SEGURO SOCIAL DE SALUD – EsSalud

PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO2003 – 2007

OFICINA CENTRAL DE PLANIFICACIÓN

OFICINA DE PLANEAMIENTO ESTRATÉGICO

Lima, octubre del 2002

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CONTENIDO

Presentación

I. Diagnóstico

1) Análisis situacional1.1 La función de EsSalud y las implicancias del

marco legal1.2 La salud de los asegurados y nuestra prestación de

servicios 1.3 Essalud como asegurador de salud y el mercado de

seguros 2) Estado de las prioridades sanitarias. 3) Estado de las prestaciones económicas.

4) Análisis FODA de la Institución.2.1 Fortalezas.2.2 Oportunidades.2.3 Debilidades.2.4 Amenazas.

II. Visión y Misión

1) Visión2) Misión

III. La filosofía institucional, como principio básico

Principios rectores1) Solidaridad2) Equidad3) Calidad4) Eficiencia

IV. Perspectivas de Mediano y Largo Plazo.

1) Lineamientos de Política Institucional

2) Objetivos Estratégicos y Estrategias

V. Objetivos Estratégicos y Metas esperadas

1) Objetivo 12) Objetivo 23) Objetivo 34) Objetivo 4

1) Objetivo 1

3

5

6

17

2526

26

28

28

29

31

32343840

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Presentación

La planificación estratégica consiste en determinar la dirección que debe tener unaorganización para alcanzar sus objetivos de largo plazo en el marco de su visión, misióny valores, evitando la concentración de esfuerzos en aspectos que no contribuyen allogro de estos objetivos.

La Reforma de la Seguridad Social en nuestro país, que se origina como consecuenciade la crisis actuarial y financiera de 1992 y se caracterizó por ser estructural. En lo quese refiere a la administración del sistema pensionario, se produce la creación delsistema privado y la aparición de las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP).Similarmente, en el ámbito de la salud, la reforma posibilitó la aparición de entesprivados en la prestación de servicios de salud, que se concretaron a partir de 1997 conla presencia de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), como prestadoresalternativos al Seguro Social de Salud.

En este contexto, es necesario revisar la misión y las funciones que los dispositivoslegales han asignado al ex Instituto Peruano de Seguridad Social ahora EsSaluddesde 1997 y que se encuentran contenidos en la Ley General de Salud, la Ley deModernización de la Seguridad Social y la Ley de Creación de EsSalud.

Desde entonces, el avance y modernización de la Institución para su adaptación einserción en ese marco ha sido limitado y el énfasis de la gestión estuvo centrado en elcrecimiento de la oferta para “descongestionar” los Hospitales Nacionales y ampliar lacobertura de población. Sin embargo, estas medidas generaron un incremento delgasto operativo, propiciaron el sobreuso del sistema así como la presencia de subsidiocruzado entre fondos diferentes.

En el año 2001 se aplican una serie de restricciones legales y financieras que afectanla autonomía institucional, las que se traducen principalmente en el manejo delpresupuesto y las inversiones. Unidas a estas restricciones de carácter coyuntural, seencuentran condicionantes estructurales que tienen impacto en el sector salud, comoson el envejecimiento de la población y las transformaciones en los estilos de vidaindividuales y colectivos; el vertiginoso cambio de la tecnología en salud y sus altoscostos; así como la característica del uso intensivo de recurso humano en los serviciosque se refleja en el gasto creciente en los mismos. Finalmente a esto, se añade unacierta crisis de credibilidad, generada por la falta de correspondencia entre la cantidady la calidad de los servicios ofrecidos y las expectativas de la población.

Existe entonces un conjunto de razones que justifican la adopción de una reforma enlos sistemas de salud porque el modelo y el sistema de atención resulta insuficiente,de manera que sea posible alcanzar equidad, eficiencia y efectividad en los serviciosde salud. En este sentido, es necesario que se enfatice en avanzar hacia cambios einstrumentos que se emplean en los diferentes niveles de gestión y que handemostrado mejorar la eficiencia y calidad de los servicios.

Todo ello permitiría incrementar la racionalidad en la toma de decisiones y mejorar ladistribución de los recursos asignados, en la medida que la situación económica delpaís mejore y se pueda contar con recursos adicionales provenientes del aporte ligadoal empleo formal. Sin embargo, la búsqueda de la eficiencia, la efectividad y lasostenibilidad seguirá siendo un desafío constante para aumentar la legitimidad socialde la seguridad social.

La elaboración del presente Plan Estratégico se ha caracterizado por ser un procesodinámico y participativo, que incorpora las necesidades reales en salud de la población

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asegurada, los avances en el conocimiento de nuevas tecnologías y los resultados deldiagnóstico situacional institucional. Profesionales y funcionarios, tanto de los OrganosDesconcentrados como del nivel central, -quienes serán los principales agentes parahacer realidad las propuestas del Plan-, han participado activamente en la formulaciónde las intervenciones. Por otro lado, por primera vez se ha contado con la Defensoríadel Asegurado como portavoz de la representación ciudadana.

Esperamos que el Plan Estratégico así estructurado, permita dar continuidad a lasacciones institucionales que se desprendan en los próximos 5 años a través de lasdiferentes regiones del país, y posibiliten la realización del conjunto de cambios einstrumentos que harán posible la modernización de la Seguridad Social paraconsolidarse como un sistema que dé respuestas efectivas y aceptables a lasdemandas de la población asegurada.

Oficina Central de Planificación

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I. Diagnóstico

1) Análisis Situacional.

La elaboración del Diagnóstico Situacional de la Institución se ha estructurado en 4componentes que a continuación se detallan:

• Participación de EsSalud y expectativas externas como subsistema del sectorsalud, el progresivo nivel de afectación en su Marco legal y Políticas de Estado.

• Conocimiento acerca de la salud de los asegurados: necesidades de salud,factores de riesgo y servicios que demandan.

• El mercado de seguros de salud, tanto público como privado, experiencia yeficiencia en la administración de seguros de salud.

• La evaluación constante de los resultados, de la calidad y la eficiencia en elaseguramiento y en la prestación de servicios de salud, es decir mantenerestándares de desempeño institucional sobre la población atendida y garantizar laviabilidad económica.

1.1 La función de EsSalud y las implicancias del marco legal

En los últimos años han entrado en vigencia diversas normas que han afectado elnormal desenvolvimiento de EsSalud, debilitando su autonomía en la gestión de losrecursos y su operatividad técnica, administrativa, económica, financiera, presupuestaly contable, garantizada en su ley de creación y que a continuación se analizan:

• Aspecto presupuestal

La Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fiscal 2002 establece en suartículo 23° que el Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarialdel Estado – FONAFE regula el proceso presupuestario de las empresas bajo suámbito y aprueba, mediante Acuerdo de Directorio, el presupuesto consolidado dedichas empresas. Asimismo, establece que se encuentra bajo su ámbito y portanto dentro de los alcances de la mencionada disposición el Seguro Social deSalud – EsSalud, contraviniendo los artículos 1° y 7° literal b) de la Ley N° 27056“Ley de Creación del Seguro Social de Salud - EsSalud, los cuales establecenque, el Consejo Directivo es el órgano competente para aprobar el PresupuestoAnual de EsSalud.

Por otra parte, mediante decreto ley se ha incorporado nuevos segmentos deasegurados: trabajadores agrarios y pescadores artesanales como aseguradosregulares, careciendo de evaluación técnico-económica, que defina los beneficiosa recibir contra el fondo que se recauda. Según establece el artículo 11.3 de laLey de Creación de EsSalud, sólo en caso de contingencias debidamentejustificadas se puede utilizar los recursos para gastos imprevisibles entre losfondos o regímenes que administra. Estas incorporaciones de nuevos colectivosde asegurados obedecen principalmente a la presión ejercida por grupos deinterés externos y a las mayores exigencias por parte del estado en la solidaridaddel sistema.

De la misma manera, la aplicación de ciertas medidas relacionadas con la gestiónde los recursos humanos viene afectando el equilibrio presupuestal. Entre ellas

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se encuentra la emisión de normas que recortan la jornada laboral del personal desalud y que obligan a realizar esfuerzos internos para mantener la operatividad delos servicios, generando mayores desembolsos con el mismo nivel de ingresosinstitucionales.

• Aspecto de inversiones

De acuerdo con lo dispuesto por el inciso d) del artículo 2° de la Ley N° 27056“Ley de Creación del Seguro Social de Salud”, EsSalud esta facultado para invertirlos fondos que administra, procurando su rentabilidad, seguridad y equilibriofinanciero.

Mediante Decreto de Urgencia N° 052-98 se dispone que los depósitos deentidades del sector público en el sistema financiero deberán realizarsepreferentemente en moneda nacional en condiciones de mediano plazo, siendo elMinisterio de Economía y Finanzas el encargado de reglamentar el mencionadoDecreto. Las normas reglamentarias establecen, entre otros puntos, que elprocedimiento para la colocación de fondos se efectúa mediante subastas, segúnlos lineamientos establecidos por un Comité Especial constituido en su totalidadpor representantes del Ministerio de Economía y Finanzas. Esto afecta laautonomía patrimonial, al facultar a un Comité Especial ajeno a EsSalud a tomardecisiones sobre la inversión de sus fondos.

• Aspecto de la Recaudación

De acuerdo con lo dispuesto por la Ley N° 26790, EsSalud se encuentra facultadopara:

- Delegar la recaudación, fiscalización y/o cobranza coactiva de las aportacionesal Seguro Social de Salud.

- La delegación puede recaer tanto en entidades públicas como privadas, deacuerdo con los convenios que para tales efectos se suscriban.

Sin embargo, la Ley N° 27334 delega las facultades relacionadas con el SeguroRegular de Salud en la SUNAT, limitando la posibilidad de elegir otra institución,así como determinar las condiciones de la delegación.

1.2 La salud de los asegurados y nuestra prestación de servicios

• Aspectos demográficos

Entre 1994 y el 2001, la población del país registró un crecimiento de 11.35%,mientras que la PEA creció en 16.66% en el mismo período, resultando así que laproporción de la PEA respecto a la población general creciera en 2.4%, de 37.5%a 39.9%. Sin embargo, la proporción de aportantes a EsSalud respecto a la PEAdecreció en 4.3% en el mismo lapso.

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Cuadro N° 1Población Total y Población Económicamente Activa 1994-2001

Fuente: Memoria Anual 2001

Por otra parte, entre 1993 y 2002 se produjeron cambios en la estructura de lapoblación según edades: la población de 0 a 14 años decreció en 3.3% (de 37.0%a 33.7%), mientras que el grupo de 15 a 64 años y el de mayores de 64 añoscrecieron en 3% cada uno.

Cuadro N° 2Estructura Porcentual por Grupos de Edad

Perú - EsSalud 2001

Fuente: Gerencia de Estudios Económicos y Estadística - GCF

En el año 2001, se observa que la estructura de la población asegurada (GráficoN° 1) muestra una proporción menor de menores de 14 años que la observada enla población nacional y se concentra fundamentalmente en adultos y tercera edad(15-64 años y 65 ó más).

Del mismo modo hay una mayor concentración del género masculino en lasetapas intermedias. La importancia de estos factores es crucial para laplanificación, ya que la edad y el sexo son variables que influyen a la vez en losindicadores de salud como la mortalidad, morbilidad, factores de riesgo eincapacidad y otros indicadores demográficos como la natalidad y fecundidad, asícomo también en la utilización de los servicios.

Año Población Total PEA Total PEA / Poblac% Aportantes Cobertura

Apor / PEA

1994 23,130,323 8,682,009 37.5% 2,203,276 25.4%1995 23,531,701 8,906,009 37.8% 2,027,595 22.8%1996 23,946,779 9,202,252 38.4% 2,046,428 22.2%1997 24,371,043 9,498,495 39.0% 2,059,504 21.7%1998 24,800,768 9,794,738 39.5% 1,968,589 20.1%1999 25,232,226 10,090,981 40.0% 1,911,767 18.9%2000 25,661,690 10,387,225 40.5% 2,029,871 19.5%2001 26,090,330 10,418,387 39.9% 2,199,158 21.1%

Grupos de Edad EsSalud

Años 1993 2002 20010 a 14 años 37,0 33,7 30,915 a 64 años 58,4 61,4 63,765 ó más años 4,6 4,9 5,4

Perú

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Gráfico N° 1Pirámide Población Asegurada según grupo etáreo y sexo ( 2001)

Un indicador de carga económica que ha de soportar la porción productiva de unapoblación es la relación de dependencia, cuyo valor es de 36.3% vale decir quepor cada 100 personas, 36 están en edad dependiente y 64 en edad productiva.

Se observa que la distribución de los asegurados se concentrapredominantemente en el departamento de Lima, que reune por un ladoimportantes fuentes de trabajo o es sede principal de empresas que aportan aEssalud (Gráfico N° 2).

Gráfico N° 2Distribución de la Población Asegurada por Macro Región

Año 2000

Macro Región Norte: Amazonas, Ancash, Cajamarca, La Libertad, Lambayeque, San Martin, Piura, TumbesMacro Región Sur: Apurimac, Arequipa, Ayacucho, Cuzco, Moquegua, Tacna, Madre de Dios, PunoMacro Región Centro: Huancavelica, Huánuco, Pasco, Ucayali, JunínMacro Región Lima – Oriente: Ica, Lima, LoretoFuente: Gerencia de Estudios Económicos y Estadística - GCF

0 - 45 - 9

10 - 1516 - 2021 - 2526 - 3031 - 3536 - 4041 - 4546 - 5051 - 5556 - 6061 - 6566 - 7071 - 7576 - 8081 -99

Hombres Mujeres

M a c r o R e g i ó n S u r

1 6 . 2 %

M a c r o R e g i ó n N o r t e

2 1 . 9 %

M a c r o R e g i ó n C e n t r o

8 . 4 %

M a c r o R e g i ó n L i m a O r i e n t e

5 3 . 5 %

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• Mortalidad en el país según causas: Principales Grupos de Daños

Según los últimos datos disponibles (1998), en el ámbito de todo el Perú, lasenfermedades respiratorias respondieron por el 18.8% de las defunciones, perodebemos destacar que entre los tumores (14.6%), las enfermedades del aparatocirculatorio, los traumatismos (10.3%), la enfermedad isquémica cardíaca y lasafecciones perinatales, -todas ellas enfermedades no trasmisibles-, concentraronel 45% de las causas de defunción en el país.

• Mortalidad en EsSalud 1996-2000

La transición epidemiológica es aún más acelerada en EsSalud, comoobservamos en el Gráfico N° 3, donde las enfermedades no trasmisibles (79%,Grupo II - centro) tienen una mayor prevalencia que las enfermedades infecciosas(15.6%, Grupo I, a la izquierda) y los accidentes (4.76% Grupo III, a la derecha).

El predominio creciente de las enfermedades del Grupo II sustenta la necesidadde planificar acciones concretas para este tipo de daños, no solo recuperativassino de prevención y promoción dirigida, utilizando intervenciones costo-efectivasy de impacto en la salud de la población asegurada.

Gráfico N° 3Tasa de Mortalidad según causas en EsSalud

Años 1996-2000

Fuente: Sub-Gerencia de Epidemiología – Gerencia Central de Salud

G R U P O IG R U P O I I

G R U P O I I I

2 0 0 0

1 9 9 9

1 9 9 8

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

% D

efun

cion

es

C a r g a d e e n f e r m e d a d

10

Otro indicador que es bastante utilizado para medir carga de morbilidad loconstituyen los AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos), que estiman losaños de vida perdidos por una muerte prematura, en relación con un límitepotencial de vida (esperanza de vida), sin otorgar alguna diferenciación(ponderación) a alguna de las etapas de la vida, de manera que mientras másprecoz el fallecimiento, se asignará mayor carga de enfermedad a la causa demuerte.

En estudios que estimaron los AVPP entre 1996 y 2000 se observó que la mayorCarga de Enfermedad se concentró en las Afecciones Perinatales, y muycercanamente en las Malformaciones Congénitas, no obstante que la mayorproporción de fallecidos era de la tercera edad. Ello se debe a que los AVPP nootorgan ninguna ponderación a aquellos que fallecen con edades por encima de laesperanza de vida (71 años de edad en la población asegurada).

