Plano de Segurança do Paciente Página 1 - Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar · 2016-06-16 · Plano de Segurança do Paciente Página 4 COMPOSIÇÃO DO NUCLEO DE GESTÃO

Plano de Segurança do Paciente Página 1


PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE

HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA ----- 2013 -----

Elaborado por:

Diagramação:

Silvânia de Oliveira Teixeira

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Selma Furtado Magalhães,

Djane Ribeiro Filizola,

Jonisvaldo Pereira Albuquerque,

Alessandra Rocha Mororó Pinheiro,

Bráulio Matias de Carvalho,

Maria Jeane Amorim Araujo,

Virgínia Angélica Lopes Silveira

Germana Neri Lopes

Josiane Xavier do Nascimento Bento,

Rosemeire Souza Gomes.


HOSPITAL GERA DR. WALDEMAR

ALCÂNTARA

Diretora Geral

Fernanda Colares de Borba Netto

Diretor de Processos Assistenciais

Francisco Denys Briand Cunha Vieira

Diretor de Gestão e Atendimento

Carla Fonteles Chaves

INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITLAR –

ISGH

Presidente

Henrique Jorge Javi de Sousa

Diretora Administrativo-Financeira

Nátia Quezado Costa

Diretora de Ensino e Pesquisa

Daniela Chiesa

Diretor Técnico

Flavio Clemente Deulefeu

Coordenador de Gestão Estratégica

Roger Pereira Valim

Gerente de Risco

Selma Furtado Magalhães


COMPOSIÇÃO DO NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE

REPRESENTANTES DO INSTITUTO DE SAÚDE E GESTÃO HOSPITALAR – ISGH:

Selma Furtado Magalhães – Gerente de Risco

Luciana Alves da Rocha – Coordenadora do NATS

Emanoelle Pinheiro de Oliveira – Coordenadora da Esterilização

Bráulio Matias de Carvalho – Coordenador do SCIH

Rosemeire Souza Gomes – Gerente de Farmácia

Alessandra Rocha Mororó Pinheiro – Enfermeira Estomaterapeuta

Germana Neri Lopes – Gerente do Núcleo de Atendimento ao Cliente

Eduardo Navarro Lima – Coordenador da Engenharia Clínica

REPRESENTANTES DO HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA

Djane Ribeiro Filizola – Gerente de Risco

Jonisvaldo Pereira Albuquerque – Assessor Técnico da Qualidade

Virgínia Angélica Lopes Silveira – Gerente de Ensino e Pesquisa

Josiane Xavier do Nascimento Bento – Enfermeira da Hemovigilância

Andreia Alcântara de Castro Silva – Enfermeira Estomaterapeuta

Alene Barros de Oliveira – Farmacêutica Clínica

Tarcisio de Aguiar Frota Junior – Engenheiro Clínico

Jamile de Souza Pacheco Paiva – Enfermeira do SCIH

Pedro Henrique Moreira de Souza – Assistente Administrativo

Sidneia do Nascimento Silva – Auxiliar Administrativo


SUMÁRIO

1. Introdução .................................................................................................................................. 6

2. Objetivos...................................................................................................................................... 7

3. Taxonomia sobre Segurança do Paciente................................................................................ 8

4. Características do Estabelecimento...................................................................................... 10

5. Capacidade Operacional do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara.................................... 11

6. Estratégias para Implantação do Plano de Segurança do Paciente...................................... 12

6.1 Mapeamento dos Processos........................................................................................... 12

6.2 Identificação, Análise, Avaliação, Monitoramento e Comunicação dos Riscos no serviço de Saúde de Forma Sistemática..........................................................................

13

6.3 Implementação e Acompanhamento dos Protocolos de Segurança do Paciente serviço de Saúde de Forma Sistemática..........................................................................

18

6.4 Implementação de Campanha de Comunicação Social sobre Segurança do Paciente Voltada aos Profissionais, Gestores e Usuários de Saúde e Sociedade.........

59

6.5 Implementação de Sistemática de Vigilância e Monitoramento de Incidentes na Assistência à Saúde, com Garantia de Retorno às Unidades Notificantes.....................

62

7. Referências Bibliográficas......................................................................................................... 67


1. INTRODUÇÃO

O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA) é um hospital de nível secundário

participante da rede de hospitais públicos da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará

localizado em Fortaleza. Inaugurado em 26 de dezembro de 2002, é administrado pelo

Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar – ISGH, uma Organização Social de Saúde,

Qualificada pelo Decreto nº 26.811, do Governo do Estado do Ceará. Possui 307 leitos

disponíveis para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), regulados pela Central de

Leitos do Estado do Ceará. Tornou-se hospital participante da Rede Sentinela em

Novembro de 2011, atuando efetivamente nas áreas de Tecnovigilância, Hemovigilância e

Farmacovigilância com vigilância pós-comercialização de produtos para a saúde.

O HGWA criou o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente – NUGESP em agosto de 2012

e desde então vem atuando na área de segurança do paciente com a junção do escritório

da qualidade com a gerência de riscos, aliando as estratégias de notificações de eventos,

análise desses eventos e implementação de um plano de contenção e contingência,

priorizando os riscos de maior prevalência.

Atualmente o NUGESP do HGWA atua em oito áreas em parceria com a Direção de

Processos Assistenciais: Farmácia, Engenharia Clínica e Manutenção Predial, Agência

Transfusional, CCIH, Comissão de Gerenciamento de Resíduos Hospitalares e SESMT,

contribuindo para a qualidade da assistência em saúde.


2. OBJETIVOS DO NUGESP

GERAL:

Contribuir para a qualidade da assistência em saúde de acordo com as normatizações da

Agencia Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, proporcionando segurança ao paciente,

ao profissional e ao meio ambiente.

ESPECÍFICOS:

I – Promover e implementar programas voltados à segurança do paciente nas diferentes

áreas de atuação;

II – Sistematizar, difundir conhecimentos e informações relativas à segurança do paciente

dentro da Instituição;

III – Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;

IV – Identificar os eventos adversos relacionados a produtos para a saúde, medicamentos,

saneantes e hemocomponentes e assistência prestada, classificando e notificando ao

sistema NOTIVISA;

V – Identificar e classificar os riscos clínicos e não clínicos de acordo com probabilidade e

gravidade, elaborando os planos de contenção e contingência para cada risco;

VI – Elaborar e acompanhar os protocolos de segurança do paciente;

VII – Acompanhar os indicadores do gerenciamento dos protocolos de segurança com

vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada.


