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Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo
Agrupamento de Centros de Saúde Lisboa Ocidental e Oeiras
UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR CONDE DE OEIRAS
PLANO DE ACÇÃO 2015-2017
Oeiras, 29 de maio de 2015
Plano de Ação 2015-2017
ii
ÍNDICE
I. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 8
II. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA DA UNIDADE FUNCIONAL ............... 9
a. Área global de influência ................................................................................................................. 9
b. Freguesias de influência .................................................................................................................. 9
c. População ........................................................................................................................................ 9
d. Geografia e Clima .......................................................................................................................... 10
e. História .......................................................................................................................................... 10
f. Acessibilidade e meios de transporte ........................................................................................... 11
g. Economia ....................................................................................................................................... 11
h. Recursos de saúde ......................................................................................................................... 12
i. Recursos sociais ............................................................................................................................. 13
j. Recursos desportivos e de lazer .................................................................................................... 14
k. Recursos culturais ......................................................................................................................... 14
III. CARACTERIZAÇÃO DA EQUIPA E DA POPULAÇÃO INSCRITA .............................. 15
IV. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS ....................................................................... 18
A. CONSULTA GERAL ........................................................................................................................ 19
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 19
b. Introdução ..................................................................................................................................... 19
c. População-alvo .............................................................................................................................. 20
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 20
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 21
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 22
g. Metas............................................................................................................................................. 22
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 23
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 23
B. PLANEAMENTO FAMILIAR ........................................................................................................... 24
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 24
b. Introdução ..................................................................................................................................... 24
c. População-alvo .............................................................................................................................. 24
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 24
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 25
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 25
g. Metas............................................................................................................................................. 26
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 26
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 26
Plano de Ação 2015-2017
iii
C. RASTREIO ONCOLÓGICO .............................................................................................................. 27
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 27
b. Introdução ..................................................................................................................................... 27
c. População-alvo .............................................................................................................................. 27
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 27
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 28
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 29
g. Metas............................................................................................................................................. 29
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 29
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 29
D. SAÚDE MATERNA ........................................................................................................................ 30
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 30
b. Introdução ..................................................................................................................................... 30
c. População-alvo .............................................................................................................................. 30
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 30
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 31
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 32
g. Metas............................................................................................................................................. 32
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 32
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 33
E. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL ......................................................................................................... 34
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 34
b. Introdução ..................................................................................................................................... 34
c. População-alvo .............................................................................................................................. 34
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 34
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 35
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 36
g. Metas............................................................................................................................................. 37
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 37
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 38
F. DIABETES ..................................................................................................................................... 39
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 39
b. Introdução ..................................................................................................................................... 39
c. População-alvo .............................................................................................................................. 39
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 40
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 40
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 41
g. Metas............................................................................................................................................. 41
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 42
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 42
G. HIPERTENSÃO ARTERIAL .............................................................................................................. 43
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 43
Plano de Ação 2015-2017
iv
b. Introdução ..................................................................................................................................... 43
c. População-alvo .............................................................................................................................. 43
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 44
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 44
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 45
g. Metas............................................................................................................................................. 45
h. Carga horária ................................................................................................................................. 45
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 46
H. CUIDADOS DE ENFERMAGEM ...................................................................................................... 47
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 47
b. Introdução ..................................................................................................................................... 47
c. População-alvo .............................................................................................................................. 47
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 47
e. Atividades ...................................................................................................................................... 48
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 48
g. Metas............................................................................................................................................. 48
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 48
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 49
I. VACINAÇÃO ................................................................................................................................. 50
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 50
b. Introdução ..................................................................................................................................... 50
c. População-alvo .............................................................................................................................. 50
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 51
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 51
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 52
g. Metas............................................................................................................................................. 52
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 53
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 53
J. CUIDADOS DOMICILIÁRIOS.......................................................................................................... 54
a. Responsáveis pelo programa ........................................................................................................ 54
b. Introdução ..................................................................................................................................... 54
c. População-alvo .............................................................................................................................. 54
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 55
e. Atividades ...................................................................................................................................... 55
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 55
g. Metas............................................................................................................................................. 56
h. Carga horária anual ....................................................................................................................... 56
i. Serviços mínimos ........................................................................................................................... 56
V. PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE ...................................................... 57
a. Responsáveis do programa ........................................................................................................... 57
b. Introdução ..................................................................................................................................... 57
Plano de Ação 2015-2017
v
c. População-alvo .............................................................................................................................. 58
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 58
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 58
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 59
g. Metas............................................................................................................................................. 59
VI. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA ........................ 60
a. Responsáveis do programa ........................................................................................................... 60
b. Introdução ..................................................................................................................................... 60
c. População-alvo .............................................................................................................................. 61
d. Objetivos ....................................................................................................................................... 61
e. Atividades e estratégias ................................................................................................................ 61
f. Indicadores de execução ............................................................................................................... 62
g. Metas............................................................................................................................................. 62
ANEXO I: PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 2014-2015 .............................. 63
ANEXO II: PLANO INTEGRADO DE FORMAÇÃO 2015 ................................................ 72
Plano de Ação 2015-2017
vi
ACRÓNIMOS
ACES: Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS: Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.
ARS: Administração Regional de Saúde
ARSLVT: Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P.
DCI: Denominação Comum Internacional
DGS: Direção-Geral da Saúde
EPE: Entidade Pública Empresarial
ERA: Equipa Regional de Apoio e Acompanhamento
HSFX: Hospital São Francisco Xavier
HTA: Hipertensão Arterial
IAC: Interno do Ano Comum
IMC: Índice de Massa Corporal
IST: Infeções Sexualmente Transmissíveis
MCDT: Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica
MGF: Medicina Geral e Familiar
MIF: Mulheres em Idade Fértil
PF: Planeamento Familiar
PNV: Programa Nacional de Vacinação
PNS: Plano Nacional de Saúde
Plano de Ação 2015-2017
vii
RN: Recém-Nascido
RNCCI: rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
SAM: Sistema de Apoio ao Médico
SAPE: Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem
SIADAP: Sistema Integrado de Gestão e Avaliação do Desempenho na Administração
Pública
SM: Saúde Materna
UAG: Unidade de Apoio à Gestão
UCC: Unidade de Cuidados Continuados
URAP: Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF: Unidade de Saúde Familiar
USFCO: Unidade de Saúde Familiar Conde de Oeiras
USP: Unidade de Saúde Pública
VAT: Vacina Antitetânica
VD: Visita Domiciliária
Plano de Ação 2015-2017
8
I. INTRODUÇÃO
Iniciamos este documento com a Caracterização da Área Geográfica e da População
Inscrita seguida da Carteira Básica de Serviços. Expomos ainda o nosso compromisso
na área do Desenvolvimento da Qualidade e na área do Desenvolvimento Profissional
e Formação Contínua.
As informações relativas ao concelho foram retiradas do documento Oeiras-Factos e
Números da Câmara Municipal de Oeiras (disponível em http://factosenumeros.cm-
oeiras.pt/), exceto onde estiver indicada outra fonte.
Este Plano de Ação para o triénio 2015-2017 contempla metas para os diversos
objetivos, baseadas nas necessidades de saúde identificadas e nos dados históricos
disponíveis.
Consideramos que se mantêm fatores externos que podem prejudicar o atingimento
das metas propostas, como o contexto social e económico desfavorável que o país
atravessa. Este irá influenciar provavelmente a procura de cuidados de saúde e a
adesão a programas de vigilância, devido a taxas moderadoras mais elevadas e à falta
de recursos económicos. A diminuição dos rendimentos pode afetar a acessibilidade a
transportes, exames e medicamentos.
Internamente, a equipa mantém-se coesa e empenhada, embora desgastada pelo
trabalho desenvolvido com a candidatura a modelo B do ano de 2014 e o atendimento
aos utentes da lista da Dra. Isabel Santos, médica que não chegou a ser substituída. A
não progressão a modelo B e, em particular, os argumentos apresentados no relatório
de auditoria, abalaram a motivação dos profissionais que consideram ter demonstrado
estar aptos para aquela evolução organizacional.
Este documento foi revisto e aprovado em Conselho Geral de 29 de maio de 2015.
Plano de Ação 2015-2017
9
II. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA DA UNIDADE
FUNCIONAL
a. Área global de influência
O concelho de Oeiras ocupa uma área total de 45,8Km². Situa-se na margem norte do
rio Tejo, sendo delimitado a Norte e Poente pelos concelhos de Sintra e Cascais, a
nascente pelos concelhos de Lisboa e Amadora e a Sul pela barra do rio Tejo,
perfazendo uma frente ribeirinha com cerca de 9 Km de extensão.
Em cumprimento da Lei n.º 11-A/2013 de 28 de janeiro, o Município de Oeiras passou
a ser constituído por 5 freguesias: União das Freguesias de Algés, Linda-a-Velha e Cruz
Quebrada/Dafundo, União das Freguesias de Carnaxide e Queijas, União das
Freguesias de Oeiras e S. Julião da Barra, Paço de Arcos e Caxias, Barcarena e Porto
Salvo. A área de influência da USFCO estende-se por 2 das antigas freguesias do
concelho: Oeiras e São Julião da Barra e Porto Salvo, que ocupam 30.8% da área total
do concelho (CMO 2008).
b. Freguesias de influência
Como ficou dito, a intervenção da USFCO exerce-se sobre as antigas freguesias de
Oeiras e São Julião da Barra e Porto Salvo e abrange ainda utentes que, não sendo
residentes naquelas freguesias, estavam previamente inscritos nos ficheiros médicos.
c. População
O concelho de Oeiras tem 172 120 habitantes e uma densidade populacional de 3752
habitantes/Km² (INE 2011).
Entre 2001 e 2011, evidenciou-se uma redução acentuada da população jovem em
idade ativa (15-24 anos), com uma taxa de variação de cerca de um quarto da
população residente neste concelho. Em contrapartida aumentou a população mais
idosa e a classe etária entre os 25 e 64 anos, com uma taxa de variação para ambas as
classes de 37%.
