet och kliniken.

Huvudprocessen för kundservicen

Kuva 15. Laboratorieservicens huvudprocess för kundservicen

6.2.2.3 Röntgentjänster

Målet är att tillhandahålls röntgentjänster för samtliga kunder i landskapet inom ramen för de juridiska

förutsättningarna. Kunden kan vara en kund hos den specialiserade sjukvården, primärvården eller

företagshälsovården

Kunder och remitterande enheter har tillgång till en lättläst handbok. IT-lösningarna är smidiga, och en

webbaserad tidsbeställning, bilddiagnostiska program och remissprogram möjliggör ett smidigt arbete och

ett smidigt tillgodogörande av data. De bilddiagnostiska tjänsterna och terapeutiska åtgärderna är

omfattande. Utbildningar och uppföljningsmöten/respons till remitterande enheter. De viktigaste

kontaktytorna är bl.a. remitterande enheter/läkare, kommuner (Screening), myndigheter (STUK), Åucs och

universitet.


Ett servicekoncept av god kvalitet inrymmer en högklassig bilddiagnostik som är korrekt och erbjuds i rätt

tid. Servicen är lättillgänglig och kan nås lätt.


Tillgänglighet, remissfördröjning

Qpro (verktyg för kundrespons)

30

Haipro (verktyg för rapportering av händelser och farliga situationer som kan äventyra

patientsäkerheten inom social- och hälsovården)

SHQS, klinisk auditering

Kundråd

Remitterande enheters respons

Strålsäkerhetsrapporter


Kunden får en remiss till en undersökning, röntgen meddelar när kunden ska komma in för åtgärden. En

läkare ger ett utlåtande av bilderna och kunden får höra svaret på den remitterande läkarens mottagning.

Bild 17. Röntgentjänsternas huvudprocess

6.2.3 Munhälsovårdstjänster

Målet för förväntad effekt: Upprätthålla och förbättra invånarnas munhälsa.

Servicegrupp och tjänster

Serviceanvändare är landskapets invånare och studerande som vistas på området. Servicen tillhandahålls efter konstaterat behov med hjälp av följande arbetsfördelning: Bastandvård som omfattar behandling av munsjukdomar samt hårdvävnads- och mjukvävnadssjukdomar i käken, såsom t.ex.

förebyggande munhälsovård och främjande av munhälsa

tandvårdsjour

pedodonti (barntandvård)

kariologi

parodontologi (tandköttssjukdomar)

endodonti (rotbehandling)

bettfysiologi

gerodontologi (tandvård för äldre)

tandreglering, protetik och munkirurgi på basnivå

anestesitandvård i samarbete med sjukhus som har dygnet runt jour Specialtandvård innehållande konsultationer, uppgörande av vårdplaner och nödvändiga åtgärder

jourtjänster

bettrehabilitering med hjälp av korrigerande behandling

specialtandvård för barn (bl.a. varierande syndrompatienter, patienter med gomklyvning osv.)

mun- och käkkirurgiska ingrepp

protetiska och bettfysiologiska ingrepp

parodontologiska ingrepp

31

endodonti

tandreglering

gerodontologi

radiologiska tjänster

munpatologiska åtgärder i samarbete med övriga

anestesitandvård enligt specialsjukvårdens kriterier

Servicemål

Högklassiga, rätt anvisade, effektfulla och likvärdiga mun- och tandvårdstjänster som tillhandahålls

kostnadseffektivt. Lättillgänglig service som kan fås åtminstone inom ramen för det som krävs enligt lag.


Livskvalitet i anslutning till munhälsa (OHIP)

Tandborstning två gånger/dag

Andelen personer som röker dagligen

Matvanor: antal måltids- och mellanmålsintag per dag

Kvalitetsmätare:

o Befintliga mätare och mätare som används i benchmarkingsyfte

o Mun- och tandvårdens indexmätare, bl.a. d/D, dmf/DMF, CPI

Andelen långtidssjukas (t.ex. diabetes- och hjärtpatienter) och patienter som besökt smärtjour som

hänvisats till tandvårdens tjänster och deras förverkligade besök inom tandvården

Nationella mätare inom strukturerad dokumentation gällande väntetider för vårdåtgärder och

hänvisning/ förverkligande till eftervård.

32

Huvudprocess för servicegruppen

Bild 18. Processkarta

33

Bild 19. Produktion av mun- och tandvårdstjänster

6.2.4 Rehabiliteringstjänster

Följande mål har fastställts för förväntad effekt av rehabiliteringstjänsterna i Österbotten: Målet är att

skapa ett servicesystem som är likvärdigt, genomskinligt, kostnadseffektivt och styrbart, samt som stöder

och stärker personens förmåga att ta ansvar för sig själv i alla livssituationer.

Servicegrupp och tjänster Servicehelheten som omfattar samtliga åldersgrupper består av handledning förknippad med funktionsförmåga och rehabilitering, bedömning av rehabiliteringsbehov, olika rehabiliteringsnivåer, hantering och styrning av olika kundförhållanden samt säkerställande av kundorientering. Rehabiliteringssystemet igen består av många, separata och delvis självständiga delsystem och således också av olika finansieringsaktörer. Servicestrukturen består av fyra olika servicenivåer som är till för samtliga åldersgrupper. Servicenivåerna är:

1. Service som tillhandahålls med låg tröskel (inrymmer preventiva åtgärder samt service som tillhandahålls av den tredje och privata sektorn)

2. Öppen rehabilitering I: Kunden har smärre problem i funktionsförmågan, tidigt och rättidigt stöd.

34

II: Kunden har ett mera omfattande, sektorövergripande servicebehov, varför kunden anvisas till serviceenheten på landskapets affärsverk för bedömning och uppföljning. Vid behov görs en sektorövergripande bedömning av servicebehovet.