3. TAXONOMIA SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE:

Baseado na literatura atual, o HGWA definiu os termos utilizados nos processos de

segurança do paciente:

• Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele

oriundo, incluindo-se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção,

podendo assim, ser físico, social ou psicológico;

• Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano

desnecessário à saúde, passível de ser notificado, podendo ser classificado como erro, não

conformidade ou evento sentinela;

• Evento sentinela: ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito,

qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos,

envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador;

• Não conformidade: não atendimento ao princípio do padrão entre processos,

comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema;

• Erro: falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a

aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo;

• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário

associado ao cuidado de saúde;

• Cultura de segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos

que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo

a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à

saúde;

• Gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e

recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos


adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio

ambiente e a imagem institucional;

• Processo: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido,

realizadas por um conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os

recursos de entrada em recursos de saída, com agregação de valores para a sociedade,

clientes ou usuários;

• Gestão por processos: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do

desempenho dos processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na

satisfação das partes interessadas;

• Mapeamento de processos: disposição lógica das etapas de um determinado processo,

com o objetivo de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo;

• Interação de processos: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo

atividades estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de

parâmetro para as não conformidades;

Atividades: ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma

unidade [pessoa ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser

institucionalizadas como procedimentos operacionais padrão [POPs];

• Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano;

• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser

conhecido e calculado, consistindo na mensuração do perigo;

• Plano de ação: produto de um planejamento, com o objetivo de orientar as diversas

ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma

delas;

• Plano de contenção: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os

riscos;

• Plano de contingência: documento onde são definidas as responsabilidades

estabelecidas em uma organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o


intuito de treinar, organizar, orientar, facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às

respostas de controle e combate às ocorrências extraordinárias.

4. CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO

Razão Social Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara

Natureza da Instituição Estabelecimento de Assistência à Saúde Pública de Administração Privada

Endereço Rua Pergentino Maia, 1559 – Messejana

CEP 60.840-045

Telefone (85) 3216-8300

Fax (85) 3216-8344

Entidade Gestora Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar – ISGH

Webpage www.isgh.org.br

Tipo de estabelecimento Hospital Geral

CNES 2785900

Município Fortaleza

Horário de funcionamento 24 horas

Número de leitos 307 leitos

Presidente ISGH Henrique Jorge Javi de Sousa

Diretor do HGWA Fernanda Colares de Borba Netto

Gerente de Risco/ISGH Selma Furtado Magalhães

Gerente de Risco/ HGWA Djane Ribeiro Filizola


5. CAPACIDADE OPERACIONAL DO HOSPITAL GERAL DR.

WALDEMAR ALCÂNTARA

SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS

Internação Hospitalar:

Clínica Médica

Clínica Cirúrgica

Clínica Pediátrica

UTI Adulto

UTI Neonatal

Médio Risco Neonatal

UTI Pediátrica

Unidade de Cuidados Especiais

Atendimento Ambulatorial:

Egressos:

Cirurgias Eletivas

Especialidades Clínicas

Estomaterapia

Nutrição

Fonoaudiologia

Bucomaxilo

Fisioterapia

Serviços de Apoio Diagnóstico e

Terapêutico:

Agência Transfusional

Análise Clínica

Análise Histopatológica

Raios-X

Ultrassonografia

Endoscopia

Colonoscopia

Eletrocardiografia

Ecocardiografia

Eletroencefalografia

Broncoscopia

Tomografia

DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS

Internação Hospitalar

Clínica médica 95 leitos

UCE 66 leitos

Clínica cirúrgica 27 leitos

UTI adulto 21 leitos

UTI Pediátrica 08 leitos

UTI Neonatal 08 leitos

BMR 16 leitos

Pediatria 66 leitos

Sala de recuperação anestésica 06 leitos

OUTRAS INSTALAÇÕES

Salas Cirúrgicas 03

Salas de Procedimento Ambulatorial 01

Consultórios 12

Sala de Endoscopia 01

Salas de Ultrassonografia 02

Sala de Ecocardiograma 01

Sala de Tomografia 01

Sala de Raios X 01


6. ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE

SEGURANÇA DO PACIENTE

6.1 Mapeamento dos processos das unidades assistenciais e de apoio à assistência;

6.2 Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço

de saúde de forma sistemática;

6.3 Implantação e acompanhamento dos protocolos de segurança do paciente;

6.4 Implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do paciente,

voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade;

6.5 Implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na

assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes;

6.1 MAPEAMENTO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS E DE APOIO

Baseado nos processos de acreditação hospitalar da Organização Nacional de Acreditação

Hospitalar – ONA, o mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de

medidas que visam a identificar a forma como a assistência é realizada, definindo os

principais atores do processo, a meta e o objetivo final.

Através do planejamento estratégico, o mapeamento dos processos foi idealizado para ser

implantado em algumas etapas e com prazos pré-estabelecidos. Realizado no mês de abril

de 2013, o planejamento contou com a participação de profissionais de diversas áreas:

administrativa, financeira, gerência de enfermagem, Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar (CCIH), engenharia, membros da diretoria médica, farmácia, nutrição, Núcleo de

Assistência ao Cliente (NAC) e serviço social. Nessa primeira etapa, foram definidas as


matrizes dos processos que seriam seguidos na instituição, assim como cadeia de valor,

clientes e fornecedores e ainda a padronização da qualidade com metas para os próximos

três anos.

Num segundo momento, as unidades assistenciais e de apoio definiram o preenchimento

das matrizes de acordo com a realidade de suas unidades. Após o preenchimento, foi

realizada uma auditoria nas unidades para avaliar o que estava contemplado nas matrizes e

o que faltava ser instituído.

Após o mapeamento dos processos passou-se às definições dos riscos de cada processo

através de reuniões com o time de liderança, de acordo com sua probabilidade e

ocorrência, definindo-se também os planos de contenção e de contingência para cada

risco. A análise dos riscos está sendo realizada através de planilhas, pontuando-se os riscos

e considerando críticos e prioritários os de maior pontuação, conforme tabela de

pontuação de riscos na qual serão monitorados, diariamente, e quinzenalmente feito o

consolidado, onde, de acordo com a pontuação de cada risco, será avaliado pela

coordenação local, coordenação local e gerência de risco, ou coordenação local, gerência

de risco e direção de área com emissão de relatório à Direção Técnica da Unidade Gestora

(Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar).

6.2 IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO, MONITORAMENTO E COMUNICAÇÃO DOS RISCOS NO

SERVIÇO DE SAÚDE, DE FORMA SISTEMÁTICA

O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e

Segurança do Paciente (NUGESP), realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é

composto por uma gerente de risco/enfermagem, um assessor técnico da qualidade, um

assistente administrativo e um auxiliar administrativo.

Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos incidentes,

estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão, seja paciente,

acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo


estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em

dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado.

Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como data e

horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente envolvido e/ou

número do seu prontuário etc., o mesmo é encaminhado ao NUGESP. A Gerente de Risco e

o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido, classificando-o como

Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da natureza do incidente.

Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos,

comprometendo a coerência e o funcionamento do sistema, define-se como Não

Conformidade. Verifica-se o Evento Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada

ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica,

permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante

ou o colaborador e pode ser estratificado de 1 a 4. O Evento Sentinela grau 1 acontece

quando o incidente resultou em óbito; grau 2, quando causou danos permanentes; ao

causar danos temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu

paciente, acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo em potencial.

Estes são conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e pelo

Instituto Qualisa de Gestão (IQG), responsáveis pelo processo de Acreditação Hospitalar da

instituição.

Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos respectivos

setores notificados, via e-mail, que têm o compromisso de investigar o que aconteceu para,

em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do NUGESP, num período

máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para a análise dos incidentes,

destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito] e

o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o NUGESP avalia a coerência das

informações e, considerando-a satisfatória, encaminha-a para o notificador. Quando a

resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla qualquer medida relevante,

seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos

incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se

planejarem estratégias de intervenções que tenham mais efetividade ou para a interação

de processos, que propõe acordos entre os setores. Nos casos mais graves, quando os


incidentes atingiram o paciente provocando danos, a Direção também é acionada para

participar desse momento, que muitas vezes acontece antes mesmo da notificação ser

enviada ao setor responsável. Os Eventos Sentinela graus 1, 2 e 3 são comunicados ao IQG,

conforme compromisso firmado com a instituição.


PLANILHA DE GERENCIAMENTO DE RISCOS


ESCALA DE PROBABILIDADE DO RISCO DESCRIÇÃO

1 Remoto: provavelmente não vai acontecer [pode acontecer alguma vez num prazo de 5 a 30 anos]

2 Comum: possivelmente vai ocorrer [pode acontecer alguma vez num prazo de 2 a 5 anos]

3 Ocasional: provavelmente vai ocorrer [pode acontecer muitas vezes em 1 ou 2 anos]

4 Frequente: provavelmente vai ocorrer imediatamente ou dentro de um curto período [pode acontecer muitas vezes em 1 ano]

ESCALA DE GRAVIDADE DO RISCO DESCRIÇÃO

1 Menor: o incidente não atinge o paciente

2 Moderado: o incidente atinge o paciente, mas não causa dano

3 Maior: o incidente resulta em dano ao paciente

4 Grave: o incidente pode causar a morte do paciente


6.3 IMPLEMENTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO

PACIENTE

PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA

A assistência cirúrgica segura tem sido um grande desafio para os principais países

desenvolvidos do mundo. A incidência de erros médicos e de assistência cirúrgica

cresceu no último século juntamente com a disponibilização de novas tecnologias.

Considerando os altos riscos de injúrias, faz-se urgente a necessidade de

implementação de medidas que melhorem a confiabilidade e a segurança das

intervenções cirúrgicas.

O Bloco Cirúrgico do HGWA abrange os serviços de cirurgia e de anestesiologia e

iniciou suas atividades em abril de 2003. Realiza cirurgias gerais eletivas dos pacientes

provenientes da rede assistencial do Estado do Ceará e dos pacientes internados que

necessitem de intervenção cirúrgica no decorrer de seu internamento. Conta com 27

leitos. Os pacientes são internados em pré ou pós-operatórios de cirurgia, dentro do

perfil do HGWA, provenientes do ambulatório de egresso e das clínicas de internação.

A Direção do HGWA decidiu pela adesão ao protocolo de cirurgia segura por visar à

redução do número de mortes e complicações cirúrgicas, melhorando a segurança do

paciente. Optou-se por seguir as normatizações da Organização Mundial de Saúde

(OMS) – “Cirurgia Segura Salva Vidas” que define os quatro fundamentos: prevenção

de indicador epidemiológico de complicações; anestesiologia segura; equipes

cirúrgicas eficientes e mensuração das complicações pós-assistência cirúrgica.

A assistência cirúrgica é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser

otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessária

de vidas e complicações sérias, as equipes operatórias têm dez objetivos básicos e

essenciais em qualquer caso cirúrgico, apoiados pelas orientações para a cirurgia

segura da OMS:


1. A equipe operará o paciente certo e no local cirúrgico certo;

2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de

anestésicos, enquanto protege o paciente da dor;

3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou

de função respiratória que ameacem a vida;

4. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes

perdas sanguíneas;

5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica

sabidamente de risco ao paciente;

6. A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco

de infecção no sitio cirúrgico;

7. A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas

feridas cirúrgicas;

8. A equipe manterá seguras e identificará precisamente todas as peças cirúrgicas;

9. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a

condução segura da operação;

10. Os hospitais e os sistemas de saúde públicos estabelecerão vigilância de rotina

sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.

Plano de Segurança do Paciente

FLUXO DE CIRURGIA SEGURA

Plano de Segurança do Paciente

FLUXO DE CIRURGIA SEGURA

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INSTRUMENTO DE VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA


PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS

O evento queda deve ter atenção especial porque o atendimento em saúde perpassa

obrigatoriamente pela segurança do paciente e a população brasileira e mundial vem

nos últimos anos aumentando a sua expectativa de vida proporcionando assim um

número maior de idosos que merecem uma olhar interdisciplinar na busca da

qualidade do cuidado e na prevenção de danos para a saúde.

Torna-se necessário então um envolvimento maior de todos os profissionais de saúde

inseridos no processo do cuidar, pois a queda é um evento frequente e limitante,

sendo considerado um marcador de fragilidade, declínio na saúde ou até o óbito.

A queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição

inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, provocada por circunstâncias

multifatoriais que comprometem a estabilidade.

Tipo de Quedas:

Paciente se desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão;

Paciente é amparado durante a queda (mesmo que não chegue ao chão);

Paciente escorrega de uma cama/cadeira/poltrona/vaso sanitário para o chão.

Evitar o evento queda é considerado hoje uma conduta de boa prática, tanto em

hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo considerado um dos

indicadores de qualidade de assistência.

O HGWA, no intuito de minimizar os riscos de quedas, utilizou as seguintes estratégias:

1 – Avaliação admissional e diária dos pacientes com risco de queda utilizando

instrumento de classificação e avaliação de risco realizado pelo enfermeiro;

2– Elaboração e implementação de plano assistencial baseado nos riscos observados,

onde é incluída a orientação aos pacientes e acompanhantes sobre o risco;


3– Notificação dos casos de queda com implementação das ações de contingência

minimizando os danos.

4–Acompanhamento e avaliação das ocorrências de quedas nos pacientes internados

para elaboração e implementação de plano de ação frente a cada nova ocorrência.


MÉDICO Avalia o paciente em casos de ocorrência de queda

ENFERMEIRO

Realiza a avaliação de risco do paciente diariamente;

Identifica os riscos observados na prescrição de enfermagem

do paciente;

Prescreve os cuidados de prevenção dos riscos observados;

Orienta paciente e acompanhante dos riscos observados;

Notifica para a Gerência de Riscos os casos de queda.

TÉCNICO DE

ENFERMAGEM

Implementa os cuidados prescritos pelo Enfermeiro;

Orienta paciente e acompanhante dos riscos observados.

ENGENHARIA

CLÍNICA

Realiza manutenção preventiva e corretiva das macas, camas e

cadeiras utilizadas na assistência.

MANUTENÇÃO

PREDIAL

Realiza manutenção de pisos e da estrutura física das

unidades.

HIGIENIZAÇÃO

HOSPITALAR

Mantém pisos das unidades e dos banheiros dos pacientes

secos e higienizados;

Sinaliza com placa, no momento em que o piso está sendo

higienizado, evitando a passagem de pacientes pelo piso

molhado.

PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO PROCESSO


FLUXO DE PREVENÇÃO DE QUEDAS


PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE PELE

O Serviço de estomaterapia atua como norteador e presta assistência especializada

nas áreas de feridas, estomias e incontinência. Tem como foco principal a prevenção

de lesões, em especial do paciente que apresenta risco de adquirir úlceras por pressão,

mas também realiza o tratamento quando se faz necessário.

A proteção de pele é considerada um indicativo de qualidade dos cuidados, pois a

presença de lesões está associada ao aumento do tempo de internação, da carga de

trabalho para enfermagem e ao aumento de custos hospitalares. A úlcera por pressão

é o tipo de lesão mais comum em pacientes institucionalizados. A busca por

estratégias e soluções para essa problemática é uma luta dos profissionais de saúde do

mundo inteiro e é um dos maiores desafios em suas práticas (Ayello,2005; Frantz,

2004).

O risco para desenvolver úlceras por pressão constitui importante indicador de saúde

relacionado à qualidade da assistência de enfermagem, por este profissional estar

relacionado diretamente ao cuidado do paciente hospitalizado ou da assistência

domiciliar. Porém, outros profissionais também estão envolvidos na prestação da

assistência à saúde.

Em nossa instituição, aplicamos a escala de BRADEN, como uma das estratégias para

diminuir incidência de úlcera por pressão. Composta de seis subescalas: percepção

sensorial; umidade da pele; atividade; mobilidade; estado nutricional; fricção e

cisalhamento. Na infantil, há o acréscimo do parâmetro perfusão tecidual. No eixo

adulto, podemos obter os seguintes resultados: sem risco; risco leve; risco moderado;

risco elevado; risco muito elevado. No eixo infantil, o resultado obtido pode ser baixo

risco ou alto risco.


O protocolo contempla os seguintes passos:

1.º PASSO– Avaliação do risco para úlcera por pressão pelo enfermeiro – aplicação da

escala de BRADEN)

� Avaliação do risco diário pelo prontuário eletrônico para úlcera por pressão no

adulto e na criança utilizando a escala de BRADEN adulto (a partir de cinco anos

completos) e escala de BRADEN Q, pediátrica de 29 dias a 4anos e 11 meses.

2.º PASSO – Registro da condição da pele na admissão (formulário – histórico de

enfermagem) e diário (formulário – evolução de lesões).

3.º PASSO – Instituição da superfície de suporte e acessórios.

4.º PASSO – Realização da mudança de decúbito e mobilização no leito de acordo com

o tipo de superfície (de 3/3h em colchão piramidal; articulado e pneumático, de 4/4h).

5.º PASSO – Realização de diagnóstico e prescrição de enfermagem relacionados à

pele (prontuário eletrônico), tendo como principais condutas:

� Observar e inspecionar a pele na admissão e durante o internamento;

� Supervisão e realização de mudança de decúbito instituída e mobilização do

paciente através da utilização de acessórios;

� Manter cabeceira elevada a 30°;

� Redução de umidade pela Instituição de fralda descartável, uropen ou

absorvente feminino e troca de lençóis;


� Hidratação da Pele: aplicação de hidratante após o banho (técnico de

enfermagem);

� Hidratação do paciente: administração de água e líquidos de acordo com

prescrição de enfermagem, rotina e prescrição médica;

� Utilização de produtos de proteção de pele de acordo com a avaliação de risco:

enfermeiro institui filmes transparentes, protetores cutâneos, etc.;

� Utilizar protetor de pele: uso do creme como preventivo em pacientes com

diarreia crônica, exsudato abundante de feridas ou condições avaliadas pela

estomaterapia, e protetor cutâneo spray nos casos de hiperemia sem infecção.

Utilização de filme transparente em área de risco nos pacientes com BRADEN risco

elevado, moderado ou muito elevado;

� Realização de higiene diária e sempre que necessário.

6.º PASSO – Prescrição médica relacionada à prevenção e tratamento de pele.

7.º PASSO – Notificação de incidência de úlcera por pressão: realizada por qualquer

profissional da unidade que presta assistência através do preenchimento do

formulário de notificação de eventos adversos, que será entregue.

8.º PASSO – Avaliação do risco nutricional e prescrição de suplemento nutricional:

realizado pela Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) que avalia e

monitora o risco de desnutrição. A nutricionista acompanha o paciente de risco

durante o internamento e prescreve suplementos nutricionais baseado no risco

nutricional e risco do BRADEN.

9.º PASSO – Comunicar alterações ao médico.


10.º PASSO – Vigilância de úlcera por pressão: visita ativa aos pacientes pela equipe de

riscos clínicos (estagiários de enfermagem) para monitoramento do protocolo e

registro da condição da pele durante todo o internamento do paciente.

O ISGH utiliza as diretrizes de monitoramento e avaliação estabelecidas pela

Acreditação Hospitalar norteados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). Os

Indicadores de Acompanhamento são risco para úlcera por pressão, identificados pela

escala de BRADEN e incidência de úlcera por pressão por unidade assistencial e o

resultado geral do hospital. O relatório é encaminhado ao time de liderança para

análise e realização de plano de ação.

PROTOCOLO DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

A Estratégia multimodal das Diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre

Higienização das Mãos em Assistência à Saúde está sendo implantada desde janeiro do

corrente ano no HGWA, após planejamento e adaptação dos instrumentos à nossa

realidade.

Trata-se de uma medida proposta pela OMS em âmbito mundial que traduz as

recomendações sobre a higiene das mãos, acompanhada por inúmeras ferramentas

práticas a serem prontamente implementadas nos serviços de saúde.

Tem como finalidade atingir ampla divulgação das Diretrizes e reduzir os riscos

associados às infecções relacionadas à assistência à saúde. Cinco componentes críticos

estão envolvidos no seu desenvolvimento: 1. Mudança de sistema que consiste na

infraestrutura necessária para as práticas de higienização das mãos; 2. Utilização de

Ferramentas de comunicação e educação especialmente direcionadas para “Os Cinco

Momentos para a Higienização das Mãos” e para os procedimentos corretos de

higienização antisséptica das mãos com preparações alcoólicas e higienização simples

das mãos; 3. Monitoramento da adesão à higienização das mãos e do retorno positivo


sobre esta adesão; 4. Lembretes constantes no ambiente de trabalho, participação

ativa e retorno positivo aos indivíduos e organizações; e 5. Apoio dos níveis mais altos

da administração e envolvimento de líderes institucionais.

OBJETIVOS

Aumento da adesão às práticas de higienização das mãos; Melhoria no controle de

infecção e nas estruturas de higienização das mãos; Aumento no uso de produtos para

higienização das mãos; Melhoria da percepção sobre higienização das mãos; Melhoria

do conhecimento sobre higienização das mãos.

PROTOCOLO/FLUXO

O protocolo deve ser aplicado em todos os pontos de assistência, tendo em vista a

necessidade de realização da higiene das mãos exatamente onde o atendimento

ocorre e deve seguir o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções

causadas por transmissão cruzada pelas mãos.