Plano de Ação 2015-2017
10
Em 2011, os idosos com 65 ou mais anos constituíam 19,2% da população.
d. Geografia e Clima
Do ponto de vista geomorfológico, o concelho caracteriza-se por um ondulado suave
de baixas altitudes.
A localização do Concelho de Oeiras no extremo sudoeste da península de Lisboa
confere-lhe uma posição de transição entre o clima temperado mediterrânico,
caracterizado por um verão quente e seco e um inverno ameno e pluvioso de caráter
irregular e o clima temperado mediterrânico de feição atlântica, com verão moderado
e inverno suave e húmido.
e. História
A partir do século XVIII, com a atribuição do foral e a criação do concelho de Oeiras,
iniciou-se um período de profundas transformações económicas e sociais. A partir
deste momento, a história do concelho de Oeiras fica ligada à figura do Marquês de
Pombal, primeiro Conde de Oeiras.
No século XIX ocorre o declínio da atividade agrícola e o surgimento de novas
indústrias. De especial relevância, neste século, é a inauguração em 1889 da linha de
caminho-de-ferro de Cascais, com o comboio a vapor. Como consequência da
construção e expansão desta linha, instalam-se no concelho um conjunto de unidades
industriais, nomeadamente a Fábrica do Papel, a Fundição de Oeiras, a Lusalite e os
Fermentos Holandeses.
Já no século XX, a construção da estrada marginal entre Lisboa e Cascais, associada à
dinâmica balnear e turística instalada na Costa do Sol, leva a um período caracterizado
pela concentração das atividades económicas, em termos de mercado de trabalho, na
cidade de Lisboa e pela expansão demográfica do concelho que teve como principais
repercussões um aumento da procura e, consequentemente, um crescimento do ritmo
de construção de zonas habitacionais.
Plano de Ação 2015-2017
11
f. Acessibilidade e meios de transporte
A USF Conde de Oeiras está localizada numa zona bem servida por transportes
públicos, havendo autocarros a um intervalo máximo de 20 minutos. Para além disso,
existem, na proximidade, uma praça de táxis e uma estação ferroviária.
O acesso de carro individual é facilitado pois o edifício dispõe de um parque de
estacionamento gratuito destinado aos utentes.
Existe, ainda, uma rampa de acesso e elevadores para utentes com necessidades
especiais.
g. Economia
O concelho de Oeiras representa um polo de atividade económica e de consumo. A
estrutura produtiva do concelho revela uma grande capacidade de atrair não só as
empresas de maior dimensão a nível nacional, mas também as maiores empresas de
serviços avançados e tecnológicos.
Encontram-se localizados em Oeiras um conjunto alargado de infraestruturas de
investigação e tecnologia afetas a uma grande diversidade de áreas do conhecimento,
como são os casos:
• do Centro de Transferência de Tecnologia – Instituto de Soldadura e Qualidade;
• do Centro de Transferência de Tecnologia de Universidades – UMIC – Agência para
a Sociedade do Conhecimento I.P.;
• de instituições de investigação – Instituto de Biologia Experimental e Tecnologia e
Instituto Gulbenkian de Ciência;
• do Instituto de Novas Tecnologias – Instituto de Biologia Experimental e
Tecnologia;
• de laboratório associado – Instituto de Tecnologia Química e Biológica;
• de laboratório do Estado – Direção Geral de Proteção das Culturas;
Plano de Ação 2015-2017
12
• de unidades de investigação – Centro de Biologia do Desenvolvimento, Genética e
Desenvolvimento da Tolerância Natural, Instituto de Tecnologia Biomédica e Unidade
de I&D em Análise de Ciclo de Vida de Produtos e Componentes Industriais Soldados.
O Concelho de Oeiras caracteriza-se por ser um concelho altamente terciarizado,
apresentando o setor terciário económico (atividades de serviço de apoio às empresas,
financeiras, imobiliárias, entre outras) um peso superior ao do terciário social
(atividades relacionadas com o comércio, transportes, educação, saúde, entre outras).
Por sua vez o setor primário é praticamente inexistente e o secundário é pouco
representativo.
Quanto às habilitações dos trabalhadores por conta de outrem verifica-se que 35 %
possui estudos acima do ensino secundário: Bacharelato, Licenciatura, Mestrado e
Doutoramento, ocupando a primeira posição entre os concelhos da Grande Lisboa.
Quanto ao ganho médio mensal dos trabalhadores verifica-se que é superior ao valor
registado nos outros concelhos da Grande Lisboa e mesmo de Portugal.
Por outro lado, os elementos fornecidos pelo Instituto de Emprego e Formação
Profissional mostram que, no final de 2012, o desemprego registado no Centro de
Emprego de Cascais atingia 8161 indivíduos residentes, abaixo da média nacional.
h. Recursos de saúde
Apresentam-se, em seguida, alguns dos indicadores de saúde (INE) do concelho.
Em termos de equipamentos de saúde e, para além do conjunto do ACES de Lisboa
Ocidental e Oeiras, existem o Hospital de São Francisco Xavier, o Hospital de Egas
Moniz e o Hospital de Santa Cruz (constituindo o Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, E.P.E.), serviços de saúde da Santa Casa da Misericórdia de Oeiras, Hospital
Plano de Ação 2015-2017
13
Sant’Ana (convenção com ARSLVT), clínicas privadas, farmácias, laboratórios de
análises, serviços de apoio a dependentes de álcool e drogas (nomeadamente grupos
de autoajuda), entre outros.
A USFCO tem também o apoio dos serviços do ACES transversais a todas as unidades:
UCC, URAP, UAG e USP.
i. Recursos sociais
Em 2012 estavam em funcionamento 172 equipamentos sociais pertencentes às redes solidária e lucrativa. Destes 59% disponibilizavam respostas dirigidas à infância e 41% respostas de apoio aos mais idosos. A estes junta-se um conjunto de equipamentos específicos com múltiplas respostas:
A crianças e jovens em risco
Centro de Alojamento Temporário de Tercena, Casa do Parque, Casa da Fonte e Centro Educativo Padre António Oliveira.
A portadores de deficiência
CERCIOEIRAS, Centro Nuno Belmar da Costa, Casa de Betânia, Associação de Surdos da Linha de Cascais (delegação de Oeiras) e Associação Quantum Satis.
De apoio na doença mental
Unidade Sócio-Ocupacional de Oeiras “Farol do Bugio” e ARIA - Associação de Reabilitação e Integração de Ajuda.
Para os sem abrigo
Centros Projeto “Mãos dadas para a Vida” e Casa dos Corações.
Para a família e comunidade em geral
Casa João Paulo II – Associação Ajuda de Mãe, Centro Comunitário Alto da Loba, Centro Comunitário dos Navegadores, Espaço Comunitário do Moinho das Rolas e Casa das Culturas.
De apoio a pessoas com problemas de álcool e outras dependências
Plano de Ação 2015-2017
14
Apartamento Terapêutico de Reinserção Social da Associação “Ares do Pinhal”, IDEQ – Instituto de Prevenção e Tratamento da Dependência Química e Comportamentos Compulsivos, Unidade de Tratamento de Oeiras, Área 7 – Associação de Serviços de Grupos de Alcoólicos Anónimos e Associação Arisco.
Para idosos
Universidade Sénior, Coração Amarelo, Centro de apoio Social de Oeiras e Unidade Residencial Madre Maria Clara.
Apoio em situação de dependência
Centro de Recursos e Ajudas Técnicas e Centro de Apoio a Dependentes.
j. Recursos desportivos e de lazer
Existem vários espaços no concelho que combinam lazer e atividade física,
nomeadamente o passeio marítimo de Oeiras, equipamentos de fitness na praia de
Paço de Arcos, o Parque Urbano de Miraflores, a Fábrica da Pólvora, o Parque dos
Poetas e o Complexo Desportivo do Jamor.
k. Recursos culturais
Entre os espaços de cultura destacam-se as bibliotecas municipais, a Fábrica da
Pólvora de Barcarena, o Museu da Pólvora Negra, o Centro de Experimentação
Artística, o Centro de Estudos Arqueológicos do Concelho de Oeiras com a exposição
permanente sobre o Povoado Pré-Histórico de Leceia, os teatros e auditórios
municipais, o Palácio do Marquês de Pombal, com os Jardins e outras dependências na
Quinta do Marquês, como a Casa da Pesca, o Palácio dos Arciprestes de Linda-a-Velha,
o Palácio Ribamar, o Palácio dos Anjos, o Centro de Arte Manuel de Brito, a Livraria-
Galeria Municipal Verney, o Lagar de Azeite, o Palácio do Egipto, a Quinta Real de
Caxias, o Aquário Vasco da Gama e os Jardins Municipais, entre muitos outros.
Plano de Ação 2015-2017
15
III. CARACTERIZAÇÃO DA EQUIPA E DA POPULAÇÃO INSCRITA
A equipa é, atualmente, constituída por 6 médicos, 7 enfermeiros e 4 secretários
clínicos.
Uma das médicas assumiu funções na Coordenação do Internato de Medicina Geral e
Familiar desde março de 2014 e não foi substituída, sendo que os seus utentes
transitaram recentemente para a situação de utentes sem médico de família,
conforme acordado com a Direção do ACES.
Outra médica saiu este mês após pedido de exoneração de funções públicas, ficando a
sua lista de utentes provisoriamente assegurada por um recém especialista.
Um dos enfermeiros encontra-se requisitado para outra unidade de saúde do ACES.
Uma das assistentes técnicas mantém-se ausente por doença prolongada e o ACES
disponibilizou, em sua substituição, um assistente operacional que aguarda mobilidade
intercarreiras.
A USF decidiu recandidatar-se a progressão para modelo B para o que pretende a
integração de mais dois médicos.
Assim, a 15.05.2015 existem 12 414 utentes inscritos na USF (MIM@uf) com a seguinte
distribuição por género e grupo etário, representando-se, ainda, a respetiva pirâmide
etária e as listas ponderadas por médico de família.