3. Centraliserad service/tjänster på specialiserad nivå 4. Krävande tjänster

Rehabiliteringstjänsterna i Österbotten har i sin helhet sammanställts och beskrivits närmare i den tabell som anslutits som bilaga (bilaga 2). Rehabiliteringsservicens kunder

Vuxna kunder i behov av stöd som främjar arbetsförmågan och/eller funktionsförmågan, och som är i behov av smidiga och ändamålsenliga vård- och rehabiliteringstjänster som tillhandahålls i en så rätt tid som möjligt.

Handikappade och sjuka barn samt barn med särskilda svårigheter i utvecklingen (särskilda svårigheter i bland annat motoriken, uppmärksamhetsförmågan, tal- och språkutvecklingen, inlärningsfärdigheterna samt de sociala färdigheterna och interaktionsfärdigheterna)

Anordnarens servicemål för gruppen för hälsotjänster i Österbotten Det huvudsakliga målet för rehabiliteringstjänsterna är att bibehålla och förbättra arbets-, studie- och/eller funktionsförmågan hos rehabiliteringsklienten. Det väsentligaste är att få tyngdpunkten att flytta från en anstaltsmässig vård mot en mera öppenvårdsbetonad verksamhet, så att verksamheten blir en del av människans vardag. Rehabiliteringen ska primärt ges nära individens egen verksamhetsmiljö och målet är att individen ska klara sig i den egna verksamhetsmiljön. Då man dryftat frågan om rehabiliteringstjänster har man tagit ställning till den rapport som en kommitté som dryftat en reform av rehabiliteringen publicerade år 2017 (Förslag till reform av rehabiliteringssystemet från kommittén som dryftar rehabiliteringsreformen, Social- och hälsovårdsministeriet, 2017). Rapporten inrymmer olika utvecklingsförslag och merparten av dem berör rehabiliteringsprocessen och hur rehabilitering bör ordnas. Centrala servicemål som fastställts för rehabiliteringstjänsterna i landskapet Österbotten:

Klienten får en individuell bedömning med låg tröskel

Planerna uppgörs tillsammans med den som behöver rehabilitering

En enhetlig tillgång till tjänster tryggas

Rehabiliteringsklientens eget ansvar stärks

Varierande digitala tjänster och teknologiska lösningar får en större roll i serviceproduktionen än för närvarande

Enhetliga terapikriterier uppgörs (inom specialansvarsområdet) Därutöver betonas styrbarhet, genomskinlighet och utvärderbarhet mellan olika ansvariga aktörer, samt en bästa praxis som tas fram genom jämförelse. Uppföljningsmätare för förväntad effekt och servicemål Uppföljningsmätare har fastställts för både klient- och anordnarnivåerna utgående från de mål som fastställts och definierats för förväntad effekten och servicemålen: Kundnivå Vid bedömning av förväntad effekten av rehabiliteringstjänsterna är det viktigt att utnyttja både mätbar och klientens egen bedömning om funktions- och/eller arbetsförmågan samt de förändringar som skett i den.

35

Bland de nationella mätarna som används för att bedöma arbets- och funktionsförmågan används följande på kundnivån (mätarna nedan kommer att översättas)

ICF klassificering (internationellt klassificeringssystem av funktionsförmåga, funktionstillstånd och

hälsa)

RAI- baserade mätare av funktionsförmåga

FIM (mätare för funktionsförmåga och hjälpbehov, med hjälp av vilken nivån på funktionsförmågan och

hjälpbehovet hos vuxna bedöms, samt om det skett ändringar i dessa)

GAS (metod för uppgörandet och utvärdering av rehabiliteringsmålsättningar)

15D – livskvalitetsmätare (effekt av vård och rehabilitering)

Landskapsnivå (landskapet som anordnare) De aktörer som ordnar rehabilitering följer med förväntad effekten av rehabiliteringen med hjälp av nationellt enhetliga indikatorer som fastställs senare. Huvudprocessen för servicegruppen Serviceprocessen bör vara målinriktad och involvera rehabiliteringsklienten. Rehabiliteringen bör basera sig

på en allmän serviceprocess, med samma principer för samtliga klienter och olika åldersgrupper. Avsikten

är att rehabiliteringsklienten ska få det stöd och de tjänster som hon eller han behöver i rätt tid.

Rehabiliteringsklientens serviceprocess omfattar identifiering och bedömning av behov, en plan, beslut,

tjänster och förmåner, åtgärder som berör rehabiliteringsklientens omgivning, uppföljning och bedömning

samt de åtgärder som måste vidtas utgående från dessa.

Bild 20. Rehabiliteringsprocessen och de aktörer som medverkar i processen i de olika skedena av

rehabiliteringen (Källa: SHM 2017, Förslag till reform av rehabiliteringssystemet från kommittén som

dryftar rehabiliteringsreformen)

36

6.2.5 Socialvårdstjänster

Målet för förväntad effekt inom socialvårdstjänsterna

Med korrekt dimensionerade tjänster som ges i rätt tid förebygger man sociala problem, utslagning

och olikvärdighet

Klienten blir motiverad att ta ansvar för det egna välbefinnandet och de närståendes välbefinnande

Klienten får tillräckligt med information, rådgivning och stöd för att hon eller han utgående från de

egna resurserna förmår välja bland de tjänster som finns till förfogande

Socialvårdstjänsterna planeras, ordnas och produceras kostnadseffektivt och förväntad effektigt

Klientens funktionsförmåga och resurser förstärks eller hålls åtminstone på samma nivå som för

närvarande.