OS CINCO MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Figura 1. Meus cinco momentos para higiene das mãos


INDICADORES DE DESEMPENHO

O principal indicador é a mensuração da adesão às práticas de higienização das mãos

entre os profissionais de saúde. Esta avaliação é realizada através de observação da

higienização das mãos, com a utilização do formulário de observação da OMS. Foram

priorizados os setores mais críticos do hospital para realização do protocolo. Outro

indicador importante é a monitorização do consumo de preparação alcoólica para as

mãos e sabonete líquido associado ou não a antisséptico.

PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Na busca da segurança do paciente, a identificação é prática indispensável para

garantir essa segurança em qualquer ambiente de cuidado à saúde, incluindo, por

exemplo, unidades de pronto atendimento, coleta de exames laboratoriais,

atendimento domiciliar e em ambulatórios.

Erros de identificação podem ocasionar sérias consequências para a segurança do

paciente. Falhas na identificação do paciente podem resultar em erros de medicação,

erros durante a transfusão de hemocomponentes, em testes diagnósticos,

procedimentos realizados em pacientes errados e/ou em locais errados, entrega de

bebês às famílias erradas, entre outros.

Para assegurar que o paciente seja corretamente identificado, todos os profissionais

devem participar ativamente do processo de identificação nos processos de admissão,

transferência ou recebimento de pacientes de outra unidade ou instituição, antes do

início dos cuidados, antes de qualquer tratamento ou procedimento, antes da

administração de medicamentos e soluções. A identificação deve ser feita por meio de

pulseira de identificação, preenchimento correto do prontuário, utilização de

etiquetas, preenchimento correto das solicitações de exames. Essa identificação deve


contar com a participação ativa do paciente e de familiares durante a confirmação dos

dados.

MEDIDAS ADOTADAS PARA IDENTIFICAÇÃO SEGURA

1. Sensibilização dos profissionais de saúde quanto à identificação correta de pacientes

antes da realização de exames, procedimentos cirúrgicos, administração de

medicamentos/hemocomponentes e realização de cuidados;

2. Utilização dos identificadores chave na pulseira de identificação: nome completo,

número de prontuário; data de nascimento e o nome da mãe;

3. Padronização da identificação do paciente na instituição de saúde, como os dados a

serem preenchidos, o membro de posicionamento da pulseira ou de colocação da

etiqueta de identificação, uso de cores para identificação de riscos, placas nos leitos;

4. Desenvolvimento de protocolos para identificação de pacientes com identidade

desconhecida, comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa. Na

admissão e quando não houver a informação do nome completo, poderão ser

utilizados o número do prontuário e as características físicas mais relevantes do

paciente, incluindo sexo e raça;

5. Desenvolvimento de formas para distinguir pacientes com o mesmo nome

(acrescentar algumas características relevantes como sexo e raça);

6. Participação do paciente e da família de todas as fases do processo de identificação

e esclarecimento de sua importância;

7. Identificação correta dos frascos de amostra de exames na presença do paciente,

com identificações que permaneçam nos frascos durante todas as fases de análise


(pré-analítica, analítica e pós-analítica): nome do paciente; nº do prontuário, tipo de

peça, nome do cirurgião, data da cirurgia e nome do profissional que preparou a peça;

8. Confirmação da identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e no

rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua administração;

9. Verificação rotineiramente da integridade das informações nos locais e identificação

do paciente (ex.: pulseiras, placas do leito);

10. Desenvolvimento de estratégias de capacitação para identificar o paciente e a

checagem da identificação, de forma contínua, para todos os profissionais de saúde.

TIME DE RESPOSTA RÁPIDA

O Time de Resposta Rápida (TRR), conhecido por alguns por Time de Emergência

Médica, é um time de profissionais que levam expertise em cuidados

críticos/intensivos à beira do leito (ou onde for necessário).

Objetivo do TRR – Atender as ocorrências prontamente, prevenindo intercorrências

clínicas graves e atender as paradas cardiorrespiratórias nas unidades de internação

não críticas.

Considerando que a maioria das paradas cardiorrespiratórias são evitáveis, pois 85%

apresentam algum sinal clínico de deteriorização até 8 horas antes do evento, o HGWA

implantou o Time de Resposta Rápida que atende por códigos (amarelo, vermelho,

azul), baseado em sinais de instabilidade clínica com tempo determinado para cada

código. O plantonista, durante o deslocamento ao receber mais de um chamado,

poderá julgar a prioridade do atendimento de acordo com o código chamado. Os

atendimentos são monitorados nos tempos, códigos, destinos e desfecho.


FLUXO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA


FICHA DE CONTROLE DE ACIONAMENTO - TRR


CLASSIFICAÇÃO DE CHAMADA – TRR


PLANO DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

A administração de medicamentos é um procedimento básico da assistência à saúde

que exige do profissional um aprimoramento de seus conhecimentos técnicos. Apesar

de ser um procedimento básico e realizado todos os dias com grande frequência, é

também considerado um procedimento de alto risco para o paciente.

Nesse contexto, é importante que a equipe de saúde identifique todos os fatores de

riscos e analise as consequências desses riscos para a tomada de decisão com medidas

que proporcionem uma assistência segura. Vários estudos já demonstraram que os

fatores de risco, na maioria das vezes, estão associados ao próprio profissional, ou

seja, falta de atenção, conhecimento técnico-científico insuficiente, cansaço físico

devido às longas jornadas de trabalho e o estresse provocado pelo ambiente de

trabalho. Em alguns casos as intervenções utilizadas estão relacionadas às punições em

detrimento das orientações.

Proporcionar uma melhor condição de trabalho e a educação permanente dos

profissionais envolvidos torna-se a medida preventiva mais significativa para a

segurança do paciente. A administração de medicamentos envolve um trabalho

multiprofissional onde estão envolvidos Médicos, Farmacêuticos e profissionais de

Enfermagem. Esses profissionais são responsáveis muitas vezes por um número grande

de pacientes para os quais são prescritos, aviados e administrados um grande número

de medicamentos. Em decorrência desses fatores, a possibilidade de erro se torna

significativa.

Estudos mostram que a ocorrência de erros na administração de medicamentos tem

relação direta com a dinâmica e a organização do trabalho da equipe de saúde, com

ênfase ao profissional de enfermagem. O Enfermeiro e sua equipe precisam ter

conhecimento da ação do medicamento, de métodos e de vias de administração,

eliminação, reações adversas, dose máxima e terapêutica, efeitos tóxicos, bem como,


da anatomia e fisiologia humana, pois, falhas no conhecimento da equipe interferem

diretamente na farmacocinética.

Com intuito de proporcionar aos pacientes internados a administração de

medicamentos com maior segurança, a equipe de gestores do Hospital Geral Dr.

Waldemar Alcântara buscou com o plano de administração de medicamentos

proporcionar aos profissionais assistentes uma fonte de consulta e normatização para

os cuidados na administração de medicamentos, alertando para as interações

medicamentosas e outros aspectos importantes. Com este trabalho, esperamos

contribuir para um retorno, dentro do prazo estabelecido, do paciente ao domicílio,

sem danos para a sua saúde.