Plano de Ação 2015-2017
16
LISTA DE UTENTES INSCRITOS (MIM@uf, 15.05.2015)
Grupo Etário Masculino Feminino Total
0-4 anos 367 329 696
5-9 anos 376 326 702
10-14 anos 358 334 692
15-19 anos 294 319 613
20-24 anos 283 321 604
25-29 anos 296 354 650
30-34 anos 348 471 819
35-39 anos 443 560 1 003
40-44 anos 421 523 944
45-49 anos 315 457 772
50-54 anos 310 436 746
55-59 anos 307 421 728
60-64 anos 302 449 751
65-69 anos 350 463 813
70-74 anos 252 327 579
75-79 anos 226 304 530
80-84 anos 164 242 406
85-89 anos 83 163 246
90-94 anos 29 68 97
≥ 95 anos 4 19 23
TOTAL 5 528 6 886 12 414
Plano de Ação 2015-2017
17
PIRÂMIDE ETÁRIA (MIM@uf, 15.05.2015)
LISTAS DE UTENTES POR MÉDICO DE FAMÍLIA
Médico Lista de
Utentes
0-6 7-64 65-74 ≥75 Lista
Ponderada M F M F M F M F
Ana Campos 1 759 75 50 507 662 92 148 84 141 2 399
Ana Isabel Dias 1 774 82 69 559 711 74 110 65 104 2 287
Ana Lorena 1 786 76 77 594 715 90 99 52 83 2 254
Ana Ribeiro 1 742 87 58 545 667 80 112 68 125 2 296
Cristina Bastos 1 893 63 66 609 746 75 111 98 125 2 478
Margarida Lobão 1 741 83 72 524 666 94 115 70 117 2 308
Mª João Martins 1 719 89 81 527 660 97 95 69 101 2 251
TOTAL 12 414 555 473 3 865 4 827 602 790 506 796 16 273
1028 8 692 1 392 1 302
Plano de Ação 2015-2017
18
IV. CARTEIRA BÁSICA DE SERVIÇOS
A equipa multiprofissional da unidade pretende ser proativa no processo de vigilância,
promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida, de acordo com
as orientações estratégicas do PNS, as normas e orientações da DGS ou a melhor
evidência científica disponível.
Os objetivos da unidade vão ao encontro das reais necessidades em saúde dos seus
utentes e famílias, alinhados com os objetivos do ACES e do PNS 2012-2016.
Procurámos, ainda, integrar as indicações da ACSS e da ERA.
Em todos os programas foram contabilizadas as cargas horárias previstas para os
diferentes grupos profissionais com base na população-alvo e nas metas propostas
para cada atividade.
Os valores dos indicadores no histórico da USF dizem, por vezes, respeito a indicadores
diferentes cuja construção mudou recentemente.
Plano de Ação 2015-2017
19
A. CONSULTA GERAL
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Ana Isabel Dias, Dra. Ana Ribeiro, Enf.ª Sofia Alves, Assistente Técnico Luís Pedro
Reis.
b. Introdução
A USFCO compromete-se a responder às necessidades de cuidados de saúde, quer na
vertente curativa, quer na vertente da prevenção da doença e na promoção da saúde
e, também, na reabilitação ou minimização da incapacidade.
Este programa destina-se a todos os utentes com necessidade de avaliação,
acompanhamento e tratamento das suas complicações, aos utentes com risco
acrescido de adoecer, para vigilância e diagnóstico precoce, e aos indivíduos saudáveis
com preocupação com o seu estado de saúde, ou necessidades temporárias de
cuidados de saúde, evitando intervenções que não promovam ganhos em saúde.
Nesta consulta confundem-se, por vezes, os programas pela imprevisibilidade das
situações que motivam as marcações de consulta por iniciativa do utente. Nesta
consulta surgem, ainda, as situações de doença aguda de todas as faixas etárias e de
todos os grupos de risco e vulneráveis.
A acessibilidade do utente é assegurada pela possibilidade de programação de
consultas de vigilância gerais e através de uma resposta no próprio dia às situações de
doença aguda.
Esta atividade é, preferencialmente, realizada pelo médico e pelo enfermeiro de
família do utente, mas poderá ocorrer intersubstituição por outro profissional.
Nela se incluem múltiplas atividades de diagnóstico, terapêutica, prevenção, educação,
acompanhamento e os contactos indiretos.
Os cuidados domiciliários são tratados em capítulo próprio, assim como o rastreio
oncológico.
Plano de Ação 2015-2017
20
c. População-alvo
Total de utentes inscritos: 12 414.
Total de utentes com idade superior a 18 anos: 10 024.
Utentes dos 18 aos 64 anos : 7 330.
Utentes com 65 ou mais anos: 2 694.
d. Objetivos
Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes durante todo o período
de funcionamento da USFCO.
Apostar em metodologias de marcação de consultas à distância, nomeadamente por
telefone e e-agenda.
Disponibilizar o contacto indireto por telefone ou correio eletrónico dos utentes com
os profissionais da equipa.
Promover a adoção de estilos de vida saudável.
Assegurar o cumprimento do PNV.
Prestar cuidados de saúde adequados a adultos e idosos.
Tratar ou referenciar as situações clínicas que necessitem de outros cuidados
especializados.
Plano de Ação 2015-2017
21
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Consulta programada de saúde do adulto e do idoso
QUEM? Médicos e secretários clínicos; os enfermeiros poderão ser chamados a intervir
por solicitação do médico ou do secretário clínico
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação
ONDE? Gabinete médico
DURAÇÃO Consulta: 20 minutos para médicos, 3 minutos para secretários clínicos
Contacto indireto: 5 minutos para médicos, 3 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO 2 consultas/utente/ano
1 contacto indireto/utente/ano
AVALIAÇÃO Semestral
O QUÊ? Consulta por doença aguda
QUEM? Médicos e secretários clínicos; os enfermeiros poderão ser chamados a intervir
por solicitação do médico ou do secretário clínico
COMO? Marcação por iniciativa do utente
QUANDO? Todo o ano, dando resposta no próprio dia a todas as situações
ONDE? Gabinete médico
DURAÇÃO 15 minutos para médicos, 3 minutos para secretário clínicos
UTILIZAÇÃO 1 consulta/utente/ano
AVALIAÇÃO Semestral
A equipa propõe-se usar, entre outras, as seguintes estratégias:
Convocar utentes não utilizadores há mais de 3 anos;
Divulgar de forma clara e consistente a diferença entre uma consulta
programada e uma consulta por doença aguda de forma a melhorar a
adequação da procura pelos utentes;
Manter registos clínicos atualizados e completos;
Reduzir a prescrição por nome comercial;
Assegurar uma referenciação oportuna e adequada aos cuidados hospitalares e
à UCC;
Incentivar a participação dos utentes nos rastreio oncológicos.
Plano de Ação 2015-2017
22
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.006.01 Taxa de utilização global de consultas médicas nos últimos 3 anos
2013.001.01 Proporção de consultas realizadas pelo respetivo médico de família
8.07.02 Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos
2013.070.01 Despesa média de medicamentos prescritos por utente utilizador
2013.071.01 Despesa média de MCDT prescritos por utente utilizador
2013.074.01 Proporção de consultas médicas presenciais que deram origem a pelo menos
uma codificação ICPC-2
2013.056.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 65 anos a quem não foram
prescritos ansiolíticos, nem sedativos, nem hipnóticos no período em análise
2013.098.01 Proporção de utentes com 25 ou mais anos que têm a vacina antitetânica
atualizada
2013.030.01 Proporção de idosos ou doença crónica com vacina da gripe
2013.092.01 Proporção de doentes hipocoagulados que são controlados na unidade de
saúde
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.006.01 84,3 85,03 87 88 89 88
2013.001.01 90,91 84,72 91 91,5 92 -
8.07.02 98,4/100 96,2/97,3 98 98,3 98,6 -
2013.070.01 154,4 141,45 140 139 138 140
2013.071.01 50,8 51,04 45,4 45 44,5 45,4
2013.074.01 94,2 96,79 97 97,5 98 98
2301.056.01 64,2 66,89 73,6 74 74,5 73,6
2013.098.01 62,4 66,36 62,5 63 63,5 -
2013.030.01 - 32,56 38 39 40 -
2013.092.01 - 38,52 20 25 30 -
Plano de Ação 2015-2017
23
h. Carga horária anual
Tipo de atividade Carga horária
Médicos Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Consulta
programada
17 642 20 5 880 26 463 3 1 323
Consulta por
doença aguda
8 821 15 2 205 13 232 3 661
Contacto indireto 8 821 5 735 17 642 3 882
Considerou-se que por cada consulta programada ou de doença aguda há 1,5
atendimentos administrativos e que por cada contacto indireto há 2 atendimentos
administrativos.
i. Serviços mínimos
Renovação de receituário crónico.
Emissão de certificados de incapacidade temporária para o trabalho.
Situações de doença aguda.
Atendimento/referenciação de utente com resultados sugestivos de doença
oncológica.
Plano de Ação 2015-2017
24
B. PLANEAMENTO FAMILIAR
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Margarida Lobão, Enf.ª Ana Sofia Alves, Assistente Operacional Pedro Pereira.
b. Introdução
Os cuidados em Planeamento Familiar permitem aos utentes acesso a informação
sobre a vivência segura e saudável da sexualidade, a meios contracetivos eficazes e
seguros e a uma maternidade e paternidade planeadas e responsáveis, assegurando as
melhores oportunidades de construção de famílias funcionais com crianças saudáveis.
c. População-alvo
Mulheres entre os 15 e os 49 anos elegíveis para consulta de PF: 3 005.
d. Objetivos
Promover uma vivência saudável e segura da sexualidade.
Regular a fecundidade segundo o desejo do casal.
Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis.
Promover a construção de famílias saudáveis.
Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil.
Reduzir a incidência das IST.