Klientens delaktighet och självbestämmanderätt i skötseln av de egna ärendena och i de samfund

som stöder henne eller honom i vardagen stärks

Tjänster

Det stöd som klienten erbjuds inom socialvården beskrivs i form av serviceuppgifter och socialvårdstjänster

som tillhandahålls inom ramen för dessa serviceuppgifter. Socialvårdens serviceuppgifter omfattar:

äldreservice, service för barnfamiljer, barnskydd, familjerättslig service, missbrukarvård, service för

personer i arbetsför ålder samt handikappservice.

Syftet med den serviceuppgift som anknyter till personer i arbetsför ålder är stödja klienter i arbetsför ålder i frågor i anslutning till livshantering, arbete, utkomst och studier samt att minska ojämlikhet

Syftet med den familjerättsliga servicen är att trygga barns rätt till omvårdnad och försörjning, trygga makars rätt till försörjning samt stödja familjer i adoptionsfrågor och konfliktsituationer

Syftet med handikappservicen är att främja delaktigheten och jämlikheten i samhället för personer med funktionsnedsättning samt att förebygga och undanröja hinder som beror på funktionsnedsättningar

Syftet med den service som erbjuds barnfamiljer är att stödja barnfamiljer och föräldraskapet samt främja barns individuella uppväxt och positiva utveckling

Syftet med barnskyddet är att trygga rätten till en trygg uppväxtmiljö samt en balanserad och mångsidig utveckling för barn och unga i behov av särskilt skydd

Syftet med äldreservicen är att främja och stödja äldre personers funktionsförmåga och förmåga att klara sig på egen hand samt deras sociala välbefinnande och trygghet

Syftet med missbrukarvården är att förebygga och minska drogmissbruk och olägenheter i anslutning därtill samt förbättra funktionsförmågan och tryggheten för personer med missbruksproblem och deras närstående. Socialvårdstjänsterna omfattar handledning och rådgivning i frågor som stöder den psykiska hälsan. Tjänster som förebygger och lindrar störningar i den psykiska hälsan samt psykosocialt stöd för individer och familjer erbjuds genom olika sociala tjänster samt i samarbete med övriga tjänster.

Socialvårdstjänsterna (sammanlagt 44 stycken) har sammanställts noggrannare i en tabell där tjänsterna

indelas enligt livscykeln (bilaga 1). Tabellen baserar sig den föreskrift som Institutet för hälsa och välfärd

(THL 1419/4.00.00/2015) uppgjort utgående från socialvårdslagen.

37

Tjänsterna tillhandahålls med beaktande av klientens och familjens individuella behov utgående från en

bedömning av servicebehovet och en klientplan. Socialvården har fem allmänna serviceprocesser: inträde

av ärendets anhängighet och behandling av ärendet, bedömning av servicebehov (vid behov

sektorövergripande), planering av klientförhållandet, ordnande av service och tillhandahållande av service.

Det sociala arbetet intar en central roll i bedömningen och planeringen av klientens, familjens och

samfundets behov i främjandet av det sociala stödet och välbefinnandet samt i sammanjämkningen av

servicen. Servicehandledning och social handledning intar en viktig roll i sammanjämkningen av stödformer,

i främjandet av individens och familjens välbefinnande och delaktighet samt i stödjandet av användningen

av servicen.

En del av tjänsterna inom socialvården är subjektiva rättigheter eller behovsprövade tjänster som måste

ordnas då de fastställda servicekriterierna uppfylls. Tjänsterna tillhandahålls i samarbete med landskapets

affärsverk och privata serviceproducenter.


Behövliga tjänster ordnas för kunden i rätt tid utgående från en sektorövergripande bedömning av

servicebehovet och en gemensam klientplan som uppgörs tillsammans med klienten

Klienten har vid behov med sig sin egen kontaktperson under hela serviceprocessen. En egen

socialarbetare ska alltid utses för en klient som är i behov av särskilt stöd och för barn ska man alltid

utse en socialarbetare som ansvarar för barnets ärenden

Tjänsterna sammanjämkas så att de bildar en obruten service- och vårdkedja

Vid bedömning och planering av servicebehovet samt vid tillhandahållande av tjänster tas klientens

individuella, språkliga och kulturella behov i beaktande

Information finns att tillgå i klarspråk och i alternativa kommunikationsformer. Servicehandledning

erbjuds i digital form och som personlig service

Klienter

Klienter som använder social service som fastställts i socialvårdslagen. Klienterna kan indelas på basis av

servicebehov enligt följande:

Klienter i behov av sporadisk rådgivning, handledning och/eller andra tjänster.

Klienter med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning

Klienter med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov


Klientrespons/-nöjdhetsmätare

Valda mätare för mätning av funktionsförmåga, t.ex. ICF, KYLY, RAI, TUVA och självutvärderingsmätare

som ansluter sig till dessa

Bedömning av hur den fortsatta vården ordnas efter den specialiserade sjukvården, tillgång till och

varaktigheten av servicen

Mätare som används för att uppgöra den nationella verksamhetsstatistiken

KUVA-indikatorerna täcker inte de tjänster som ska tillhandahållas enligt den nuvarande socialvårdslagen.

