Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DU de gestionnaires de cas - V2013/2014

David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant AttachéService Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie✍ david.travers@chu-rennes.fr

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Plan

• Contextualisation: la psychiatrie

• définition, modélisation, sectorisation, contrainte.

• Troubles du comportement

• définition, repérage des différents types.

• Comprendre les troubles du comportement

• anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur…

• Quelques pistes de gestion�2

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Première partie: la psychiatrie

Définitions, sectorisation, contrainte et modèle biopsychosocial des pathologies psychiatriques.

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Contextualisation : la psychiatrie

• Discipline médicale.

• Regroupe, après examen clinique, des symptômes en syndromes.

• En déduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs cohérents de symptômes) et étiologiques.

• Propose des prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses.

• Fait face à des pathologies aiguës, récurrentes et chroniques qu’elle cherche à stabiliser, mettre en rémission ou guérir.

• A deux particularités par rapport au reste de la médecine: la sectorisation de son système public, la possibilité de contrainte.

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La sectorisation

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La sectorisation

Rennes

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Les structures ambulatoires

• Psychiatrie publique:

• secteurs adultes, 4 infanto-juvéniles.

• Des CMP mais aussi des VAD, des passages en EHPAD...ect...

• Structures (externes) sectorisées & intersectorielles, générales ou spécifiques de pathologies.

• Psychiatrie privée: cliniques & psychiatres libéraux.

• Médecine générale: PEC psychiatrique courante, relais rapide, pivot des soins.

• S’ajoutent dans la boucle le médico-social et le milieu associatif �7

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La contrainte

• Une hospitalisation sous contrainte ne peut être justifiée que:

• pour raison(s) psychiatrique(s),

• pour soins psychiatriques assortis d’une surveillance,

• pour une situation aiguë,

• dans le cadre d’une pathologie dont on sait qu’elle altère la capacité à consentir ET parce qu’il est manifeste que l’altération est présente chez le patient au moment de la décision d’hospitalisation,

• L’ENSEMBLE devant être présent concomitamment et constaté.

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La contrainte

• La loi de contrainte (2011) impose:

• la rédaction de certificats médicaux,

• une demande d’admission rédigée par une personne agissant dans l’intérêt de la personne concernée et pouvant rendre compte d’une antériorité,

• une évaluation répétée de l’indication de contrainte une fois celle-ci exercée.

• un contrôle par le Juge de la Détention et des Libertés.

• Le soin sous contrainte ne vaut que comme étape intermédiaire le temps de l’altération du discernement.

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Contextualisation : la psychiatrie

Evénement précoce ⇒Vulnérabilité

EnvironnementÉvénement précoce

vulnérabilitéÉvénement tardif

déclenchement/pérénisationÉvénement positif

protection/amélioration

GénétiqueGène(s) de vulnérabilité Gène(s) de protection

Pathologie psychiatrique

Neurobiologie structure cérébrale neurotransmetteurs hormones du stress

Psychologique structuration

(personnalité, émotions) capacités adaptatives capacités cognitives

Psychosocial qualité du support social (étayage, intégration…)

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Deuxième partie: les troubles du comportement

Définitions, agitation, repli.

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Troubles du comportement : définition(s)

• Caractérisation descriptive à partir de laquelle il s’agira de rechercher une cause (et donc un « traitement »).

• Trouble sous-entend « par rapport à la norme »:

• norme de la société (ce qui se fait, ce qui est autorisé, ce qui est toléré…),

• modulée par la norme du groupe considéré (personne âgée, personne démente…).

• autres points de vue: norme de la personne elle-même (donc changement par rapport à l’état antérieur).

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Troubles du comportement : définition(s)

• Troubles du comportement « productifs »:

• opposition active, agitation, agressivité… sur un plan verbal et/ou physique.

• excitation, instabilité, logorrhée, désinhibition, hyperactivité, déambulation nocturne…

• Troubles du comportement « non productifs »:

• ralentissement, repli, opposition passive, refus alimentaire…

• apathie, anhédonie, diminution des échanges, difficultés de communication…

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Troubles du comportement : définition(s)

• Leur mode d’apparition: aléatoire, matinal, vespéral.

• Leur contexte: aucun, soins, dialogue, heure…

• Leur fréquence, leur intensité.

• Leur impact: pour la personne, les autres patients, le personnel.