• Implicancias para EsSalud de los cambios en la demografía y laepidemiología de la población asegurada

Se tiene entonces una tendencia decreciente o en el mejor de los casosestancada, de los aportantes a EsSalud (en número y en soles reales / o encantidad y en recursos), la tendencia progresiva a un envejecimiento de lapoblación y el protagonismo creciente de las enfermedades no transmisibles entodo el país y de manera clara en EsSalud.

El envejecimiento de la población trae consigo el incremento de un grupo de edadque, -por sus características fisiológicas y mayor riesgo de enfermar y morir-, esun usuario intensivo de los servicios de salud que en la actualidad motivan el 50%de las consultas y de las hospitalizaciones, que constituye una alerta para el comportamiento futuro de la demanda por el lado de la capa compleja. Donde lasalternativas se centran en hacer mayor prevención o habilitar mayores fondos.

Por otro lado, la mayor prevalencia de las enfermedades no transmisibles, tienecomo efecto el incremento de la necesidad y demanda de servicios de salud, puesrequieren de atención prolongada a lo largo de la vida, como es el caso delcáncer, la diabetes mellitus, la enfermedad cardíaca isquémica, la osteoartrosis;todas ellas patologías propias de la tercera edad y estilos de vida no saludables.

Estos factores interactúan entre sí, ocasionando un incremento de la demanda deprestaciones complejas, con uso intensivo de medicamentos de mayor costo, deintervenciones quirúrgicas altamente complejas y exámenes de ayuda aldiagnóstico diversos (laboratorio e imágenes). De este modo, tanto la prestaciónde salud como el aseguramiento de los riesgos, se verán afectados por laevolución de esta situación en los próximos cinco años y con una tendenciacreciente en los siguientes, en la que hay que actuar racionalmente.

No obstante, EsSalud, -que administra el más importante Seguro público de saluden el país-, debe ser capaz de ofrecerle a sus beneficiarios, como mínimo aquelconjunto de prestaciones que socialmente interese garantizar a toda su población.Esto requiere consenso social respecto a los niveles de salud que se aspiraalcanzar, los medios a través de como lograrlo y el grado de solidaridad delmismo.

Por tanto, se requiere sincerar o explicitar la cobertura prestacional con los fondosque se recaudan, pues de lo contrario existe el riesgo de exposición a una

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manipulación poco transparente por parte de grupos de presión por obtenertratamientos injustificadamente favorables, ya que es difícil identificar el subsidio:un típico ejemplo es la cobertura de atención en el exterior.

Es una tarea indispensable el diseño de paquetes de atención que contenganmedidas de prevención y control de estas patologías que han demostrado serefectivas en la experiencia mundial, así como la reducción de la variabilidad en eluso de recursos de diagnóstico y tratamiento, mediante la promoción yreglamentación del uso de protocolos de atención. Esto requiere reorientar el usode la capacitación del recurso humano y la inversión en tecnología a fin dedesarrollar efectivamente la prevención y promoción así como la revisión deexperiencias exitosas de otros países

• Demanda de la Atención en Servicios de Salud

Un reciente informe del MINSA con respecto a la cobertura de salud de lapoblación, por los diferentes subsectores, refleja que hay un 25% que estádescubierto de toda protección.

Gráfico N° 5Cobertura de Salud como Porcentaje de Población Año 2000

En cuanto al acceso a servicios de salud por tipo de establecimiento, se observaque los centros asistenciales del MINSA y del Seguro Social mantienen supreponderancia en cobertura de atención respecto del sector privado y de lasinstituciones no especializadas. Esta información revela que en el caso deEsSalud, el 57% de los asegurados acude a los servicios ambulatorios y un 86% alos servicios de hospitalización.

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Cuadro N° 4Preferencias de la población por los servicios de salud del sector

ENNIV 2000 (de 100 personas que acuden a los servicios de salud)

MINSA ESSALUD FFAA PRIVADOS ONG-COMUNIT FARM/domic

Condicion de asegurado

Atención AmbulatoriaEsSalud 21.5 57.1 0.3 8 1.5 7.9

Privado individual 29.3 8.2 0 47.5 0 12.1Privado empresarial 14.2 0 2.6 67.5 0 9.3Militar 13.5 0 51.4 7.7 2.6 17.6

EsSalud y privado 18.8 13.7 2.6 43.9 0 2.6ONG-COMUNITARIOS 72.4 8.5 0.1 6.1 5.4 3.5

No seguro 65 1.6 0.3 9.7 5.2 11.7HospitalizaciónEsSalud 6 86 5 3

Pribado indiv 36 0 0 64Privado empres 29 0 0 71No seguro 91 1 0 8

DONDE ACUDE PARA RECIBIR LA ATENCION MEDICA

Fuente: Encuesta Nacional de Niveles de Vida -Año 2000 - INEI

Por otro lado, en el caso de los servicios de atención ambulatoria existe un 21.5%de asegurados que prefieren ir al MINSA por factores de acceso, un 8% utilizaservicios privados y otro 8% acude directamente a las farmacias.

• Indicadores de Utilización de Servicios

El análisis está basado en la correspondencia existente entre la utilización deservicios y las necesidades en materia de servicios. En EsSalud la extensión deuso de los servicios está en 56% a nivel general, siendo la macrorregión norte lade mayor extensión, con 61% y la región oriente con la más baja extensión, de49%.

Sin embargo, estas necesidades no siempre corresponden perfectamente a lamorbilidad, dado que intervienen muchos fenómenos en el proceso por el cual unindividuo utiliza los servicios de salud. Las medidas más utilizadas se aprecian elCuadro N° 5 que se muestra a continuación.

Cuadro N° 5Indicadores de Utilización de Servicios

Indicador Resultado

Tasa de consulta médica externa 2.8 consultas médicas por persona

Tasa de intervenciones quirúrgicas 36.1 intervenciones quirúrgicas por mil personas

Tasa de exploraciones diagnósticas 1.3 exploraciones diagnósticas por persona

Tasa de hospitalización 55.2 egresos hospitalarios por mil personas

Tasa de días de hospitalización 0.3 días de hospitalización por persona

Estancia Media 5.5 días promedio de hospitalización por egreso

Fuente: Gerencia de Estudios Económicos y Estadística- Sub Gerencia de Estadística

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• Oferta de Servicios de Salud

El Ministerio de Salud y el Seguro Social han liderado el crecimiento del sectorsalud, no obstante los servicios privados también registraron un incremento, comose aprecia en el Cuadro N° 6. El crecimiento del MINSA estuvo orientado al primernivel de atención así como a la mejora de las instalaciones y equipos en loshospitales, que sufrieron una postergación importante desde la década de los 80.

Cuadro N° 6PERU: Prestadores de Servicios de Salud del Sector Formal

(en porcentajes)

Actualmente la oferta de EsSalud está conformada por 329 Centros Asistenciales,los cuales se encuentran distribuidos a nivel nacional en 4 Niveles deComplejidad:

Gráfico N° 7Distribución de Establecimientos de EsSalud según nivel de complejidad

I I

38 HOSPITALES

181 POSTAS

22 Hospitales II

5 Hospitales Nacionales - 3Institutos

9 Hospitales III - 3 Hospitales IV

II II

III III

IV IV

287 CentrosAsist. I

TOTAL: 329TOTAL: 32968 POLICLINICOS / C.

Establecimientos de Salud según nivel deComplejidad

Establecimientos de Salud según nivel deEstablecimientos de Salud según nivel deComplejidadComplejidad

Fuente: Sub- Gerencia de Estadística - GCF

En el cuadro siguiente, se muestra la capacidad instalada de EsSalud de acuerdoa los productos hospitalarios más representativos y de mayor gasto, así como la

CONCEPTO 1997 1998Ministerio de Salud 25.0 43.9EsSalud 9.5 16.6Servicio Privado 8.0 15.0FF.AA. y FF.PP. 1.0 --Prestadores No Especializados 10.5 8.7TOTAL DE PRESTADORES 54.0 84.2

Fuente: INEI, "Encuesta Nacional de Hogares 1997-1998"Elaboración: Sub Gerencia de Planeamiento - Gerencia de Desarrol lo – GCDI

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evaluación de los niveles de uso y capacidad residual. Se aprecia que losservicios de hospitalización están sobredemandados a diferencia de la consultaexterna y las salas de operaciones que en términos generales reflejan las listas deespera y presiones del asegurado por la atención.

Cuadro N° 7Capacidad Instalada Máxima Anual de EsSalud

Actualmente existe una brecha entre la oferta y demanda de servicios de salud,por tanto se deben tomar medidas que permitan llegar al equilibrio. Para ello, esindispensable revisar exhaustivamente los procesos de acreditación del derecho,control del riesgo moral por filtraciones del sistema, la eficiencia en el uso de lacapacidad operativa, así como la calidad con la que se brinda la atención.

• Gestión de los Servicios de EsSalud

En la actualidad, los servicios de salud de la institución están organizados y sedesarrollan en función a las necesidades percibidas y/o a las exigencias dequienes manejan la oferta de servicios a nivel local o departamental. Estos, por logeneral, no utilizan una metodología de evaluación que analice las tendencias delcrecimiento demográfico, las necesidades y riesgos de salud de los asegurados,los patrones de morbilidad y mortalidad, entre otros, que influyen en la definiciónde los segmentos de población y el requerimiento del tipo y característica delservicio necesario. Del mismo modo, no incorporan en su análisis, el uso deinformación cualitativa, como por ejemplo, la satisfacción del usuario respecto dela atención recibida, que podría generar cambios importantes en nuestraorganización.

En los últimos años el parámetro frecuentemente utilizado para ampliar oremodelar centros asistenciales o crear nuevos servicios de salud, fue la presiónde la demanda de atención en uno o varios establecimientos por parte de losasegurados, lo cual se expresa en tiempos de espera o diferimiento de citas paraatención o para procedimientos de apoyo al diagnóstico y/o tratamiento.

N° DE SALA DE

FISICOS FUNC CAMAS OPERACAtenc. Médicas Egresos Hospit. Interv. Quirúrg

IV 430 647 3,485 90 3,105,600 125,460 187,200

III 219 367 1,067 31 1,981,800 57,618 64,480

II 315 504 1,112 59 3,024,000 80,064 184,080

I 728 1,281 959 64 7,686,000 69,048 199,680

TOTAL 1,692 2,799 6,623 244 15,797,400 332,190 635,440

CAPACIDAD INSTALADA

PRODUCCION AÑO 2001

NIVEL DE USOCAPACIDAD RESIDUAL

Atenciones Médicas 15,797,400 14,926,000 94.5% 5.5%

Egresos Hospitalarios 332,190 390,577 117.6% -17.6%

Intervenciones Quirúrgicas 635,440 239,893 37.8% 62.2%

RUBRO

CONSULTORIOS

NIVEL

CAPACIDAD INSTALADA MAXIMA ANUAL

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Lamentablemente este parámetro no necesariamente refleja las necesidades yriesgos de salud de los asegurados porque depende de diversas variables como:

• La organización y programación de la atención así como los procedimientosen los centros asistenciales, bajo estándares de rendimiento y mezclaóptima de recursos humanos.

• La frecuencia con la cual el paciente es citado a consulta o acude ademandar atención.

• La pertinencia de los exámenes auxiliares solicitados.• La pertinencia de la hospitalización de pacientes y tratamientos utilizados.• La oportuna y continua provisión de insumos utilizados en la consulta y en

los procedimientos (medicinas, material médico, insumos y reactivos delaboratorio e imágenes, etc.) es decir, el manejo logístico en elestablecimiento.

• La gestión adecuada del presupuesto del centro asistencial.

La prestación de salud y el aseguramiento, requieren de una nueva óptica basadaen las prioridades de la población, abordados en grupos pre-definidos con unaatención estructurada basada en paquetes de medidas de intervención efectivassometidas a análisis y revisiones sistemáticas (evidencia de tipo I) y lascorrespondientes evaluaciones económicas de costo-beneficio y costo-efectividadde las intervenciones alternativas.

Ello implica no continuar con el crecimiento no planificado de establecimientos yequipos, con la consiguiente realización de un gasto ineficiente y desarrollo de losservicios en una dirección distinta a los requerimientos de nuestros usuarios.

• Sistema de Soporte a la prestación

En general, los principales sistemas de soporte a la prestación como logística yrecursos humanos se realizan en forma centralizada. Durante el año 2001 estosprocesos sufrieron una mayor centralización, debida, en parte, por el esfuerzo encontrolar el crecimiento del gasto lo que limitó el nivel de autonomía de gestión de losórganos desconcentrados.

Asimismo, un factor importante en la conducción es la formación de los equipos degestión tanto en el ámbito clínico como en el administrativo, donde los problemas deselección, incorporación y la política de ascensos del recurso humano resultan deimprescindible atención.

En el ámbito clínico, por ejemplo, la aplicación de mecanismos para la selección de losequipos de gestión ha sido prácticamente inexistente. En los últimos 10 años no sehan realizado concursos para designación de jefaturas de servicios y departamentosclínicos (cuya vigencia es de 2 años), mereciendo especial atención el caso dejefaturas concursadas a finales de la década de los 80, quienes de acuerdo a ley sólopueden ser removidos a otra jefatura.

En el caso de los cargos de dirección en centros hospitalarios, se observa que lamayor parte del personal no completa los requisitos de formación sólida en saludpública o administración hospitalaria exigidos en la guía de Acreditación Hospitalariavigente desde 1997 en el país; requerimiento que resulta de mayor relevancia en elcaso de los hospitales de alta complejidad, dada la cantidad de recursos queadministran.

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La participación activa en la gestión de este segmento es vital para generar cambiossustantivos en los servicios, a fin de orientarlos a adoptar prácticas que han dadoresultados en la mejora de los mismos como la Medicina Basada en la Evidencia, elestablecimiento de guías de asistencia, el seguimiento de las conductas deprescripción de medicamentos por los médicos, la evaluación de la efectividad de losservicios en la salud de la población, etc.

En el ámbito administrativo, se requiere de una mayor integración de las lógicasadministrativas y clínicas que operan en todo sistema sanitario. Los avances en otrospaíses han determinado la aparición de nuevas especialidades que combinan ambosaspectos, como son: Economía de la Salud, Ingeniería Biomédica, Informática Médicay otros, por lo que es necesario reorientar las políticas de inversión e incorporación derecurso humano especializado.

• Sistemas de Información

A lo largo de la década, EsSalud ha identificado, como si fueran los mismos, dosámbitos que son distintos, aunque íntimamente relacionados: el del Sistema deInformación Institucional y el del Sistema de Soporte Informático.

Con el resultado de que la necesaria existencia del segundo haya obviado, sinproponérselo, la existencia del primero. Es sabido que el Sistema de SoporteInformático -cuyo propósito es automatizar la información y las comunicaciones de lainstitución- debe tener como pre-requisito, para estructurarse adecuadamente, laexistencia de un sólido Sistema de Información Institucional.

Por ello, EsSalud requiere reorientar las funciones, a fin de establecer el enteresponsable de la gestión de los Sistemas de Información, concebidos en formaintegral, que se estructure sobre la base de dos componentes: el Sistema deInformación Clínica y el Sistema de Información Financiera y que a la vez incorporeuna interfase que comunique ambos en forma fluida.

En el actual sistema, se ha privilegiado la realización de diseños para la obtención dedatos, manejo de la información y automatización de las áreas relacionadas a lagestión aislada de recursos –financieros, humanos y materiales-, y no se ha impulsadoel diseño, desarrollo e implantación de un sistema de información integral cuyo eje seencuentre en el ámbito de la salud –la información clínica y su interrelación con lainformación generada en los procedimientos de apoyo al diagnóstico y tratamiento-que es el negocio corporativo principal de nuestra institución. Este es el problemaclave a resolver en estos próximos años.

Asimismo, no se observan, en nuestro sistema de información, avances en laoperativización de los problemas principales que se propone resolver nuestrainstitución y las acciones estratégicas orientadas a su solución, de modo que se puedacontar con un monitoreo constante de indicadores correspondientes a unas pocascategorías de evaluación pre-definidas como estratégicas

Por otro lado, existen limitaciones en la automatización en el ámbito clínico, quedificultan las interfases entre la información clínica y las áreas gestoras de recursos, loque tiene implicancia para generar cambios en el esquema de asignación de recursosde Valor Bruto de la Producción a pago capitado o pago asociado a diagnóstico.

