PlanSanitas S.A. Empresa de Medicina Prepagada. RIF: J-31143354-6Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 3

Pasos para la afiliación

SOLICITUD DE AFILIACIÓN ALSERVICIO DE ASISTENCIA MÉDICA

(Persona Natural)

1

3

Descargue la planilla de afiliación

Consigne los recaudos a su asesorcomercial o diríjase alguna de nuestrasoficinas comerciales

2 Complete correctamente los siguientescampos de la planilla de afiliación:• Contratante propuesto• Usuario titular propuesto• Cuestionario sobre estado de salud• Datos para posterior domiciliación

Recaudos en el caso que el Contratante sea persona Natural

Copyright © 2014 Organización Sanitas Internacional. J-30555933-3. Todos los derechos reservados.

Solicitud de Afiliación al Servicio de Asistencia Médica correctamente diligenciada con firma y huella dactilar del contratante propuesto, sin tachaduras ni enmendaduras. Copia de la cédula de identidad legible.

En el caso de extranjero el pasaporte, así como su condición migratoria.

En el caso de querer afiliar algún familiar junto a usted, debe consignar la copia del documento que demuestre nexo filiatorio (Partida de Nacimiento, Carta de concubinato, certificado de nacimiento, acta de matrimonio).

Copia legible del Registro Único de Identificación Fiscal (RIF).

En caso de venir de otra compañía de seguro, deberá consignar: Carta de antigüedad, cuadro de póliza y carta de siniestralidad (El contrato previo no debe tener mas de 30 días de cancelado)

Solicitud de inclusiónAl contrato nºFamilia nºGrupo corporativo o número de convenio Ciudad y oficina de afiliación

Fecha de solicitud Fecha de vigenciadel contrato

Solicitud Para ContratoInclusiónFamiliarCorporativoTrasladoMayores

Solicitud de Afiliación alServicio de Asistencia Médica

Contratante propuesto Facturar a (nombre de la filial)

Teléfono habitación

Actividad económica:

Teléfono oficina Teléfono Celular Correo electrónico

Nombres y Apellidos o razón social

Documento deidentificación No.

VEE

SexoMF

Estado civil Fecha de nacimientoPASSRIF

DD MM AAAA

Tipo o ramo de la actividad económica:

ComercialGubernamental

IndustrialProfesional

Ocupación u oficio: Ingreso promedioanual:Empleado

SocioIndependienteOtra

Otra

Empresa donde trabaja / act. IndependienteLugar de nacimiento

Municipio Ciudad Estado

Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local

Usuario titular propuesto

Ingreso promedioanual:

Empresa donde trabaja / act. IndependienteLugar de nacimiento

Nombres y Apellidos o razón social

Documento deidentificación No.

VEE

SexoMF

Estado civil Fecha de nacimientoPASSRIF

DD MM AAAA

Teléfono habitación

Nombre 2 personas que no vivan con usted Teléfono: Hab. Ofi. Cel.

Actividad económica:

Teléfono oficina Teléfono Celular Correo electrónico

Correo electrónico

Tipo o ramo de la actividad económica:

1. 1. 1.

2. 2. 2.

ComercialGubernamental

IndustrialProfesional

Ocupación u oficio: EmpleadoSocio

IndependienteOtra

Otra

Municipio Ciudad Estado

Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local

PlanSanitas S.A. Empresa de Medicina Prepagada. RIF: J-31143354-6Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 3

Espaciopara sticker

Nombre completo de la usuaria que utilizará el servicio de maternidad Documento de identificación

Usuarios propuestos (Uso exclusivo del asesor comercial)

D. de identificación Nombres completos solicitantes F. Nacimiento Sexo Edo.Civil

Actividad Parentesco

V/E/P

1

2

3

4

5

Nº Nombre Apellidos Dia Mes Año

VE E PASS

Datos de identificación en caso que el contratante propuesto se una persona jurídicaTipo de persona: jurídica gubernamental

Nombre comercial:

Datos de registroTomo Número

Nombre del registro: Circunscripción judicial:

R.I.F. Denominación social:

Fecha

Teléfono fax Correo electrónico

Nombres Apellidos Documento de identificación Nº

Tipo o ramo de la actividad económica: Ingreso Promedio Anual:

Actividad económica: comercial gubernamental industrial profesional

otra: Ocupación u oficio: empleado socio independiente

otra:

Datos de la persona natural que mantendrá relaciones con Sanitas Venezuela(Solo para el caso que el contratante sea una persona jurídica)

Municipio Ciudad Estado

Dirección principal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local

Municipio Ciudad Estado

Domicilio fiscal: indique avenida, calle, urbanización, edificio o casa, piso o local

Usuario Nº 5Usuario Nº 4Usuario Nº 3Usuario Nº 2Cuestionario sobre estado de salud