Plano de Ação 2015-2017
25
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Consulta de planeamento familiar
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas
também oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 30 minutos para médicos e enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente/12 meses
AVALIAÇÃO Trimestral
A equipa propõe-se utilizar, nomeadamente, as seguintes estratégias:
Realizar consultas de planeamento familiar oportunisticamente;
Fazer registos médicos e de enfermagem oportunisticamente;
Incentivar a realização de consulta preconcecional;
Incentivar a participação das utentes nos rastreio do cancro da mama e do colo
do útero;
Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência
científica disponível.
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.008.01 Taxa de utilização de consultas de planeamento familiar (médicas ou de
enfermagem)
2013.052.01 Índice de acompanhamento adequado em planeamento familiar nas mulheres
em idade fértil
Plano de Ação 2015-2017
26
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.008.01 55,1 48,46 65,9 67 68 65
2013.052.01 45,2 49,93 54 54,5 55 0,725
h. Carga horária anual
Tipo de
atividade
Carga horária
Médicos Enfermeiros Secretários clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Consulta
de PF
2 043 30 1 022 2 043 30 1 022 3 064 5 255
i. Serviços mínimos
Fornecimento de contracetivos, incluindo os de emergência.
Resposta ao pedido de referenciação para interrupção voluntária da gravidez.
Consulta de planeamento familiar após interrupção voluntária da gravidez.
Plano de Ação 2015-2017
27
C. RASTREIO ONCOLÓGICO
a. Responsáveis pelo programa
Cancro da mama e do colo do útero: Dr.ª Margarida Lobão, Enf.ª Ana Sofia Alves,
Assistente Operacional Pedro Pereira.
Cancro do cólon e reto: Dr.ª Ana Isabel Dias, Dr.ª Ana Ribeiro, Enf.ª Sofia Alves,
Assistente Técnico Luís Pedro Reis.
b. Introdução
As doenças oncológicas constituem a segunda causa de morte em Portugal e têm um
profundo impacto no doente, nos que lhe estão próximos e na população em geral.
O cancro da mama e o do colo do útero são os mais prevalentes no sexo feminino. O
cancro do cólon e reto é o terceiro em termos de incidência em Portugal.
O combate à doenças oncológicas é uma das prioridades do Plano Nacional de Saúde e
a aposta deverá ser no diagnóstico precoce.
c. População-alvo
Mulheres entre os 50 e os 69 anos elegíveis para rastreio do cancro da mama: 1 769.
Mulheres entre os 25 e os 59 anos elegíveis para rastreio do cancro do colo do útero:
3 222.
Utentes dos 50 aos 74 anos elegíveis para rastreio do cancro do cólon e reto: 3 617.
d. Objetivos
Identificar indivíduos e famílias de risco acrescido.
Plano de Ação 2015-2017
28
Detetar precocemente o cancro da mama.
Detetar precocemente o cancro do colo do útero.
Detetar precocemente o cancro do cólon e reto.
Reduzir a morbimortalidade por cancro.
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Rastreio oncológico
QUEM? Médicos e secretários clínicos; os enfermeiros intervêm no rastreio do cancro
do colo do útero realizado no âmbito da consulta de PF
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas
também oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico
DURAÇÃO 20 minutos para médicos e 5 minutos para secretário clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente/24 meses para os rastreios dos cancros da mama
e do cólon e reto
Pelo menos 1 consulta/utente/36 meses para o rastreio do cancro do colo do
útero
AVALIAÇÃO Trimestral
A equipa propõe-se utilizar, nomeadamente, as seguintes estratégias:
Realizar os rastreios oncológicos oportunisticamente;
Propor o rastreio através de carta;
Facilitar a entrega de resultados dos rastreios no secretariado, por carta ou por
correio eletrónico;
Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência
científica disponível.
Plano de Ação 2015-2017
29
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.044.01 Proporção de mulheres entre 50; 70 anos com mamografia registada nos
últimos 2 anos
2013.045.01 Proporção de mulheres entre 25; 60 anos com colpocitologia nos últimos 3
anos
2013.046.1 Proporção de utentes com idade entre 50; 75 anos com rastreio do cancro do
cólon e reto efetuado
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.044.01 64,6 61,88 73 73,5 74 70
2013.045.01 55,4 54,70 67 67,5 68 66
2013.046.01 63,6 62,34 64 64,5 65 64,1
h. Carga horária anual
Tipo de atividade Carga horária
Médicos Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Rastreio do cancro da
mama
650 20 217 650 5 54
Rastreio do cancro do
colo útero
725 20 241 1 500 5 125
Rastreio do cancro do
cólon e reto
1 166 20 388 1 166 5 97
i. Serviços mínimos
Atendimento e referenciação dos utentes com rastreio positivo.
Plano de Ação 2015-2017
30
D. SAÚDE MATERNA
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Maria João Martins, Enf.ª Cristina Dantas, Assistente Técnica Cláudia Oliveira.
b. Introdução
O Plano Nacional de Saúde prevê como área prioritária de intervenção a prestação de
cuidados de saúde à grávida.
Assim, e no cumprimento do Programa de Saúde Materna da DGS, os profissionais da
USFCO propõem-se promover cuidados de saúde globais e de qualidade a todas as
grávidas, assegurando as atividades de vigilância e de promoção de saúde
indispensáveis, em articulação com o HSFX, através da Unidade Coordenadora
Funcional.
c. População-alvo
Número total de grávidas estimado na USF = 145.
d. Objetivos
Promover uma vivência saudável da gravidez.
Preparar para uma maternidade e paternidade responsáveis.
Promover a construção de famílias saudáveis.
Proporcionar uma vigilância adequada da gravidez de baixo risco de acordo com a
melhor evidência científica disponível.
Identificar e referenciar aos cuidados secundários as grávidas de médio e alto risco.
Plano de Ação 2015-2017
31
Identificar e tratar ou referenciar complicações da gravidez.
Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna, perinatal e infantil.
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Primeira consulta de saúde materna
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas
também oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 30 minutos para médicos e enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente até aos 90 dias de gestação
AVALIAÇÃO Trimestral
O QUÊ? Consultas seguintes de saúde materna
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas
também oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 30 minutos para médicos e enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 6 consultas/utente/gestação
AVALIAÇÃO Trimestral
As estratégias a adotar por toda a equipa serão, entre outras:
Realizar a primeira consulta de saúde materna oportunisticamente;
Agendar sempre as consultas de saúde materna seguintes;
Promover o aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses;
No momento da realização do diagnóstico precoce de doenças metabólicas do
RN ou da primeira consulta de vida do RN programar a consulta de revisão de
puerpério;
Convocar todas as grávidas que faltem às consultas;
Plano de Ação 2015-2017
32
Realizar visitação domiciliária às puérperas de risco;
Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência
científica disponível.
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.011.01 Proporção de grávidas com 1ª consulta médica de vigilância da gravidez
realizada no 1º trimestre
2013.012.01 Proporção de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde
materna
2013.050.01 Proporção de grávidas com consulta de revisão do puerpério efetuada
2013.051.01 Índice de acompanhamento adequado em saúde materna
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.011.01 78,69 74,74 79 79,5 80 -
2013.012.01 40,37 47,17 40,5 41 41,5 -
2013.050.01 66,4 75,45 73 73,5 74 80
2013.051.01 18,9 27,36 24 24,5 25 0,671
h. Carga horária anual
Tipo de
atividade
Carga horária
Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Consulta
de SM (7x)
812 30 406 812 30 406 812 5 68
Plano de Ação 2015-2017
33
i. Serviços mínimos
Primeira consulta de gravidez.
Avaliação de intercorrências na gravidez em qualquer idade gestacional.
Administração de imunoglobulina anti-D às 28 semanas de gestação.
Referenciação para a consulta hospitalar às 36 semanas de gestação.
Consulta de revisão do puerpério até ao 42º dia após o parto.
Plano de Ação 2015-2017
34
E. SAÚDE INFANTIL E JUVENIL
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Ana Lorena, Enf.ª Sandra Silva, Assistente Técnica Ana Paula Vilela.
b. Introdução
Neste programa a Unidade segue as orientações do PSIJ da DGS de forma a
proporcionar aos recém-nascidos, às crianças e aos jovens um acompanhamento
adequado.
A equipa procura estabelecer com os pais e cuidadores uma relação de cooperação e
confiança mútua.
c. População-alvo
Utentes com idade igual ou inferior a 18 anos: 2 390, distribuídos pelas seguintes
faixas etárias:
Grupo
etário
0-11
M
12-23
M
2-5
A
6-7
A
8
A
9
A
10
A
11
A
12-13
A
14
A
15-18
A
Nº de utentes 119 130 438 244 125 148 129 125 276 146 300
d. Objetivos
Promover o papel parental e a paternidade consciente.
Incentivar a adoção de estilos de vida saudável.
Contribuir para a prevenção de acidentes.
Assegurar o cumprimento do PNV.
Plano de Ação 2015-2017
35
Avaliar o desenvolvimento estatoponderal e psicomotor das crianças e jovens.
Detetar precocemente situações que possam a afetar o desenvolvimento das crianças
e jovens.
Prestar cuidados de saúde adequados de forma a garantir a saúde das crianças e
jovens.
Tratar ou referenciar as situações clínicas ou de risco sociofamiliar que necessitem de
cuidados especializados.
Reduzir a mortalidade e a morbilidade perinatal, infantil e juvenil.
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Primeira consulta de saúde infantil e juvenil
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas
também oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 30 minutos para médicos e enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 1 consulta/utente até aos 28 dias de vida
AVALIAÇÃO Trimestral
O QUÊ? Consultas seguintes de saúde infantil e juvenil
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do utente, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas
também oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 30 minutos para médicos e enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 6 consultas/utente/1º ano de vida
Pelo menos 3 consultas/utente/2º ano de vida
Pelo menos 1 consulta nas idades-chave preconizadas pelo PSIJ a partir do 3º
ano de vida
AVALIAÇÃO Trimestral
Plano de Ação 2015-2017
36
As estratégias a adotar por toda a equipa serão, entre outras:
Agendar a primeira consulta de vida e as consultas de vigilância seguintes do
RN, na sequência da receção da notícia de nascimento, da inscrição na Unidade
e/ou da realização do diagnóstico precoce doenças metabólicas;
Realizar consultas e registos médicos e de enfermagem oportunisticamente;
Promover o aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses;
Avaliar regularmente o desenvolvimentos psicomotor através da escala de
Mary Sheridan;
Convocar as crianças e jovens que faltem às consultas;
Convocar as crianças e jovens que tenham o PNV em atraso
Realizar visitas domiciliárias a crianças de risco;
Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência
científica disponível.