Por ser EsSalud un Seguro Social de Salud, el Sistema de Información Clínico es eleje de todo el Sistema de Información Institucional. A su vez, el eje del Sistema de

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Información Clínica es la Historia Clínica, como documento básico, que reúne lainformación clínica de cada usuario del sistema prestacional.

De ahí que el progreso de la Informática Médica deberá jugar un papel crucial en eldesarrollo del Seguro Social en los próximos años. Está basada en la automatización ygestión de las historias clínicas (o, mejor aún, registros médicos electrónicos) yabarca, principalmente, las estaciones clínicas de trabajo, la gestión de imágenesclínicas digitales, los sistemas automatizados de gestión de la información de apoyo aldiagnóstico y tratamiento, la telemedicina, las teleconferencias con hospitales,universidades e instituciones sanitarias de excelencia, la gestión de listas de correo yforos de especialidades clínicas, la creación y manejo de las bases de conocimientode salud (health knowledge bases) y las bibliotecas virtuales de salud.

Siendo relevante la necesidad de funcionar eficiente y coherentemente, esconveniente adoptar un sistema de estándares de aceptación internacional. Porejemplo, el estándar HL7 -Health Level 7 (Salud en el nivel 7), de los sistemas deinformación abierta, es hoy un estándar de amplia aceptación en los países en los quese ha venido desarrollando la informática médica. Este sistema provee estándarespara el intercambio, gestión e integración de los datos que soportan el cuidado clínicode los pacientes y la gestión, entrega y evaluación de los servicios de salud, por lo queresulta altamente recomendable que EsSalud también emplee este estándar.

Otro instrumento informático de importancia estratégica es la creación y desarrollo deuna intranet de alcance institucional, configurada como un instrumento de apoyo altrabajo gerencial y de apoyo a la gestión del conocimiento clínico y sanitario, a lagestión del conocimiento gerencial, financiero, de la ciencia de materiales y de manejode recursos humanos, gestión de la investigación y capacitación en el uso de lainformación, entre sus principales funciones y tareas.

En conclusión, requerimos crear una Gerencia Central a cargo de la Gestión deSistemas de Información, que, incorpore las actuales funciones de la Gerencia deInformática, creando además una Gerencia de Informática Médica, unidades degestión del diseño, desarrollo y mantenimiento del sistema de información clínica ygerencial-financiera, así como de una articulación fluida y sencilla entre amboscomponentes de este sistema, los sistemas de información de apoyo a las decisiones,acceso masivo a Internet y la creación y desarrollo de una intranet de alcanceinstitucional configurada como un instrumento de gestión.

1.3 EsSalud como asegurador de salud y el mercado de seguros

• Aseguramiento y Financiamiento de la Salud

La Institución administra dos regímenes de asegurados: el Régimen Contributivodel Seguro Regular y los Seguros Potestativos. De acuerdo a lo establecido en laLey N° 26790 – Ley de Modernización de la Seguridad Social- solamente hastasetiembre del presente año 2002, tendrán vigencia los regímenes especiales(amas de casa, choferes de taxi, pescadores artesanales, etc).

Los derechohabientes constituyen el mayor número de asegurados y se hanincrementado desde 1987, a partir de reconocer el derecho del cónyuge e hijoshasta los 18 años así como la convivencia en 1997. En esta misma ley se amplíael período de latencia (período de cobertura sin mediar aporte) de tres meses a unaño, generando otro grupo importante de asegurados. Por otro lado, se observauna tendencia creciente en la incorporación de población al seguro potestativo,

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incentivada por el precio reducido de las primas y la eliminación de laslimitaciones1 a partir del año 2000.

Gráfico N° 7Distribución de la Población Asegurada por tipo de régimen

Fuente: Sub-Gerencia de Estadística - GCF

• Incorporación de nuevos sectores

Uno de los principales problemas que enfrenta la seguridad social es la presiónexistente de diferentes actores políticos para incorporar nuevos grupos deasegurados sin mediar estudios actuariales y con tasas “preferenciales” que nocubren el costo de las atenciones.

• Seguro Agrario

La Ley N° 27360 “Ley que aprueba las Normas de Promoción del Sector Agrario”,incorpora a este grupo dentro de los alcances de la Seguridad Social en Salud,estableciendo que son beneficiarios las personas naturales o jurídicas quedesarrollen principalmente actividades de cultivo y/o crianza con excepción de laavicultura, la agroindustria y la industria forestal.

El plan de atención incluye prestaciones de salud, económicas y sociales similar alas que se prestan a los asegurados regulares, pero con tasas de aporte del 4%de la remuneración. El crecimiento observado de las afiliaciones a este seguroentre el año 2000 y 2001 ha sido del orden del 39.4%, alcanzando a la fecha amás de 77,000 afiliados, por otro lado el número de derechohabientes por titulares mayor (2.60) al promedio del seguro regular (1.60). Considerando que lavigencia de este seguro abarca hasta diciembre del año 2010, existe unatendencia hacia un mayor crecimiento de las afiliaciones dado el costo del seguro,por lo que es muy probable que no se llegue a cubrir los costos de las

1 Entre ellas se pueden contar los límites de edad y los exámenes médicos previos para calificar pre-existencias.

Nota.-Otros asegurados: (Asegurados sin vínculo laboral, pero con derecho de atención y aseguradosomitidos por el empleador).

Total: 6,772,753

Potestativos3.7%

Derecho Habientes

55.7%

Otros1.7%

Regulares Activos28.2%

Pensionistas y Cesantes

9.0%

Regímenes Especiales

1.6%

Total: 6,772,753

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prestaciones otorgadas por el sistema, lo que obligará a subsidios del seguroregular para mantener su funcionamiento.

• Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independientes

Mediante la Ley N° 27177, de setiembre de 1999, se incorpora a los trabajadoreso procesadores pesqueros artesanales independientes dentro del seguro regularde salud, recibiendo prestaciones de prevención, promoción, recuperación,rehabilitación, prestaciones económicas y sociales. En virtud de esta regulaciónestos trabajadores aportan el 9% del Valor del Producto comercializado en elpunto de desembarque, valor que puede verse afectado por fluctuaciones en lacaptura, los precios de venta y que resulta además de difícil comprobación, lo quehace engorroso el mecanismo de afiliación.

• Regímenes Especiales

El Reglamento de la Ley N° 26790 “Ley de Modernización de la Seguridad Socialen Salud”, establece que los asegurados de Regímenes Especiales, registradosbajo las modalidades de Continuación Facultativa, Facultativos Independientes,Amas de Casa y Chofer Profesional Independiente continúan gozando del íntegrode sus prestaciones desde setiembre de 1997 hasta setiembre del 2002. A partirde dicha fecha acordarán nuevos contratos de afiliación.

Los asegurados facultativos ascienden a diciembre de 2001 a 86,697. Si bien escierto, se ha experimentado una reducción del 21% respecto a los 110 milafiliados registrados en este tipo de seguro en el año 2000. El aporte promedio percapita mensual correspondiente a los seguros facultativos está en 37 nuevossoles, el que está por debajo del promedio de un asegurado regular, lo cual debecorregirse con el sistema de afiliación al seguro potestativo.

• Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPS)

Actualmente en el mercado operan tres Entidades Prestadoras de Salud2, que sehan constituido como una alternativa para los asegurados regulares que enpromedio perciben altos ingresos, con acceso a planes de salud efectuandocopagos y reembolsos para cuando exceda la cobertura. La migración de lasempresas a alguna de las tres EPS ha mostrado un comportamiento creciente,como se ve en el gráfico a continuación

2 Rimac Internacional, Pacífico Salud y Novasalud.

20

Gráfico N° 9Número de Empresas que migraron al Sistema de EPS

PacíficoNovasalud Rímac

210

9

178

50

144

18

0

50

100

150

200

2501999-2000 / Ago 2001

2001

1999-2000

Total 609

Novasalud 228

Pacífico 219

Rímac 162

Cabe señalar que estas organizaciones vienen implementando estrategias de mejoradel acceso al sistema por el primer nivel de atención, como alternativa al uso de lasgrandes clínicas, así como el cambio en el mecanismo de pago a los prestadores conun per cápita general, incentivando la migración a su sistema.

EsSalud como parte de su gestión aseguradora, tiene aún problemas que resolver coneste sistema: el primero es el relacionado a que la presencia de las EPS no hadescongestionado los servicios, situación que sirvió como parte del sustento para sucreación, el segundo es que la base de datos de asegurados (host) no excluye a losque optan por este sistema, por lo tanto es factible que se dé un subsidio cruzado alotorgar prestaciones de capa simple que no corresponden y finalmente lo queconstituye seguir afrontando la “cartera pesada” de atención de las enfermedadescatastróficas (crónicas no transmisibles) sin mediar un mecanismo de referencia asícomo una supervisión efectiva de la Superintendencia de EPS’s para evitar el“descreme” de la población (cuando el asegurador desincentiva con barreraseconómicas los casos costosos)

• Gestión de Seguros

En principio debe existir un manejo diferenciado de ambos regímenes, dadas lascaracterísticas particulares del seguro regular (seguro público) y del seguro potestativo(seguro privado). Sin embargo, la administración de ambos regímenes no refleja laimplementación de estrategias específicas para cada uno de ellos, lo cual genera unaserie de limitaciones, como las que se detallan a continuación:

a) Afiliación y Base de Datos de Asegurados .

La base de datos de asegurados que es administrada por la Superintendencia deAdministración Tributaria (SUNAT)3, presenta una serie de inconsistencias, porinscripción inoportuna de trabajadores, cese de su personal, titulares que no inscribenoportunamente a sus dependientes, etc. lo que genera una serie de problemas en laidentificación de la población acreditada para hacer uso de los servicios de salud aesto se suma la falta de mantenimiento interno de esta base de datos cuando se migraal Host.

3 La Ley N° 27334, establece a la SUNAT como único ente responsable de la recaudación

21

Esta es una de las mayores debilidades organizacionales a superarse en el cortoplazo, que consiste en la falta de información oportuna y de calidad de quienes,cuántos y cómo son los asegurados que tienen derecho a la prestación. Esto generauna necesidad de integración de los sistemas de información, establecer Conveniospara uso de bases disponibles como la RENIEC donde el DNI sería una alternativaposible para los mayores de 18 (cerca del 75% de la población asegurada) u otrasexperiencias similares adoptadas por países vecinos. Siendo que la característicaprincipal de esta información es ser dinámica (altas y bajas) relacionadaprincipalmente al aporte y los movimientos demográficos de población (nacimientos yfallecimientos) es que requiere de un serio esfuerzo institucional.

b) Seguros Privados

Para garantizar el óptimo desempeño de un seguro, deben cumplirse una serie derequisitos, como la definición clara del siniestro, es decir, del evento que se deseacubrir con el seguro, cuya ocurrencia debe ser incierta, así como la necesidad, que laprobabilidad de ocurrencia del siniestro en la población cubierta sea conocida y enconcreto esté libre de sesgos de selección, es decir, esté exenta de manipulación porparte del asegurado.

Cuando no se puede asegurar el cumplimiento de alguno de los requisitosanteriormente mencionados, es necesario limitar la cobertura de los seguros oimplementar condiciones administrativas que restrinjan la capacidad del asegurado demanipular la ocurrencia del siniestro.

Los actuales diseños de los seguros privados no contemplan planes específicos deprestación ni diferencias en los niveles de complejidad de la atención, es decir noconsideran límites, excepto en los casos de algunas patologías complejas. Esto dalugar a que el tratamiento de una patología simple se realice en diferentes niveleshospitalarios (primero, segundo o tercer nivel) con diferencias en los niveles de costos.En la actualidad los índices de siniestralidad financiera de los seguros privados hanalcanzando niveles elevados, que han propiciado una revisión exhaustiva de susdiseños.

En febrero del año 2002 se presenta una información sobre la situación financiera yestrategias a seguir de los seguros no regulares4 en el que se presentan altos índicesde siniestralidad:

Cuadro N° 9Siniestralidad de los Seguros Potestativos

Fuente: Estado de Pérdidas y Ganancias – Informe de Gestión de los Seguros Potestativos Elaboración : Gerencia Central de Recaudación y Seguros

4 Presentación de la Gerencia Técnica de Seguros de la Gerencia Central de Finanzas

Tipo de Seguro 1999 2000 2001

EsSalud Universitario 713.00% 506.00% 892.00%EsSalud Independiente 99.95% 89.04% 90.01%EsSalud Personal Familiar 68.61% 67.62%

22

Esto refleja una bajo desempeño de la gestión aseguradora de la institución porinexperiencia, carecer de personal entrenado, sin dejar de considerar las decisionesde orden político involucradas en el lanzamiento inicial con primas antitécnicas.

De allí la importancia de revisar y fortalecer la función aseguradora institucional,evaluar el crecimiento de la población asegurada en los planes potestativos y verificarsi la generación de rentabilidad resulta suficiente para garantizar la supervivencia delsistema, considerando que en este año, se espera que se produzca una mayordemanda por incorporación al seguro potestativo proveniente de los regímenesespeciales.

c) Ingresos según Fondo de Aportación

El Seguro Regular representa el 95% de la recaudación total de EsSalud, donde seaprecia que los ingresos por aportaciones se han mantenido constantes en los últimoscinco años, mientras que la población asegurada ha crecido (cambios en elreglamento de Seguridad Social, lanzamiento de seguros potestativos, creación delseguro agrario, del pescador, etc.), lo cual irá generando déficits de financiamiento enel mediano y largo plazo.

Gráfico N° 10

Del mismo modo, se observa una gran dispersión en el ingreso per cápita por tipo deseguro, con aportaciones que van desde S/. 25 hasta S/. 81. Esta disparidad hamotivado la suspensión momentánea de nuevas afiliaciones en algunos de los segurospotestativos.

Evolución de la Población Asegurada Vs Evolución de los Ingresos por Aportaciones

6,954,599

6,772,753

6,612,450

6,489,3416,477,491

2,674,2912,557,227

2,376,6682,271,3492,156,595

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

1997 1998 1999 2000 2001

Nu

ev

os

so

les

6,200,000

6,300,000

6,400,000

6,500,000

6,600,000

6,700,000

6,800,000

6,900,000

7,000,000

Población Asegurada Recaudación

23

Cuadro N° 12

Seguro Regular 2,665,630 211,591,330 79Seguro Independiente 6,444 522,313 81Seguro Universitario */ 60,067 1,786,276 30Seguro EsSalud Personal y Familiar 214,548 5,463,571 25*/ La información de población y recaudación es anual

Ingreso por Aportación per cápita mensual por Tipo de SeguroDiciembre 2001

ConceptoPoblación Aportante

Ingresos por Aportación (S/.)

Ingreso per cápita (S/.)

d) Financiamiento de los Servicios

EsSalud utiliza el esquema de pago por actividad de prestación de servicios, con unatarifa diferenciada, sobre la base de dos factores: el nivel del centro hospitalario y elvolumen de la prestación, cuyo cálculo genera el ingreso de los centros asistenciales,conocido como Valor Bruto de la Producción o Sistema de Asignación de Recursos.

Por otro lado, el presupuesto de inversiones es determinado desde el nivel central.

Gráfico N° 11Comportamiento de Ingresos y Egresos Años 1997-2001

Durante el año 2001, la tendencia de crecimiento en la producción de servicios seestabiliza en algunos rubros y en otros resulta decreciente. Para el año 2002, losgastos programados siguen con un comportamiento creciente como resultado directode la inversión en infraestructura sin redistribución de demandas efectivas y recursos(carentes de planificación) que afectan el presupuesto de todos los añossubsiguientes.

Absoluta Relativa

1999 1,841,895

2000 1,835,778 (6,117) -0.3%

2001 1,981,238 145,460 7.9%

2002 1/

2,122,631 141,393 7.1%1/

Gasto Presupuestado

Período Gasto ejecutado Variación

Ingresos y Egresos (1997 - 2001)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1997 1998 1999 2000 2001

Mil

lon

es

Ingresos Egresos de Operación Egresos de Operación y Capital

24

Las cifras mostradas, reflejan las variaciones anuales del gasto en prestaciones desalud y sociales, que han crecido en el orden del 7.5% de 1999 al 2000.