• en termes physique: auto/hétéroagressivité, mise en danger involontaire, dégradation de l’état somatique…

• en termes psychologiques: auto-entretien de la problématique psychologique, décompensation/entretien d’un trouble psychiatrique, isolement…

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Troubles du comportement: agitation

• Présente d’emblée ou dans les suites d’une tension (donc prévisible ou non).

• A considérer dans une graduation entre anxiété, angoisse puis agitation.

• Toujours rechercher et prendre en compte les signes avant-coureurs: impatience/fébrilité, mauvais contrôle des impulsions, labilité de l’humeur ou des émotions, réticence, méfiance, ambivalence, hostilité, exigence, ATCD d’agitation récente ou passée…

• L’agitation & son lien au contexte :

• le contexte peut expliquer l’agitation (stress, état émotionnel, état clinique et notamment métacognitif, contexte d’intoxication/sevrage…).

• l’agitation peut apparaitre incompréhensible et doit particulièrement faire évoquer une origine organique (donc un contact médecin).

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Agitation

Une échelle dédiée(Cohen-Mansfield)

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Troubles du comportement: agitation• Agitation confuse avec obnubilation:

• confusion neurologique.

• Agitation stéréotypée à prédominance nocturne:

• syndromes démentiels.

• Agitation euphorique et ludique:

• accès maniaque.

• Agitation agressive / furieuse:

• manie,

• Alcoolisme, toxiques, hypoglycémie

• Idées délirantes.

• Agitation par crise anxieuse:

• psychogène ou organique.

• Agitation incontrôlable, mal définie: psychotique.

• par mécanisme délirant,

• par angoisse de dépersonnalisation,

• par dissociation,

• par situation conflictuelle.

• Agitation sur trouble de personnalité:

• Histrionique: théâtrale, bruyante, environnement dépendante.

• Dyssociale: dans un contexte de frustration, auto/hétéro agressive, projective.

• Limite: auto/hétéroagressive, contexte abandonnique, labilité émotionnelle.

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Comprendre les troubles du comportement

Confusion, délire, dissociation, dépression, bipolarité, anxiété

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Repères cliniques: désorientation & confusion

• Signent un désordre neurologique aux causes multiples qu’un médecin doit questionner.

• La désorientation se repère sur le temporel et le spatial, actuel ou passé.`

• La confusion se juge sur les propos inadaptés aux questions, sur les mouvements/praxies tout aussi inadaptées au contexte.

• La conscience du phénomène est variable, la participation émotionnelle et anxieuse est grande.

• L’ensemble est le plus souvent fluctuant dans le temps.�19

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Repères cliniques: la dépression

• La dépression n’est pas le mal être et ne se résume pas à une tristesse.

• Elle peut s’exprimer de manière directe et identifiable selon des critères établis et robustes.

• Elle peut s’exprimer de manière indirecte:

• hostilité.

• Personne âgée: dépression «masquée» avec réactions caractérielles, alcoolisations, plaintes somatiques, troubles fonctionnels.

• Elle est modulée par le nombre d’épisodes antérieurs et par l’affaiblissement des capacités d’adaptation.

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Repères cliniques: la dépression

• Critères diagnostics:

• Humeur

• Anhédonie

• ∆ poids

• ∆ sommeil

• ∆ psychomoteur

• Asthénie

• Dévalorisation

• Tr. concentration

• Idées suicidaires

• Min 5, min 15 j.

• Hors autre affection, deuil.

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ECHELLE D'AUTO-EVALUATION DE L'HUMEUR

T.L. BRINK et J.A. YESAVAGETraduction française : D. LAPP et J.A. YESAVAGE

Outil d’évaluation

NOM :

PRENOM :

SEXE : AGE : DATE :

oui non

° 1 Etes-vous satisfait(e) de votre vie ? ❑ ❑*

° 2 Avez-vous renoncé à un grand nombre de vos activités ? ❑* ❑

° 3 Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? ❑* ❑

° 4 Vous ennuyez-vous souvent ? ❑* ❑

5 Envisagez-vous l'avenir avec optimisme ? ❑ ❑*

6 Etes-vous souvent préoccupé(e) par des pensées qui reviennent sans cesse ? ❑* ❑

° 7 Etes-vous de bonne humeur la plupart du temps ? ❑ ❑*

° 8 Craignez-vous un mauvais présage pour l'avenir ? ❑* ❑

° 9 Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ? ❑ ❑*

° 10 Avez-vous souvent besoin d'aide dans vos activités ? ❑* ❑

11 Vous sentez-vous souvent nerveux(se) au point de ne pouvoir tenir en place ? ❑* ❑

° 12 Préférez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutôt que d'en sortir ? ❑* ❑