Usuario Nº 1Peso Estatura IMC Peso Estatura IMC Peso Estatura IMC Peso Estatura IMC Peso Estatura IMC

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¿Tiene conocimiento que deba practicarse algún tipo de procedimiento quirúrgico?Especifique en área de observaciones¿Ha estado hospitalizado paratratamiento médico?Indique el motivo y la fechaaproximadaEspecifique en área de observaciones¿Consume o ha consumido enforma repetida?3.1 Bebidas alcohólicas3.2 Cigarrillos3.3 Estupefacientes3.4 Otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades?4.1 Cáncer Especifique en área de observaciones4.2 Diabetes (azúcar en la sangre)4.3 Hiperinsulinismo4.4 Resistencia a la insulina4.5 Insuficiencia renal4.6 Sida - VIH¿Ha presentado enfermedades delsistema neurológico5.1 Accidente cerebro vascular(hemorragia, trombosis)5.2 Aneurisma cerebral5.3 Convulsiones5.4 Otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Le han practicado cirugíaneurológica por?6.1 Tumor cerebral6.2 Otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Ha sufrido o sufre de enfermedadescardiovasculares?7.1 Aneurisma vascular7.2 Angina de pecho (dolor precordial)7.3 Arritmias cardíacas

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7.4 Hipertensión arterial (tensión alta)7.5 Infarto cardíaco7.6 Insuficiencia cardiaca7.7 Soplo cardíaco7.8 Otras ¿cuál? Especifique en área de observaciones¿Ha sido sometido a cirugíascardíacas?8.1 Angioplastia8.2 Revascularización cardíaca8.3 Cateterismo8.4 Cambio valvular cardiaco8.5 Otras ¿cuál? Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido del aparatocirculatorio?9.1 Tromboflebitis9.2 Várices pierna derecha9.3 Várices pierna izquierda9.4 Otras ¿cuál? Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesdel aparato respiratorio?10.1 Asma10.2 Bronquitis crónica10.3 Enfisema10.4 Embolia pulmonar10.5 Pólipos nasales10.6 Rinitis alérgica10.7 Sinusitis10.8 Otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesdel sistema Gastrointestinal?11.1 Absceso hepático11.2 Cálculos en la vesícula11.3 Cirrosis11.4 Divertículos colon11.5 Hemorroides11.6 Hepatitis11.7 Pancreatitis11.8 Úlcera duodenal11.9 Úlcera gástrica11.10 Otras ¿cuál? Especifique en área de observaciones

Favor contestar afirmativa (s) o negativamente (n), para cada uno de los solicitantes, las preguntas sombreadas.

En caso de contestar afirmativamente especificar marcando con la letra s la patología que corresponda.Cuestionario 1 2 3 4 5 Cuestionario 1 2 3 4 5

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¿Ha sido sometido a cirugías gastrointestinales?12.1 cirugía de estómago12.2 cirugía de cólon¿Se ha realizado alguna cirugíaplástica?Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesde la glándula tiroides?14.1 bocio o hipotiroidismo14.2 hipertiroidismo14.3 otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de hernias?15.1 hernia inguinal derecha15.2 hernia inguinal izquierda15.3 hernia umbilical15.4 otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesdel sistema oseomuscular?16.1 Artritis16.2 Reemplazo articular de rodilla, cadera u hombro16.3 Dolor articular. Especifique en que articulación16.4 Dolor lumbar o en columna16.5 Hernias discales16.6 Juanetes16.7 Otras ¿cuál? Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesdel sistema genitourinario?17.1 cálculos urinarios17.2 descenso de la vejiga (cistocele)17.3 descenso del recto (rectocele)17.4 descenso del útero o matriz (histerocele)17.5 endometriosis17.6 enfermedades fibroquística del seno17.7 hipertrofia de la próstata17.8 incontinencia urinaria17.9 miomas o fibromas del útero (matriz)17.10 quistes del ovario17.11 otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones

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Antecedentes obstetricos18.1 ¿Cuántos embarazos ha tenido?18.2 ¿Cuántos partos normales ha tenido?18.3 ¿Cuántas cesáreas le han practicado?18.4 ¿Cuántos abortos ha tenido?¿Padece o ha padecido alteraciones en la visión o enfermedades enlos ojos?19.1 Astigmatismo19.2 Catarata derecha19.3 Catarata izquierda19.4 Desprendimiento de retina19.5 Glaucoma19.6 Hipermetropía19.7 Miopía19.8 Pterigio derecho19.9 Pterigio izquierdo19.10 Otras ¿cuál? Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesdel oído o naríz?20.1 Desviación del tabique nasal20.2 Perforaciones timpánicas20.3 Sordera20.4 Otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de enfermedadesinfecciosas?21.1 Fiebre reumática21.2 Tuberculosis21.3 Otras ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Sufre o ha sufrido de?22.1 Colesterol alto22.2 Triglicéridos altos22.3 Ácido úrico alto22.4 Obesidad¿Consume o ha consumido algúntipo de medicamento?Explique el motivo en área deobservacionesIndique la frecuencia con que utilizamedicamentos24.1 Diariamente24.2 Algunas veces24.3 Rara vez