De indikatorer som valts bland KUVA-indikatorerna (indikatorerna nedan kommer att översättas):

Psyykkisesti merkittävästi kuormittuneiden osuus (%) i

Alkoholia liikaa käyttävien osuus (AUDIT-C) (%), 20 - 64-vuotiaat

Toimeentulotukea saaneet lapsiperheet, % lapsiperheistä

38

Kodin ulkopuolelle sijoitetut 0 - 17-vuotiaat, joiden sijoituspaikkana laitos, % kaikista kodin ulkopuolelle

sijoitetuista lapsista ja nuorista (THL)

Työkykynsä heikentyneeksi arvioivien osuus (%), 20 - 64-vuotiaat

Koulutuksen ulkopuolelle jääneet 17 - 24-vuotiaat, % vastaavan ikäisestä väestöstä

Ehkäisevää toimeentulotukea vuoden aikana saaneet kotitaloudet

Arkiaskareissa suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 75 vuotta täyttäneet

Itsestä huolehtimisessa vähintään suuria vaikeuksia kokevien osuus (%), 75 vuotta täyttäneet

Elämänlaatunsa (EuroHIS-8) hyväksi tuntevien osuus (%), 65 vuotta täyttäneet

6.2.6 Mental- och missbrukarvårdstjänster

Målet för förväntad effekten inom mental- och missbrukarvårdstjänsterna

Det psykiska välbefinnandet bland samtliga invånare i landskapet Österbotten blir bättre, samtidigt som

användningen av rusmedel och övrigt funktionellt beroende minskar samt delaktigheten i samhället

stärks. Mental- och missbrukarvårdstjänster med låg tröskel hjälper individer och familjer att identifiera

de egna resurserna och vid behov söka hjälp i rätt tid i lägen som äventyrar deras välbefinnande, så att

deras resurser, förmåga att hantera vardagen och hälsa stärks, och så att de kan leva ett så självständigt

och lyckligt liv som möjligt.

Servicegrupper och tjänster

Servicegruppen omfattar landskapets invånare med varierande behov som anknyter till förebyggande,

behandling och rehabilitering av varierande störningar i den psykiska hälsan, missbruk av rusmedel och

annat beroende. Mentalvårds- och missbrukarvårdstjänsterna är avsedda för samtliga åldersgrupper och

specialgrupper, såsom utvecklingsstörda, invandrare med neuropsykiatriska symtom och trauman.

Tjänsterna har klassificerats utgående från intensiteten av behovet hos klienten i tre segment:

Klienter i behov av sporadisk rådgivning, handledning, kortvarig vård och/eller andra tjänster.

Klienter med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning

Klienter med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov

Tjänster som hör till servicegruppen:

Förebyggande verksamhet inom mentalvårds- och missbruksarbetet

Interventioner (t.ex. Föra barnen på tal, AUDIT och mini interventioner)

Handledning och rådgivning (närservice och centraliserad service 24/7, digitala rådgivningstjänster)

Hälsotjänster för barnfamiljer på familjecentret (mödra- och barnrådgivning) och social service (hemtjänst, familjearbete, uppfostrings- och familjerådgivning)

Tredje sektorns tjänster

Klient- och servicehandledning (omfattar vård- och kundplaner och servicebeslut)

Öppenvård och rehabilitering inom mentalvårds- och missbruksarbetet

Polikliniska vård- och rehabiliteringstjänster (barn, ungar, personer i arbetsför ålder, seniorer) på primär- och specialnivå

Jour- och konsultationstjänster inom mentalvårds- och missbruksarbetet

Digitala (t.ex. nätterapier, webbtjänst för kamratstöd)

39

Mobila tjänster och team som tar sig till klienterna, specialarbetare

Hälsorådgivning och service som minskar olägenheter (byte av sprutor och nålar)

Rehabiliterande arbetsverksamhet

Dag- och arbetsverksamhet Sluten vård och rehabilitering inom mentalvårds- och missbruksarbetet

Psykiatrisk avdelningsvård (barn, unga, personer i arbetsför ålder och seniorer)

Beroendepsykiatrisk avdelningsvård (och rehabilitering)

Missbrukarrehabilitering

Boendeservice och service som tillhandahålls hemma inom mentalvårds- och missbruksarbetet

Serviceboende med heldygnsomsorg, serviceboende och stödboende

Hemrehabilitering, stöd för självständigt boende och stöd för att klara av vardagen (t.ex. hemrehabiliteringsteam)

Tjänster på krävande specialnivå

Tjänster som tillhandahålls av staten och de nuvarande specialansvarsområdena

Akut krisarbete, (defusing)

Socialjour

De servicemål som anordnaren uppställt för mental- och missbrukarvårdstjänsterna i Österbotten

Personalen inom social- och hälsovården har en tillräcklig kompetens för att identifiera mentalvårds- och beroendeproblem och föra dem på tal.

Invånarna i landskapet kan identifiera det egna vård- och servicebehovet samt kan få hjälp även genom digitala tjänster

Klienten behöver inte känna till servicesystemet, utan den som fångar upp klienten i samband med den första kontakten som tillhandahålls med låg tröskel (främsta linjen) känner till servicesystemet och kan anvisa honom/henne till den korrekta servicestigen. Tjänsterna formas smidigt utgående från klientens behov.

Bedömningarna av service- och vårdbehoven samt kundplanerna är målinriktade, resultaten är tidsbundna och mätbara. Planen uppgörs tillsammans med klienten. Klienten får den servicehandledning som hon eller han behöver och servicen verkställs samordnat i ett sektorövergripande samarbete. Mål och metoder utvärderas och uppdateras efter behov.