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.015.01 Proporção de RN com consulta domiciliária de enfermagem realizada até ao 15º
dia de vida
2013.016.01 Proporção de crianças com pelo menos 6 consultas médicas de vigilância de
saúde infantil no 1º ano de vida
2013.058.01 Índice de acompanhamento adequado na área de saúde infantil durante o 1º
ano de vida
2013.017.01 Proporção de crianças com pelo menos 3 consultas médicas de vigilância de
saúde infantil no 2º ano de vida
2013.027.01 Proporção de crianças com 2 anos com PNV totalmente cumprido até ao 2º
aniversário
2013.063.01 Proporção de crianças com 7 anos com consulta médica de vigilância realizada
no intervalo 5; 7 anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário
2013.064.01 Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada
no intervalo 11; 14 e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário
2013.033.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos com IMC registado
nos últimos 3 anos
2013.047.01 Proporção de utentes com idade igual ou superior a 14 anos com quantificação
dos hábitos tabágicos nos últimos 3 anos
Plano de Ação 2015-2017
37
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.015.01 10,1 5,97 11 11,5 12 -
2013.016.01 69,6 53,13 70 70,5 71 -
2013.058.01 24,3 43,75 42 42,5 43 0,794
2013.017.01 83,7 42 84 84,5 85 -
2013.027.01 89 83,66 95 95,5 96 -
2013.063.01 63,2 60,45 63,5 64 64,5 -
2013.064.01 62,4 52,23 65 65,5 66 65
2013.033.01 71,5 72,63 80,5 81 81,5 80,5
2013.047.01 53,7 61,28 64 64,5 65 64,1
h. Carga horária anual
Atividade
por
idade-chave
Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos
Nº
utentes
Nº
consultas
Total
horas
Nº
utentes
Nº
consultas
Total
horas
Nº
utentes
Nº
atendimentos
Total
horas
0-11 M (6x) 84 504 252 84 504 252 84 504 42
12-23 M (3x) 110 330 165 110 330 165 110 330 27
2-7 anos (5x) 436 2 180 1 090 436 2 180 1 090 436 2 180 182
8-10 anos (2x) 281 564 282 281 564 282 281 564 47
11-18 anos
(1,5x)
783 1 174 587 783 1 174 587 783 1 174 98
Plano de Ação 2015-2017
38
i. Serviços mínimos
Rastreio metabólico do RN.
Primeira consulta de vida do RN.
Atualização inadiável do PNV.
Cuidados em situação de doença aguda ou inadiável.
Plano de Ação 2015-2017
39
F. DIABETES
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Cristina Bastos, Enf.ª Cláudia Miranda, Enf.ª Maria José Vazão, Assistente Técnica
Cláudia Oliveira.
b. Introdução
As doenças cardiovasculares continuam a ser uma das principais causas de morte com
fatores de risco modificáveis, entre os quais a diabetes é um dos mais importantes.
As unidades de saúde familiar são locais privilegiados para a abordagem deste
problema, por permitirem a execução de um conjunto de técnicas e atitudes dirigidas
ao indivíduo e à sua família, baseadas em orientações clínicas atuais, através duma
abordagem multidisciplinar, em complementaridade.
Cada um dos profissionais envolvidos presta cuidados em articulação estreita com
outras entidades envolvidas nesta área, de modo a obter ganhos em saúde, muito
importantes nesta patologia.
As consultas de vigilância são programadas e realizadas em articulação médico-
enfermeiro de família.
c. População-alvo
Utentes diabéticos identificados: 937.
Prevalência da diabetes mellitus na população adulta inscrita na USFCO: 9,5%.
Prevalência da diabetes mellitus na população inscrita na USFCO com idades entre os
20 e os 79 anos: 10,6%.
Plano de Ação 2015-2017
40
d. Objetivos
Identificar diabéticos de novo.
Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes diabéticos.
Promover a adoção de estilos de vida saudável.
Tratar ou referenciar as situações clínica que necessitem de cuidados especializados.
Reduzir as complicações micro e macrovasculares da diabetes.
Reduzir a morbilidade e mortalidade por diabetes.
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Consulta de diabetes
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas,
também, oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 20 minutos para médicos, 30 minutos para enfermeiros, 5 minutos para
secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 2 consultas médicas/utente/ano
Pelo menos 1 consulta de enfermagem/utente/ano
AVALIAÇÃO Trimestral
A equipa propõe-se usar, entre outras, as seguintes estratégias:
Convocar utentes diabéticos identificados e não utilizadores;
Programar sempre as consultas seguintes de vigilância médicas e de
enfermagem;
Realizar consultas oportunisticamente;
Otimizar resultados por cooperação dentro das microequipas médico-
enfermeiro;
Plano de Ação 2015-2017
41
Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência
científica disponível;
Prosseguir na implementação do Plano de Acompanhamento Interno sobre
insulinoterapia.
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.037.01 Proporção de utentes com diabetes com consulta de enfermagem de vigilância
em diabetes no último ano
2013.035.01 Proporção de utentes com diabetes com pelo menos um exame dos pés
registado no último ano
2013.038.01 Proporção de utentes com diabetes com uma HbA1c por semestre
2013.039.01 Proporção de utentes com diabetes com o último registo de HbA1c inferior ou
igual a 8,0%
2013.041.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 em terapêutica com insulina
2013.042.01 Proporção de utentes com diabetes tipo 2 com terapêutica com metformina
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.037.01 92,1 78,01 92,5 92 93,5 -
2013.035.01 82,5 64,03 83 83,5 84 -
2013.038.01 80,8 58,23 81 81,5 82 -
2013.039.01 59,2 61,90 70 70,5 71 70
2013.041.01 5,2 5,85 6 6,1 6,2 78
2013.042.01 51,7 52,34 60,9 70 70,1 80
Plano de Ação 2015-2017
42
h. Carga horária anual
Tipo de
atividade
Carga horária
Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Consulta
de
Diabetes
1 527
20
609
862
30
431
2 389
5
199
i. Serviços mínimos
Cuidados em situação de descompensação da diabetes;
Prestar assistência aos utentes em início de insulinoterapia.
Plano de Ação 2015-2017
43
G. HIPERTENSÃO ARTERIAL
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Cristina Bastos, Enf.ª Emília Luz, Assistente Técnica Cláudia Oliveira.
b. Introdução
As doenças cardio e cerebrovasculares continuam a ser uma das principais causas de
morte em Portugal e a HTA é, sem dúvida, o fator de risco que mais contribui para
estes elevados números.
A hipertensão é uma das doenças crónicas com maior repercussão nos órgãos vitais
(coração, cérebro, rins e vasos sanguíneos), exigindo, por isso, um controlo adequado.
Para além de continuar a investir no diagnóstico de HTA e no melhor controlo da
pressão arterial, é essencial fazer uma abordagem integrada de outros fatores de risco
como o tabagismo, a dislipidemia, a diabetes, o aumento do perímetro abdominal, a
obesidade, o abuso do álcool, o sedentarismo e o stress.
As consultas de vigilância são programadas e realizadas em articulação médico-
enfermeiro de família.
c. População-alvo
Utentes hipertensos identificados: 3 106.
Utentes hipertensos com <65 anos: 1 935.
Prevalência da HTA na população adulta inscrita na USFCO: 31,4%.
Plano de Ação 2015-2017
44
d. Objetivos
Identificar hipertensos de novo.
Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes hipertensos.
Promover a adoção de estilos de vida saudável.
Tratar ou referenciar as situações clínica que necessitem de cuidados especializados.
Reduzir as complicações micro e macrovasculares da hipertensão.
Reduzir a morbilidade e mortalidade por hipertensão.
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Consulta de hipertensão
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas,
também, oportunisticamente
ONDE? Gabinete médico e de enfermagem
DURAÇÃO 20 minutos para médicos, 30 minutos para enfermeiros, 5 minutos para
secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Pelo menos 2 consultas médicas/utente/ano
Pelo menos 1 consulta de enfermagem/utente/ano
AVALIAÇÃO Trimestral
A equipa propõe-se usar, entre outras, as seguintes estratégias:
Convocar utentes hipertensos identificados e não utilizadores;
Programar sempre as consultas seguintes de vigilância médicas e de
enfermagem;
Realizar consultas oportunisticamente;
Otimizar resultados por cooperação dentro das microequipas médico-
enfermeiro;
Plano de Ação 2015-2017
45
Atuar conforme o Manual de Boas Práticas Clínicas ou a melhor evidência
científica disponível.
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.019.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial com registo de pressão arterial
em cada semestre
2013.020.01 Proporção de utentes com hipertensão arterial com idade inferior a 65 anos
com pressão arterial inferior a 150/90 mmHg
2013.018.01 Proporção de utentes com hipertensão com pelo menos um registo de IMC nos
últimos 12 meses
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.019.01 75,8 57,20 76 76,5 77 -
2013.020.01 43 51,67 60 60,5 61 60
2013.018.01 89,9 78,36 90 90,5 91 -
h. Carga horária
Tipo de
atividade
Carga horária
Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Consulta
de HTA
6 212 20 2 071 3 106 30 1 553 7 765 5 647
Plano de Ação 2015-2017
46
i. Serviços mínimos
Cuidados em situação de descompensação da hipertensão.
Plano de Ação 2015-2017
47
H. CUIDADOS DE ENFERMAGEM
a. Responsáveis pelo programa
Enf.ª Maria José Vazão, Enf.ª Emília Luz, Assistente Técnica Paula Alves.
b. Introdução
A cada enfermeiro está atribuída uma lista de utentes a quem assegura cuidados em
articulação com o médico de família.
