INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTELey 19.587 Decreto 351/79,

PLANILLA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

RAZÓN SOCIAL

EMPLEADORN CUILA.R.T.DOMICILIO LEGALACTIVIDAD (C.I.I.U.)DOMICILIO ACCIDENTE

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Elaboró: Ing. Mariano PrietoMatriculas ISA 059 – F0029

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TRABAJADOR ACCIDENTADO

APELLIDO Y NOMBREN C.U.I.L. (TRABAJADOR)TIPO Y N DOCUMENTOFECHA DE NACIMIENTONACIONALIDADESTADO CIVILDOMICILIOFECHA DE INGRESO ANTIGÜEDAD PUESTO TRABAJOCATEGORIA PROFESIONALPUESTO DE TRABAJO HABITUALPUESTO DE TRABAJO EN EL MOMENTO ACCIDENTESECCIÓN HABITUAL DE TRABAJOSECCIÓN EN LA QUE EL ACCIDENTADO REALIZABA LAS TAREASDONDE REALIZABA SUS TAREASTURNO HABITUAL TRABAJO HORARIO CORRESPONDIENTE A LA JORNADA DEL ACCIDENTEHORARIO HABITUAL DE TRABAJOSE ENCONTRABA REALIZANDO HS. EXTRAS?ACTIVIDAD QUE REALIZABA EN LOS 3 DIAS ANTERI1 ORES

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MODALIDAD CONTRACTUAL

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

Fecha y hora de ocurrencia(Texto obligatorio)

Descripción del accidente(Texto obligatorio)

Lugar donde ocurrió el accidente (Texto obligatorio)

Tareas que se encontraba realizando al momento del accidente(Texto obligatorio)

La tarea que se encontraba realizando el accidentado era la correspondiente para la que estaba asignado?

(Texto obligatorio)

Poseía permiso de trabajo o autorización para realizar la tarea que efectuaba en el momento del accidente? En caso de afirmativo indicar si era por escrito o en forma verbal

(Texto opcional)

Existían mandos intermedios a cargo de controlar la tarea en el momento del accidente? En caso afirmativo indicar apellido, nombre, y cargo en la empresa

(Texto obligatorio)

Enumere los elementos de protección personal que poseía el trabajador en el momento del accidente, si eran los adecuados para la tarea, su estado de conservación, si se controló el uso y la renovación

(Texto obligatorio)

Constancias que acrediten la entrega de elementos de protección personal al momento del accidente

(Texto obligatorio)

Indicar en forma explícita, si se ha otorgado al trabajador capacitación específica a los riesgos que se encuentra expuesto en su puesto de trabajo, en su entorno y en referencia a las tareas que se llevaba a cabo en el momento del accidente

(Texto obligatorio)

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Indicar si existe constancia que acredite la capacitación otorgada y la entrega de normas de procedimientos, al personal involucrado en el accidente, con referencia a la tarea que se lleva a cabo al momento del accidente.

Agentes causantes del accidente Forma del accidente Zona del cuerpo afectada, medidas tomadas de inmediato y estado actual del

accidentado Naturaleza de la lesión Condiciones peligrosas Actos inseguros Factores contribuyentes Indicar la presencia de testigos, apellido y nombres, cuil, sección y actividad que

desarrollan, relatos Si hubo otros testigos involucrados en el accidente, detallar su actividad en la empresa y

sus puestos de trabajo Que medidas de prevención y/o protección se hallaban implementadas antes de ocurrir

el accidente? En caso de no existir, cuales deberían haberse implementado para evitar el accidente, describirlas

Indicar las causas técnicas que dieron lugar al accidente y consignar las causas humanas

Detalle y especifique los incumplimientos a la reglamentación vigente fueron los causales del accidente

Indicar las recomendaciones remitidas por aseguradora al empleador respecto a las acciones preventivas a adoptar inmediatamente posterior al accidente

Cumplimiento con las condiciones básicas de HST establecidas en el anexo 1 de la res. SRT 231/96

Adjuntar constancia de la comunicación fehaciente y en plazo a la ART, del inicio de los trabajos en obra

Adjuntar copia del Programa de Seguridad con sus contenidos mínimos indicados en el anexo I presentado por la empresa aprobado por ART, según lo dispuesto en la res. 051 /97

Adjuntar constancia de visita verificatoria de la ART a la obra de acuerdo a lo establecido en el mecanismo de verificación del anexo I de la resolución SRT 051/97. Cumplimiento del Programa de Seguridad Unico

Adjuntar constancia de visita verificatoria de la ART a la obra de acuerdo a lo establecido en la resolución SRT 035/98. Cumplimiento del Programa de Seguridad Unico

Información de la actuación / denuncia / exposición policial / bomberos / justicia / institución, etc. Y constatación de la intervención del hecho

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Otros detalles de intereses para la ampliación de la investigación del siniestro.(accidentes anteriores en el sector / instalación / máquina, etc. Siniestralidad del accidentado; fecha y descripción, etc.)

(Texto opcional)

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