O plano de Administração de Medicamentos do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara

contempla os seguintes aspectos:

1– Padronização de Medicamentos:

1.1. Relação de medicamentos classificados por ação farmacológica;

1.2. Relação de medicamentos por ordem alfabética;

2– Padronização de dietas e gêneros alimentícios:

2.1. Interações importantes entre fármacos e alimentos;

2.2. Tabela de padronização de dietas enterais;

3– Formas Farmacêuticas Sólidas:

3.1. Interações medicamento-medicamento;


4– Medicamento de uso restrito;

5– Medicamentos Potencialmente Perigosos – MPP;

6– Medicamentos da Portaria 344/98;

7–Guia rápido para a adequada prescrição hospitalar;

8– Cuidados gerais para a administração de medicamentos:

8.1. Orientações para a equipe de enfermagem;

8.2. Aprazamento;

9– Diluição e Estabilidade de Medicamentos Intravenosos:

9.1. Antimicrobianos – Paciente adulto;

9.2. Medicamentos injetáveis – Paciente neonatal;

9.3. Medicamentos injetáveis – Paciente adulto;

9.4. Medicamentos injetáveis – Paciente pediátrico;

10– Orientações Farmacêuticas na alta hospitalar;

11–Farmacovigilância.


FARMACOVIGILÂNCIA

• POR QUE NOTIFICAR?

Para permitir a identificação de reações adversas não detectadas durante a fase pré-

comercialização do medicamento.

O ensaio clínico controlado e randomizado é considerado o padrão ouro para estudos

de eficácia dos medicamentos, porém devido a sua própria estrutura (número limitado

de pacientes, seguimento da terapêutica, etc.) na grande maioria das vezes não

permite a identificação de reações adversas graves e raras, pois para elas se

manifestarem faz-se necessária a utilização do medicamento por milhares de pessoas,

que é o que se vê quando o produto é autorizado para comercialização. 7 de cada 100

pacientes hospitalizados vão sofrer uma RAM séria durante sua internação; e 3 de

cada 1000 pacientes hospitalizados morrerão em função de uma RAM.

• O QUE NOTIFICAR?

Todas as suspeitas de reação adversa a qualquer medicamento, em especial aquelas

que causaram a internação do paciente ou prolongaram reações graves e reações não

descritas em bula.

FARMÁCIA CLÍNICA

A Farmácia Clínica é responsável pelo desenvolvimento, compilação e repasse das

informações sobre o trabalho de farmacovigilância no hospital juntamente com a

Gerência de Risco, que consiste em:


• Notificação espontânea de suspeita de reação adversa: através da atuação na coleta,

análise dos dados, elaboração das cartas-respostas, repasse e compilação de

informações;

• Busca ativa a reações adversas relacionadas à prescrição de medicamentos, em

visitas clínicas, conversando com o paciente, checando o livro da enfermagem;

• Notificação de desvio técnico de qualidade de medicamentos;

• Prevenção de eventos adversos: através do trabalho e intervenção junto à prescrição

médica, prevenindo a ocorrência de eventos relacionados à utilização do

medicamento;

• Estudo e análise de casos: através de reuniões semanais, onde são apresentados e

discutidos com o grupo de farmacêuticos clínicos para facilitar a sua classificação e

encontrar formas de ajudar no tratamento do paciente.

No intuito de garantir melhor assistência ao paciente, deve ser realizada a notificação

e investigação completa de cada ocorrência envolvendo reações adversas ao uso de

medicamentos, documentando os detalhes exatos da natureza do ocorrido. A Gerência

de Risco utiliza o instrumento formulário de notificação de suspeita de reação adversa

relacionado a medicamentos. O formulário compõe um dos pilares do Gerenciamento

de Riscos sendo um instrumento que pode ser preenchido por qualquer membro da

equipe assistencial ou até mesmo pelo próprio paciente ou acompanhante. A

investigação tem por objetivo avaliar todas as reações corridas.


FLUXOGRAMA DE FARMACOVIGILÂNCIA


INTRUMENTO DE FARMACOVIGILÂNCIA - FRENTE


INTRUMENTO DE FARMACOVIGILÂNCIA - VERSO


PROTOCOLO DE ADMINISTRAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES

A administração de sangue e derivados requer conhecimentos e técnicas de

administração para evitar possíveis complicações. É comum a administração de

hemocomponentes ser realizada por profissionais não habilitados, dificultando o

controle de qualidade e segurança. Entendemos que o profissional mais habilitado

para este tipo de procedimento seja o enfermeiro, pois o mesmo possui conhecimento

técnico-científico necessário para intervir imediatamente quando uma possível

complicação ocorrer.

A coordenação de enfermagem do HGWA instituiu rotina de administração de

hemocomponentes onde a mesma é realizada exclusivamente pelo enfermeiro

assistencial em acordo com a Resolução da ANVISA RDC nº 153, de 14 de junho de

2004 e Resolução COFEN nº 306/2006.

Na administração de hemocomponentes, o profissional enfermeiro deve estar atento

para alguns cuidados básicos:

INSTALAÇÃO DA BOLSA

1. Conferir dados de identificação do paciente, rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão

à beira do leito do paciente;

2. Verificar a prescrição médica (gotejamento, tempo de infusão, medicações prévias e

cuidados especiais);

3. Lavar as mãos conforme POP;

4. Verificar sinais vitais do paciente, registrando-os no impresso de controle

hemodinâmico (transfusão);


5. Comunicar ao paciente o procedimento a ser executado;

6. Avaliar acesso venoso;

7. Realizar punção venosa, caso necessário;

8. Conectar com técnica asséptica o equipo de transfusão com filtro à bolsa;

9. Instalar hemocomponente;

10. Manter o paciente com cabeceira elevada;

11. Instalar placa de hemovigilância na cabeceira do leito;

12. Anotar no prontuário o horário do início da transfusão e checar a prescrição,

preenchendo os dados da etiqueta de transfusão no impresso de controle

hemodinâmico (transfusão) ou carimbo. Caso haja mais de uma transfusão, colocar os

dados de sinais vitais e da etiqueta da bolsa atrás da prescrição médica;

OBS: Nas UTIs deve ser utilizado carimbo atrás da prescrição médica com os dados dos

sinais vitais e da etiqueta da bolsa;

PROCEDIMENTOS DURANTE A TRANSFUSÃO

1. Após instalação da bolsa, permanecer próximo ao paciente durante os primeiros 15

minutos;

2. Anotar os sinais vitais no início e com 30 minutos da infusão;


3. Iniciar a transfusão com 15 gotas/minutos. (15 minutos);

4. Aumentar o gotejamento de acordo com a prescrição médica;

5. Observar o paciente e acesso venoso pelo menos a cada 30 minutos, durante a

transfusão;

6. Conservar a etiqueta de identificação afixada à bolsa até o final da transfusão,

devendo ser desprezada após transfusão juntamente com a bolsa;

7. Trocar equipo em transfusões sequenciais, ou a cada 4 horas.

TEMPO MÁXIMO DE INFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS:

HEMOCOMPONTENTE/HEMODERIVADO TEMPO MÁXIMO DE INFUSÃO

Concentrado de Hemácias 4 horas

Concentrado de Plaquetas Correr aberto (máximo 1h)

Plasma Fresco Congelado 1 hora

Crioprecipitado Correr aberto (máximo 1h e 30 min.)