A atividade de enfermagem inclui consultas para os grupos vulneráveis e de risco,
consulta aberta, cuidados curativos, vacinação e visitas domiciliárias.
As consultas aos grupos vulneráveis e de risco, a vacinação e as visitas domiciliárias
estão descritas em capítulos próprios. Nestes casos o atendimento ao utente é feito,
preferencialmente, pelo enfermeiro de família respetivo, mas poderá ocorrer
intersubstituição por outro profissional.
Este capítulo refere-se ao trabalho em sala de tratamentos.
c. População-alvo
Todos os utentes inscritos na Unidade: 12 414.
d. Objetivos
Garantir cuidados de enfermagem acessíveis e de qualidade a todos os utentes.
Plano de Ação 2015-2017
48
e. Atividades
O QUÊ? Cuidados de enfermagem
QUEM? Enfermeiros e secretários clínicos; o médico pode ser chamado a intervir por
solicitação do enfermeiro
COMO? Marcação por iniciativa dos utentes, do enfermeiro ou do médico
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação e para
consulta aberta
ONDE? Sala de tratamentos
DURAÇÃO 15 minutos para enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Variável
AVALIAÇÃO Trimestral
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.099.01 Taxa de utilização global de consultas de enfermagem nos últimos 3 anos
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.099.01 - 70,61 69 71 71,5 -
h. Carga horária anual
Tipo de atividade Carga horária
Enfermeiros Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Sala de tratamentos 8 814 15 2 203 8 814 5 734
Plano de Ação 2015-2017
49
i. Serviços mínimos
Cuidados em situação de doença aguda.
Administração de terapêutica e realização de tratamentos de enfermagem inadiáveis e
que careçam de continuidade.
Plano de Ação 2015-2017
50
I. VACINAÇÃO
a. Responsáveis pelo programa
Enf.ª Ana Filipa Almeida, Dra. Cristina Bastos, Assistente Operacional Pedro Pereira.
b. Introdução
A vacinação permite salvar mais vidas e prevenir mais casos de doença que qualquer
tratamento médico.
O PNV é universal e gratuito e os seus resultados refletem-se positivamente na saúde
pública. Apenas taxas de cobertura vacinal superiores a 95% garantem imunidade de
grupo e, no caso do tétano, em que a imunidade é individual, só uma cobertura vacinal
de 100% pode evitar novos casos.
Por ser uma atividade transversal a todos os programas está descrita em vários
capítulos deste documento.
c. População-alvo
Todos os utentes inscritos na Unidade: 12 414.
Crianças no 1º ano de vida: 119.
Crianças no 2.º ano de vida: 130.
Crianças com 7 anos: 119.
Jovens com 14 anos: 146.
Adultos com idade igual ou superior a 25 anos: 9 107.
Utentes com 65 ou mais anos: 2 694.
Plano de Ação 2015-2017
51
d. Objetivos
Reduzir a morbilidade e mortalidade por doenças preveníveis através da vacinação.
Atingir taxas de vacinação superiores a 95% na população das idades chave (1, 2, 7 e
14 anos) de modo a permitir obter imunidade de grupo e nas raparigas entre os 10 e
os 18 anos para a vacina contra o vírus do papiloma humano.
Aumentar a taxa de cobertura da vacinação antitetânica, em que a imunidade é
individual e apenas a cobertura vacinal de 100% pode evitar novos casos.
Aumentar a taxa de cobertura de vacinação antigripal no idosos e doentes crónicos.
e. Atividades e estratégias
O QUÊ? Vacinação
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa dos utentes, dos cuidadores, do médico ou do
enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas,
também, oportunisticamente
ONDE? Sala de tratamentos e sala de vacinação infantil
DURAÇÃO 15 minutos para enfermeiros, 5 minutos para secretários clínicos
UTILIZAÇÃO De acordo com o PNV
AVALIAÇÃO Trimestral
A equipa propõe-se utilizar as seguintes estratégias, entre outras:
Vacinar oportunisticamente;
Convocar utentes para atualização do PNV;
Realizar visitas domiciliárias às crianças e jovens com o PNV em atraso;
Consultar regularmente o Registo Centralizado de Vacinas para conhecer o
estado vacinal de utentes utilizadores de outros serviços de saúde.
Plano de Ação 2015-2017
52
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.027.01 Proporção de crianças com 2 anos com PNV totalmente cumprido até ao 2º
aniversário
2013.063.01 Proporção de crianças com 7 anos com consulta médica de vigilância realizada
no intervalo 5; 7 anos e PNV totalmente cumprido até ao 7º aniversário
2013.064.01 Proporção de jovens com 14 anos com consulta médica de vigilância realizada
no intervalo 11; 14 e PNV totalmente cumprido até ao 14º aniversário
2013.098.01 Proporção de utentes com 25 ou mais anos que têm a vacina antitetânica
atualizada
2013.030.01 Proporção de idosos ou doença crónica com vacina da gripe
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.027.01 89 83,66 95 95,5 96 -
2013.063.01 63,2 60,45 63,5 64 64,5 -
2013.064.01 62,4 52,23 65 65,5 66 65
2013.098.01 62,4 66,36 62,5 63 63,5 -
2013.030.01 - 32,56 38 39 40 -
Plano de Ação 2015-2017
53
h. Carga horária anual
Atividade
Enfermeiro Secretário clínico
Nº utentes Nº
vacinas
Total horas Nº
atendimentos
Total horas
1º A (3x) 113 339 85 339 28
2º A (2x) 124 248 62 248 21
7 A (1x) 76 76 19 76 6
14 A1x) 95 95 24 95 8
25A(1x) 5 737 5 737 1 434 5 737 478
65 a (1X) 1 050 1 050 262 1 032 87
i. Serviços mínimos
Atualização inadiável do PNV.
Plano de Ação 2015-2017
54
J. CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
a. Responsáveis pelo programa
Dr.ª Ana Ribeiro, Enf.ª Emília Luz, Assistente Operacional Pedro Pereira.
b. Introdução
Com o aumento da esperança de vida, da prevalência de doenças crónicas
incapacitantes e do número de indivíduos com doença terminal aumenta a
importância da prestação de cuidados no domicílio.
Neste âmbito a equipa propõe-se realizar, em colaboração com outros recursos de
cuidados na comunidade, consultas para promoção de saúde ou prestação de cuidados
médicos e de enfermagem aos utentes com perda de autonomia e que não possam
deslocar-se à USF.
Estes cuidados no domicílio podem ser da iniciativa dos utentes, dos seus cuidadores
ou dos profissionais e são prestados em articulação médico-enfermeiro.
c. População-alvo
Utentes inscritos na Unidade: 12 414.
A equipa assegura este tipo de cuidados a utentes com perda de autonomia
temporária ou permanente, com diversos tipos e graus de dependência, a utentes
acamados e a utentes em situação de doença aguda cuja situação impossibilite ou
contraindique a deslocação à Unidade.
A avaliação médica e de enfermagem para referenciação à RNCCI é outro dos motivos
para visita domiciliária.
Efetuar-se-ão também visitas domiciliárias de promoção de saúde a puérperas e
crianças de risco psicossocial e a crianças e jovens com PNV em atraso.
Plano de Ação 2015-2017
55
d. Objetivos
Conhecer a situação habitacional e sociofamiliar dos utentes dependentes.
Otimizar a utilização dos recursos de saúde e sociais da comunidade para apoio aos
utentes dependentes e suas famílias.
Garantir cuidados acessíveis e de qualidade a todos os utentes dependentes.
Apoiar e capacitar os cuidadores.
Referenciar adequada e atempadamente para a RNCCI.
Avaliar e referenciar, quando adequado, puérperas e crianças de risco psicossocial.
Atualizar o PNV de crianças e jovens.
e. Atividades
O QUÊ? Consulta no domicílio
QUEM? Médicos, enfermeiros e secretários clínicos
COMO? Marcação por iniciativa dos utentes, dos cuidadores, de instituições da
comunidade, do médico ou do enfermeiro
QUANDO? Todo o ano, preferencialmente no horário disponível para programação, mas,
também, oportunisticamente
ONDE? Domicílio
DURAÇÃO 60 minutos para médicos, 30 minutos para enfermeiros, 5 minutos para
secretários clínicos
UTILIZAÇÃO Variável
Pelo menos 1 consulta médica/semana
AVALIAÇÃO Trimestral
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
2013.003.01 Taxa de consultas médicas no domicílio por 1 000 inscritos
2013.004.01 Taxa de consultas de enfermagem no domicílio por 1 000 inscritos
Plano de Ação 2015-2017
56
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2015
2013.003.01 16,1 15,46 17 18 19 -
2013.004.01 121,5 105,72 122 100 101 100
h. Carga horária anual
Tipo de
atividade
Carga horária
Médicos Enfermeiros Secretários Clínicos
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
consultas
Minutos Total
horas
Nº
atendimentos
Minutos Total
horas
Consulta
domiciliária
223 60 223 1 241 30 620 1 464 5 122
i. Serviços mínimos
Cuidados em situação de doença aguda.
Administração de terapêutica e realização de tratamentos de enfermagem inadiáveis e
que careçam de continuidade.
Plano de Ação 2015-2017
57
V. PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE
a. Responsáveis do programa
Dr.ª Ana Ribeiro, Enf.ª Cristina Dantas e Conselho Técnico constituído pela Dr.ª Maria
João Martins e pela Enf.ª Maria José Vazão.
b. Introdução
O programa de garantia da qualidade visa contribuir para a melhoria contínua do
desempenho das unidades funcionais, através da análise da sua atividade.
Este programa abrange o Plano de Acompanhamento Interno, a avaliação do
desempenho profissional, a avaliação da satisfação dos profissionais e dos utentes e a
análise de sugestões, reclamações e elogios.
O Plano de Acompanhamento Interno encontra-se no Anexo I deste Plano de Ação.
O desempenho dos profissionais é avaliado de acordo com as determinações legais em
vigor (SIADAP).
A satisfação e o burnout dos profissionais são avaliados através de questionários
aplicados anualmente.