La distribución de los recursos por Organo Desconcentrado no es equitativa y muestrauna alta concentración en Lima (50.8% del gasto), mientras que 6 departamentos yLima concentran el 80% de los recursos institucionales, según puede observarse delCuadro N° 10.

Cuadro N° 10Ejecución Presupuestal 2001 y Presupuesto 2002 por Organo Desconcentrado

Fuente: Sub-Gerencia de Costos y Presupuesto - GCF

Esto amerita revisar y cambiar la gestión institucional, y entre uno de sus instrumentoslos mecanismos de asignación de recursos, con el propósito de adecuar los incentivosa las metas y objetivos de salud, sustituyendo progresivamente el actual sistema poruna combinación de pago per cápita en la atención primaria y uno asociado adiagnóstico5 en el campo de la atención especializada.

El pago per cápita, o capitación, es un procedimiento de asignación de recursos,usado generalmente en la atención primaria, en el que el monto del pago por losservicios asistenciales se determina según una tarifa fija (que puede ajustarse porgrupos demográficos, sexo, grupos de edad, etc.) en función del número de personasbajo el cuidado de un médico (como en el seguro de salud inglés), un hospital o unared de servicios asistenciales, durante un período determinado, sin tomar en cuenta elnúmero o tipo de atenciones prestadas a cada persona.

Se busca así promover las actividades de prevención y desincentivar el incremento deatenciones recuperativas de la salud. Pues, tratándose de una tarifa fija, según elnúmero de personas y no de atenciones, a mayor cantidad de atenciones, menor pagorecibe el prestador, proporcionalmente. Sin embargo, hay que mantener una

Variación% % %

2001-2002HNERM 325,277,315 17.5% 360,428,276 16.8% 11%HNGAI 200,720,182 10.8% 222,624,211 10.4% 11%INSTITUTO DEL CORAZON 32,181,702 1.7% 36,027,930 1.7% 12%LIMA 380,540,125 20.5% 418,501,129 19.5% 10%AMAZONAS 10,561,068 0.6% 13,841,673 0.6% 31%ANCASH 39,489,758 2.1% 49,239,613 2.3% 25%APURIMAC 11,448,787 0.6% 13,903,519 0.6% 21%AREQUIPA 136,226,255 7.3% 157,109,092 7.3% 15%AYACUCHO 11,025,253 0.6% 14,174,620 0.7% 29%CAJAMARCA 15,685,846 0.8% 20,862,767 1.0% 33%CENTRO HEMODIALISIS 44,898,978 2.4% 52,548,502 2.4% 17%CUZCO 50,486,328 2.7% 61,563,989 2.9% 22%HUANCAVELICA 11,392,336 0.6% 14,205,192 0.7% 25%HUANUCO 20,501,328 1.1% 24,603,565 1.1% 20%ICA 61,746,210 3.3% 74,778,920 3.5% 21%JUNIN 52,586,466 2.8% 65,054,421 3.0% 24%LA LIBERTAD 89,229,224 4.8% 110,074,367 5.1% 23%LAMBAYEQUE 120,952,856 6.5% 144,099,043 6.7% 19%LORETO 20,985,821 1.1% 27,638,571 1.3% 32%MADRE DE DIOS 6,633,285 0.4% 8,225,998 0.4% 24%MOQUEGUA 17,356,942 0.9% 20,716,200 1.0% 19%PASCO 25,255,361 1.4% 31,182,002 1.5% 23%PIURA 74,156,817 4.0% 90,232,633 4.2% 22%PUNO 34,806,942 1.9% 41,625,390 1.9% 20%SAN MARTIN 19,994,299 1.1% 24,722,861 1.2% 24%TACNA 21,439,245 1.2% 25,631,611 1.2% 20%TUMBES 7,654,224 0.4% 10,047,323 0.5% 31%UCAYALI 11,339,176 0.6% 14,249,114 0.7% 26%

TOTAL 1,854,572,129 100% 2,147,912,532 100% 16%

Ejecución 2001Organo Desconcentrado Presupuesto 2002

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supervisión de las referencias del nivel primario de atención al nivel especializado, quepodrían incentivarse por este procedimiento de pago.

EsSalud ha iniciado la puesta en marcha de acciones encaminadas a implantar elpago per cápita en el nivel primario y el pago por diagnóstico resuelto en el nivelespecializado de atención, como una manera de mejorar la asignación de recursos ypromover las acciones preventivas de salud.

El pago por diagnóstico, o pago por diagnóstico resuelto, es el procedimiento porel cual se paga un monto fijo por el tratamiento de una patología específica, queincluye todos los servicios y procedimientos asociados al mismo

Adicionalmente a los procedimientos mencionados y debido a la experiencia positivaque se ha tenido con los DRGs (Diagnosis-Related Groups, Grupos Relacionados alDiagnóstico) en EE. UU, -en los seguros estatales Medicare y Medicaid-, Australia,Francia, Irlanda y otros países de Europa, sería recomendable estudiar la posibilidadde su implantación en el nivel de atención especializada de EsSalud.

Los DRGs constituyen un procedimiento de pago prospectivo por proceso, basado enel establecimiento de un sistema de tarifas derivadas de los Grupos Relacionados alDiagnóstico.

El procedimiento de pago por DRGs, implica la concepción del hospital como unaempresa sanitaria cuyo producto es la mezcla de procesos (los pacientes atendidos) omezcla de casos (case-mix, en la literatura sajona). Los DRGs agrupan a los pacientescon diagnósticos que consumen iguales recursos, pues trata de reducir la granvariación en el consumo de recursos que existe en los hospitales, debido a ladiversidad de casos clínicos que se tratan y a las variadas formas que asume laactuación médica al diagnosticar y tratar a los pacientes. Por ello se dice, también, quelos DRGs son grupos de diagnósticos de isoconsumo (consumen iguales recursos).

Un elemento de gran importancia en este procedimiento de pago es que permiteinvolucrar a los médicos en la gestión hospitalaria, sobre todo si tenemos en cuentaque ellos son quienes definen el producto hospitalario y generan simultáneamente laoferta y la demanda. Adicionalmente, este procedimiento articula las lógicas clínica yfinanciera. En la contraparte, su implantación requiere la articulación de un robustosistema de información que se basa, por un lado, en los datos clínico-terapéuticos deun paciente –o caso clínico- y, por el otro, en el consumo de recursos de cada caso.

2) Estado de las prioridades sanitarias.

Concurrentes con el informe del Banco Mundial “Invertir en Salud”, que determina lanecesidad de fijar prioridades sanitarias en términos de la carga de enfermedad de lapoblación como la mejor forma de diseñar políticas públicas, basadas enintervenciones costo-efectivas que permitan el logro de objetivos sanitarios, se hancombinado enfoques de las intervenciones, sostenibilidad de servicios, demandapotencial y equidad en asignación de recursos con una visión costo-efectiva.

El importante aporte de la Gerencia Central de Salud a través de los profesionalesepidemiólogos de la Oficina de Programación e Información Técnica ha permitidoproponer recientemente las prioridades sanitarias en la Institución, análisis que acontinuación se revisa.

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Se conjugaron las categorías de análisis concurrentes de Mortalidad, Morbilidad yRecursos Financieros. El análisis de estas prioridades sanitarias involucró lasprioridades nacionales y las tendencias de mortalidad obteniéndose las siguientesprioridades para el período 2002-2012:

• Muerte materna.• Afecciones perinatales y malformaciones congénitas.• Neoplasias malignas.• Enfermedades cardiovasculares.• Causas externas.• Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).• Neumonías.• Infección Respiratoria Aguda (IRA) y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA).

Las prioridades se han establecido básicamente incorporando elementos de objetivosde política nacional, compromisos supra-nacionales e incidentes críticos o excesos demortalidad que identifiquen limitaciones de la capacidad de respuesta institucionalfrente a un problema específico. El análisis con evidencia de las patologíaspriorizadas, concentran gran parte de la carga de muerte y de mayor impacto a nivelpaís.

En la experiencia obtenida de la década pasada, se asume que no deberíanpresentarse cambios importantes en la estructura de la morbi mortalidad, lo que inducea suponer que se presentarán de manera estable en el período 2002-2012.

3) Estado de las prestaciones económicas.

Nuestro sistema brinda beneficios que se otorgan a los asegurados a través de lasprestaciones económicas, que son los subsidios consistentes en beneficiospecuniarios para compensar la incapacidad temporal, enfermedad o accidente,maternidad, lactancia y sepelio.

Estas prestaciones otorgadas a los asegurados regulares de salud (Ley Nº 26790),han representado en el período 1999-2002 el 99% de los subsidios totales,correspondiendo el 0.9% a los afiliados al Seguro Regular Agrario (D.Leg. Nº 885).

El incremento anual de 10%, 3% y 4% para los años 1999, 2000 y 2001respectivamente, se debe fundamentalmente al crecimiento de los subsidios porLactancia, los mismos que han registrado un aumento del 61% con respecto a lossubsidios otorgados en el mismo rubro en el año 1999.

4) Análisis FODA de la Institución.

La identificación de los factores favorables y adversos del ambiente interno así comodel entorno, se muestran a través del siguiente análisis FODA.

2.1 Fortalezas

F.1 Alta capacidad resolutiva en atención especializada con presencia a nivel nacional.F.2 Mayor comprador de recursos médicos a nivel nacional

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F.3 Otorga prestaciones adicionales como las económicas y sociales adiferencia de otros competidores.

F.4 Equipos multidisciplinarios calificados y comprometidos en gestiónsanitaria y administrativa.

F.5 Posibilidad de ofrecer productos de seguros de salud privadoF.6 Institución de gran importancia para la sociedad.

2.2 Oportunidades

O.1 Posibilidad de establecer Convenios de Cooperación Técnica con Organismos y/o Entidades Internacionales.

O.2 Participar en el proceso de Reforma del Sector Salud.O.3 Disponibilidad de nuevas tecnologías de recursos médicos y de

información.O.4 Población dispuesta a adquirir un seguro de salud individual.O.5 Presencia de otros aseguradores y poder tercerizar servicios: SIS,

Privados.O.6 Marco Legal que favorece políticas de Transparencia,

Descentralización y mayor Participación Social.

2.3 Debilidades

D.1 Ausencia de políticas y planes de salud de largo plazo, así comosistemas de control y desempeño institucional.

D.2 Inversión en actividades recuperativas sobre preventivas. Escaso desarrollo del Primer Nivel.

D.3 Dificultad en el acceso y oportunidad en la atención así como la aplicación y control de las guías de práctica clínica.

D.4 Falta de separación de roles o funciones D.5 Ausencia de sistemas integrados de información sanitaria y financiera.

D.6 Deficientes mecanismos internos de asignación de recursos ymodernización en la gestión de RRHH y Abastecimiento.

D.7 Deficiente Sistema de Afiliación que identifique demanda potencial deasegurados

2.4 Amenazas

A.1 Dispersión legal que afecta la Autonomía Institucional. A.2 Presión por incorporación de segmentos poblacionales o mayores beneficios de salud, sin sustento técnico económico. A.3 Obligación de reconocimiento de la deuda originada por pensiones en el futuro.

A.4 Presión de grupos de interés para disminución aporte o incremento de crédito EPS.

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II. Visión y Misión Institucional

1) VisiónSer la institución líder nacional de la seguridad social en salud,comprometidos en dar atención integral a las necesidades y expectativas dela población asegurada con equidad y solidaridad, hacia la universalidad delsistema de salud.

2) MisiónSomos una institución de seguridad social en salud que brinda una atenciónintegral con calidad y eficiencia para mejorar el bienestar de nuestrosasegurados.

III. Filosofía Institucional como principio básico

Principios rectores de la Seguridad Social

La Seguridad Social en Salud se fundamenta, de acuerdo a ley, en los principiosconstitucionales que reconocen el derecho al bienestar y garantizan el libreacceso a prestaciones de salud a cargo de entidades públicas, privadas o mixtas.

Se desarrolla en un marco de equidad, solidaridad, calidad y eficiencia,orientándose hacia el logro de la universalidad en el acceso a los servicios.

3.1 La SolidaridadPermite compartir los riesgos de enfermar y cubrir los costos de la atención dequienes menos aportan.De esta manera, los servicios se proyectan en beneficio de las personas menosfavorecidas con mayor riesgo de enfermar o morir, brindando atención integral yvelando por la sostenibilidad del sistema.

3.2 La EquidadLa Seguridad Social no ejerce discriminación entre sus asegurados. Elotorgamiento de las prestaciones, se da en cantidad, calidad y oportunidad atodos los asegurados que la requieren, sin distinción alguna. Ello implica:

a) En condiciones de salud, disminuir las diferencias evitables e injustas almínimo posible;

b) En servicios de salud, recibir atención en función de la necesidad (acceso yuso) y contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera).

3.3 La CalidadQue los usuarios de los servicios reciban asistencia oportuna, eficaz y segura(calidad técnica) en condiciones materiales y éticas adecuadas (calidad percibida).

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3.4 La Eficiencia

La relación favorable entre resultados obtenidos y costos de los recursosempleados. Tiene dos dimensiones: la relativa a la asignación de recursos cuandogeneran la máxima ganancia posible en términos de salud y la referente a laproductividad de los servicios.

IV. Perspectivas de Mediano y Largo Plazo

Lineamientos de Política Institucional

1. Orientar la gestión de EsSalud hacia las necesidades prioritariasconsiderando las preferencias de los asegurados.

La priorización en salud es un proceso complejo que requiere del análisis demúltiples factores que inciden en la salud de las personas, los que comprendenmetodologías y resultados de consultas realizadas a la sociedad y a losprofesionales sanitarios, pudiendo contar con líderes de opinión y expertossanitarios con el objeto de identificar los problemas de salud más importantes queserán abordados en el accionar de EsSalud.

En el presente Plan se cuenta con una priorización elaborada por profesionalessanitarios utilizando una metodología que debe ser estandarizada en los niveleslocales para ir progresivamente incorporando consultas de la representación delos asegurados así como la opinión de expertos.

2. Desarrollar e implementar políticas institucionales de saludbasadas en evidencias, tendientes a mejorar la calidad de vida dela población asegurada.

La medicina basada en evidencias, es la manera de abordar los problemasclínicos, utilizando para solucionar éstos los resultados originados en lainvestigación científica, es decir “la utilización concienzuda, juiciosa y explícita delas mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de lospacientes".

En la práctica médica habitual se siguen medidas introducidas de modo empírico yque se aceptan sin crítica aparente. Lo que pretende la medicina basada enpruebas, es que esta práctica se adecue a la investigación clínica disponible demodo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada paramejorar el cuidado de sus pacientes y su propia práctica.

Esto significa la aplicación de los siguientes pasos:• Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del

paciente• Localizar las pruebas disponibles en la literatura• Evaluación crítica de las pruebas, es decir la evaluación de la información

encontrada para determinar su validez y utilidad (aplicabilidad clínica).

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• Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica, que significatrasladar el conocimiento adquirido al seguimiento del paciente o a lamodificación de actuación en subsiguientes consultas y poder contrapesar losriesgos y los beneficios, así como contemplar las expectativas y preferenciasdel paciente.

Los pasos mencionados, que se enmarcan en el ámbito clínico, tienen aplicacionesque se extienden hasta la formulación de políticas.

Por una parte, toda política debe basarse en el conocimiento y estudio técnico de lasnecesidades, demandas y preferencias de los usuarios del sistema de salud deEsSalud, así como de la oferta y utilización de servicios existentes.

Los problemas que mediante esta aproximación se detecten, deberán ser enfrentados-en un orden de prioridades acorde a su carga de morbilidad- con políticas cuyaselaboración tome en cuenta la experiencia de otros países en tópicos similares, lasmedidas de políticas adoptadas en estos y, sobre todo, aquellas que han demostradoser exitosas para resolver los problemas planteados y que constituyan evidenciascientíficas.

Por otro lado, las políticas de salud tomarán en cuenta la experiencia del propio país,siempre y cuando esta haya sido evaluada científicamente mediante investigaciones,que aporten evidencias de tipo I (ensayos clínicos controlados, metanálisis, revisionessistemáticas), las que deben permnitir además evaluar la eficacia, efectividad y costode las intervenciones estratégicas de salud, de modo que pueda garantizarse sucosto-efectividad.