Mental- och missbrukarvårdstjänsterna tillhandahålls i hela landskapet enligt en enhetlig modell. Invånarnas individuella behov och behov som anknyter till språk, kultur, boningsort tas i beaktande vid tillhandahållandet av tjänsterna som formas så väl som möjligt utgående från invånarnas behov. En enhetlig referensram för utvärdering av mentalvården och missbrukarvården: PPC-2R


(nedanstående indikatorer kommer att översättas)

Mielenterveyssyistä johtuvat avohoitokäynnit Psykiatristen sairaalapalveluiden käyttö

https://www.sotkanet.fi/sotkanet/fi/haku?g=600


40

Psykiatrian kuntoutuskodit

Psykoterapia Itsemurhakuolleisuus / 100 000 asukasta Itsemurhat 0 - 17-vuotiailla / 100 000 vastaavan ikäistä Päihdehuollon laitoksissa hoidossa olleet asiakkaat / 1 000 asukasta

Päihdehuollon avopalveluissa asiakkaita / 1 000 asukasta Alkoholin käyttö C-hepatiitti-infektioita (tartuntatapa ruiskuhuumeet) / 100 000 asukasta Päihdeongelmasta johtuvat sairaalavuorokaudet (oma tilastoseuranta)

Lastensuojelun toimenpiteet jotka liittyvät mielenterveys ja päihdeasioihin (oma tilastoseuranta)

Päihdekuolemat ja päihteistä tai mielenterveyssyistä johtuvat ennenaikaiset eläköitymiset (Sotkanet)

Neuvolan laajoissa terveystarkastuksissa mitatut tulokset (oma tilastoseuranta) o esim. äitien tupakan ja päihteiden käyttö, perheen hyvinvointi

Kouluterveyskysely (Sotkanet/Kuva-mittaristo): o Kohtalainen tai vaikea ahdistuneisuus, % 8. ja 9. luokan oppilaista o Tupakoi päivittäin, % 8. ja 9. luokan oppilaista o On kokeillut kannabista 8. ja 9. luokkalaiset o Tosi humalassa vähintään kerran kuukaudessa, % 8. ja 9. luokan oppilaista

Asiakkaiden osuus tiettyjä ammattiryhmiä kohden (oma tilastoseuranta)

Palvelutarpeen arvioon uudelleen saapuvien osuus (oma tilastoseuranta)

Asiakassuunnitelmien määrä suhteessa asiakkuuksiin, tarkistettujen asiakassuunnitelmien määrä (oma tilastoseuranta)

Mini-interventioiden määrä (oma tilastoseuranta)

Matalan kynnyksen lähipalveluiden osuus käytetyistä palveluista. Avohoidon ja laitoshoidon käytön suhde. (oma tilastoseuranta)

Puhelinneuvonnan ja digitaalisten yhteydenottojen vastauksien seuranta (oma tilastoseuranta ja Avohilmo)

Hoidon saatavuuden mittaripaketti (Avohilmo ja Hilmo)

AHT tutkimukset

Osaamiskartoitukset (oma tilastoseuranta)

asiakaskysely (oma tilastoseuranta)

6.2.7 Handikappservice

Målet för förväntad effekten inom handikappservicen

En jämlik och belåten klient

Klienten får en så bra funktionsförmåga och fungerande vardag som möjligt med stöd av ett multiprofessionellt stöd

Tvåspråkiga, lättförståeliga, likvärdiga och sammanjämkade tjänster som möjliggör ett så självständigt, tryggt och meningsfullt liv som möjligt där man utgår från de egna resurserna

Ett tidigt stöd och tillräckliga tjänster som planeras tillsammans med klienten och erbjuds i rätt tid bibehåller och stärker välbefinnandet och hälsan

Klienter

1) Klienter i behov av sporadisk rådgivning, handledning, vård och/eller andra tjänster.

”En vanlig klient”, en klient med ett allmänt omsorgsbehov. Merparten av klienterna får transportservice i

enlighet med handikapplagen, och merparten av dem är äldre personer. På grund av det stora klientantalet




41

så krävs det synnerligen omfattande resurser bara för att utreda transportservicen. Klientgruppen har

många kontaktytor till äldreomsorgen.

Klienten har ett ringa eller tillfälligt behov av social service, socialarbete eller social handledning.

Klienten har ett konkret behov av service inom någon enskild sektor, t.ex. transportservice, service som

stöder rörlighet, personlig assistent (fåtal timmar), anpassningsarbeten, t.ex. avlägsning av tröskel,

larmsystem för synskadade/blinda eller hörselskadade, installation av stödledstänger.

Klienten har sällan krävande bakomliggande primära sjukdomar eller beteendestörningar som är

förknippade med någon psykisk eller neuropsykisk sjukdom.

Klienter med en närståendevårdare. Klienter berättigade till kundsedlar.

2) Kunder med upprepat och/eller vittomfattande vård- och servicebehov som kräver samordning

”Aktiv klient” med utmaningar inom en eller flera sektorer: fysiska, psykiska, kognitiva och/eller sociala.

Multiprofessionella team är vanliga. Tydliga kontaktytor med processer som är till för personer i olika ålder:

barn, unga, vuxna och seniorer.

Klienten har en personlig assistent, klienten bor i ett servicehem, klienten behöver dagligen service,

förändringsarbeten i bostad och bil.

Klienten behöver mycket handledning och hjälp i vardagen och kan delvis behöva övervakas.

Klienten behöver ofta socialt arbete, som stöder klienten i hennes eller hans vardag och hjälper

klienten att lösa situationer som kan uppstå då livssituationen eller funktionsförmågan förändras.

Sjukdomar som kan kräva olika slag av vårdåtgärder (klienten har en förhöjt vårdbidrag).

Klienter med en närståendevårdare. Klienter som är berättigade till kundsedlar eller en personlig

budget.

3) Kunder med specialiserat och/eller ständigt stöd- och servicebehov

En klient med utmaningar inom en eller flera sektorer: fysiska, psykiska, kognitiva och/eller sociala.

Utmaningarna i denna grupp kan öka i omfattning på grund av störningar i den psykiska hälsan eller

missbruk. Arbetet görs i multiprofessionella team och har många kontaktytor med olika serviceformer,

såsom fysio- och ergoterapeuter, omsorgen, rehabiliteringsavdelningen, hemvården, specialiserade

sjukvården och hjälpmedelscentralen. Därutöver tillkommer utmaningar som förorsakas av

neuropsykiatriska orsaker och som påverkar klientens sociala kontakter. Tyngdpunkten ligger på att

servicen fås i rätt tid och att servicebehovet utvärderas regelbundet. Raderar det överlappande sociala

arbetet. Gemensamma processer som primärt säkerställer basservicen.