A avaliação da satisfação dos utentes é realizada através da aplicação de um
questionário semestral e através da análise das reclamações, sugestões e elogios.
A USF possui livro de reclamações e é, ainda possível ao utente deixar as suas
sugestões na caixa da sala de espera ou no sítio da internet.
Como o conteúdo das sugestões é muito variado, após a sua análise algumas não são
consideradas sugestões propriamente ditas e passam a integrar o grupo das
reclamações e ou o dos elogios.
Da análise destas reclamações, sugestões e elogios resulta a deteção e correção de
conformidades e a apresentação à equipa de propostas de melhorias a implementar.
Plano de Ação 2015-2017
58
c. População-alvo
Toda a comunidade da unidade funcional, incluindo profissionais, utentes e parceiros.
d. Objetivos
Garantir a qualidade dos cuidados prestados.
Assegurar um ambiente de trabalho saudável e estimulante para os profissionais.
e. Atividades e estratégias
A equipa propõe-se, nomeadamente:
Continuar a elaboração, discussão e aperfeiçoamento dos Manuais de
Procedimentos Organizativos e de Boas Práticas Clínicas;
Desenvolver a implementação do Plano de Acompanhamento Interno;
Estimular a atualização científica dos profissionais, nomeadamente pela seleção
criteriosa dos conteúdos de formação interna;
Promover auditoria internas regulares ao cumprimento dos procedimentos;
Detetar e corrigir não conformidades;
Investir na melhoria da comunicação oral e escrita aos utentes;
Assumir, em intersubstituição, cada utente como se pertencesse à lista
respetiva do profissional;
Ouvir os profissionais e procurar responder às suas necessidades individuais,
sem prejuízo dos interesses do grupo.
Utilizar as sugestões e reclamações dos utentes para otimizar os cuidados
prestados;
Usar sistematicamente o consentimento informado para procedimentos
invasivos;
Analisar trimestralmente e partilhar com a equipa as reclamações, sugestões e
elogios com vista à implementação de melhorias.
Plano de Ação 2015-2017
59
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
AVALIAÇÃO SIADAP Proporção de profissionais com a classificação de, pelo menos,
suficiente no SIADAP
SATISFAÇÃO DE UTENTES Proporção de utilizadores satisfeitos ou muito satisfeitos
RECLAMAÇÕES N.º de reclamações por ano
ELOGIOS N.º de elogios por ano
SATISFAÇÃO DE
PROFISSIONAIS
Proporção de profissionais satisfeitos ou muito satisfeitos com o
trabalho na equipa
BURNOUT Número de profissionais em risco alto ou moderado de
despersonalização
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013
-
98,4/100
2014
8
2/3
2014 2015 2016 2014
AVALIAÇÃO SIADAP - - 80 83 87 -
SATISFAÇÃO DE UTENTES 98,4/100 98,3/98,4 98 98,2 98,4 -
RECLAMAÇÕES 23 19 15 14 13 -
ELOGIOS 6 18 8 19 20 -
SATISFAÇÃO DE PROFISSIONAIS 2/3 - 2/3 2/3 3/3 -
BURNOUT 8 7 - 5 4 -
Plano de Ação 2015-2017
60
VI. DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA
a. Responsáveis do programa
Conselho Técnico constituído pela Dr.ª Maria João Martins e pela Enf.ª Maria José
Vazão.
b. Introdução
Tudo muda vertiginosamente: as regras, as normas e orientações clínicas, as condições
sociais e económicas, a força conhecida da evidência e a evidência que suporta os
procedimentos preventivos e curativos praticados e, por isso, é essencial investir no
desenvolvimento dos profissionais e na sua formação contínua.
O Plano Integrado de Formação constitui o Anexo II deste Plano de Ação. Dele
constam as necessidades formativas apresentadas pelos diferentes grupos
profissionais no questionário anual e, posteriormente, selecionadas pelo Conselho
Técnico. Em resumo, os secretários clínicos apresentaram necessidades formativas em
PowerPoint, Excel e gestão de conflitos, os enfermeiros em gestão de conflitos, Excel e
monitorização de indicadores através do MIM@uf e os médicos em Planeamento
Familiar, feridas, PowerPoint, Excel e monitorização de indicadores através do
MIM@uf.
A equipa reúne-se semanalmente para discussão de assuntos diversos do serviço e,
nomeadamente incidentes críticos. Ainda, semanalmente, estão previstos 40 minutos
para formação interna destinada a todos os grupos profissionais.
Trimestralmente a equipa reúne-se para discussão dos indicadores de execução e
desenvolvimento de estratégias de melhoria.
A USF é, também, lugar de formação pré e pós graduada em Medicina e Enfermagem.
Acolhe estágios de estudantes de enfermagem do 3.º e 4.º anos da licenciatura e da
especialização, de alunos do 5.º e do 6.º anos da Faculdade de Ciências Médicas de
Lisboa, de Internos do Ano Comum e de Internos do Internato Complementar de
Medicina Geral e Familiar e de Pediatria.
Plano de Ação 2015-2017
61
Finalmente, a USF terminou o projeto de investigação sobre referenciação a Pediatria
e a Ginecologia com a criação de novos protocolos de articulação com o Hospital de
São Francisco Xavier e planeia apoiar e desenvolver um projeto sobre cuidados de
saúde a diabéticos e pretende dar continuidade ao estudo de qualidade sobre o
atendimento do secretariado clínico realizado há 2 anos.
c. População-alvo
Todo os profissionais da equipa.
d. Objetivos
Melhorar o conhecimento científico e a qualidade técnica dos profissionais da equipa.
Assegurar um ambiente de trabalho estimulante para os profissionais.
Melhorar a qualidade dos cuidados prestados aos utentes.
e. Atividades e estratégias
A equipa irá desenvolver diversas atividades neste âmbito, nomeadamente:
Revisão sistemática;
Relatos de caso;
Avaliação da qualidade;
Trabalhos de investigação;
Journal Club;
Normas de Orientação Clínica;
Partilha de formações externas.
Plano de Ação 2015-2017
62
f. Indicadores de execução
Indicador Descrição
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS Número de apresentações de caráter clínico por ano
FORMAÇÕES EXTERNAS Proporção de formações externas partilhadas com a
equipa
N.º DE INTERNOS DE MGF Número de internos de MGF por ano
Nº DE INTERNOS DE PEDIATRIA Número de internos de pediatria por ano
Nº DE IAC Número de IAC por ano
N.º DE ALUNOS DE MEDICINA Número de alunos de medicina por ano
N.º DE ALUNOS ENFERMAGEM Número de alunos de enfermagem por ano
N.º TRABALHOS
INVESTIGAÇÃO
Número trabalhos de investigação por ano
g. Metas
Indicadores Histórico Metas Contratualizado
2013 2014 2014 2015 2016 2014
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 13 12 6 7 8 -
FORMAÇÕES EXTERNAS 40 35 50 55 60 -
N.º DE INTERNOS DE MGF 5 5 5 6 7 -
Nº DE INTERNOS DE PEDIATRIA 1 1 1 2 2 -
Nº DE IAC 3 3 4 4 4 -
N.º DE ALUNOS DE MEDICINA 54 47 56 58 60 -
N.º DE ALUNOS DE ENFERMAGEM 11 6 12 13 14 -
N.º DE TRABALHOS DE INVESTIGAÇÃO 1 5 1 2 2 -
Plano de Ação 2015-2017
63
ANEXO I: PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO 2014-2015
PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO
USF CONDE DE OEIRAS
JUNHO 2014
Plano de Ação 2015-2017
64
RESPONSÁVEIS__________________________________________________________
Conselho Técnico: Maria João Martins, Maria José Vazão
Colaboração: Ana Carvalho/Sara Nabais,
Ana Lorena/Andreia Castro
Ana Ribeiro/Ana Viegas
TEMA__________________________________________________________________
Insulinoterapia na diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
FUNDAMENTAÇÃO
Em 2012, a prevalência da DM2 diagnosticada na população portuguesa dos
20 aos 79 anos era de 7,3%. Nas Unidades de Saúde Familiares (USF) este valor era de
6,5% e havia 24,4 % de diabéticos com HbA1c registadas com valores superiores a 8%1.
A hiperglicemia crónica que caracteriza a DM2 é um dos fatores responsáveis
pelo desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, pela redução
da esperança e qualidade de vida e por um aumento dos custos em saúde2.
A insulina deve ser considerada no tratamento:
- Dos doentes recém-diagnosticados marcadamente sintomáticos e/ou com glicemias
elevadas (300-350 mg/dl) ou HbA1c (10-12%);
- Dos doentes em que a terapêutica não farmacológica associada aos antidiabéticos
orais (ADO) não foi suficiente para uma adequada compensação metabólica2.
No tratamento farmacológico da DM2, a insulina comparativamente
aos restantes fármacos hipoglicemiantes, é o fármaco mais potente2.
1 Diabetes – Factos e Números 2013. Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes.
2 Direção-Geral da Saúde: Norma nº 025/2011 de 29/09/2011 atualizada a 27/01/2014.
Plano de Ação 2015-2017
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Recomenda-se que a insulina deva ser obrigatoriamente considerada após
terapêutica tripla com ADO. Nos casos de terapêutica dupla ou até de monoterapia
com ADO, a insulina deverá ser considerada de acordo com a situação clínica2.
Os doentes com uma HbA1c basal elevada (≥9,0%) têm uma reduzida
probabilidade de atingirem o objetivo terapêutico em monoterapia, pelo que pode
justificar-se principiar a terapêutica com uma combinação de 2 ADO ou com insulina3.
Apesar da administração de insulina ter o potencial de alcançar as reduções
mais significativas no controlo glicémico, o início de insulinoterapia requer mais
recursos, mais tempo e mais esforço dos cuidadores e dos doentes do que
o tratamento com ADO.
Por outro lado, vários estudos demonstraram que os médicos iniciam insulina
em menos de metade dos doentes com controlo glicémico desadequado com ADO, um
fenómeno designado “inércia clínica”4.