Los estudios epidemiológicos, los de economía de la salud, así como lasinvestigaciones de servicios de salud, deberán estar en la base de las decisiones depolítica de la institución, lejos de todo subjetivismo, visión coyunturalista de corto plazoo "experiencia personal" no sustentada debidamente.

3. Perfeccionar el Sistema de Seguros y de Proveedores de laPrestación de Salud orientándolo hacia una mayor accesibilidad,eficiencia y participación.

Uno de los ejes de la política institucional es el fortalecimiento del rol aseguradordel Seguro Social a través de una eficiente administración del riesgo, control delabuso y sobreuso del sistema así como evaluación de las limitaciones para elotorgamiento de prestaciones. Implica el desarrollo de estrategias diferenciadaspara la promoción de los seguros de carácter potestativo del segurocorrespondiente al régimen contributivo, la evaluación del impacto de las EPS’s enel sistema y la articulación apropiada con el esquema de financiamiento.

Implica también la mayor eficiencia en la gestión de los prestadores de salud,promoviendo una organización más dinámica y adaptada a la atención alasegurado. Propiciar un proceso de descentralización con un estilo de gestiónenfocado en la mejora de la eficiencia, la revisión de los resultados y elaprendizaje permanente.

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Objetivos Estratégicos Generales 2003-2007

1. Mejorar la salud y la calidad de vida con un sistema de seguridadsocial centrado en el usuario.

2. Otorgar prestaciones integrales orientado a la Atención Primaria, conequidad, calidad y eficiencia.

3. Administrar los recursos institucionales con eficiencia y transparenciaasignándolos con equidad y oportunidad.

4. Mejorar la gestión y organización Institucional introduciendo porconsenso elementos de Reforma en Salud.

2) Objetivos Estratégicos y Estrategias 2003-2007

OBJETIVO 1

Mejorar la salud y la calidad de vida mediante un sistema de seguridadsocial centrado en el asegurado

1.1 Establecer políticas de salud basadas en evidencias.1.2 Diseñar e implantar un plan de salud para el periodo 2003-2007 a nivel nacional y

por regiones.1.3 Diseñar y ofrecer productos de seguro de salud acordes con las necesidades de

los asegurados.

OBJETIVO 2

Otorgar prestaciones integrales orientadas a la atención Primaria conequidad, calidad y eficiencia

2.1 Rediseñar la oferta de servicios de salud.2.2 Establecer programas de calidad hospitalaria.2.3 Incrementar la eficiencia en la prestación de servicios de salud.

OBJETIVO 3

Administrar los recursos institucionales con eficiencia y transparenciaasignándolos con equidad y oportunidad

3.1 Establecer criterios de eficiencia en la gestión de recursos económico-financieros.3.2 Reorientar la composición del gasto asignando con criterios de equidad.3.3 Fortalecer la función de aseguramiento sobre la base de un adecuado sistema

integrado de información.

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OBJETIVO 4

Mejorar la gestión y organización Institucional introduciendo porconsenso elementos de reforma en salud

4.1 Consolidar la separación de funciones a nivel central y en los órganosdesconcentrados.4.2 Consolidar el plan de transparencia institucional.4.3 Implementar el proceso de descentralización.

Objetivo Estratégico General 1

Mejorar la salud y la calidad de vida mediante un sistema de seguridad socialcentrado en el asegurado

Este objetivo describe el resultado esperado más importante del Plan Estratégicorelacionado con la misión de EsSalud, como un seguro social de salud que buscacontribuir a mejorar la calidad de vida de los asegurados.

Debe destacarse que en los planes anteriores de la institución no se había definido unobjetivo explícito a lograr como la mejora de la salud y de la calidad de vida de losasegurados o la disminución de las tasas de mortalidad de los asegurados. Alproceder de esta manera, la institución se centraba en sí misma, no necesariamenteen los asegurados.

Ello obliga a un cambio de enfoque en la gestión institucional, en el que se debearmonizar el desempeño positivo en los procesos intermedios y manejo eficiente delos fondos, como medios para mejorar la salud de las personas que atendemos.

Metas Objetivo 1- (Indicadores de Resultado):

a) Aumentar el porcentaje de los años de vida saludable (AVISA) en los aseguradospara diciembre del 2007

b) Disminución de la tasa de mortalidad perinatal por pesoc) Disminución de la tasa de mortalidad maternad) Disminución de la tasa de mortalidad en enfermedades no transmisibles y

prevalentes (Cáncer, enfermedades cardiovasculares, entre otros)

a) Aumentar el porcentaje de los años de vida saludable (AVISA) en losasegurados para diciembre del 2007

El peso –o la magnitud- de la salud en la población asegurada será medido en años devida saludable (AVISA) que se ganen cada año, producto de intervenciones costo-efectivas en los factores de riesgo –así como en la recuperación- de las enfermedadesde mayor peso (mayor carga de morbilidad) y sobre los siniestros (las enfermedades ymuertes) que se producen entre los asegurados.

La medición de la mejora de la salud sería directa y transparente con el indicador deAVISA, el que, en su metodología de cálculo, incorpora la morbilidad y mortalidad.

Debemos señalar que no se han establecido cifras de referencia para los AVISA, porser una metodología en desarrollo, a la que requerimos brindar un apoyo institucional

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decidido, por sus implicaciones estratégicas para el seguro de salud y que es factibledesarrollarlo a corto plazo. Actualmente, se cuenta con las mediciones de añospotenciales de vida productiva perdidos (APVPP), como un elemento importante deesta aproximación al tema (un 70%). Las cifras de APVPP por causas (categoríasdiagnósticas de la CIE 10) correspondientes al 2002 servirán de línea de base para lasupervisión y monitoreo de la salud de los asegurados, a la que luego se incorporaránlos AVISA.

b) Disminución de la tasa de mortalidad perinatal por peso y c) Disminución dela tasa de mortalidad materna

Desde un ángulo inverso, pero orientadas hacia el mismo propósito, las tasas demortalidad constituyen una medición de la pérdida de la salud y de la vida, entre losasegurados.

Una de las patologías que acumularon la mayor cantidad de años perdidos fueron lasafecciones perinatales y las enfermedades no transmisibles (ENTs), como lascardiovasculares y el cáncer, por lo que se ha incluido sus tasas de mortalidad entrelos indicadores a monitorear y mejorar. La tasa de mortalidad materna se seleccionócomo parte de un compromiso de la institución con las políticas de salud del país,establecidas por el MINSA, así como por la trascendencia social de las muertesmaternas y los evidentes aspectos bioéticos consustanciales a dichas muertes.

d) Disminución de la tasa de mortalidad en enfermedades no transmisibles yprevalentes (Cáncer, enfermedades cardiovasculares, entre otros)

Similar al caso anterior, las patologías que acumularon la mayor cantidad de añosperdidos fueron las enfermedades no transmisibles (ENTs), como las cardiovascularesy el cáncer, por lo que se han incluido sus tasas de mortalidad entre los indicadores amonitorear y mejorar. Los problemas de validez que aquejan a los sistemas deinformación institucionales y la falta de estandarización de las tasas de ENTs en lainstitución, hacen indispensable realizar un trabajo previo -en el curso del primer añodel plan- que permita dar validez a las tasas y normalizar formalmente lasmetodologías del cálculo de todas las tasas mencionadas, para contar con una líneade base robusta, confiable y auditable.

Objetivo Estratégico Específico 1.1

• Establecer políticas de salud basadas en evidencias

Por lo menos desde el Plan Estratégico previo (1998-2002), la institución ha carecidode políticas de salud que establezcan los lineamientos principales sobre los cuales sediseñen y gestionen las actividades orientadas a mejorar la salud y la calidad de vidade los asegurados.

Resulta indispensable que este diseño de políticas de salud, se nutra del avance delas investigaciones científicas, clínica y sanitaria, en otros sistemas, así como queaproveche el desarrollo de las tecnologías de salud de manera efectiva y eficiente.

Las políticas, pues, deben basarse en la evidencia científica generada por laexperimentación científica (ensayos clínicos controlados), el metanálisis y lasrevisiones sistemáticas, establecidas actualmente, en el ámbito internacional, comoevidencias de tipo I. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha dado un avance

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en este sentido, con la incorporación en su estructura orgánica de una unidad de"Evidencias para la Formulación de Políticas Sanitarias" (Evidence for Health Policy).

Actividades

• Diseño del sistema de inteligencia sanitaria y vigilancia de salud pública.• Desarrollo del modelo de atención integral de salud adecuándolo al país y sus

regiones.• Acción interinstitucional para promoción de estilos de vida saludables

Las dos primeras actividades correspondientes a este objetivo específico permitiráncontar con dos pilares indispensables para el diseño de las políticas de salud:

Un sistema de inteligencia sanitaria permitirá mejorar -o replantear- el sistema actualde información de salud, captar y organizar la información de salud, automatizar suingreso a una base de datos y a una base de conocimientos sanitarios, así como suprocesamiento, analizar tal información e identificar las necesidades y problemas desalud existentes, definir los criterios y metodología para proceder a su priorización ycontar así con la evidencia científica que permitirá plantear -y tomar decisiones- sobreintervenciones sanitarias costo-efectivas.

Por otra parte, el análisis de la información, la identificación y prorización deproblemas, así como las propuestas de intervención, específicas o generales (comolas políticas) requieren de un marco de referencia, concerniente a la comprensión delas características de la oferta de servicios, su configuración adecuada -de modo queestén en capacidad de responder a las necesidades y riesgos de salud de la poblaciónasegurada y su demanda de atención- el diseño y gestión de la red de servicios desalud, así como las modalidades de asignación de recursos financieros y materiales,en el contexto de una institución de seguros de salud. Tal marco lo constituye elmodelo de atención de salud, que interactúa con las políticas de salud.

El modelo de atención responde a una determinada política de salud, enfocada en laintegralidad de la atención, cuyo desarrollo es progresivo y está adecuado a lasnecesidades y demandas de salud de la población.

Las evidencias del marcado cambio del perfil de enfermedades y causas de muerte, alhaber un incremento de las Enfermedades no transmisibles en la población aseguradamotivan una intervención en los factores de riesgo de las ENT como sonfundamentalmente los estilos de vida.

El modificar los estilos de vida requiere de una intervención multifactorial.

La Promoción de la Salud es un proceso que consiste en proporcionar a las personas,familias y comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer unmayor control sobre las mismas, tomando decisiones prudentes en materia de salud.

Para ello se requiere generar políticas y legislación saludables: de ahí la necesidad deintersectorialidad; fortalecer las habilidades del personal para mejorar sus actitudes yaumentar su participación en la prevención de las ENT así como educación para lasalud y comunicación social.

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Objetivo Estratégico Específico 1.2

• Diseñar e implantar un plan de salud para el periodo 2003-2007 a nivelnacional y por regiones

Las políticas de salud, requieren materializarse en un Plan de Salud, que constituye undiseño que tiene como punto de partida el Plan Estratégico de la institución aplicado alsistema de salud, y tiene como base específica de formulación la evaluación de lasituación de salud de los asegurados y sus tendencias, las características y dinámicademográfica de la población asegurada, así como la priorización sanitaria y ladeterminación de intervenciones de salud costo-efectivas.

Actividades

• Metodología de priorización de salud• Estandarizar con guías e intervenciones costo-efectivas de actuación en

prioridades• Registros actualizados y vigilancia de prioridades• Proyectos para prioridades: Salud materno infantil, enfermedades no transmisibles

e infecciones respiratorias agudas (IRAs)

• Metodología de priorización de salud

La metodología de la priorización sanitaria tiene como objetivos determinar lasprincipales áreas problemas en salud con el fin de definir las acciones programáticas yestrategias de atención de salud mas adecuadas a las necesidades de la población.También orienta la asignación de recursos humanos y financieros para resolver losproblemas de acuerdo al ámbito ya sea local o nacional y finalmente orienta la funciónnormadora y de control y evaluación en sus diferentes niveles.

El fortalecimiento de la epidemiología, es muy importante para su desarrollo así comola participación progresiva de otros técnicos y actores sociales. Es de importanciaestratégica asignar los recursos financieros que se requieran para continuar con eldesarrollo de la metodología de la carga de morbilidad, así como el impulso que deberecibir mediante la suscripción de convenios con organismos de cooperación externa yuniversidades nacionales y extranjeras, para permitir una transferencia integral de estatecnología del conocimiento y aprovechar el avance y experiencias de otros países einstituciones en su aplicación.

• Estandarizar con guías e intervenciones costo-efectivas de actuación enprioridades

Los daños a la salud priorizados, tendrán estandarizados sus criterios yprocedimientos para diagnóstico, así como las intervenciones destinadas a su manejo,bajo los criterios de costo-efectividad, en guías para la práctica clínica.

La estandarización, además, es un requisito básico para el establecimiento -ycontención- de costos hospitalarios reales, imposibles de determinar para cada nivelde atención y para el conjunto del sistema de salud, con la diversidad y variabilidadactual de las actividades y procedimientos clínicos en los centros asistenciales. Pero

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también lo es para establecer un sistema de información de salud que tenga como ejela articulación clínico-financiera.

• Registros actualizados y vigilancia de prioridades

Las tareas de planificación y programación requieren del desarrollo de sistemas deinformación para la gestión y la regularización de las unidades de epidemiología enlos servicios, junto al mejoramiento de los mecanismos de costeo, monitoreo yevaluación de las actividades. Ello permite orientar el sistema de salud a resultados enlos indicadores de salud determinados y no solamente la necesaria evaluación de losprocesos que demuestran, a lo más, el esfuerzo tras los objetivos planteados

• Proyectos para prioridades: Salud materno infantil, enfermedades notransmisibles e infecciones respiratorias agudas (IRAs).

Es necesario desarrollar estrategias a partir de las prioridades de salud identificadasen los usuarios, tendientes a favorecer un mejor estado de salud que requiere delfuncionamiento de una red asistencial eficiente y eficaz, estas estrategias deben ponerénfasis en la actividad promocional y preventiva, actividades complementarias ya queen general los Programas de prevención son la puerta de entrada a los de promoción.La propuesta es de desarrollar proyectos piloto que reorienten la actividad de loscentros asistenciales en el que se combine la perspectiva positiva de bienestar de lapromoción y la de prevención que se sitúa en la enfermedad, apuntando a factores deriesgo, con separación de niveles de prevención; para lograr un efecto sinérgico conintervenciones que incorporen ambos enfoques a fin de maximizar la salud y elbienestar.

Objetivo Estratégico Específico 1.3

• Diseñar y ofrecer productos de seguro de salud acordes con lasnecesidades de los asegurados.

La experiencia institucional en el mercado de seguros privados es bastante reciente.Por otro lado cada vez tenemos mayores presiones con la solidaridad del sistema delseguro regular, que requiere mejorar el posicionamiento técnico de negociación puesse trata de garantizar la sustentabilidad de los diferentes regímenes queadministramos y que a su vez estén en armonía con necesidades sentidas.

Actividades

• Desarrollar productos de salud por segmentos poblacionales (edad, género)• Reducir la siniestralidad administrando el riesgo de las prestaciones• Desarrollar auditorías de seguros de salud

• Desarrollar productos de salud por segmentos poblacionales (edad, género)

Esta demostrado que los extremos de la vida, es decir niños y ancianos así como lamujer en edad fértil, hacen uso intensivo de los servicios por las característicasfisiológicas, el envejecimiento, etc. Ello requiere diseños técnicos diferenciados paraestps segmentos poblacionales que permitan responder a sus necesidades. El soporte

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para estos diseños vuelve a requerir de información demográfica actualizada así comode los patrones de consumo de servicios socialmente aceptables.

• Reducir la siniestralidad administrando el riesgo de las prestaciones

Normalmente los seguros de salud privados como el caso del seguro potestativo deEsSalud, operan bajo un conjunto de condiciones: como la definición clara delsiniestro, es decir, cual es el evento de salud (gasto en servicios médicos, exámenes yotras prestaciones) que se desea cubrir con el seguro, así como que la ocurrencia delsiniestro sea conocido, es decir libre de sesgos (cuando el probable asegurado tieneinformación de un riesgo que el asegurador no puede verificar y por ende la prima nopuede reflejar las diferencias reales de riesgo). De no darse esta situación lo másprobable es que el asegurador este afiliando con una siniestralidad mayor delpromedio que fue utilizado para el cálculo de la prima.