En klient som är i behov av särskild vård, omsorg, övervakning och handledning.

Förutsätter specialkompetens av personalen.

Krävande vård eller beteende.

Klienten behöver stöd i vardagen.

Sjukdomar som kan kräva olika slag av vårdåtgärder (klienten har ett förhöjt vårdbidrag).

Klienten är ofta i behov av ett omfattande socialt arbete som stöder klienten och familjen, ifall klienten

bor i sitt barndomshem. Problematiskt att hitta lösningar i nya lägen som kan uppstå då det sker

förändringar i livssituationen eller funktionsförmågan.

42

Tjänster

Målet med handikappservicen är att främja delaktigheten och jämlikheten i samhället för personer med

funktionsnedsättning samt att förebygga och undanröja hinder som beror på funktionsnedsättningar.

Utgångspunkten är att personer med funktionsnedsättningar primärt ska få sin service på basis den

allmänna lagstiftningen. Den föreslagna lagen är en speciallag som tillämpas när en i lagen definierad

person med funktionsnedsättning inte får lämplig och tillräcklig service med stöd av den övriga, allmänna

lagstiftningen. Utgångspunkten för ordnandet av servicen är uttryckligen att personen har ett behov av den

särskilda servicen. De som använder servicen har ett behov av handikappservice som i allmänhet är stort samt

bestående och kontinuerligt.

Utgångspunkten för ordnande av handikappservice är att trygga att personer med funktionsnedsättning får

den nödvändiga omsorg som de behöver för att klara sig i vardagen. Bedömningen av servicebehovet ska

oberoende av personens ålder basera sig på hur och på vilket sätt stödet och servicen ska tillhandahålls för

att det bäst ska gagna den person som har en funktionsnedsättning. I fråga om stöd för boende ska boendet i

första hand ordnas i en bostad och på en bostadsort som har valts av personen med funktionsnedsättning.

Utgångspunkten är de behov och önskemål som personen med funktionsnedsättning har. Tillgänglig

kollektivtrafik och det stöd för rörligheten som det föreskrivs om i socialvårdslagen ska användas i första hand

även av personer med funktionsnedsättning.

Bild 21. Social- och hälsovårdstjänster som stöder personer med funktionsnedsättning att klara sig i

vardagen

43

Mål som uppställts för handikappservicen:

Individuella tjänster som planerats tillsammans med klienten utgående från dennes resurser gör det möjligt för klienten att leva en så normal och smidig vardag som möjligt

Rådgivning och handledning ges på klarspråk och med hjälp av alternativa kommunikationsmedel samtidigt som tjänsterna ordnas nära klienten och/eller på ett lättillgängligt sätt i rätt tid

Integrerade tjänster ordnas/tillhandahålls utgående från en multiprofessionell bedömning av service- och vårdbehovet samt en klientplan

Undervisning, konsultation och arbetshandledning arrangeras för personalen om funktionsnedsättningar och de behov som klienter med funktionsnedsättning har

Erfarenhetsaktörers sakkunnighet tillgodogörs vid planering, utveckling och ordnande av service

Till stöd för det klientarbete/den service som tillhandahålls nära klienten inom ramen för krävande och särskild service/kompetens kommer man att dra nytta av varierande kanaler

I landskapets service kommer man att använda sig av en gemensamt överenskommen mätare för funktionsförmågan, klientprocesserna och de metoder som används för att utvärdera förväntad effekten


(nedanstående indikatorer kommer att översättas)

Kodinhoitoapua vuoden aikana saaneita vammaistalouksia, kunnan kustantamat palvelut

Vammaisten ympärivuorokautisen hoivan asumispalvelujen nettokäyttökustannukset, euroa / asukas

(2015-)

Muiden vammaisten palvelujen nettokäyttökustannukset, euroa / asukas (2015-)

Omaishoidon tuen asiakkaat vuoden aikana / 1000 asukasta

Vaikeavammaisten kuljetuspalvelujen saajia vuoden aikana / 100 000 asukasta

Henkilökohtaisen avun asiakkaita vuoden aikana / 100 000 asukasta

Vaikeavammaisten palveluasumisen piirissä asiakkaita vuoden aikana / 100 000 asukasta

Asunnon muutostyöt ja asuntoon kuuluvat laitteet ja välineet / 100 000 asukasta

Kehitysvammaisten tuetun, ohjatun ja autetun asumisen asiakkaat 31.12. yhteensä

44

6.3 Gemensamma funktioner för produktionen av social- och

hälsovårdstjänster

6.3.1 Beredning och säkerställande av kundcentrerad verksamhet

6.3.2 Tjänster för främjande av hälsa och välbefinnande

6.3.3 Digitala tjänster

6.3.4 Servicehandledning, bedömning av servicebehov och kundplan

6.4 Beredning av kundsedeltjänster

6.5 Beredning av tjänster inom ramen för personlig budget

6.6 Beredning av läkartjänster

7 Beredning av affärsverk för social- och hälsovårdsservice

8 Beredning av direktvalstjänster

8.1 Beredning av social- och hälsovårdscentralsverksamhet

45

Bilaga 1. Socialvårdens serviceuppgifter och socialvårdstjänster Sosiaalihuollon palvelutehtävät ja sosiaalipalvelut (Källa: Institutet för hälsa och välfärd, THL)

47

Bilaga 2. Servicenivåer och strukturer inom rehabiliteringsservicen (Källa: Slutrapporten för temagrupperna inom social-och hälsovårdsservicens beredning i