Fator VIII e Fator IX Infusão direta e imediata (bolus)


CUIDADOS PÓS-TRANSFUSIONAIS

1. Verificar os sinais vitais do paciente no final da infusão e após 30 minutos, anotando

no impresso do controle hemodinâmico ou carimbo, mantendo a venopunção;

2. Observar atentamente o paciente nos próximos 15 a 30 minutos após o término da

transfusão;

3. Manter placa de hemovigilância durante 24 horas observando reação transfusional;

4. Comunicar médico responsável e encaminhar atendimento ao paciente, caso haja

reação transfusional;

5. Registrar em prontuário e preencher ficha de notificação e comunicar à agência

transfusional.

Observação: Quaisquer sintomas ou sinais ocorridos durante a transfusão devem ser

considerados como sugestivos de uma possível reação transfusional, devendo ser

investigados.

CONDUTA NA REAÇÃO TRANSFUSIONAL

1. Observar e considerar qualquer queixa ou sinal manifestado pelo paciente;

2. Interromper imediatamente a transfusão ao primeiro sinal de reação;

3. Manter acesso venoso com solução fisiológica a 0,9%;

4. Verificar sinais vitais;

5. Comunicar ao médico responsável pelo paciente e ao Serviço de Hemoterapia;


6. Examinar cuidadosamente todas as etiquetas, rótulos e registros, conferindo

novamente os dados do paciente com os da unidade de sangue ou componente em

uso no intuito de verificar se houve troca de bolsa;

7. Agente transfusional procede a coleta de amostras de 10 ml de sangue do paciente

com EDTA, sem EDTA e com citrato;

8. Agente transfusional recolhe a bolsa com equipo e envia juntamente com as

amostras de sangue pré-transfusionais e pós-transfusionais para o laboratório de

imunohematologia do HEMOCE, acompanhado do formulário de relato de reações

transfusionais;

9. Médico solicita sumário de urina;

10. Enfermeiro registra no prontuário os sinais e sintomas apresentados pelo paciente

durante a transfusão de forma clara e objetiva, anotando horários, numeração das

unidades transfundidas, procedimentos assistenciais e medicações administradas;

11. Agente transfusional registra no livro de Registro de Transfusão de

Hemocomponentes as informações colhidas;

12. Enfermeiro da Agência transfusional deverá realizar investigação das reações

adversas ocorridas no paciente. Após conclusões, registrar em prontuário.

OBSERVAÇÕES: durante a transfusão deve-se ter disponível carro de urgência com

todo material necessário para atendimento emergencial (oxigênio, ambu, material

para intubação endotraqueal, medicações etc.).


FLUXOGRAMA DE HEMOVIGILÂNCIA


INTRUMENTO DE HEMOVIGILÂNCIA


PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA PÓS-COMERCIALIZAÇÃO DE

PRODUTOS PARA A SAÚDE E SANEANTES

A Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para a saúde pós-

comercialização (equipamentos, artigos médico-hospitalares e produtos para

diagnóstico de uso “in vitro”), através de estudos, análise e investigações a partir das

notificações recebidas.

OBJETIVOS:

� Acompanhar as ações de vigilância sanitária referentes aos produtos para a saúde

e seus efeitos na saúde individual e coletiva;

� Analisar desvios de qualidade e a ocorrência de suspeitas de eventos adversos

envolvendo equipamentos, produtos e materiais de uso em saúde notificados por

profissionais do HGWA;

� Estabelecer normas e procedimentos referentes ao fluxo de notificações de desvios

de qualidade e queixas técnicas;

� Encaminhar por meio eletrônico as notificações analisadas para o Centro Nacional

de Tecnovigilância (CNT) da ANVISA, mantendo o banco de dados atualizado;

� Propor normas relacionadas ao seu campo de atuação que visem ao controle e à

redução de eventos relacionados a produtos para a saúde;

� Emitir pareceres e informes técnicos sobre produtos para a saúde com a finalidade

de divulgar informações atualizadas para os profissionais do HGWA;

� Promover treinamento dos profissionais do HGWA sobre novos produtos inseridos

na assistência ao paciente do HGWA;

� Identificar e monitorar a presença no HGWA de produtos e de materiais de uso em

saúde tecnologicamente obsoletos e que comprometam a segurança do paciente e do

profissional da saúde, adotando providências pertinentes visando a sua substituição.


No HGWA as notificações ou queixas técnicas são encaminhadas à Gerencia de Risco

através de busca ativa e de notificação espontânea. As notificações são investigadas

pela Enfermeira responsável, notificadas para ANVISA através do NOTIVISA e

repassada informação para a célula de logística do Núcleo de Assistência Farmacêutica

(NAF) que interdita o lote do produto notificado e informa ao fornecedor. A resposta

do fornecedor é encaminhada à Gerencia de Risco que responde ao notificador. Se a

queixa técnica não é referente a lote de produtos, a Gerência de Risco providencia um

parecer Técnico reprovando o produto e encaminha para a Comissão de Padronização

de produtos para exclusão do mesmo.


FLUXOGRAMA DE TECNOVIGILÂNCIA


INTRUMENTO DE TECNOVIGILÂNCIA - FRENTE


INTRUMENTO DE TECNOVIGILÂNCIA - VERSO


PROTOCOLO DE TRANSPORTE SEGURO

O Protocolo de Transporte Seguro para o Paciente foi projetado, planejado e

executado visando a transportar os pacientes com menor risco possível, assegurando

um transporte eficiente e seguro, sem expô-lo a riscos e/ou agravos à sua condição

clínica. Tem como maior objetivo contribuir para a recuperação do paciente no

decorrer da sua internação hospitalar.

Considerando todos os tipos de transporte, foram criados protocolos institucionais,

visando ao melhor atendimento oriundo da suas classificações como segue:

1. Intra-Hospitalar – Realizado dentro da unidade, temporária ou definitivamente.

2. Inter-hospitalar – realizado de uma unidade hospitalar a outra.

O Protocolo de Transporte Seguro inclui ainda as orientações de segurança e contra–

indicações de transporte considerando a criticidade dos pacientes, definindo a forma

de transporte e quais profissionais devem acompanhar o transporte.

O transporte intra-hospitalar é regulado pela Central de Remoção de Pacientes

Internos gerenciada por uma Enfermeira e composta por Técnicos de Enfermagem e

Auxiliares de Escritório.

A Central funciona com a utilização de um ramal telefônico interno em que os técnicos

de enfermagem são comunicados através de rádios transmissores.

O transporte Inter-hospitalar é realizado por empresa terceirizada, qualificada pela

Gerência de Riscos e Direção de Gestão e Atendimento, com contrato de serviços

específico para cada tipo de paciente (Ambulância básica e UTI móvel).

Dessa forma o HGWA desenvolve um transporte seguro para seus pacientes,

minimizando os riscos inerentes ao processo e garantindo uma assistência de

qualidade dentro e fora da unidade hospitalar.


