8/17/2019 Planilla Puntos Vida - uto

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PLANILLA PUNTOS VIDADATOS GENERALES PUNTOS VIDA

Fecha: Código Punto Vida UTO: Personal de salud responsable:

Departamento: Ciudad: Región/Localidad:

DATOS GENERALES POBLACIÓN

ombre ! apellido: C"#: Tel#:

$dad: %e&o: Ocupación: i'el de instrucción:

Paciente con seguro: %%P() %eguridad

social

inguno

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO

Taba*uismo: Rara 'e+ ,-. c/d -,0 c/d 1 ,0 c/d o

(buso de alcohol: 2abitual 3, a 4 'ec/sem5 Ocasional3, 'e+/6 mes5 %ocial

3,-. 'e+/mes5

%obre peso: %i  

o

2istoria Familiar de $T: %i o

(limentación inadecuada:

7a8a (cti'idad F9sica: %i o Otra:

EXÁMEN CLÍNICO Y LABORATORIALP# (# Derecha: P#(# "+*uierda: P#(#)#: Peso:

Talla: "#)#C#: Circunerencia (bdominal: Circunerencia Cadera:

;licemia: (!unas Postprandial

ENFERMEDAD DETECTADA

Diabetes tipo " $n# Cardio'ascular $n# Osteoarticular $#P#O#C#: $n#

)ental

Diabetes tipo "" 2ipertensión (rterial Obesidad:;rado

"

;rado "" ;rado

"""

Otro:

SITUACIÓN ACTUAL

%ituación $T Con alguna $T

%in actor de riesgo de $T Con actor de riesgo de $T

DIAGNÓSTICO

Paciente *ue acude a punto 'ida: Primera 'e+ (ntiguo: D&:

Paciente *ue acude a punto 'ida con diagnóstico pre'io de $T %i o

OBSERVACIONES

Deri'ado a 3nombre del centro5:

Obser'aciones:

Lab#

REFERENCIA

Código punto 'ida: Reerido a:

ombre ! apellido: $dad: %e&o:

Factor de riesgo identiicado: $T identiicado:

;licemia: 3g/dl5 Circunerencia (bdominal: P#(#: ")C:

Obser'aciones