Österbotten våren 2017)

Toiminnan taso Lapset ja nuoret Työikäiset Ikäihmiset

Matalan kynnyksen palvelut, myös ennaltaehkäisevät toimenpiteet Digitaaliset palvelut

Kaikkien ikäryhmien omahoitoportaalit, joissa myös seulontatyökalut ja hoitoonohjaus

Terveyttä edistävä kokonaisuus saatavilla olevasta liikunta- ja harrastustoiminnasta kunnan kotisivuilla

Valtakunnallinen tuki omahoitoon esim. www.kuntoutumistalo.fi

Omaisten neuvonta ja senioriharjoittelu

Tukipalvelut kotona asuville

Kolmas sektori Perhekahvilat ja vanhempainkurssit Vanhempi-lapsi -ryhmät (seurakunnat) Yhdistykset Urheilusektori Taide- ja draamakerhot Partiotoiminta tmv. Yksityiset palvelut Yksityiset liikunta- ja leikkipaikat Kuntosalit Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Esikoulu/ koulu sekä erityispedagogiikka Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat

Kolmas sektori Järjestöt ja vapaaehtoiset Vertaistuki Toiminta ja kotoutus maahanmuuttajille

Yksityiset palvelut Työterveyshuolto Kuntosalit ja pt-palvelut Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Avoin koulutus Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat

Matalan kynnyksen neuvonta-/palvelupisteitä www.mielenterveystalo.fi Toiminta ja kotoutus maahanmuuttajille

Kolmas sektori Ystäväpiirit Senioritreenit ja muu ryhmätoiminta Yhdistystoiminta Diakoniatoiminta Muu harrastustoiminta Yksityiset palvelut Kuntosali- ja erilaiset hyvinvointipalvelut, kuten pt-palvelut

Kunnan toimintaa Kirjasto ja kulttuuri Avoin koulutus Ulkoliikunta-alueet ja muut liikuntapaikat

Matalan kynnyksen neuvonta-/palvelupisteet

Avokuntoutus STEP I Pienempiä toimintakyvyn ongelmia Varhainen ja oikea-aikainen tuki, ”Ajoissa apua ja tukea” riippuen asiakkuudesta Lähipalveluna Sote -keskuksessa ja kevyellä palvelutarpeenarvioinnilla

Lyhytaikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus) Neuvolat Kouluterveydenhuollon palvelut lapsille ja nuorille Lastensuojelu Kasvatus- ja perheneuvonta) Apuvälineet (ei yksilölliset) Muut konsultaatio- ja vastaanottopalvelut Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Päihdetyön ohjaus ja neuvonta Mielenterveystyön ohjaus ja

Terveys- ja liikuntaneuvonta Ammatinvalinnan ohjaus Perheneuvola Työnhakijoiden terveydenhoito yhteistyössä työvoimaviranomaisten kanssa Opiskelijaterveydenhuolto Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Lyhytaikaiset, ennaltaehkäisevät sosiaalipalvelut (sosiaaliohjaus, kasvatus- ja perheneuvonta) Apuvälineet (ei yksilölliset) Muut konsultaatio- ja vastaanottopalvelut Matalan kynnyksen palvelut mielenterveys- ja

Palveluohjausta ja etsivää toimintaa asiakkaan, omaisen/ ammattihenkilön aloitteen pohjalta HyTe-käynnit Seniorineuvola Lääkäri- ja hoitajavastaanotot Mielenterveys- ja päihde: ohjaus ja neuvonta Liikuntaneuvonta ja ryhmätoiminta perustuen suppeaan arviointiin unohtamatta muistisairaita, masentuneita ja yksinäisiä

http://www.kuntoutumistalo.fi/

http://www.mielenterveystalo.fi/

http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/media/files/suositus/2013/12/19/TOIMIA_suositus_toimintakyvyn_arvioinnista_iakkaan_vaeston_hyvinvointia_edistavien_palveluiden_yhteydessa_20131219.pdf

48

neuvonta, psykososiaalinen tuki Perustason arviot ja toimenpiteet Ammattihenkilöiden tekemät toimintakyvyn ja kehityksen arviot Varhaiset tukitoimenpiteet

päihdehoidossa Perustason arviot ja toimenpiteet Työterveyshuolto TYP-toimenpiteet Perheneuvola Digitaaliset palvelut Suoravastaanottotoiminta: Fysioterapia, hoitaja, psyk. hoitaja, neuvonta riippuvuuksista kärsiville, terveydenhoitaja Sosiaaliohjaaja/-työntekijä

Perustason arviot ja toimenpiteet Palvelutarpeen ja kuntoutustoimenpiteiden arviointi RAI-menetelmällä Kotiutusprosessi; Huom! Toimintakyky kartoitettu jo sisääntulovaiheessa. Kuntoutuksen tuki omaishoitajille Alentunut toimintakyky tai riski alentua: suunnatut toimenpidepaketit

Avokuntoutus STEP II Monialainen palvelutarpeen arviointi tarpeen mukaan tehdään tarvittaessa. Asiakkaan laajempi, monialainen palvelutarve ohjaa asiakkaan maakunnan palvelulaitoksen arviointiin ja seurantaan Lisäksi Yhteisesti sovitut seulontatyökalut Arviointi -> Suunnitelma -> Toteutus -> Seuranta Yhteinen asiakasportaali sujuvan prosessin hallinnointiin vrt. www.kunnonsyyni.fi Käyttö ikäryhmissä < 65-vuotiaat Tietojärjestelmä, joka palvelee kaikkia tasoja