CHECKLIST DE TRANSPORTE SEGURO


6.4 IMPLEMENTAÇÃO DE CAMPANHA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL SOBRE

SEGURANÇA DO PACIENTE

A comunicação entre usuários dos sistemas de saúde e entre profissionais que prestam

assistência é uma estratégia fundamental para evitar ou minimizar os riscos inerentes

às ações desenvolvidas.

A assistência à saúde não é uma área tão segura como deveria ser e os erros ocorrem

em qualquer lugar e por diferentes causas. Essa área apresenta uma situação especial,

pois as interfaces de trabalho envolvem não só pessoas e equipamentos, mas também

as pessoas com outras pessoas, estabelecendo interações frequentemente críticas e

não rotineiras.

A população de pacientes em uma instituição de saúde inclui pessoas de todas as

idades, culturas e níveis educacionais e que tem uma diversidade de razões para

buscarem os serviços de saúde. Dessa forma cada paciente é único e suas

necessidades são individuais.

Muitos erros e eventos adversos na área de saúde têm como causa a falha na

comunicação entre profissionais e pacientes ou entre os próprios profissionais de

saúde. Barreiras de linguagem, falta de entendimento das orientações, falta de

registros, registros incorretos, são alguns fatores que impedem que a assistência seja

segura.

Implementar estratégias para reduzir a ocorrência de eventos que são passíveis de

prevenção inclui medidas referentes à comunicação e ao processo de trabalho. O

paciente pode contribuir se for informado a respeito de sua terapêutica. Uma

comunicação entre profissionais é fundamental no processo. O prontuário, embora

seja do paciente, constitui um meio de comunicação da instituição que contribui tanto

para evitar a ocorrência dos eventos quanto para promover a ocorrência dos eventos.

O HGWA criou uma estratégia de análise de prontuários onde são analisados alguns

pontos críticos e pontuados. Essa pontuação que classifica a nota do prontuário é

realizada mensalmente e divulgada para os coordenadores dos setores.


Outra estratégia utilizada pelo HGWA na busca da comunicação eficaz é a

padronização dos serviços através da informatização das prescrições médicas e de

enfermagem, evolução médica e de enfermagem, divulgação dos protocolos

institucionais e indicadores na intranet. Possui também um centro de estudos

responsável pela prática de treinamentos de novos protocolos instituídos bem como o

treinamento das atualizações dos protocolos existentes periodicamente.

São disponibilizados dentro das instalações do hospital, banners e cartazes com os

fluxos dos principais protocolos institucionais, nas áreas de maior circulação tanto de

profissionais quanto de usuários.

O Serviço Social disponibiliza ao paciente e a seu responsável um formulário contendo

informações essenciais para uma boa permanência na instituição que inclui: horário de

refeições, horário de visitas, normas internas e direitos dos usuários, contribuindo para

a conscientização da população sobre os riscos na área da saúde e como minimizá-los.


INSTRUMENTO DE ANÁLISE DE PRONTUÁRIOS


6.5 IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMÁTICA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE

INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE COM GARANTIA DE RETORNO ÀS UNIDADES

NOTIFICANTES

O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e

Segurança do Paciente – NUGESP, realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é

composto por uma Gerente de Risco/ Enfermagem, um Assessor Técnico da Qualidade,

um Assistente Administrativo e um Auxiliar Administrativo.

Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos

incidentes, estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão seja

paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer

incidentes, sendo estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter

resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado.

Após o preenchimento de formulário específico, destacando-se alguns dados como

data e horário do incidente, setor ou unidade onde ocorreu, nome do paciente

envolvido e/ ou número do seu prontuário etc., estes são encaminhados ao NUGESP. A

Gerente de Risco e o Assessor Técnico da Qualidade avaliam previamente o ocorrido,

classificando-o como Erro, Não Conformidade ou Evento Sentinela, a depender da

natureza do incidente. Deste modo, o Erro se caracteriza por uma falha não intencional

em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto

dentro de um determinado processo. Quando acontece o não atendimento ao

princípio do padrão entre processos, comprometendo, assim, a coerência e o

funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade. Verifica-se o Evento

Sentinela sempre que há uma ocorrência inesperada ou variação do processo que

acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou

risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador e pode

ser estratificado de 1 a 4. O Evento Sentinela grau 1 acontece quando o incidente

resultou em óbito; o grau 2, quando causou danos permanentes; ao causar danos


temporários, tem-se o grau 3 e, quando grau 4, o incidente não atingiu paciente,

acompanhante ou colaborador, embora tenha havido o perigo, em potencial. Estes são

conceitos estabelecidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e Instituto

Qualisa de Gestão (IQG), responsáveis pelo processo de Acreditação Hospitalar da

instituição.

Após a classificação, os formulários são encaminhados para a coordenação dos

respectivos setores notificados, via e-mail, que têm o compromisso de investigar o que

aconteceu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do

NUGESP, num período máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para

a análise dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou

Diagrama de Causa e Efeito] e o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o

NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando satisfatória, encaminha-a

para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não

contempla nenhuma medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos

ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador

entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenção que

tenham mais efetividade ou na interação de processos, que propõe acordos entre os

setores. Nos casos mais graves, quando os incidentes atingiram o paciente provocando

danos, a Direção também é acionada para participar desse momento, que muitas

vezes acontece antes mesmo da notificação ser enviada ao setor responsável. Os

Eventos Sentinela graus 1, 2 e 3 são comunicados ao IQG, conforme compromisso

firmado com a instituição.


FLUXO DE TRATAMENTO DE INCIDENTES


INSTRUMENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES - FRENTE


INSTRUMENTO DE REGISTRO DE INCIDENTES - VERSO


7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Guia Para Implementação: Um Guia para a implantação da estratégia multimodal da

OMS para a melhoria da higienização das mãos a observadores: estratégia multimodal

da OMS para a melhoria da higienização das mãos. Organização Mundial da Saúde;

tradução de Sátia Marine – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; Agência

Nacional de Vigilância Sanitária., 2008.

Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços de saúde. Protocolo

elaborado pela equipe técnica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA.

Ministério da Saúde/Anvisa/Fiocruz., 2013.

FELDMAN, Liliane Bauer. Gestão de Risco e Segurança Hospitalar. Ed. Martinari, 2ª

edição. São Paulo 2009.

DOMANSKY. Rita de Cássia; BORGES, Eline Lima. Manual para prevenção de lesões de

pele. Editora Rubio. Rio de Janeiro. 2012.

HINRICHSEN, Sylvia Lemos. Qualidade e segurança do paciente: Gestão de Riscos.

Editora Medbook. Rio de Janeiro 2012.

VINCENT, Charles. Segurança do paciente. Orientações para evitar eventos adversos.

Editora Yendis. São Paulo 2009.

Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Serie Segurança do

paciente e qualidade em serviços de saúde. Módulo 1. Agência Nacional de Vigilância

Sanitária – ANVISA. Ministério da Saúde Brasil. 2013.

RDC Nº 36 de 25 de julho de 2013, Agência Nacional de Vigilância sanitária – ANVISA,

Ministério da Saúde, Brasil.


PARANHOS, W.Y. Úlcera de pressão. In: JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem

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