A SITUAÇÃO NA USF CONDE DE OEIRAS
A USF Conde de Oeiras tinha, em 2013, uma prevalência de DM2 diagnosticada
de 6,5%5.
Entre os diabéticos 76 tinham HbA1c≥9%, mas apenas 21 estavam
insulinotratados6.
Desta avaliação, emergiu a necessidade de implementação e avaliação da
eficácia de medidas corretivas neste âmbito, pelo que nos propomos à realização do
presente Plano de Acompanhamento Interno.
A recente mudança na constituição do Conselho Técnico e a necessidade de
atender à elaboração do Relatório de Atividades e do Plano de Ação e à atualização do
Regulamento Interno, levaram a um atraso na redação do presente documento, pelo
que a sua operacionalização se estenderá ao próximo ano.
3 Direção-Geral da Saúde: Norma nº 052/2011 de 27/12/2011 atualizada a 10/12/2013.
4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1829438/.
5 USF Conde de Oeiras – Relatório de Atividades 2013.
6 MIM@UF dezembro 2013.
Plano de Ação 2015-2017
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OBJETIVOS GERAIS
Objetivos Gerais • Otimizar o tratamento dos utentes com DM
• Obter ganhos em saúde ao contribuir para a diminuição
das complicações micro e macrovasculares da DM
• Estimular o trabalho em equipa
Objectivos Específicos [2014]
Objetivos Específicos [2015]
• Identificar os diabéticos a quem foi introduzida
“de novo” insulinoterapia.
• Identificar os diabéticos com “mau controlo glicémico”
• Capacitar os utentes em insulinoterapia
Objetivos Específicos [2014]
Identificar os diabéticos insulinotratados
Identificar os diabéticos com “mau controlo glicémico”*
Identificar os diabéticos que potencialmente beneficiariam
da introdução de insulinoterapia
Atualizar os conceitos teóricos de enfermeiros e médicos
Melhorar os conhecimentos práticos de enfermeiros e médicos
*Na metodologia é definido o conceito aqui designado como mau controlo glicémico.
Plano de Ação 2015-2017
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METODOLOGIA_________________________________________________________
População-alvo
Utentes da USF Conde Oeiras com o diagnóstico de DM2, de ambos os sexos,
com idades entre os 20 e os 79 anos, não grávidas.
Tempo de estudo
De Junho de 2014 a Dezembro de 2015.
Operacionalização em 2014
1.
Ação Identificar os utentes com idades entre os 20 e os 79 anos inclusive,
não grávidas, com o diagnóstico de DM2.
Destinatário Enfermeiros
Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2014.
Prazo Em Junho de 2014.
2.
Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 insulinotratados
Destinatário Médicos
Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2014 e/ou consulta dos
registos clínicos realizados até 30 de Junho de 2014
Prazo De Julho a Setembro de 2014
Plano de Ação 2015-2017
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3.
Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 com mau controlo
glicémico, isto é, com HbA1c≥ 9%.
Destinatário Médicos
Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2014 e/ou consulta dos
registos clínicos realizados até 30 de Junho de 2014.
Considerar a Hb1ac mais recente.
Prazo De Julho a Setembro de 2014.
4.
Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 com HbA1c≥ 9% e sem
elevado risco de hipoglicemia, nomeadamente utentes alcoólicos, com
diminuição significativa das funções cognitivas ou incapazes de fazerem
autovigilância da glicemia.
Destinatário Médicos
Método Através de consulta dos registos clínicos realizados até 30 de Junho de
2014
Prazo De Julho a Setembro de 2014.
5.
Ação Receber formação específica em insulinoterapia
Destinatário Enfermeiros e médicos
Método 1. Através de 4 sessões teóricas e de resolução de casos clínicos, ministradas por formadores internos e/ou externos
2. Através de 2 sessões de treino prático de utilização dos dispositivos de insulinoterapia (canetas, agulhas) e de autovigilância (aparelhos, lancetas e tiras-teste)
Prazo De Outubro a Novembro de 2014
Plano de Ação 2015-2017
69
6.
Ação Receber aconselhamento na introdução de insulinoterapia
Destinatário Enfermeiros e Médicos
Método Realização de discussão em grupo de qualquer caso clínico para início
de insulinoterapia, se solicitado
Prazo De Outubro a Novembro de 2014
7.
Ação Avaliar a formação específica em insulinoterapia
Destinatário Enfermeiros e Médicos
Método Através da aplicação de questionários prévios às 6 sessões de formação
e de questionário aplicado 1 mês após o fim da formação
Prazo De Outubro a Dezembro de 2014
Operacionalização em 2015
1.
Ação Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 insulinotratados “de
novo”
Destinatário Médicos
Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2015 e/ou consulta dos
registos clínicos realizados até 30 de Junho de 2015
Prazo De Julho a Setembro de 2015
Plano de Ação 2015-2017
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2.
Acção Identificar os utentes com o diagnóstico de DM2 com mau controlo
glicémico, isto é, com HbA1c≥ 9%.
Destinatário Médicos
Método Através de listagens do MIM@UF de Junho de 2015 e/ou consulta dos
registos clínicos realizados até 30 de Junho de 2015
Prazo De Julho a Setembro 2015.
3.
Ação Capacitar os utentes em insulinoterapia.
Destinatário Secretários clínicos, enfermeiros e médicos
Método 1. Convocatória telefónica para 3 sessões de grupo a todos os utentes com DM2 insulinotratados ou aos seus cuidadores
2. Treino de 2 diabéticos como formadores para as sessões de grupo/partilha
3. Dinamização de 3 sessões de grupo/partilha sobre insulinoterapia com os utentes que responderem à convocatória
Prazo De Outubro a Dezembro de 2015
4.
Ação Avaliar a eficácia do Plano de Acompanhamento Interno.
Destinatário Enfermeiros e Médicos
Método Através da identificação dos utentes com o diagnóstico de DM2 com
mau controlo glicémico nas listagens do MIM@UF de Dezembro de
2015 e/ou consulta dos registos clínicos realizados até 31 de Dezembro
de 2015.
Prazo Em Dezembro de 2015
Plano de Ação 2015-2017
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RESULTADOS____________________________________________________________
Os resultados constarão dos Relatórios de Atividades de 2014 e 2015.
Plano de Ação 2015-2017
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ANEXO II: PLANO INTEGRADO DE FORMAÇÃO 2015
Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo
Agrupamento de Centros de Saúde de Lisboa Ocidental e Oeiras
PLANO INTEGRADO DE FORMAÇÃO 2015
Unidade de Saúde Familiar Conde de Oeiras
Oeiras, 12 de janeiro de 2015
Plano de Ação 2015-2017
73
INTRODUÇÃO
O Conselho Técnico é responsável pela elaboração deste Plano Integrado de Formação
e deverá zelar pelo seu cumprimento.
Parece-nos insuficiente a estratégia formativa que a equipa tem adotado,
reconhecendo que, em parte, isso se deve a circunstâncias organizativas adversas que
marcaram os últimos dois anos, nomeadamente ao nível da estabilidade dos grupos
profissionais.
Outra questão importante, neste âmbito, é o número crescente de formandos na USF,
nomeadamente internos de Medicina Geral e Familiar, e a necessidade de atender às
suas necessidades formativas.
NECESSIDADES FORMATIVAS
Em novembro de 2014 foi entregue aos profissionais o questionário anual sobre
necessidades formativas. Das respostas conclui-se que:
4 Secretários clínicos apresentaram necessidades formativas coincidindo nas
escolhas de apresentações em PowerPoint, trabalho em Excel e gestão de
conflitos.
6 Enfermeiros apresentaram necessidades formativas, sendo as mais apontadas a
gestão de conflitos, o trabalho em Excel e a monitorização de indicadores através
do MIM@uf.
5 Médicos apresentaram necessidades formativas com dispersão pelos temas de
Planeamento Familiar, feridas, apresentações em PowerPoint, trabalhos em Excel e
monitorização de indicadores através do MIM@uf.
Iremos dar prioridade à formação nestas áreas.
Para que o Plano de Formação possa ser, realmente, útil, é necessária a participação
de todos os profissionais no questionário anual de levantamento das necessidades
formativas e maior especificidade nos temas apontados.
Plano de Ação 2015-2017
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FORMAÇÃO INTERNA
Propomo-nos aumentar o tempo para formação interna, distribuindo-o por dois
momentos semanais:
10 Minutos para partilha e discussão de formação externa, incidentes críticos,
conflitos, questões éticas ou formas de atuação, quinzenalmente, das 13:00 às
13:10, na reunião semanal de quarta-feira, em alternância com;
10 Minutos para uma apresentação do tipo Journal Club, quinzenalmente, das
13:00 às 13:10, na reunião semanal de quarta-feira;
30 minutos, à sexta-feira das 15:00 às 15:30, para apresentação e discussão de
NOC da DGS, revisões de tema, casos clínicos ou projetos e trabalhos de
investigação.
O Conselho Técnico assegurará formação interna em Excel e monitorização de
indicadores através do MIM@uf.
Aguardamos, ainda, para todos os grupos profissionais, formação em suporte básico
de vida e em controlo de infeção, da iniciativa do ACES ou, em alternativa, por
patrocínio externo.
PARTILHA DE FORMAÇÕES EXTERNAS
Como consta do Regulamento Interno da USF, os profissionais que beneficiarem de
formações externas deverão partilhar o essencial dessas aprendizagens com o resto da
equipa, preferencialmente na quarta-feira disponível mais próxima.
Será dada prioridade à formação externa nas áreas apontadas como prioritárias pelos
profissionais.
TRABALHOS DE INVESTIGAÇÃO E/OU DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE
A equipa deverá manter a apresentação de um projeto de investigação e/ou a
realização de um trabalho de investigação e/ou de avaliação da qualidade por ano.
Plano de Ação 2015-2017
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CARGA HORÁRIA
A carga horária semanal para formação interna para todos os profissionais será de 40
minutos semanais.
A carga horária para formação externa será a solicitada pelos profissionais,
respeitando os limites legais, a equidade dentro da equipa e a garantia de
continuidade de prestação de cuidados.