13 L'avenir vous inquiète-t-il ? ❑* ❑

° 14Pensez-vous que votre mémoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens ? ❑* ❑

° 15 Pensez-vous qu'il est merveilleux de vivre à notre époque ? ❑ ❑*

16 Avez-vous souvent le cafard ? ❑* ❑

° 17 Avez-vous le sentiment d'être désormais inutile ? ❑* ❑

- 5 -CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie

oui non

18 Ressassez-vous beaucoup le passé ? ❑* ❑

19 Trouvez-vous que la vie est passionnante ? ❑ ❑*

20 Avez-vous des difficultés à entreprendre de nouveaux projets ? ❑* ❑

° 21 Avez-vous beaucoup d'énergie ? ❑ ❑*

° 22 Désespérez-vous de votre situation présente ? ❑* ❑

° 23Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vôtre, que les autres ont plus de chance que vous ? ❑* ❑

24 Etes-vous souvent irrité(e) par des détails ? ❑* ❑

25 Eprouvez-vous souvent le besoin de pleurer ? ❑* ❑

26 Avez-vous du mal à vous concentrer ? ❑* ❑

27 Etes-vous content(e) de vous lever le matin ? ❑ ❑*

28 Refusez-vous souvent les activités proposées ? ❑* ❑

29 Vous est-il facile de prendre des décisions ? ❑ ❑*

30 Avez-vous l'esprit aussi clair qu'autrefois ? ❑ ❑*

° Ces items sont ceux retenus dans la version abrégée à 15 items (Sheikh et Yesavage,1986).

* Attribuer un point quand la case près de l'astérisque est cochée et faire la somme.

Total � + �

Score �

- 6 -CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie

La dépression chez la personne âgée Des outils spécifiques

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Repères cliniques : la bipolarité

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Dépression ManieHumeur triste Euphorie

Anhédonie Engagement excessif dans le plaisirAnorexie et perte de poids HyperphagieInsomnie ou hypersomnie Insomnie totale sans fatigue

Ralentissement psychomoteur Agitation psychomotriceAsthénie Absence totale d’asthénie

Dévalorisation Idées de grandeur, mégalomanieTroubles de la concentration Distractibilité, fuite des idées

Idées suicidairesIdées délirantes mélancoliques Idées délirantes mégalomaniaques

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Repères cliniques : la bipolarité

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Manie

Dépression

Manie

Dépression

Euthymie

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Repères cliniques : le délire

• « Dire n’importe quoi » n’est pas être délirant. Un délire est classiquement construit, non fluctuant dans le temps et les réponses du patient sont adaptées aux questions.

• Il se caractérise par des mécanismes (comment se crée le délire): hallucinations, intuitions, interprétations…

• puis par ses thématiques (de quoi parle-t-il): mystique, persécutif, mégalomaniaque, de filiation…

• Il est sectorisé ou étendu en réseau.

• Il peut avoir un retentissement anxieux, thymique.

• La conscience de celui-ci est variable en inter et intra-individuel.

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Repères cliniques : le délire

• Hallucinations psychosensorielles (HPS) visuelles :

• élémentaires ou complexes, immobiles ou en mouvement, minuscules à gigantesques, en relief ou non, colorées ou non.

• binoculaires, unilatérales ou hémioptiques.

• zoopsiques et menaçantes, oniriques

• tonalité euphorique, exaltantes (mystiques) ou passionnées (érotiques).

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Repères cliniques : le délire

• HPS auditives:

• sons élémentaires, complexes, voix (acoustico-verbales), à la 2ème ou 3ème personne.

• plus insultantes ou menaçantes que joyeuses ou bienveillantes, peuvent répéter ou précéder la penser, commenter les actes ou donner des ordres.

• signes indirects: attitudes d’écoute ou de protection, réponses brèves, apartés, distractibilité, mais aussi réticence ou hermétisme.

• Hallucinations psychiques auditives:

• voix intérieure, anxiogènes et douloureuses car xénopathique.

• thématiques: influence ou possession, persécution.

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Repères cliniques : le délire

• Hallucinations psychiques auditives:

• voix intérieure.

• thématiques: influence ou possession, persécution.

• anxiogènes et douloureuses car xénopathique.

• très souvent partie intégrante d’un automatisme mental:

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Repères cliniques : le délire

• HPS olfactives & gustatives: désagréables ou étranges, insupportables, menaçantes.