Cuestionario sobre estado de salud

Cuestionario 1 2 3 4 5 Cuestionario 1 2 3 4 5

Forma de pago Tarjeta de crédito Tarjeta de debito

Tarjeta de crédito

Tipo de cuenta bancaria

Nombres titular(es) de la cuenta

1.

2.

C.I. titular(es)

1.

2.

Cuenta Nº

Vencimiento Tarjeta Nº Entidad financiera

Entidad financieraVisa

Corriente Ahorro

EN MI CONDICIÓN DE CONTRATANTE Y/O USUARIO PROPUESTO, CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN QUE A CONTINUACIÓN SE INDICA ES VERDADERA Y EN CONSECUENCIA DECLARO QUE: • La información y declaraciones suministradas en este documento son ciertas, completas, exactas y corresponden a mi actual estado de salud; • Mi estado de salud físico y mental es el señalado en esta Solicitud de Afiliación; • No soy adicto a drogas, sustancias estupefacientes o psicotrópicas, ni al alcohol; • Tanto mis actividades como mi ocupación y profesión son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal; • No he omitido ninguna información con relación a mi estado de salud.

Observaciones: identifique sus observaciones con el número de la pregunta seguido del número del solicitante correspondiente.

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¿Ha asistido a controles médicosen los últimos Cinco (5) años?Indique motivo, especialidad y fecha

¿Sufre de alguna enfermedad norelacionada Anteriormente? ¿cuál?Especifique en el área deobservaciones

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¿Ha tenido alguna intervenciónquirúrgica no especificada? ¿cuál?Especifique en área de observaciones¿Ha sido usuario anteriormente de Sanitas Venezuela S.A.Empresa de medicina prepagadao Plansanitas S.A. Empresade medicina prepagada?¿Motivo de su retiro?

MC Diners

Cuestionario sobre estado de salud

Datos de pago (Uso exclusivo del asesor comercial)

Cuestionario 1 2 3 4 5 Cuestionario 1 2 3 4 5

Si No¿Anexó documento soporte para reconocimiento de antigüedad?

Periodicidadde pago

Valor cadacuota

Descuento porpago anticipado

Subtotal(Depósito a contrato) TotalOtros

Datos para posterior domiciliación(En caso de domiciliar sus pagos a una cuenta bancaria otarjeta de crédito favor diligenciar los siguientes datos)

1.- Autorizo debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de crédito arriba indicada, los fondos necesarios para pagar la cuota del Contrato de Servicios de Asistencia Médica que tengo suscrito con PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA. 2.- El valor a cargar se debe abonar a la Cuenta que figura en esa institución a nombre de PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, quien informará el valor que debo pagar por la cuota o prima del contrato antes mencionado. 3.- Asumo como no pagada una prima o cuota cuando no existan fondos suficientes para atender el pago de cuenta correspondiente o el cargo en la misma no se efectúe y eximo al Banco de cualquier responsabilidad por las consecuencias frente a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por esta razón. 4.- En caso de que existiese algún motivo por el cual el Banco no pueda debitar de la cuenta o cargar a la tarjeta de la referencia, los autorizo para informar a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, por cualquier medio, la causa de éste. 5.- DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS: En mi carácter de Contratante del Contrato de Servicios contratado con PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA doy fe que el dinero utilizado para el pago de la cuota o prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de legitimación de capitales y financiamiento al terrorismo, en la Actividad Aseguradora.

Autorizo la domiciliación de cuota a partir del mes de año la presente autorización tendrá como vigencia mientras no les comunique lo contrario, Cordialmente.

Firma

Nombre C.I.

Firma

Nombre C.I.