Terapiat Kuntoutus ryhmässä ja/tai yksilöllisesti Perhetukikeskuksen tuki ja neuvonta, vanhemmuuden ohjaus /puheeksi ottaminen Ohjaus kotiin ja päiväkotiin/kouluun Ryhmätoiminnat (osallistumisen tukeminen, vertaistuki) Erityishuollon selvitykset ja suunnitelmat (vaikeammat häiriöt, etiologia) toimintakyvyn ja kehityksen arviot Arjessa selviytymisen tuki (vrt. Nepsy-ohjaaja /valmennus)

Seulonta ja moniammatillinen arviointi arvioinnin ja seurannan rutiinit asiakasvastaava-/case manager- /kuntoutusohjaaja mallin mukaan >> kuntoutusprosessin koordinointi Terapiat osittain digitaalisesti, myös ryhmä- ja yksilöterapiat Kotikuntoutus; nopea apu kotiin Tuki elämän taitekohdissa: koulutus/työelämä Liikuntaneuvonta; Yksilö- ja/tai ryhmätoiminta ja -valmennus Moniammatillinen arviointi myös sairaalan poliklinikoilla ja osastohoidossa. Yhteydenotto perushoidon tiimiin kuntoutuksen implementointia varten hoito-/palvelu-/kuntoutussuunnitelman mukaan

Kaatumispoliklinikka murtumien ennaltaehkäisyyn (osana geriatrisen poliklinikan/osaamiskeskuksen ohjaamaa toimintaa) Muut toimenpiteet kuten terapiat, ryhmäkuntoutus, kotikuntoutus, kuntoutus kotihoidon tueksi, veteraanien avokuntoutus, apuvälinepalvelut, asumisen kartoitus ja asunnon muutostöiden suunnittelu Tukitoimenpiteet muistisairaille; muistiharjoitukset ja toiminnanohjauksen harjoittelu ryhmässä tai yksilöllisesti, päivätoiminta Ravitsemusterapeutin konsultaatiot muistisairaille ja raihnaisille

Keskitetyt palvelut /Erityistason palvelut Palvelu kaikille ikäryhmille: Moniammatillinen kuntoutus palvelutarvekokeilun ja kuntoutussuunnitelman mukaisesti (moniammatillinen arviointi)

Lastenneurologia Foniatria Pediatria Lapsi ja nuorisopsykiatria Kehitysvammapoliklinikka

Kuntoutustutkimus ja arviointi ”kunnonsyyni” -mallin mukaan Erikoistuneet hoitotiimit eri diagnoosiryhmille tekevät yksilöllisiä hoitosuunnitelmia moniammatillisesti ja tekevät yhteistyötä

Suunnitellut aktivoivat digitaaliset palvelut Yksilöllinen palveluohjaus ja neuvonta sekä lyhytkestoinen kuntoutus Geriatrinen osaamiskeskus; moniammatillinen

http://www.kunnonsyyni.fi/

49

Terapiat (oma toiminta) tai Ostopalvelut (arviot maakunnan alueella, kuntoutusmuoto valitaan yhdessä asiakkaan / perheen kanssa)

Apuvälinepalvelut (keskitetty hankinta ja toiminnan ohjaus)

Ympärivuorokautisten palvelujen kriteerit (muut palvelumuodot tulee priorisoida) (Kelan vaativa kuntoutus)

perustason hoitotiimin kanssa. Erikoisosaaminen etulinjassa, yhteistyökanavana esim. videoyhteys Ammattihenkilö, joka vastaa prosessista nimetään hoito-/kuntoutussuunnitelmassa Avokuntoutus erikoisosaavalla henkilökunnalla yhteistyössä kolmannen sektorin kanssa Fysiatrian poliklinikka (osittain mobiili myös perustason palveluissa) Neurologian poliklinikka Kipupoliklinikka (osittain mobiili /alueellinen tiimi)

tutkimus- ja kuntoutusyksikkö geriatrisella erikoisosaamisella Veteraanien laitoskuntoutus Geriatrinen kuntoutus (myös ostopalvelut) Fysiatrian poliklinikka (osittain mobiili myös perustason palveluissa) Neurologian poliklinikka Kipupoliklinikka (osittain mobiili / alueellinen tiimi)

Vaativat palvelut Moniammatillinen, näyttöön perustuva kuntoutus Laitoskuntoutus (valtakunnallisten kriteerien mukaisesti kuten esim. neurokuntoutus ja lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus) Apuvälinepalvelut (vaativammat yksilölliset ratkaisut, erikoisapuvälineet)

Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Pediatria Lastenneurologia Koti- ja avokuntoutus priorisoidaan mahdollisuuksien mukaan ennen laitoskuntoutusta. Vaikeasti pitkäaikaissairaan lapsen hoitoringit Lastenpkl ja lastenneurologia Kehitysvammapoliklinikka

Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Kuntoutus, joka vaatii erityisosaamista / neuro- ja lonkkamurtumakuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus laitoskuntoutuksena (alueelliset ja valtakunnalliset palveluntuottajat) Vaativa toimintakykykuntoutus Diagnoosiryhmän mukainen vaativa kuntoutus (MS -potilaat, lihastaudit) Erityisterapiat Kehitysvammapoliklinikka

Erikoistuneen yksikön arvioinnin mukainen toiminta Kuntoutus, joka vaatii erityisosaamista / neuro- ja lonkkamurtumakuntoutus Kelan järjestämä kuntoutus laitoskuntoutuksena (alueelliset ja valtakunnalliset palveluntuottajat) Vaativa toimintakykykuntoutus Diagnoosiryhmän mukainen vaativa kuntoutus (MS -potilaat, lihastaudit) Erityisterapiat Kehitysvammapoliklinikka

Documents

PLAN FÖR ORDNANDE AV SOCIAL- OCH ......samordningen av utvecklingsverksamheten. Finansieringen av den social- och hälsovård som landskapet ordnar fastställs på grundval av lagen