Por estas razones, se requiere fortalecer la experiencia institucional respecto a lasiniestralidad de la población y administrar el riesgo desarrollando modelos deaseguramiento grupal más que individual u otros modelos con el objeto de reducir lapresencia de subsidio cruzado con el seguro regular.

• Desarrollar auditorías de seguros de salud

El sistema de auditoria de seguros vela por el correcto uso de los recursos yresultados aceptables, traducidos en el reconocimiento financiero por parte delasegurador al prestador, a partir del uso de mecanismos de pago diferentes a lostradicionales Presupuestos, pago por actividad, asociado al diagnóstico o capitación.

Esta actividad cobra importancia como actividad de supervisión y control sobre elprestador, pues se comparte el riesgo financiero, pero requiere incurrir en mayoresgastos por el asegurador para administrar el sistema, que estaría a cuenta de unamejor eficiencia como resultado del uso del mecanismo de pago en sí.

Objetivo Estratégico General 2

• Otorgar prestaciones integrales orientadas a la Atención Primaria conequidad, calidad y eficiencia .

Como se revisó anteriormente las diferencias de edad, género, o nivel socioeconómicohacen tener diferentes necesidades de salud en la población y los riesgos deenfermar, discapacitarse o morir, son distintos en cada uno de los gruposmencionados.

La equidad en las prestaciones, donde está especificada la integralidad de la atención(prevención – promoción, recuperación y rehabilitación), trata que todos losasegurados con iguales o similares necesidades y riesgos de salud tengan laposibilidad de recibir la misma atención de salud con las mismas características decalidad, cantidad y oportunidad, al margen de su ubicación geográfica (urbana o rural),de sus ingresos, sus aportes al seguro o su ubicación en el espectro social del país.

Lamentablemente este objetivo es uno de los menos logrados en los sistemas desalud, creando brechas que han sido documentadas por estudios de investigación yque requieren adoptar medidas que puedan conducir a su reducción.

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La agrupación por quintiles de ingreso de las familias del país, según los montos desus ingresos, permite identificar las diferencias de acceso a los servicios de salud en elpaís, entre familias del primer y quinto quintil, apreciándose enormes diferencias.

Por ejemplo: se ha observado que, entre las mujeres gestantes del primer quintil, 8 decada 10 acuden a los servicios de salud y reciben atención para el parto. Mientras quesólo 1 de cada 10 del quinto quintil recibe atención institucional de sus partos.

La calidad en salud puede evaluarse desde dos aproximaciones:

• Calidad técnica, en la que los profesionales establecen estándares,procedimientos normalizados, indicadores y manuales de operación, para lasáreas asistenciales y administrativas y evalúa si las actividades y procedimientosse están realizando, cumpliendo tales estándares y normalización.

• Calidad percibida por el usuario, en la que el punto de referencia es lapercepción del asegurado sobre la calidad del servicio que recibió, es decir, sisatisfizo sus necesidades y expectativas.

Metas Objetivo 2- (Indicadores de Resultado):

Equidad

a) Reducción en la brecha de disponibilidad de recursos asistenciales entreasegurados del 1er y 5º quintil de ingresos.

b) Reducción en barreras funcionales de acceso (por horario, idioma , etc.)

Calidad Técnica

c) Total de Centros Asistenciales de Nivel I y II con medidas de actividad yrendimiento estandarizadas y funcionando.

d) Total de Centros Asistenciales de Atención especializada con Programas deCalidad Hospitalaria funcionando.

e) Acreditación del 15% de Centros Asistencialesf) Disminución de la tasa de Infecciones Hospitalariasg) Disminución de la Tasa de Cesáreash) Porcentaje de pacientes a quienes se les entrega Informe de Alta.

Eficiencia distributiva

i) Redistribución del gasto institucional en favor de la Atención Primaria.j) Evaluación de Tecnologías de salud en uso y previa introducción

Eficiencia en Gestión Clínica

k) Hospitales Nacionales que adoptan Medicina basada en Evidencias como Modelode Gestión.

l) Reducción del consumo de medicamentos priorizados por seguimiento deConductas Prescriptivas y Conductas de Utilización.

m) Reducción de Listas de espera quirúrgica y Procedimientos diagnósticos en 3procesos priorizados.

n) Total de Centros Asistenciales con Compromisos de Gestión negociados.

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Equidad

a) Reducción en la brecha de disponibilidad de recursos asistenciales entreasegurados del 1er y 5º quintil de ingresos.

En EsSalud está demostrado que la zona centro, donde el nivel promedio de familiasestán en los quintiles de bajos ingresos, la disponibilidad de médicos por milasegurados es, proporcionalmente, la mitad del promedio nacional y de la región LimaOriente, similar a otros profesionales de la salud. El compromiso es disminuir labrecha, que va aunado a una redistribución de recursos y por ende del gasto.

b) Reducción en barreras funcionales de acceso (por horario, idioma , etc.)

Se busca que la programación horaria de los establecimientos o la disponibilidad depersonal de salud en zonas quechua hablantes sean acordes con las necesidades yno se comporten como una barrera funcional, buscando responder a hábitos deusuarios facilitando el acceso.

Calidad Técnica

c) Total de Centros Asistenciales de Nivel I y II con medidas de actividad yrendimiento estandarizadas y funcionando.

A pesar que la mayor proporción del gasto está relacionado con el personal, sedispone de un solo indicador de rendimiento que es la hora médico en consulta, notenemos estándares por producto hospitalario ni por profesionales de la salud queparticipan en el proceso productivo, lo que hace que su programación no seacomparable entre uno u otro centro del mismo nivel. Por otro lado esto afecta elrendimiento de los establecimientos de salud en la medida que no hay medidas derendimiento, generando insatisfacción en los pacientes e incrementando el riesgo a susalud.Esta meta busca mejorar la calidad técnica de los servicios asistenciales y lograr suoptimización mediante la normalización.

d) Total de Centros Asistenciales de Atención especializada con Programas deCalidad Hospitalaria funcionando.

Esta meta está normalizando el paquete de actividades a ofrecer en un Programa deCalidad Hospitalaria y las áreas con las que debe contar ( Acreditación Hospitalaria,Auditoría Médica, Sistema de Indicadores y Estándares de Desempeño, GuíasClínicas y Manuales de Normas y Procedimientos, Mejoramiento de ProcesosHospitalarios, Área de Atención al Usuario). La meta busca medir la extensión quealcancen estos Programas durante el quinquenio en los hospitales de atenciónespecializada, donde los riesgos a la salud y la vida, así como los costos, son los máselevados de todo el sistema.

e) Acreditación del 15% de Centros Asistenciales

La Acreditación Hospitalaria es un procedimiento de evaluación de centrosasistenciales que busca establecer si su infraestructura física e instalaciones, así como

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algunas actividades y procedimientos hospitalarios seleccionados cumplen conestándares mínimos pre-definidos en el Manual de Acreditación Hospitalaria, lo quefavorece la disminución de riesgos a la salud en esos centros y crea condiciones paraque mejore la calidad de la atención.

Desde la aprobación del Manual en 1995, sólo 4 establecimientos han sidoacreditados externamente por un Organismo de Certificación oficial (OCAs) enEsSalud y no llegan a 10 los acreditados en todas las instituciones de salud.

El alcanzar una meta, aparentemente conservadora de acreditación de hospitales delSeguro Social, pero que realmente constituye un desafío para la institución, implicamejorar la gestión clínica de los hospitales y va correlacionado a los programas decalidad hospitalaria, así como a programar cuidadosamente las inversiones eninfraestructura e instalaciones eléctricas y sanitarias para poder alcanzar la metafijada.

f) Disminución de la tasa de Infecciones Hospitalarias

Esta tasa depende básicamente del seguimiento de medidas de higiene, asepsia ybioseguridad por parte del personal asistencial, así como proveer a este personal delos insumos necesarios para este fin (principalmente jabón común, jabón en espuma,con antiséptico y papel toalla).

Lo primero se relaciona con una campaña intensiva de capacitación y concientizacióndel personal asistencial y lo segundo con la programación, adquisición y provisiónoportuna y continua de los insumos indicados a los establecimientos de salud,principalmente a aquellos de más de 100 camas y que cuenten con unidades decuidados intensivos y/o servicios de cirugía.

La frecuencia de presentación de las infecciones nosocomiales (infecciones que notenía el paciente al momento de ser internado y que adquiere durante suhospitalización) oscila en un rango de 10 a 20% en EsSalud y su presencia reflejaproblemas de calidad de la atención y gestión hospitalaria.Asimismo, su manejo clínico requiere el uso de antibióticos de alto costo y prolonga laestadía de los pacientes infectados en el hospital, incrementando, asimismo, lamortalidad de los mismos.

g) Disminución de la Tasa de Cesáreas

Las tasas de cesáreas han experimentado un incremento vertiginoso en los últimosaños en la institución, llegando a un rango entre 45% y 70% de partos por cesárea, deltotal de partos hospitalarios.

Este incremento aumenta el riesgo a la salud de las gestantes y el riesgo demortalidad materna, así como los costos hospitalarios, debido a intervencionesquirúrgicas que, en una buena proporción, no tienen ninguna justificación técnica.

h) Porcentaje de pacientes a quienes se les entrega Informe de Alta.

A pesar de estar ordenado en la Ley General de Salud, son pocos los avances en eltema, sin embargo este indicador refleja la obligatoria comunicación al usuario por suderecho de saber que patología lo aqueja y su manejo por parte de losestablecimientos de salud.

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Eficiencia distributiva

i) Redistribución del gasto institucional en favor de la Atención Primaria.

El modelo de Atención desarrollado y vigente es netamente recuperativo, por lo tantoel gasto esta fuertemente orientado a estas actividades. Ello implica no sólo unadistorsión por el modelo en sí sino que no necesariamente el gasto realizado eseficiente. Por esta razón el indicador busca medir la eficiencia en la atenciónsecundaria y terciaria (prestaciones especializadas y complejas) para con elloreorientar el gasto a la Atención Primaria y su fortalecimiento.

j) Evaluación de Tecnologías de salud en uso y previa introducción

El uso de la evaluación de tecnologías en uso y las que se introduzcan, requiere deldesarrollo de nuevas formas de medir la inversión en salud. Para ello las evaluacioneseconómicas como los estudios de costo utilidad, costo beneficio y costo efectividadson las más utilizadas en diferentes sistemas de salud.

Eficiencia en Gestión Clínica

k) Hospitales Nacionales que adoptan Medicina basada en Evidencias comoModelo de Gestión.

Este indicador busca medir la incorporación del enfoque de la medicina basada en laevidencia como modelo de gestión en los hospitales líderes y formadores de recursoshumanos, que representa una inversión en capital humano y en infraestructurainformática para el uso de esta tecnología, que se viene aplicando en diferentes paísesy que nos puede permitir realizar un benchmarking con otros centros de la institución.

l) Reducción del consumo de medicamentos priorizados por seguimiento deConductas Prescriptivas y Conductas de Utilización.

La gestión de medicamentos, implica no sólo la preocupación desde la óptica de lasalud pública de sobreutilizar los “medicamentos de reserva” por la futura generaciónde resistencia bacteriana y quedarse desguarnecidos de antibióticos para resolver loscasos graves, sino las implicancias del gasto creciente que representan como segundorecurso de mayor gasto institucional (20%).

m) Reducción de Listas de espera quirúrgica y Procedimientos diagnósticos en3 procesos priorizados.

Este indicador busca reducir las listas de espera o (embalses) y procedimientosdiagnósticos como resultado de una mejora en los procesos internos de los servicios.Esta información y los logros obtenidos por las áreas deberán progresivamentepublicarse como una forma de comunicación, acercamiento y conducta transparentecon el usuario.

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n) Total de Centros Asistenciales con Compromisos de Gestión negociados.

Este indicador demostrará en que medida la Institución ha progresado en la grandebilidad que constituye actualmente el control y evaluación institucional, pero querequiere un manejo horizontal, negociado, en el cual se exijan resultados pero segaranticen los recursos necesarios.

Objetivo Estratégico Específico 2.1

• Rediseñar la Oferta de Servicios de Salud

Se busca reorientar el enfoque de la gestión de la oferta de servicios hacia lasnecesidades de los usuarios y el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles.

Actividades

• Plan de Rediseño de la Oferta bajo el modelo de Redes de Atención Primaria yAtención Especializada.

• Incremento de la capacidad resolutiva de los centros de atención primaria.• Fortalecer el Sistema de Referencias Institucional.• Establecer Convenios de Cooperación Técnica en la transferencia de tecnologías

para mejora de la gestión

• Plan de Rediseño de la Oferta bajo el modelo de Redes de Atención Primariay Atención Especializada.

La red asistencial de EsSalud cuenta con una categorización establecida por nivelesde Atención del I al IV, que fue elaborada hace una década y reestructurada tres añosatrás. Ello significó, en general, la elevación de categoría de centros asistenciales queen algunos casos no contaban con todos los elementos necesarios y respectivos parahacer frente a las demandas correspondientes a su nuevo nivel. Esta actividad planteaun ordenamiento de la red a lograrse en cinco años, separando la red de atenciónprimaria, -de característica básicamente ambulatoria-, que se convierte en la puertade entrada al sistema, de una red de atención especializada que comprende losactuales niveles II, III y IV cuya atención comprende los servicios de hospitalización ensu mayor parte, elementos diagnósticos y terapéuticos de alta complejidad los que searticulan a través de un eficiente sistema de referencias y contrareferencias.

• Incremento de la capacidad resolutiva de los centros de atención primaria.

Cuando se revisa las estadísticas del sistema de referencias nacionales se observaque en muchos lugares no existen niveles intermedios de respuesta entre el primer ycuarto nivel, lo que origina una sobredemanda para examenes y procedimientosdiagnósticos que se podrían resolver mejorando la capacidad resolutiva de los centrosde atención primaria considerando los niveles óptimos de utilización de los recursos ainstalar que determinen su ubicación.

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• Fortalecer el Sistema de Referencias Institucional.

Esta actividad busca fortalecer el actual sistema de referencias y contrarreferenciasinstitucional. Este sistema adolece de importantes debilidades, entre ellas, la falta decontrol y supervisión de su funcionamiento, la poca valoración que los usuarios tantointernos como externos le otorgan identificándolo como una barrera de acceso aservicios complejos en vez de ser usado cómo un mecanismo que permite garantizarla continuidad de la atención.

• Establecer Convenios de Cooperación Técnica en la transferencia detecnologías para mejora de la gestión

La reciente experiencia con el Banco Mundial y otros convenios de cooperaciónestablecidos así como la importancia y el énfasis que se está dando a los sectoressociales en la política de Estado actual, se convierte en una coyuntura favorable paraimpulsar la suscripción de acuerdos de cooperación que permitan potenciar diversoscampos de la actuación institucional.

Objetivo Estratégico Específico 2.2

• Establecer programas de Calidad Hospitalaria

La falta de normalización favorece una amplia variación en la forma en que se llevan acabo las actividades y los procedimientos asistenciales, generando actividadesinnecesarias o redundantes, retrabajo, elevación de los costos, demoras en losprocesos, retardando la atención, atentando contra la oportunidad de la misma,incrementando el riesgo a la salud y la vida de los pacientes.Por ello se requiere de programas de calidad que desarrollan evaluaciones de laatención e intervenciones para mejorarla bajo similares criterios, organizar el trabajode manera homogénea, reduciendo la variabilidad para la satisfacción de lasnecesidades de salud de los usuarios.

Actividades

• Definir Política y desarrollo Institucional de programas de Calidad en ámbitosadministrativos y Clínicos.

• Implementar Sistemas de Calidad Asistencial: Estándares, Guías Clínicas,Acreditación Hospitalaria, Auditoría Médica, Mejoramiento de Procesos, Unidadesde Atención y orientación al Asegurado.

• Definir Política y desarrollo Institucional de programas de Calidad en ámbitosadministrativos y Clínicos.

La implementación de un programa de calidad requiere de un liderazgo activo visi9bley efectivo en todos los niveles de gestión y supervisión a fin de que el programa tengaun efecto en la calidad de la asistencia y el servicio al paciente. Este es el primer pasopara establecer la base del programa de calidad con una claridad de visión respecto alos objetivos de los servicios sanitarios, un amplio examen de la línea de base decalidad de servicio actual, el conocimiento e identificación de usuarios tanto internoscomo externos y de sistemas actuales de gestión de la calidad. Asimismo junto con

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estos temas es necesario evaluar la cultura y los estilos de gestión y sus efectos en lacalidad del servicio.

