Planilla Inscripcion Juegos Intercolegiados Fase Municipal

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INDERBU INSTITUTO DE LA JUVENTUD EL DEPORTE Y LA RECREACIN DE BUCARAMANGAINSTITUTO DE LA JUVENTUD, EL DEPORTE Y LA RECREACIN DE BUCARAMANGA

PLANILLA DE INSCRIPCIN 2012CDIGO

Nit: 804.002.166-1

F-FD-NTC GP 1000-002

FECHA

19/11/10

JUEGOS INTERCOLEGIADOS

JUEGOS Y FESTIVALES ESCOLARES

FESTIVALES PREESCOLARES

INSTITUCIN:

DEPORTE: NOMBRES APELLIDOS N MATRICULA GRADO TELEFONO

CATEGORIACLASE POBLACIONAL (Marque X)

RAMA P R U E B A S (N)

No1 2 3 4Nota pueden reclamar este formulario en medio magnetico

DATOS DE IDENTIFICACION FECHA DE N DOCUMENTO NACIMIENTO

M

A

I

DIS

DZ

DM

50E 100L 200CI

50L

50P

50M

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

DILIGENCIE LA FECHA DE NACIMIENTO Entrenador:CORREO ELECTRONICO

DIA/MES/AO

O

DIA-MES-AO

LLENE LAS CASILLAS DE CLASE POBLACIONAL Y EN ATLETISMO PISTA, NATACION, Y PATINAJE LLENE LA SECCION DE PRUEBAS.CLASE POBLACIONAL

TELEFONO CELULARTELEFONOS FIJOS

Asistente: Delegado:

TELEFONO CELULAR TELEFONO CELULAR

TEL. FIJO: TEL. FIJO:

M A I DIS DZ DM

MAYORITARIA AFRODESCENDIENTE INDIGENA DISCAPACITADO DESPLAZADOS DESMOVILIZADOS

Firma Rectoria