• HPS tactiles/haptiques:

• actives : sentir ou toucher des objets ou êtres vivants.

• passives: contacts manuels, sensations, mouvements, électrisation.

• HPS cénesthésiques proprio & entéroceptives:

• sensibilité interne: sur l’ensemble ou une partie du corps, à type de transformation, mouvement, pourriture, négation.

• schéma corporel: déplacement, membre fantôme, asomatognosie.�29

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Repères cliniques: la dissociation

• La dissociation signe le processus schizophrénique, avec le délire (qui peut ne pas être présent).

• Elle s’exprime dans le champ comportemental, cognitif et émotionnel.

• Elle entraîne des symptômes qui s’expriment dans ces trois champs, à type d’ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et détachement du réel.

• Ces symptômes sont (notamment) source de désorganisation, de difficultés de fonctionnement, de rejet, d’agitation.

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Repères cliniques: la dissociation

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Intellectuel

Comportemental Affectif

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Repères cliniques : l’anxiété

• La crise d’angoisse ou attaque de panique associe:

• une sensation d’angoisse, non rationalisée et connue comme telle, jusqu’à une peur de mort imminente.

• des symptômes physiques divers qui valident les cognitions catastrophistes.

• Elle est contextuelle ou non, isolée ou répétée.

• Elle a une chronologie typique et entraine une hypermnésie de la crise.

• Le risque: anticipation anxieuse qui peut favoriser la crise suivante.

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Repères cliniques : l’anxiété

• Il existe des troubles chroniques anxieux:

• Trouble obsessionnel compulsif.

• Trouble panique.

• Trouble Anxieux Généralisé.

• Ces troubles anxieux sont à même de déclencher des attaques de panique dont le contexte diffère en fonction du trouble anxieux concerné.

• La connaissance de tels troubles doit entraîner des aménagements.

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Repères cliniques : les états de crise psychosociale

• Au-delà de la psychiatrie, des états de souffrance psychique existent et peuvent être liés à une conjoncture qui rend le fonctionnement psychique (cognitif et émotionnel) difficile.

• Ces états peuvent être liés à des problématiques multiples interactionnelles, relationnelles, sociales…

• La conjoncture des troubles constatés avec des facteurs de stress psychosocial sont évocateurs.

• L’état de crise, outre la problématique des troubles du comportement classiques, peut entraîner une situation de crise suicidaire.

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Repères cliniques : les problématiques somatiques

• Des troubles du comportement peuvent en découler:

• symptômes directs de celles-ci.

• conséquences de celles-ci:

• par les douleurs,

• par l’état de confusion neurologique,

• par la iatrogénie des traitements, prises en charge, hospitalisations,

• par l’angoisse liée à la pathologie somatique (représentation, peur de la mort…).

• La personne âgée est à considérer sur un plan polypathologique.

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Quelques pistes de gestion

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Quelques pistes de gestion

• Les grands principes de la gestion de l’agitation :

• mise au calme, à l’écart du groupe,

• attitude et voix calmes,

• aide au repérage (se nommer, se localiser…),

• phrases simples, non ambiguës,

• contrôle des mécanismes d’escalade symétrique,

• boucle de communication: ce qui est proposé vient de ce qui est dit par le patient.

• questionnement d’une prise en charge médicale (anxiolyse…).

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Quelques pistes de gestion

• Les troubles psychiatriques connus doivent être pris en compte.

• pour prendre en charge les troubles en question et éviter leur décompensation,

• pour limiter le stress du patient,

• pour aider à la communication,

• Il ne faut pour autant pas limiter le patient à sa pathologie psychiatrique!

• tout trouble du comportement n’est pas forcément à rattacher au trouble psychiatrique connu.

• chaque situation doit être envisagée globalement.�38

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Quelques pistes de gestion

• Chaque situation doit être envisagée sur de multiples points de vue:

• Interactions et facteurs de stress psychosociaux,

• Problématiques somatiques,

• Problématiques psychiatriques,

• Iatrogénie des traitements/prises en charge,

• Problématiques institutionnelles (à l’échelle de l’établissement, à l’échelle de la politique de santé).

• La réponse doit découler de l’analyse explicite de ces facteurs et de prises de décision à partir des hypothèses retenues.

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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DU de gestionnaires de cas - V2013/2014

David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant AttachéService Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie✍ david.travers@chu-rennes.fr

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