• Implementar Sistemas de Calidad Asistencial: Estándares, Guías Clínicas,Acreditación Hospitalaria, Auditoría Médica, Mejoramiento de Procesos,Unidades de Atención y orientación al Asegurado.

Implementar un sistema requiere una estructura de apoyo y comunicación donde elprograma propuesto en el primer paso se traslada a todo el personal para asegurarque todos lo conocen y están comprometidos. Como se puede apreciar se proponenun conjunto de aspectos e instrumentos necesarios para su desarrollo.

Objetivo Estratégico Específico 2.3

• Incrementar la Eficiencia en la Prestación de Servicios de salud

Uno de los factores más importantes a conseguir en el modelo prestacionaltípicamente recuperativo de los servicios significa introducir instrumentos a nivel de lamicrogestión que están ubicados al interior de los propios servicios de salud donde elmejorar la toma de decisiones de los profesionales se convierte en un reto paracualquier administrador de un sistema de salud. Estos instrumentos buscanprimordialmente mejorar la calidad de los servicios a un costo razonable. No solo sepersiguen objetivos económicos sino que tratan de mejorar la efectividad de losservicios sobre la salud de los pacientes.

Actividades

• Gestión Clínica y desarrollo de Medicina Basada en Evidencia en centros modelo.• Diseño nuevas políticas RRHH, con énfasis en la actualización e incentivos al

desempeño.• Introducción de la Evaluación Económica en Salud.• Integración de Sistemas de Información en aspectos clínico -financieros.• Gestión de Medicamentos en conductas de prescripción y uso.• Optimizar el Ciclo de Abastecimiento.• Gestión de listas de espera

• Gestión Clínica y desarrollo de Medicina Basada en Evidencia en centrosmodelo.

La "medicina basada en la evidencia” como modelo de gestión adoptado por loscentros académicos, hospitales o servicios médicos de liderazgo, implica un cambioimportante en la práctica de la medicina tradicional, pues deja de lado la toma dedecisiones basada en la experiencia empírica, diferente de galeno a galeno frente a unmismo paciente, por una toma de decisiones basada en revisiones sistemáticas deestudios serios a través de las guías clínicas, mejorando la efectividad del actomédico.

• Diseño nuevas políticas RRHH, con énfasis en la actualización e incentivos aldesempeño.

Siendo EsSalud una entidad básicamente prestadora de servicios el recurso humanoconstituye un elemento fundamental para poder cumplir con los objetivosinstitucionales.

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Casi el 80% de los recursos humanos de la institución están constituidos por personalasistencial, cuya formación en mayor parte de los casos es altamente especializada yrequiere de la definición de mecanismos para la actualización y capacitaciónpermanente. La presente actividad requiere de una perspectiva sistemática deplanificar los recursos humanos en el sistema de salud, considerando los factorestécnicos y sociales que pueden alterar rápidamente y tornar obsoletas e innecesariaslas definiciones rígidas de cargos y funciones. Asimismo, como la perspectiva decontar con personal con habilidades múltiples e interacción multiprofesional.

Este proceso debe considerar que los ascensos deben estar basados enconocimientos, habilidades y experiencia así como la habilidad para la interacción conlos usuarios y la realización de evaluaciones permanentes del desempeño.

• Introducción de la Evaluación Económica en Salud.

La Economía es una de las ciencias que ha aportado mucho al desarrollo de lossistemas sanitarios en los últimos veinte años. Dada la preocupación de los países porel sostenido incremento de los gastos en el sector salud, la Economía de la Saludbrinda una serie de herramientas como las Evaluaciones Económicas (estudios costo–beneficio, estudios de costo-utilidad, costo efectividad, etc.) que ayuda al gestor auna mejor toma de decisiones.

En el país es incipiente su nivel de desarrollo, por lo que es imperativo plantear lascondiciones para captar los escasos recursos disponibles en esta especialidad quecuenten con una experiencia de investigación y gestión en el área.

• Integración de Sistemas de Información en aspectos clínico -financieros.

Como se mencionó en el diagnóstico, es necesario aproximarnos al mejoramiento delsistema de información con una visión integral y corporativa a la vez que específicaque permita mejorar la calidad del gasto y la información clínica sobre los costos enque se incurre y que sirva de soporte a la toma de decisiones.

• Gestión de Medicamentos en conductas de prescripción y uso.

El gasto farmacéutico es después del gasto de personal el capítulo mas importante delos recursos consumidos en los sistemas sanitarios. A este hecho se suma el altoincremento de su facturación en los últimos años, lo que obliga a buscar una serie demedidas tanto estructurales como clínicas entre las que destaca la política de usoracional de medicamentos, con el objeto de contener el crecimiento desmesurado ypor otro lado, por razones de salud publica, de evitar el uso indiscriminado deantibióticos que crean resistencia bacteriana y limitan a futuro la disponibilidad de losrecursos terapéuticos.

• Optimizar el Ciclo de Abastecimiento.

Esta actividad busca mejorar partes importantes del ciclo de abastecimiento como elcontar con una programación contrastada con la producción, así como armonizar losobjetivos de adquisición por economías de escala con los objetivos de oportunidad ycalidad de los productos disponibles para la prestación de los servicios.

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• Gestión Listas de Espera.

La reducción de las listas de espera o (embalses) apuntan a gestionarlas óptimamentepartiendo desde la estandarización de definiciones, registros y priorización para que segarantice la adquisición de recursos y programaciones adecuadas en los CentrosQuirúrgicos (recurso físico de mas baja utilización a nivel institucional). De la mismamanera en los procedimientos diagnósticos, que son el mayor motivo de referenciasentre los niveles de atención.

Objetivo Estratégico General 3:

• Administrar los recursos institucionales con eficiencia y transparenciaasignándolos con equidad y oportunidad

Se va a introducir el criterio de eficiencia a través de dos variables operacionales comoson la eficiencia en el uso de los recursos y la eficiencia en la asignación. Se van aintroducir los criterios de equidad no sólo en el otorgamiento de las prestaciones, sinotambién en el momento de asignarlas o al distribuir el financiamiento.

Se pretende realizar un análisis permanente sobre los criterios de asignación derecursos de la parte aseguradora hacia la parte prestadora, para que de esta forma sebusque una alternativa más equitativa frente a la actual política de formulación yevaluación del presupuesto, la cual se basa en información histórica. Se buscaráincorporar variables relacionadas con la demanda efectiva como son las de índolesocial, económico, demográfico, epidemiológico e inclusive de espacio-geográfico.

Como resultado de la relación entre la parte aseguradora y la prestadora, se haestablecido realizar pagos por los servicios de salud de acuerdo con la metodologíaplanteada por el Valor Bruto de la Producción, la misma que obedece a una lista deproductos valorizados a una tarifa predeterminada. Sin embargo, se sabe que comoparte de los procesos de modernización de la seguridad social se plantean alternativasde pago que contribuyen a la búsqueda de la eficiencia en los costos de lasprestaciones. Por tal motivo, se busca asignar los recursos, de modo tal que no seoriginen inequidades en el otorgamiento de las prestaciones o simplemente segeneren incentivos perversos para realizar una sobreproducción. Asimismo comoparte de los mecanismos de contención de costos, se deben de realizar análisisacerca de los cambios organizacionales de gran envergadura sugeridos por parte delasegurador hacia el prestador como son el análisis costo-beneficio de laimplementación de Redes Asistenciales o del Modelo de Atención Integral.

Metas Objetivo 3- (Indicadores de Resultado)

a) Redistribución de la asignación del presupuesto en los Organos Desconcentrados.b) Incremento de ingresos por venta seguros privados y venta a no asegurados,

venta de servicios a instituciones, rentabilidad de fondos.c) Mejora de la calidad del gasto mediante: uso de poder de compra, economías de

escala, uso de mecanismos eficientes de pago en hospitales de III y IV nivel,eliminación subsidio cruzado y con el MINSA-EPS.

d) Disponer de un Sistema de Información Integral: Afiliación-Aporte-Atención- Uso yCostos por asegurado.

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a) Redistribución de la asignación del presupuesto en los órganosdesconcentrados

Con miras a mejorar la equidad por el lado del financiamiento, se plantea en el cortoplazo revisar mejorar los niveles de equidad en la asignación del presupuesto de laSede Central hacia los Órganos Desconcentrados.

b) Incremento de ingresos por venta de seguros privados y venta de serviciosde salud a no asegurados, venta de servicios instituciones y rentabilizar losfondos

Como parte de la política de incremento de ingresos, se ha planteado el relanzamientode nuestros productos de seguros privados, una mayor flexibilidad a los centrosasistenciales para que incrementen su venta de servicios a no asegurados, así comola tercerización de nuestros servicios, de modo tal que podamos subcontratar nuestrosservicios de salud entre nuestros prestadores o hacia prestadores públicos o privadosajenos a nuestra institución. Finalmente se deberá gestionar la eliminación de leyesque restringen o limitan la posibilidad de rentabilizar nuestro patrimonio de inversiones.

c) Mejora de la calidad del gasto a través del uso del poder de compra,economías de escala, uso de mecanismos eficientes de pago en los centrosasistenciales de III y IV nivel, eliminación subsidio cruzado (subsidio interno)y con el MINSA o las EPS (subsidio externo)

Una política activa de mejoras en la calidad y cantidad de gasto busca reducir losniveles pero sin desmedro de la calidad. Por tal motivo, en la búsqueda de sereficientes al momento de ejecutar el presupuesto, se pueden introducir elementoscomo el uso del poder de compra de nuestra institución en el mercado, dado quepresenta características de monopsonio y es que se pueden aprovechar las ventajasde esta posición, lo que se traduciría en mejoras en los precios por compras porvolumen o por escala. Otra forma de eliminar las ineficiencias en el gasto está dadapor una eliminación de los subisidios en todas sus formas, es decir ya sea que setenga que cubrir los gastos deficitarios de los seguros privados (subsidio interno entrefondos) o los que asuman como resultado de la falta de pago de prestadores como elMinisterio de Salud o las Entidades Prestadoras de Salud (subsidio externointerinstitucional).

d) Disponer de un sistema de información integral que permita de unaadecuada información sobre el proceso afiliación-aporte-atención-uso, asícomo de los costos por asegurado

El proceso de integración tanto de la parte aseguradora como de la prestadorarequiere no sólo de una separación de funciones u organizacional, sino que tambiéndescansa en un adecuado sistema de información que permita tomar decisiones enuna forma oportuna y efectiva. Se van a realizar los esfuerzos necesarios para que almomento de realizar convenios o acuerdos se puedan traducir las prestaciones entérminos de dinero, de modo tal que se puedan realizar los ajustes presupuestales enforma técnica.

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Objetivos Específicos 3.1:

• Establecer criterios de eficiencia en la gestión de recursos económico-financieros

Los criterios de eficiencia definidos por la institución apuntan a realizar un mejor uso yaprovechamiento de los recursos limitados, esto se traduciría en mejoras en losmecanismos de afiliación, de rentabilidad de las inversiones, políticas de generaciónde ingresos y reducción del gasto sin afectar la calidad de las prestaciones.

Actividades

• Fortalecer en coordinación con SUNAT los mecanismos de recaudación,fiscalización e información de nuestros asegurados. Oportunidad y calidad de lainformación

• Adoptar políticas de generación de ingresos: Venta de Servicios a No Aseguradose Instituciones (oferta ociosa), Nuevos Seguros: Co-pagos, Deducibles,Exclusiones

• Implementar programas de contención del gasto. Eliminar los subsidios. Empleodel poder de compra. Información transparente.

• Reorientar la política de inversiones hacia la adquisición de tecnología de punta ycapacitación permanente del personal

• Fortalecer en coordinación con SUNAT los mecanismos de recaudación,fiscalización e información de nuestros asegurados. Oportunidad y calidadde la información

El sistema de recaudación de las contribuciones y fiscalización de las mismascontribuye sobremanera a una buena administración de los recursos económicos.Asimismo permite un registro adecuado de nuestros asegurados, para lo cual deberáintegrarse con los sistemas de afiliación existentes.

El convenio con la SUNAT tiene beneficios en lo referente a la recaudación de lascontribuciones, dado que permite proveer información actualizada, pero esta deberárealizarse con oportunidad y claridad, de modo tal que permita tomar decisiones.

• Adoptar políticas de generación de ingresos: Venta de Servicios a NoAsegurados e Instituciones (oferta ociosa), Nuevos Seguros: Co-pagos,Deducibles, Exclusiones

La adopción de estrategias que busquen generar en forma sostenida ingresos para lainstitución, contribuirá no sólo a un incremento en los niveles de financiamiento, sinoque estará unido a una forma de administración más proactiva y moderna.

En la actualidad muchos son los servicios de la institución que se encuentran conlistas de espera, sin embargo se pueden identificar unidades de servicio de los centrosasistenciales que disponen de capacidad instalada ociosa, los mismos que se puedenoriginar si es que se decide ampliar los turnos de trabajo, evidentemente previarealización del respectivo estudio de costo-beneficio.

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Como parte de una administración activa y eficiente de los seguros privados de salud,se sugiere la introducción de las herramientas modernas de seguros como son los co-pagos, deducibles, exclusiones, de forma tal que permita la viabilidad y elautosostenimiento financiero de los productos.

• Implementar programas de contención del gasto. Eliminar los subsidios.Empleo del poder de compra. Información transparente.

La implementación de una política activa de mejoras en la calidad del gasto permitirágenerar ahorros de modo tal que se amplíe nuestra capacidad de financiamientointerno y se traduzca en mejoras en la cantidad y calidad de las prestaciones.

Consecuente con un política adecuada de transparencia, nuestra institución debepromover la transparencia de la información a todo nivel, de modo tal que forme partede la cultura de la organización. La puesta en marcha de los sistemas integrados deinformación, demandan que las áreas involucradas se comuniquen mediante unlenguaje común. Para esto se piensa elaborar clasificadores y definiciones deconceptos que se encuentren relacionados con las actividades de las diferentes áreasde la institución, lo que permitirá compatibilizar los diferentes estados y herramientasfinancieras.

• Reorientar la política de inversiones hacia la adquisición de tecnología depunta y capacitación permanente del personal

Las restricciones legales vigentes limitan nuestro accionar, para eso se sensibilizará ala población, se emitirá señales a los agentes públicos y reguladores de la intención yel deseo de maximizar la rentabilidad de nuestra cartera de inversiones, la misma quegoza de una participación significativa en el sistema financiero.

Nuestras inversiones deben estar orientadas al incremento de la rentabilidad de losrecursos económicos. Para esto no solo es suficiente invertir en adquirir tecnología depunta en lo referente a las prestaciones, sino que se debe invertir en la capacitación yactualización del recurso humano asistencial y administrativo. En lo referente a lacapacitación de los gestores de la parte prestadora, se debe dar un especial énfasisen gestión y administración de centros asistenciales.

Objetivo Estratégico Específico 3.2:

• Reorientar la composición del gasto asignando con criterios deequidad

La reorientación del gasto que financia las prestaciones adoptará los criterios deequidad de modo tal que permita otorgar prestaciones no sólo con eficiencia sinotambién con equidad. La actual asignación de recursos fundamentada en informaciónhistórica no es el mejor criterio para distribuir el monto del presupuesto entre losÓrganos Desconcentrados, así como tampoco el actual mecanismo de pago por elcriterio del valor bruto de la producción resulta el más óptimo.

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Actividades:

• Introducir en el proceso de formulación presupuestal los criterios de necesidadesde atención y características de nuestros asegurados. Asignación oportuna de losrecursos. Redistribución justa de los recursos hacia los ODC´s

• Evaluar la factibilidad e implementar un piloto sobre los nuevos mecanismos depago a los prestadores.

• Introducir en el proceso de formulación presupuestal los criterios denecesidades de atención y características de nuestros asegurados.Asignación oportuna de los recursos. Redistribución justa de los recursoshacia los ODC´s

Al introducir estos criterios de necesidades de atención de nuestros asegurados, seráposible mejorar la actual distribución y/o asignación del presupuesto, toda vez quepermitirá saber como reorientar las inversiones para mejora de los ÓrganosDesconcentrados, especialmente en aquellos en los cuales no se satisfagan porcompleto los requerimientos.