“IMPORTANTE” ANTES DE FIRMAR ESTE DOCUMENTO LEA DETENIDAMENTE ESTA SECCIÓNSi alguna de las circunstancias o datos especificados no corresponde exactamente a su situación o estado de salud actual, absténgase de firmar. Los datos declarados en el presente documento son parte integrante del Contrato de Servicios, por lo que el solicitante declara que la información suministrada es verídica en todas sus partes y que al momento de firmar este documento está de acuerdo y acepta que:

1. Hemos comprendido totalmente el cuestionario precedente, así como el significado de cada de una de las palabras, para lo cual PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, ha puesto a nuestra disposición los medios necesarios para consulta en caso de dudas sobre su contenido. 2. Al firmar la presente Solicitud de Afiliación usted está de acuerdo en que todas las respuestas e información dadas en este documento son completas y verdaderas según su conocimiento y entender. Si hubiera alguna declaración falsa o reticencia será aplicado lo dispuesto en el Contrato de Servicios de Asistencia Médica, del cual este documento es parte integrante y podrá liberar a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA de toda obligación derivada de este Contrato de Servicio. 3. Los datos de ubicación del Contratante y/o Usuario Titular indicados en este documento, incluyendo el correo electrónico, serán tratados con el fin de enviarle toda la información relacionada con el Contrato de Servicios. 4. En caso que PLANSANITAS S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA acepte la contratación aquí solicitada, procederá a informar clara y totalmente de las condiciones contractuales y los servicios que recibirán los solicitantes cuando sean aceptados en calidad de usuarios, mediante la entrega del Contrato de Servicios y el Cuadro de Servicios contra el pago de la prima o cuota correspondiente, y en donde se especificaran las fechas desde las cuales se beneficiarán de los servicios, de los lugares donde serán prestados, de la manera como deben ser solicitados y utilizados, así como de las obligaciones que corresponden a cada una de las partes 5. Hemos sido informado sobre la tarifa

correspondiente a cada rango de edad, y sobre la aplicación de ajustes por cambios en el rango de edad al que pertenezca el usuario durante la vigencia del contrato. 6. PLANSANITAS S.A.,EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae ninguna obligación en virtud de la presente solicitud reservándose el el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma. 7. En caso de aceptación por parte de PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, esta solicitud forma parte integral del Contrato de Servicios. 8. La presentación del original o fotocopia de esta Solicitud de Afiliación autoriza expresamente a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, a solicitar a cualquier profesional de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que me hayan asistido o me asistan en el futuro información sobre la salud o las historias clínicas de los solicitantes en cualquier momento. Igualmente, autorizamos a los profesionales de la medicina, centros e instituciones hospitalarias públicos o privados que poseen historias clínicas o datos sobre la salud de los solicitantes, para que suministren a PLANSANITAS S.A., EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, la información requerida por sus representantes. 9. La fecha de inicio de vigencia del contrato, en caso de ser aceptada esta solicitud, será la indicada en el Cuadro de Servicios. 10. Para efectos de la prestación de los servicios sujetos al cumplimiento de determinados plazos, estos se contarán a partir de la respectiva fecha de afiliación indicada en Cuadro de Servicios para cada usuario. 11. Cuando esta solicitud de afiliación tenga como finalidad vincular a los solicitantes a un Contrato Corporativo, el titular en nombre propio y en nombre y representación de los solicitantes incluidos en la presente solicitud, confiere poder al Contratante para que los represente, en el respectivo Contrato de Servicio de Asistencia Médica. 12. El valor de las cuotas será el vigente para el momento en que se realice el pago. 13. PLANSANITAS S.A. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA, no contrae obligación alguna en virtud de la solicitud de reconocimiento de antigüedad, reservándose el derecho de aceptación y/o rechazo total o parcial de la misma, quedando excluidos de este beneficio las personas calificadas como pertenecientes al rango denominado Tercera Edad.

Huella dactilar delcontratante propuesto

Firma del contratante propuesto

Nombre del contratante propuestoIntermediario Elaborado por

Código y firma Referido por

GRUPO FAMILIAR BÁSICOParentescoCon el titular

Ct = titularCo = cónyugeHi = hijoPa = padres

ParentescoCon el titular

Ct = titularCo = cónyugeHi = hijoPa = padres

CÓDIGOSPeriodicidad de pago12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual

Periodicidad de pago12 = anual 6 = semestral 3 = trimestral 1 = mensual

Estado civilSo = solteroCa = casadoVi = viudoSe = separadoUn = unión libre

Sexo

M = masculino

F = femenino

ActividadT = trabajadorH = hogarM = menorE = estudianteD = discapacitado

A. Usuarios del grupo familiar básico1. Titular menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación2. Cónyugue o compañero(a) permanentemente menor de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación3. Hijos solteros del titular y/o del cónyugue o compañero(a) menores de veinticinco años (25) en la fecha de afiliación4. Padres del titular menores de sesenta y cuatro años (64) en la fecha de afiliación, siempre y cuando no incluya cónyugue o compañero(a) permanente ni hijos 5. Hijos discapacitados de cualquier edad

B. Otros usuariosPersonas no comprendidas en el grupo anterior menores de sesenta y cuatro (64) en la fecha de afiliación, que tengan con el titular algún parenesco por consanguinidad o por afinidad o sean dependientes económicos de él