Una política financiera de corto plazo, deberá buscar redistribuir el actual presupuestoentre los diferentes ODC´s siguiendo los resultados de distribución que se obtengande un análisis de equidad, tomando en consideración las necesidades reales denuestros asegurados.

• Evaluar la factibilidad e implementar un piloto sobre los nuevos mecanismosde pago a los prestadores.

Frente a las diversas alternativas de pago de las prestaciones, se realizará unaevaluación previa de la factibilidad en la implementación el nuevo mecanismoadoptado, dado que se evaluaran los requerimientos técnicos y tecnológicos de laimplementación.

Objetivo Estratégico Específico 3.3:

• Fortalecer la función de aseguramiento sobre la base de un adecuadosistema integrado de información

El fortalecimiento e integración de los sistemas informáticos de las diferentes áreas dela parte aseguradora con la de la parte prestadora permitirá no sólo agilizar el procesode toma de decisiones, sino que contribuirá al entendimiento y restablecimiento depoderes al momento de negociar o acordar entre las dos partes de la institución.

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Actividades:

• Seguir, monitorear y evaluar al seguro regular y a los privados. Control de Riesgomoral y Selección adversa. Pre-existencias. Afiliación masiva o grupal y noindividual

• Potenciar un adecuado sistema de costeo institucional• Integrar y optimizar los sistemas de información de prestaciones, financiera y de

gestión. Interna (SIG) y Externa

• Seguir, monitorear y evaluar al seguro regular y a los privados. Control deRiesgo moral y Selección adversa. Pre-existencias. Afiliación masiva o grupaly no individual

Una forma moderna de administración de nuestra empresa de seguros de saludrequiere una adecuada gestión del riesgo de nuestros productos de seguro regular yprivado. De forma tal que se puedan tomar decisiones que involucren la introducciónde herramientas de seguros como las pre-existencias, los co-pagos o los deducibles yla definición o ajuste de los atributos de los productos que apunten a controlar oeliminar los problemas de riesgo moral o selección adversa.

El mecanismo de incorporación a la seguridad social de la población no aseguradadeberá seguir una lógica de fondos, es decir, se deberá buscar afiliar en forma masivao grupal y no mediante la afiliación individual, de forma tal que se compartan tanto losriesgos financieros como los asociados a los eventos de enfermedad.

• Potenciar un adecuado sistema de costeo institucional

Se fortalecerá el área de costos con un equipo humano y tecnológico que permita nosólo enfrentar la operatividad del área, sino que busque mejoras en los mecanismosde pago y seguimiento-monitoreo de los costos de las prestaciones.

• Integrar y optimizar los sistemas de información de prestaciones, financiera yde gestión. Interna (SIG) y Externa

Integrar no sólo las funciones, sino también los sistemas y principalmente el procesode toma de decisiones, para esto es de vital importancia que descanse en unadecuado sistema de información que sea efectivo, fácil de administrar y de bajocosto. Internamente se deberá integrar todos los sistemas informáticos existentes delasegurador (SAP, entre otros) con los del prestador (Gestión Hospitalaria, entre otros).

Las alianzas estratégicas que realice la institución para la búsqueda de una eficienteadministración de los sistemas de información, deberán apuntar al aprovechamientode las experiencias exitosas de otras instituciones como es el caso de la RENIEC,INEI y la propia SUNAT en materia de bases de datos y sistemas de información.

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Objetivo Estratégico General 4:

• Mejorar la gestión y organización institucional introduciendo porconsenso elementos de Reforma en Salud

A mediados de la década de los noventa casi todos los países de América Latina y elCaribe habían iniciado, o estaban considerando iniciar, reformas del sector salud.Precisar qué es y qué se entiende sigue siendo objeto de debate. En América, unareunión internacional convocada para tal efecto (diversas institucionesinternacionales), la definió como un “proceso orientado a introducir cambiossustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propósito deaumentar la equidad en las prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad desus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de lapoblación. Se trata de una fase de transformación de los sistemas de salud realizadadurante un periodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican yviabilizan”.

El seguimiento y la evaluación de las Reformas en Salud plantean problemasconceptuales y metodológicos que necesitan ser revisados, discutidos y consensuadospor los tomadores de decisiones de nuestra institución con la participación de todos lostrabajadores.

Se debe ser consciente que los procesos de Reformas en Salud se encuentraninterrelacionados con el proceso de Reforma del Estado, los cuales apuntan a unpredominio de las consideraciones de índole financiero y a un menor peso a los temasrelacionados con la salud. Sin embargo, desde mediados de la década se haavanzado y discutido la importancia del reconocimiento de su complejidad yespecificidad, y por ende el reequilibrio de poderes de los diversos agentespertenecientes al Sistema de Salud e incluso al interior de nuestra propia institución.

Metas Objetivo 4- (Indicadores de Resultado)

Separación de funcionesa) Establecer Diseño Organizacional que separe funciones de aseguramiento-

financiamiento y prestación de servicios.b) Uso sistemático de Convenios-Acuerdos y Compromisos Gestión.

Descentralizaciónc) Redistribución de niveles administrativos que desconcentran funciones.d) Grado de transferencia de responsabilidades, competencias y recursos a niveles

subnacionales.

Separación de funciones

La primera medida que se sugiere como parte de estos elementos de reforma es laseparación de roles y/o funciones de los sistemas y/o subsistemas de Salud. EsSaluddeberá adoptar como parte de estas consideraciones de política la separación de rolesal interior de la organización, de acuerdo con sus funciones principales deaseguramiento y prestación dando origen a dos unidades de negocio: EsSaludAsegurador y EsSalud Prestador de Salud. Por tal motivo, todas las áreas tendrán

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que adecuar sus estados financieros y herramientas de gestión en función de lasUnidades de Negocio, de modo tal que le permita tomar decisiones de una formaóptima.

a) Establecer un diseño organizacional sobre la base de una adecuadaseparación de funciones de aseguramiento-financiamiento y prestación deservicios

La Institución se encuentra inmerso como Institución de Seguridad Social en elproceso de Reforma del Sector Salud promovido a nivel mundial, todo esto con mirasa mejorar la eficiencia, equidad y calidad de los servicios de salud. La primera medidaque se sugiere como parte de estos elementos de reforma es la separación de rolesy/o funciones de los sistemas y/o subsistemas de Salud. EsSalud deberá adoptarcomo parte de estas consideraciones de política la separación de roles al interior de laorganización, de acuerdo con sus funciones principales de aseguramiento y prestacióndando origen a dos unidades de negocio: EsSalud Asegurador y EsSalud Prestador deSalud. Por tal motivo, todas las áreas tendrán que adecuar sus estados financieros yherramientas de gestión en función de las Unidades de Negocio, de modo tal que lepermita tomar decisiones de una forma óptima.

b) Uso sistemático y coordinado de convenios, acuerdos y compromisos degestión

El mecanismo utilizado para un adecuado cumplimiento del Plan Institucional, es elestablecimiento de Convenios, Acuerdos y Compromisos de Gestión entre losdiferentes niveles de decisores. Los Convenios de Gestión se da a nivelinterinstitucional, dado que nuestra institución se compromete con el Ministerio deEconomía (FONAFE) el cumplimiento de una serie de objetivos y metas estratégicas.Los Acuerdos y Compromisos de Gestión se dan a nivel intrainstitucional, dado que elprimero se da entre la Sede Central y los Órganos Desconcentrados y el segundo, seda entre el Órgano Desconcentrado y los Centros Asistenciales que se encuentranbajo su ámbito.

Estos mecanismos se desarrollan en un proceso de negociación y consenso entre losdiferentes agentes involucrados, en una forma transparente y horizontal.

Los acuerdos de gestión se introdujeron con la pretensión de asignar y transferirrecursos a las entidades prestadoras, de acuerdo con un acuerdo anual de servicios abrindar, que establecía indicadores de desempeño, en una perspectiva que cubría lasáreas de programación, económico-financiera, de recursos humanos e inversiones.Los acuerdos de gestión entre el nivel central y los Órganos Desconcentradospromueven que estas a su vez establezcan compromisos de gestión con los centrosasistenciales que están bajo su responsabilidad.

Descentralización

La descentralización de los servicios de salud se concibe como un proceso político,jurídico y administrativo de transferencia de facultades, programas y recursos del nivelcentral del Estado o de las Instituciones Centralizadas hacia a los gobiernos locales,mediante la distribución de competencias, la coordinación de programas de salud en elnivel local y la integración de los servicios a población abierta bajo la responsabilidadde autoridades estatales o municipales.

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c) Redistribución de niveles administrativos que desconcentran funciones

El objetivo es el de extender la cobertura, mejorar la calidad y eficiencia en laprestación de los servicios de salud bajo la gestión de las autoridades locales, parafortalecer las Regiones y coadyuvar a la consolidación de un Sistema de Salud ypromover la participación de los sectores social y privado.

Lo anterior implica que las normas locales se deben reformar y expedir sus respectivasregulaciones, nuevo marco organizativo y/o normas en Salud. El proceso requiere dela suscripción de acuerdos e instrumentos de coordinación entre el nivel central, lasregiones y los municipios.

d) Grado de transferencia de responsabilidades, competencias y recursos aniveles subnacionales

En el contexto de la descentralización de los servicios de salud, es necesaria unconjunto de acciones para desconcentrar funciones a niveles subnacionales sin perderla unidad de dirección así como los beneficios que brinda las economías de escala enlas adquisiciones. Esto es necesario, dado que este proceso se desarrolla dentro deun marco de autonomía institucional para la formulación y ejecución presupuestal, asícomo para la prestación de nuestros servicios de salud, y conforme avanze el procesoexterno de la descentralización plantea una definición más clara de las metas yresponsabilidades, lo que permitirá a través del replanteamiento de los sistemas deevaluación, un seguimiento más preciso de la efectividad de las políticas de salud.

Objetivo Estratégico Específico 4.1:

• Consolidar la separación de funciones a nivel central y órganosdesconcentrados

El proceso de separar funciones en nuestra Institución pasa por un proceso en el cuálse delimitan las funciones del asegurador como del prestador, de modo tal que seresuelva el tema de intereses contrapuestos entre cada una de estas dos unidades.

Actividades:

• Implementación y ajuste de las funciones, relaciones y actividades del aseguradory prestador

• Fortalecer instrumentos Concertación: Acuerdos y Compromisos de Gestión.• Cambio de Diseños Organizacionales hospitalarios por Producto y Modelos

Matriciales.

• Implementación y ajuste de las funciones, relaciones y actividades delasegurador y prestador

La implementación de las funciones y relaciones demanda un consenso al interior denuestra institución acerca de las responsabilidades que asume cada uno de ellos en elcumplimiento de los planes y compromisos institucionales en el tiempo.

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• Fortalecer instrumentos Concertación: Acuerdos y Compromisos de Gestión.

Para que el uso de los instrumentos de concertación y diálogo interno se respeten ytengan validez en el tiempo se requiere ser validado por todos los agentesinvolucrados, tanto a nivel interno como externo, de modo tal que sea aceptado einteriorizado por el personal de la institución. Además, dada su naturaleza de Acuerdoo Compromiso deberá ser respetado y no cambiado a menos que sea de mutuoacuerdo de ambas partes (ajustes consensuados en el tiempo)

• Cambio de Diseños Organizacionales hospitalarios por Producto y ModelosMatriciales.

Como parte de un proceso de modernización de la seguridad social, nuestra institucióndeberá realizar los cambios necesarios en la estructura organizacional, de modo talque responda a una relación menos jerarquizada, que mejore los canales decomunicación, abierta y más flexible ante los cambios del entorno.

Objetivos Estratégico Específico 4.2

• Consolidar el plan de transparencia institucional

Como parte de la política de gestión institucional enmarcado en una política de Estadode transparentar la gestión, se requiere que la información relevante para la toma dedecisiones no sólo responda a las necesidades de los agentes externos, sino quetambién permita tomar decisiones internamente y además se sociabilicen losresultados tanto a la Sede Central como a los Órganos Desconcentrados, para quesirva de retroalimentación para una adecuada evaluación o balance de la gestión.

Un aspecto importante que se ha venido incorporando en la toma de decisiones, es laopinión de los asegurados representados por la Oficina de Defensoría del Asegurado,por tal motivo, trabajar aspectos de transparencia involucra no sólo tener informado anuestro socio interno (nuestro personal), sino también al socio externo (nuestrosasegurados).

Actividades:

• Plan de Información al asegurado (derechos, prestaciones, cobertura ycondiciones)

• Resultados encuesta Satisfacción del usuario y Clima Organizacional.• Desarrollo a nivel operativo y descentralizado de la Defensoría del Asegurado• Información sobre abastecimiento, financiamiento y gasto institucional.

• Plan de Información al asegurado (derechos, prestaciones, cobertura ycondiciones)

La información que se revela al asegurado deberá responder al objetivo de mantenerloinformado acerca de la gestión, sino que también deberán aprovechar los canales omedios de comunicación para vender nuestros productos de seguros, así comorealizar actividades preventivas y promocionales, dado que esto dará como resultadoun efecto multiplicador.

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• Resultados encuesta Satisfacción del usuario y Clima Organizacional.

La encuesta de medición de la satisfacción del usuario y del trabajador, así como el deClima Organizacional forma parte del proceso de mejora de la calidad del servicio y esun instrumento muy usado a nivel internacional para evaluar los procesos de cambiosinstitucionales y permite realizar los ajustes necesarios en el tiempo. Todo esfuerzopor introducir mejoras en los procesos serían poco efectivos en la medida que no seapercibido por el usuario de estos servicios. Estos resultados sirven además pararealizar comparaciones en el tiempo y con otras instituciones.

• Desarrollo a nivel operativo y descentralizado de la Defensoría del Asegurado

Fortalecer y garantizar el cumplimiento de las actividades de la Oficina de Defensoríadel Asegurado permitirá emitir señales al usuario de que existe una real voluntad decambio y orientación y valoración del asegurado comorazón de ser de nuestrainstitución.

• Información sobre abastecimiento, financiamiento y gasto institucional.

Los canales, medios y estrategias de información deberán recoger las experienciasinternacionales y ajustarlas a nuestra realidad. De modo tal que se informe de unaforma eficiente y efectiva.

Objetivo Estratégico Específico 4.3:

• Implementar el proceso de descentralización

La implementación del proceso de implementación va demandar no sólo lamovilización de recursos técnicos, humanos sino que también de recursos económicossobretodo en el corto plazo. Además se deberán emitir una serie de normas,regulaciones, seguimientos y controles del proceso de descentralización en cada unade las etapas.

Actividades:

• Descentralización progresiva de competencias, responsabilidades y recursos aniveles regionales.

• Continuar y fortalecer el Intercambio de prestaciones MINSA-EsSalud

• Descentralización progresiva de competencias, responsabilidades y recursosa niveles regionales.

En los procesos de descentralización, uno de los recursos que lleva un proceso lento,es el referido al recurso económico, dado que son estos en muchos casos los quelimitan, restringen, desmotivan e interfieren con una real toma decisiones, es decir, enla medida que no se descentralicen la administración de los recursos económicos nose dará por concluido el proceso de descentralización.

Otro aspecto importante en el proceso, es la modificación de los nivelesadministrativos, el mismo que se encuentra ligado a cambios en la política de salud, elcual apunta a un enfoque orientado a la atención primaria y la prevención en todos lo

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niveles de resolución de los centros asistenciales.

• Continuar y fortalecer el Intercambio de prestaciones MINSA-EsSalud

Las relaciones de cooperación, intercambio de prestaciones y experiencias con elMinisterio de Salud, conlleva a un sinergia y aprovechamiento de escala de losescasos recursos económicos a nivel de país y responde a una política concertada deacción del Sistema de Salud, lo cual se traduciría directamente en beneficios paraaquella población caracterizada por problemas de baja cobertura, condiciones depobreza y acceso restringido a los servicios.

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Bibliografía Principal

La preparación de este documento ha requerido la consulta a fuentes diversas deorganismos, instituciones nacionales e internacionales. Un breve resumen de lasprincipales documentos empleados se presenta a continuación:

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